CC BY
15
М.Б. Горобейко
ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 Р1ЗНИХ МЕТОД1В М1СЦЕВОГО Л1КУВАННЯ Д1АБЕТИЧНИХ ВИРАЗОК СТОПИ З УРАХУВАННЯМ СТУПЕНЯ 1ШЕМП
Украг'нський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, Кшв
ВСТУП
Синдром Aia6e™4Hoï стопи (СДС) - поширене nÏ3H£ ускладнення цукрового дiабету (ЦД) i перша за частотою причина нетравматичних ампутацш нижнiх кiнцiвок у свт [1]. Незважаючи на розмаТття запропонованих методiв i засобiв мкцевого л^у-вання виразкових дефектiв стопи, ïx досi недостат-ньо вивчено з точки зору доказово!' медицини. Объективна оцiнка ефективностi рiзниx пiдxодiв до лiкування та ïx порiвняння е досить проблематич-ними через як багатофакторысть патогенезу вираз-коутворення, так i складну взаемодю саногенетич-них чинникiв.
2008 i 2012 роками було опубл^овано систематичнi огляди Мiжнародноï робочо!' групи з дiабетичноï стопи (International Working Group of the Diabetic Foot - IWGDF) [2, 3], за результатами яких експерти констатували брак яккних контро-льованих дослщжень методiв загоення дiабетичниx виразок. У бiльшостi праць, як увiйшли до оглядiв i мета-аналiзiв, ефективнiсть втручань оцiнювали за такими кл^чними критерiями, як швидкiсть загоення (зменшення площi виразки у квадратних сантиметрах, час до повного загоення), ктьккть i рiвень ампутацш, ктьккть перев'язок або процедур перед цтковитим загоенням. Проте звертае на себе увагу той факт, що ряди значень, як порiв-нювалися, були неоднорiдними, i нав^ь зiставлення динамiки середньоТ площi виразок не забезпечуе коректного порiвняння ефективностi рiзниx лiкувальниx методiв.
Практично не проводилася оцшка ефективностi л^ування СДС з урахуванням ступеня шемП" нижнix кiнцiвок, який е надзвичайно важливим чинником. Прихована iшемiя суттево порушуе процеси загоення та стае причиною ампутацш [4].
Багатьма дослщниками використовувалися застарЫ класиф^ацГГ типу ран, хоча кнуе сучасна та точыша класифiкацiя PEDIS, запропонована екс-пертами IWGDF 2003 року [5]. У нш враховано всi основы прогностично важливi чинники СДС: кро-
Bo6ir (Perfusion), площа рани у см2 (Extent), глибина рани (Depth), шф^ування рани (Infection) i пору-шення чутливостi (Sensation). Тому у даному дослщжены для порiвняння ефективносп двох методiв лiкування дiабетичних виразок стопи обра-но методику розрахунку вщносно!' швидкостi загоення i3 застосуванням спецiально розробленого програмно-апаратного комплексу для стандартизовано!' оцшки розмiрiв виразки. Особливiстю до-слщження також е те, що враховували вплив на результати приховано!' шемП" нижнiх кiнцiвок, яку визначали шляхом черезшкрного вимiрювання парцiального тиску кисню на тильнiй поверхнi стопи.
Мета дослщження - порiвняння ефективностi ультразвукового очищення дiабетичних виразок i застосування пов'язок з окислено-вщновленою целюлозою як мiж собою, так i з класичною хiрургiчною обробкою ран, яка передбачае гостру некректом^ та ретельне адекватне дренування з накладанням вщсмоктуючих пов'язок.
Очищення (дебридмент) рани е основним способом вщновлення функцш i стану тканин ранового ложа. Вш передбачае очищення ïï вiд нежиттездатних тканин, вщкладень фiбрину та детриту. Одним iз найменш травматичних методiв очищення е вплив на рану низькочастотним ультразвуком. Ультра-звуковi ефекти кав^ацп та вiбрацiï забезпечують ефективне видалення некротизованих тканин, сторонах часток i бiоплiвкових структур. На здоро-ву тканину цi ефекти на впливають i тому е безпеч-ними для неТ. За рахунок очищення рани та сти-муляцП' розвитку грануляцшно!' тканини ультразву-ковий дебридмент дозволяе досягати високих показникв загоення [6, 7]. ^м того, деяк автори повiдомляють про бактерицидний вплив ультразвуку [8-10].
Застосування пов'язок iз колагеном та окисле-но-вщновленою целюлозою у хворих на СДС об-Грунтовано фiзико-хiмiчними властивостями цих компонент. Окислено-вiдновлена целюлоза (ОВЦ)
e речовиною рослинного походження, що роз-смоктуеться у тканинах за рахунок ферментативного гiдролiзу. Колаген - це природний структурний протеш, необхщний для всiх трьох фаз загоення рани. У хворих на ЦД у хрошчних виразках збть-шуеться концентрацiя металопротеаз, якi заважають нормальному загоенню [11-13]. Металопротеази -це ферменти запалення, як руйнують проте'ни та призводять до шактивацп природних чинникiв загоення рани. Пкля контакту ОВЦ i колагену з металопротеазами у хроычнш виразцi утворюеться ексудат без змiни активностi природних чинникГв росту. За наявностi ексудату пов'язка перетво-рюеться на м'який рухливий гель, який забезпечуе контакт з ускю поверхнею виразки. Таким чином пов'язка створюе фiзiологiчне вологе мГкросере-довище на поверхнi виразки - оптимальн умови для загоення рани. ОВЦ i колаген продемонструва-ли ефективну взаeмодiю з чинниками ранового процесу в експериментах in vitro [14, 15]. Даш клшГчних дослщжень ефективносп застосування пов'язок iз цими матерiалами е досить суперечли-вими - вiд сповнених оптимiзмом, проте без чiтких критерпв доказовосл [16-18], до бiльш обережних i навiть критичних [19, 20]. Важливо вiдзначити, що в оцГнцГ ефективносп пов'язок не враховували сту-пшь ГшемГ'' стопи.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
У першiй частинi дослiдження оцшювали ре-зультати лiкування Гз застосуванням ультразвукового очищення ран. Включали пацГентГв Гз хро-нГчними ранами рГзно' глибини без активного Гнфекцшного процесу та порушень чутливостГ на тлГ критично''' ГшемГ'' стоп (Р3, D1-2, I1, S1 за класифГкацГею PEDIS). УсГ хворГ отримували базисне лГкування ЦД вГдповГдно до протоколГв МОЗ Укра''-ни [21].
ЧерезшкГрне вимГрювання парцГального тиску кисню на тильнш поверхнГ стопи проводили апара-том TCM-400 (Radiometer, ДанГя). ВимГрювання на початку дослщження показало, що в уах пацГентГв рГвень PtcO2 був нижчим вГд 30 мм рт. ст., що вщповщае критичному зниженню кровобГгу в кГнцГвках.
Дослщну групу (ДГ) сформували 42 пацГенти, якГ отримали за перший тиждень лГкування 3-4 проце-дури ультразвукового очищення, у середньому по 3,41 процедури на патента. Для низькочастотно''' ультразвуковой обробки використовували апарат Sonoca-180 (Soring, НГмеччина) Гз частотою ультразвуку 25 кГц i сонотродом «копитце» з рГжучою
кромкою. Групу контролю склали 27 пацкн^в, у яких застосовували стандартну гостру xipypri4Hy обробку ран Í3 некректомieю та волоп гiпертонiчнi пов'язки.
У другш частинi дослiдження вивчали ефек-тивнкть мiсцевого лiкyвання за допомогою пов'язок Í3 колагеном та окислено-вщновленою целю-лозою у пацieнтiв Í3 хронiчними ранами D1-2, I1-2, S1-2 за класифiкацieю PEDIS. В уах пацкн^в рiвень парцiального тиску на тильнш поверхн стопи був меншим вiд 40 мм рт. ст. До дослщноТ групи yвiйшли 29 хворих, результати лкування яких порiвнювали з такими у контрольнiй груп (22 пацiенти), де також застосовували стандартну гостру хiрyргiчнy обробку ран iз некректомiею та волоп ппертошчн по-в'язки.
Оскiльки деякi початковi характеристики ранового процесу в цих паралельних дослщженнях суттево вiдрiзнялися, порiвняння мiж собою результат лiкyвання в абсолютних показниках (змен-шення площi ран), очевидно, е некоректним. Тому для оцшки ефективносп мкцевого лiкyвання ми визначали вщносну швидкiсть загоення (ВШЗ) ран, яка обчислюеться за формулою:
ВШЗ = (1 - S1/S0) х 100%, де S,- площа виразки через певний промiжок часу, S0 - початкова площа виразки.
Що вище отримане значення, то лтше вщ-буваеться процес загоення. Вiд'емне значення свщчить про зростання площi виразки. Осктьки показник ВШЗ е вщносним, вiн не залежить вiд початкових характеристик, а вщображае власне динамку загоення, що унеможливлюе порiвняння результа^в лiкyвання у рiзних групах.
Для об'ективiзацiТ вимiрювань площi уражень застосовували цифрову фотокамеру та спещально розроблений сптьно з НТУУ «КП1» програмно-апа-ратний комплекс «WoundViewer». Площу виразок визначали в см2, враховуючи другий знак пкля коми.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ Ефективнкть ультразвукового очищення порiвняно з класичною обробкою ран та Tí залежнiсть вiд ступеня шемм
У пацiентiв, яким проводили ультразвукове очищення ран (ДГ), середне значення ВШЗ стано-вило 11,31 ± 11,84% за перший тиждень. Високе середне квадратичне вщхилення пояснюеться неоднорiдною динамкою ранового процесу: динамка площi виразок коливалася в груш вщ -28,45% (збтьшення виразки) до 30,77%. Слщ
зазначити, що зростання площi виразки на 28,45% спостеркалося у хворого, в якого вщкрили «при-ховаш кишенi» рани. ВШЗ у контрольнш групi складало 7,48±7,85% на тиждень, що в абсолют-них цифрах е гiршим вiд показника у ДГ, проте рiзниця була невiрогiдною (р>0,05).
ВШЗ за чотири тижш також рiзнилася не-вiрогiдно: 24,96±20,74% у КГ проти 17,36±12,53% у ДГ (р=0,057).
Загоення як у ДГ, так i в КГ, iмовiрно, пов'язано з ефективнiстю медикаментозной реваскуляризацп, внаслiдок яко'Г середнiй рiвень PtcO2 у ДГ вирiс iз 14,76±4,81 мм рт. ст. до 18,03±6,17 мм рт. ст., а у КГ - iз 16,03±5,22 мм рт. ст. до 19,17±5,41 мм рт. ст. Посилення кровобку в обох групах було стати-стично порiвнянним (р=0,0887).
Отримавши так непереконливi результати, ми звернули увагу на наглядну рiзницю швидкостi загоення всередиш груп залежно вiд вираженосп iшемГ'' нижнiх кiнцiвок. Тому було проведено до-датковий аналiз результат iз розподiлом хворих ДГ на двi пiдгрупи: iз Ptc02<20 мм рт. ст. (пщгрупа ДГ-А, 25 хворих) i з Ptc02 20-29 мм рт. ст. (пiдгрупа ДГ-Б, 17 хворих). За тим же принципом було розподтено i пацкшпв контрольно''' групи: КГ-А -15 хворих, КГ-Б - 12 пацкшпв. У таблиц 1 наведено результати загоення ран по пщгрупам.
Як видно з результалв статистично''' обробки, динамка загоення за показником ВШЗ досить ч^ко корелювала зi ступенем шемп. У пiдгрупах iз Р^02<20 мм рт. ст. не виявлено вiрогiдно''' рiзницi у показниках ВШЗ як у динамщ спостереження, так i мiж ДГ-А та КГ-А, що пщтверджуе неможливiсть загоення виразок на ™ критичного зниження кровобку. Як у ДГ-А, так i в КГ-А звертае на себе увагу величезний дiапазон ВШЗ у перший тиждень
Таблиця 1
Динамка загоення ран у дослщшй i контрольнiй групах залежно вiд вираженостi шемп нижнiх кiнцiвок
Шдгрупи за рiвнем кровобiгу Вiдносна швидкiсть загоення (%)
за 7 днiв за 28 дшв
ДГ-А (п=25) 7,18±12,03* 11,15±13,77**
ДГ-Б (п=17) 17,37±10,08* 45,27±11,35**
КГ-А (п=15) 4,96±8,09*** 8,83±5,58#
КГ-Б (п=12) 10,62±5,23*** 28,02±8,80#
Примтка: * - р=0,0391 на 7-й день мж ДГ-Б i ДГ-А; ** - р<0,01 на 28-й день мж ДГ-Б / ДГ-А; *** - р=0,057 на 7-й день мж КГ-Б / КГ-А; # -р<0,01 на28-й день м'жКГ-Б iКГ-А.
лкування. У ДГ-А вш складав вщ -28,45% (збтьшен-ня виразок) до 25,88% на тиждень, а в КГ-А коли-вався вщ -33,70% до 33,38% на тиждень. Наприкнц четвертого тижня лкування тако''' значно''' варiа-тивностi даних не спостер^алося. ВШЗ за 4 тижш у ДГ-А була в межах вщ -12,29% до 27,79%, а в КГ-А -вщ -2,41% до 17,11%.
Негативний вплив на прогноз критично''' шемп нижшх кшщвок вiдображають також данi про ктьккть ампутацiй в обох пiдгрупах iз низьким Ptc02, хоча через малу вибiрку та велику кiлькiсть чинникв, якi можуть впливати на рiвень ампутацiй i летальних випадкiв, коректний статистичний аналiз провести неможливо. У рiзнi перiоди з 25 хворих пщгрупи ДГ-А чотирьом було виконано ампута^ю на рiвнi стегна, ще п'ятьом - на рiвнi гомтки, шiстьом хворим - на рiвнi стопи, у тому числi 3 ампутацП' пальцiв. Двое хворих померли протягом одного року. З 15 хворих КГ-А чотирьом виконано ампутацю на рiвнi стегна, трьом - на рiвнi гомтки, ще трьом - на рiвнi стопи. Протягом року помер один хворий.
Водночас у пщгрупах зi значеннями 20^^02 <29 мм рт. ст. спостеркалася лтша динамiка загоення. Показник ВШЗ наглядно демонструе по-зитивну тенденцiю: межi варiацГ'' даних у ДГ-Б скла-дали в1д 0,42% до 30,77%, а в КГ-Б - вщ -1,04% до 22,01%. Отже, у ДГ-Б мала мкце бтьш виражена тенденщя до загоення, навiть пкля початкового збiльшення площi виразок через повторну некр-ектомiю.
Рiзниця у показниках ВШЗ мiж ДГ-А та ДГ-Б на 7-й день була вiрогiдною (р=0,0391; temp=2,9) i вия-вилася значно бiльшою через чотири тижш лкування (р<0,001; tемп=8,7). Причому вщносна швидкiсть загоення у ДГ-Б за 4 тижш була у межах 14,95-55,52% i склала 45,27±11,35%. Цi результати е вiрогiдно лтшими, нiж у ГК-Б (р=0,0087).
Отже, використання ультразвукового очищен-ня вiрогiдно прискорюе загоення дiабетичних виразок за умови мЫмально достатнього крово-постачання нижшх кшфвок, що наглядно та об'ективно демонструе показник ВШЗ. За початко-вого Ptc02<20 мм рт. ст. вiрогiдною динамiка загоення ран була лише пкля медикаментозной' реваскуляризацп, а за и неефективностi загоення е практично неможливим.
Також можна зробити висновок, що оцшювати динамку ранового процесу доцтьшше пкля пер-шого тижня мiсцевого лiкування, коли пкля неодноразово''' некректомП' можна визначити реальш розмiри та глибину виразок.
Ефективнкть пов язок i3 колагеном та окислено-вщновленою целюлозою порiвняно з класичною обробкою ран
Динамiку ВШЗ у дослщженн ефективностi пов'язок i3 колагеном та окислено-вiдновленою целюлозою наведено у таблиц 2.
Як видно з таблица рiзниця у ВШЗ пкля застосу-вання пов'язок iз колагеном та окислено-вщнов-леною целюлозою та стандартно!' х1рурпчно'|' оброб-ки ран була невiрогiдною як через 20 дн1в лiкування, так i через 3 мкяцк
Аналiз динамiки показника PtcO2 показав, що вона не була суттевою ан в контрольнiй, анi в до-слiднiй групi. Незначне вiрогiдне зростання PtcO2 через 20 днiв лкування вочевидь пов'язано з iнтенсивним стацюнарним лiкуванням як цукрово-го дiабету, так i його ускладнень. Проте за жодний iз перiодiв спостереження не отримано в1рогщноТ рiзницi мiж ДГ i КГ.
У грут, де застосовували пов'язки iз колагеном та окислено-вщновленою целюлозою, за перюд спостереження було виконано двi ампутацП' на рiвнi стегна, двi ампутацп на рiвнi гомiлки та чотири ампутацП' на рiвнi стопи. У контрольнш групi - одну ампутацю на рiвнi стегна, 4 на рiвнi гомiлки та 4 на рiвнi стопи. Проте причини ампутацп е рiзними, тому статистичне зктавлення результатiв не е мож-ливим.
Отже, у даному дослщженн не пщтвердилися переваги застосування пов'язок iз окислено-вщновленою целюлозою та колагеном перед класичною хiрургiчною обробкою ран.
Порiвняння ефективносп ультразвукового очищення ран i застосування пов^язок iз колагеном та окислено-вщновленою целюлозою Показник ВШЗ дае змогу порiвняти ефективнкть двох методiв мкцевого лкування, нехтуючи неод-
нор|дн1стю характеристик ранового процесу у пацкн^в р1зних груп. Але, як було показано вище, ВШЗ залежить вщ стану кровопостачання нижн1х кшщвок, тому цей показник порiвнювали у пщ-групах хворих 1з пор!внянними значеннями PtcO2.
У таблицi 3 наведено результати пор!вняння ефективностi двох методик з урахуванням PtcO2 (пщгрупа 1 - PtcO2<20 мм рт. ст., пщгрупа 2 -PtcO2>20 мм рт. ст.).
Попри досить нечисленн групи отримано в1-рогщну р1зницю у ВШЗ на користь ультразвукового очищення ран, але це стосувалося лише хворих 1з PtcO2>20 мм рт. ст. Також звертае на себе увагу значна р!зниця у ВШЗ м1ж пщгрупами 1 i 2, яка демонструе очевидну низьку ефективнкть мкцевого лкування у хворих 1з критичною недостатни стю кровопостачання, незалежно вщ методу об-робки ран. Це ще раз пiдтверджуе неможливiсть досягнення задовтьних кл1н1чних результатiв у лiкуваннi СДС без урахування та корекцп !шем!чного чинника.
Сл1д зазначити, що клЫчш симптоми пору-шення кровопостачання нижшх к1нц1вок можуть бути в1дсутн1ми. Але зумовлен ЦД зм1ни в ендотелп судин, погiршення реологiчних властивостей кров!, тромбози м1кросудин i феномен артерюло-вену-лярного шунтування призводять до розвитку шемп навiть на тл1 нормально!' прохщносп магiстральних судин.
У таких випадках говорять про так звану невро-патичну або невропатично-iшемiчну форму СДС, коли провщну роль в^грають невропатiя та прихованi порушення мкроциркуляцп, на в1дм1ну в1д iшемiчноï форми СДС, яку зумовлено зде-бтьшого симптомною iшемiею внаслiдок порушення прохщносп магктральних артерiй нижн1х к1нц1вок [22]. Приховану iшемiю можливо встано-
Динамiка загоення ран у дослщшй i контрольнiй групах
Таблиця 2
ВШЗ за 20 джв (%) Медiана 25% квартиль 75% квартиль МЫмум Максимум
ДГ (n=29) 20,81* 16,22 29,75 -36,13 51,88
КГ (n=22) 17,60* 10,16 30,79 -14,47 85,98
ВШЗ за 3 мк. (%) Середне значення Середне квадратичне вщхилення Похибка середнього ММмум Максимум
ДГ (n=29) 56,51** 26,18 4,862 0 100
КГ (n=10) 40,95** 42,93 13,58 -38,29 84,47
Примтка: * - p=0,458- nорiвняння центральных тенденцй двох незалежних eu6ipoK, що рiзняться eid нормальных, i3 застосуванням W-критерЮ Влкоксона; ** - p=0,303 - порiвняння середшх двох незалежних нормальных вuбiрок i3 застосуванням крuтерiю Стьюдента.
Таблиця3
Порiвняння ефективностi ультразвукового очищення ран i застосування пов'язок i3 колагеном та окислено-вiдновленою целюлозою за показником ВШЗ залежно вщ стану кровопостачання нижшх кiнцiвок
ВШЗ за 3 мк. (%) Середне значення Середне квадратичне вщхилення ММмум Максимум
УЗ очищення Пщгрупа 1 (n=25) 17,33* 11,17 -11,27 28,43
Пов'язка Пщгрупа 1 (n=13) 14,17* 13,25 -16,01 21,23
УЗ очищення Пщгрупа 2 (n=17) 79,81** 23,85 19,64 100
Пов'язка Пщгрупа 2 (n=16) 61,28** 31,01 11,82 100
Примтка: * - р=0,098; ** - р=0,043 - nopieHRHHR cepedHix двох незалежних нормальних eu6ipoK i3 застосуванням критерю Стьюдента.
вити шляхом вим1рювання черезшк1рного пар-ц1ального тиску кисню у тканинах стопи [23].
За р1вня парц1ального тиску на тильнш по-верхн1 стопи 10 мм рт. ст. 1мов1рн1сть загоення рани становить до 19%, а з1 зростанням Р^02 до 22 мм рт. ст. шанси заго'ти виразку збтьшуються до 55% [24].
У даному дослщженш ефективност1 ультразвукового очищення ран в1рогщною динам1ка загоення у пац1ент1в як дослщно'Г, так I контрольно'' групи була лише пкля успшноТ медикаментозной реваскуляризацп, а за в1дсутност1 тенденцп до зростання показника Ptc02 загоення було практично неможливим, що супроводжува-лося збтьшенням р1вня ампутац1й.
1.
2.
3.
ВИСНОВКИ
Показник ВШЗ допомагае в1рог1дно та об'ек-тивно оц1нити ефективнiсть р1зних методiв мiсцевого лiкування дiабетичних виразок стопи навпъ за неоднорiдностi груп пор1вняння. Ступ1нь шемп нижн1х к1нц1вок е прогностично важливим параметром. Для полтшення резуль-татiв лiкування необхщно в ус1х хворих !з СДС оцшювати ступ1нь гшоперфузп та вчасно засто-совувати в1дпов1дн1 лiкувальнi втручання - як медикаментозш, так i х1рург1чн1. Пряме пор1вняння ефективностi ультразвукового очищення та застосування пов'язок !з колагеном та окислено-вщновленою целюлозою у хворих !з пор1внянними значеннями PtcO2 пiдтвердило, що незалежно вщ обра-ного методу мкцевого лкування ран ефек-тивне загоення можливо лише за м^мально
достатнього трофГчного забезпечення репа-ративних процеав.
4. ВимГрювання черезшкГрного парцГального тиску кисню дозволяе бтьш обГрунтовано оби-рати методи лГкування хворих Гз СДС з ураху-ванням чинника ГшемГ'', а розрахунок показника ВШЗ - бтьш об'ективно оцшювати динамку загоення виразкових дефектГв.
Л1ТЕРАТУРА
1. Boulton A.J., Vileikyte L., Ragnarson-Tennvall G., Apelq-vist J. The global burden of diabetic foot disease // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1719-1724.
2. Hinchliffe R.J., Valk G.D., Apelqvist J., Armstrong D.G., Bakker K., Game F.L., Hartemann-Heurtier A., Londahl M., Price P.E., van Houtum W.H., Jeffcoate W.J. A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2008. - Vol. 24 (Suppl. 1). -P. S119-144.
3. Gamel F.L., Hinchliffe R.J., Apelqvist J., Armstrong D.G., Bakker K., Hartemann A., Londahl M., Price P.E., Jeffcoate W.J. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2012. - Vol. 28 (Suppl. 1). -P. 119-141.
4. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes // Diabetes Care. -
2003. - Vol. 26, № 12. - P. 3333-3341.
5. Горобейко М.Б., Гирявенко О.Я. КласифкацГя дГа-бетично''' стопи, затверджена МГжнародною робо-чою групою з дГабетично''' стопи IDF та ВООЗ // КлшГчна ендокринолопя та ендокринна хГрурпя. -
2004. - № 1 (6). - С. 83-87.
6. Gillian B. Low frequency ultrasonic debridement: a new tool in our armoury? // J. Foot Ankle Res. - 2011. -Vol. 4. (Suppl. 1). - P. 7.
7. Breuing K. H. Early experience using low-frequency
ultrasonic in chronic wounds // Ann. Plast. surg. - 2005. - Vol. 55, № 2. - P. 183-187.
8. Quian Z., SagersR.D., Pitt W.G. The effect of ultrasonic frequency upon enhanced killing of P. aeruginosa biofilms // Ann. Biomed. Eng. - 1997. - Vol. 25. -P. 69-76.
9. Herberger K., Franzke N., Blome C., Kirsten N., Augustin M. Efficacy, tolerability and patient benefit of ultrasound-assisted wound treatment versus surgical debridement: a randomized clinical study // Dermatology. - 2011. -Vol. 222, № 3. - P. 244-249.
10. Baba-Akbari Sari A., Flemming K., Cullum N.A., Wollinga U. Therapeutic ultrasound for pressure ulcers // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - CD001275.
11. Trengove N.J., Stacey M.C., Mac Auley S. et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors // Wound Repair Regen. - 1999. - Vol. 7, № 6. - P. 442-452.
12. Menghini R., Uccioli L., Vainieri E. Expression of tissue inhibitor of metalloprotease 3 is reduced in ischemic but not neuropathic ulcers from patients with type 2 diabetes mellitus // Acta Diabetol. - 2013. - Vol. 50, № 6. - P. 907-910.
13. Walker M., Bowler P.G., Cochrane C.A. In vitro studies to show sequestration of matrix metalloproteinases by silver-containing wound care products // Ostomy Wound Manage. - 2007. - Vol. 53, № 9. - P. 18-25.
14. Metzmacher I., Ruth P., Abel M., Friess W. In vitro binding of matrix metalloproteinase-2 (MMP-2), MMP-9, and bacterial collagenase on collagenous wound dressings // Wound Repair Regen. - 2007. - Vol. 15, № 4. -P. 549-555.
15. Lobmann R., Zemlin C., Motzkau M. et al. Expression of matrix metalloproteinases and growth factors in diabetic foot wounds treated with a protease absorbent dressing // J. Diabetes Complications. - 2006. -Vol. 20, № 5. - P. 329-335.
16. Lazaro-Martinez J.L., Garcia-Morales E., Beneit-Monte-sinos J.V. et al. Randomized comparative trial of a collagen/oxidized regenerated cellulose dressing in the treatment of neuropathic diabetic foot ulcers // Cir. Esp. - 2007. - Vol. 82, № 1. - P. 27-31.
17. Ghatnekar O., Willis M., Persson U. Cost-effectiveness of treating deep diabetic foot ulcers with Promogran in four European countries // J. Wound Care. - 2002. -Vol. 11, № 2. - P. 70-74.
18. Veves A., Sheehan P., Pham H.T. A randomized, controlled trial of Promogran (a collagen/oxidized regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers // Arch. Surg. -2002. - Vol. 137, № 7. - P. 822-827.
19. Gottrup F., Cullen B.M., Karlsmark T. et al. Randomized controlled trial on collagen/oxidized regenerated cellulose/silver treatment // Wound Repair Regen. -2013. - Vol. 21, № 2. - P. 216-225.
20. Ulrich D., Smeets R., Unglaub F. et al. Effect of oxidized regenerated cellulose/collagen matrix on proteases in wound exudate of patients with diabetic foot ulcers // J. Wound Ostomy Continence Nurs. - 2011. - Vol. 38, № 5. - P. 522-528.
21. Протокол надання медичноТ допомоги хворим з синдромом дiабетичноï стопи № 356 вщ 22.05.2009 [Текст] / МОЗ Укра'ши.
22. Gershater M.A., Londahl M., Nyberg P. et al. Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers: a cohort study // Diabetologia. - 2009. - Vol. 52, № 3. -P. 398-407.
23. Таран Е.В., Бабiна Г.В., Горобейко М.Б., Гирявенко О.Я., Болгарська С.В. Парфальний тиск кисню у ш^ стоп хворих на цукровий дiабет, ускладений периферич-ною нейропалею та мкроангюпалею // Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2007. -№ 1 (18). - C. 49-50.
24. Мiжнародна угода з проблеми дiабетичноï стопи -КиТв. - 2004. - 96 c.
РЕЗЮМЕ
Оценка эффективности разных методов местного лечения диабетических язв стопы с учетом степени ишемии М.Б. Горобейко
Исследована эффективность ультразвуковой очистки (дебридмента) ран и применения повязок с окислено-восстановленной целлюлозой и коллагеном (ОВЦ-К) у больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от степени ишемии нижних конечностей. В контрольных группах проводили обычную хирургическую обработку ран. Ишемия определялась путем чрезкожного измерения парциального давления кислорода (PtcO2) на тыльной поверхности стоп. Эффективность лечения оценивали по относительной скорости заживления (ОСЗ) как наиболее объективному показателю, который дает возможность сравнивать разные методы местного лечения. При использовании ультразвукового дебридмента в подгруппах пациентов с Ptc02<20 мм рт. не выявлено статистически достоверных различий ОСЗ как в динамике наблюдения, так и между опытной и контрольной группами, что подтверждает невозможность заживления язв на фоне критического снижения кровотока. Незначительное заживление достигалось только после успешной медикаментозной реваскуляризации. Одновременно у пациентов со значениями PtcO2 в пределах от 20 до 29 мм рт. ст. разница в ОСЗ была статистически достоверной в пользу ультразвукового дебридмента: 45,27±11,35% против 28,02±8,80% в контрольной группе за 4 недели. На фоне незначительной динамики показателя Ptc02 не подтвердились преимущества применения повязок с ОВЦ-К в сравнении с классической хирургической обработкой ран. При прямом со-
поставлении эффективности двух методов местного лечения в зависимости от состояния кровоснабжения стоп получена достоверная разница ОСЗ в пользу ультразвукового дебридмента ран: 79,81% против 61,28% на фоне применения ОВЦ-К за 3 мес., однако только у больных с Ptc02>20 мм рт. ст. Результаты исследований указывают на то, что независимо от выбранного метода местного лечения диабетических ран эффективное заживление возможно только при наличии минимально достаточного кровоснабжения нижних конечностей.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, местное лечение, ишемия.
SUMMARY
Effectiveness of different approaches to local treatment in diabetic foot syndrome patients with regard to ischemia of lower extremities M. Gorobeiko
We have evaluated the effectiveness of ultrasound debridement and dressing with collagen/oxidized regenerated cellulose in patients with diabetic foot ulcers with regard to degree of pedal ischemia. In patients of control groups was performed only the usual surgery approach to diabetic wounds. Ischemia was assessed by measuring transcutaneous oxygen pressure (Ptc02) on the rear foot surface. The effectiveness was measured by the relative speed of
healing (RSH) as the most objective criteria suitable for direct comparison of different local treatment approaches. After the ultrasound debridement in subgroups of patients with Ptc02<20 mm Hg statistical analysis has not revealed significant differences neither in dynamic of observation nor between study and control groups, thus confirmed the fact that healing is impossible in presence of the critical ischemia. Slight healing can only be achieved due to successful drug revascularization. Simultaneously in patients with Ptc02 levels ranged from 20 to 29 mm Hg the difference in the RSH was statistically significant in favour of ultrasound debridement: 45.27± ± 11.35% vs 28.02±8.80% in controls for 4 weeks. On a background of insignificant dynamic of Ptc02 levels we failed to demonstrate advantages of Promogran dressing in respect to classic surgery approach. The direct comparison of two local treatments with regard to degree of pedal ischemia revealed significant difference in the RSH in favour of ultrasound debridement: 79.81% vs 61.28% in groups of Promogran dressing by 3 months, but only in patients with Ptc02>20 mm Hg. So, we concluded that adequate revascularization is ultimately needed to provide healing of diabetic foot ulcers independently of chosen local treatment.
Key words: diabetic foot syndrome, local treatment, ischemia.
Дата надходження до редакцп 28.07.2014 р. КлшГчна ендокринолопя та ендокринна хГрурпя 3 (48) 2014
