CC BY
62
УДК 616.586-02:616.379-008.64-89
БЕЗРОДНИЙБ.Г., РАДОМСЬКИЙО.А., ПРИСТУПЮКМ.О.
Нацюнальний медичний унверситетiменi О.О. Богомольця, Нацюнальна медична академ'я пслядипломноi освти iменi П.Л. Шупика, м. Ки!в
ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДИК ПЛАСТИЧНОГО ЗАКРИТТЯ РАНОВИХ ДЕФЕКЛВ У КОМПЛЕКСНОМУ Л^УВАНЫ ХВОРИХ i3 СИНДРОМОМ ^абетичнот СТОПИ
Резюме. У робот удосконалено методику пластичного закриття хрошчних ранових дефе^в у хворих iз синдромом д'абетично)' стопи (СДС) шляхом використання шюрних клаплв на перфорантнiй судиннй нiжцi. У досл'1дження включалися хвор! на цукровий д1абет 2-го типу '¡з СДС нейроiшемiчноi форми та на-явнстю хрончних ран нижнiх юн^вок, що не загоювалися бльше нiж 21 день iз часу виникнення. Очи-щення ран здiйснювали методом ультразвуковоi кав^аци. На рану накладали пов'язку ¡з сорб^йно-ан-тибактерiальною нанокомпози^ею на основ/ нанодисперсного дюксиду силiцiю. На третю добу на рану накладали вакуумнудренуючи пов'язку (ВАК-тера^я). Формуеться клапоть, що за розм'рами та конфi-гуращею вщповщае дефекту на стоп'1. Серед хворих основно'1' групи в 14 осб (93 %) спостергалося при-живлення клаптя. Вiддаленi спостереження через 6 мiсяцiв показали повне збереження опорно'1' функцИ юн^вки та добре приживлення трансплантата, в'щсутн'1сть виразок на юн^вках. У контрольнiй груп через 6 мiсяцiв у 7 па^енпв вiдмiчався рецидив виразок. Удосконалена методика автодермопластики при л '1-куваннi ранових дефе^в у хворих iз синдромом д'абетично)' стопи, яка полягае в корекцИ гiперглiкемii, пщготовц рани з використанням вакуумно'1' апаратно'¡' пов'язки. Використання розщепленого шюрного клаптя в поеднаннi з вакуумною апаратною пов'язкою дозволяе ефективно закривати хронiчнi та гостр/ рани, збергати опорну здатнсть юн^вки, покращити яюсть життя хворих, зменшити час перебування хворого в стацюнарi. Адекватне закриття ранових дефе^в на стоп/ е методом профлактики високих ампутаций нижнiх ю'нц/'вок у хворих на цукровий д1абет.
Ключовi слова: цукровий^абет, синдром д'абетично)'стопи, автодермопластика, перфорантний шк\р-ний клапоть, вакуумна дренуюча пов'язка.
о в ® Эндокринная хирургия
/Endocrine Surgery/
International journal of endocrinology
Вступ
Синдром дiабетичноl стопи (СДС) — поширене хрошчне ускладнення у хворих на цукровий дiабет (ЦД), провщна причина ампутацш нижшх юнщвок. Шзня дiагностика ЦД 2-го типу та розвиток нейропа-тичних уражень нижшх кшщвок спричинюють розвиток нейротрофiчних виразок. 1х особливютю е втрата пащентом периферично! чутливосл, зокрема тактильно! та больово!. Патолопчний, переважно гншний, процес поширюеться по стот, що зрештою потребуе хiрургiчного лшування. Трофiчнi виразки вщзнача-ються в 15 % вщ уше! кшькосп хворих на ЦД, у 25 % iз них вони закшчуються ампуташею юнщвки. Запобпти ампуташям можливо активним виявленням уражень стоп у хворих на ЦД, штенсивним лшуванням виразок, закриттям ранового дефекту [1, 9—11]. Сучасним методом закриття хрошчних виразок у хворих на ЦД е використання шюрних клаппв на перфорантних ар-
TepiHX [4]. Використання вказаного методу пластики Грунтуеться на теори анпосомально! будови покриву тта людини [2]. Пластичне закриття виразки дозволяе вщновити здоровий шюрний бар'ер та створити умо-ви загоення виразкового дефекту. Трансплантащя буде усшшною в разi досягнення стшко! компенсаци вугле-водного обмшу, подготовки ложа виразки, забезпечен-ня ефективного кровопостачання трансплантата.
Мета роботи — удосконалення методики пластичного закриття хрошчних ранових дефекпв у хворих iз синдромом дiабетичноl стопи шляхом використання шырних клаппв на перфорантнш судиннш шжщ.
Адреса для листування з авторами: Приступюк М.О.
E-mail: maksym.prystupiuk@gmail.com
© Безродний Б.Г., Радомський О.А., Приступюк М.О., 2015 © «Мшнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Матерiали та методи дослiдження
Дослiдження виконано в Кшвськш мiськiй клМч-нш лiкарнi № 4 на кшшчнш 6a3i кафедри xipypri'i № 2 Нацюнального медичного унiверситету iменi О.О. Бо-гомольця.
У дослiдження включалися хворi на ЦД 2-го типу, ускладнений СДС нейроiшемiчноl форми та наявнютю хронiчних ран нижнiх юнщвок, тобто ран (трофiчних виразок), що не загоювалися бiльше нiж 21 день вщ часу виникнення. Ушм хворим виконували клiнiчнi обстеження: загальш аналiзи кровi та сечi, дослщжу-вали печiнковi, нирковi проби, бтковий спектр кровi. Обов'язково здiйснювали рентгенолопчне обстеження стану кусток стоп. Дiагностика СДС виконувалася вiдповiдно до Мiжнародного консенсусу з дiабетич-но1 стопи, рекомендованого Мiжнародною робочою групою з дiабетичноl стопи [6]. Дослщжували стан периферично'1 чутливостi на нижшх кiнцiвках iз вико-ристанням шкал невролопчно! симптоматики: NSS — Neurological symptoms score та TSS — Total symptoms score [7]. Стан кровопостачання нижшх юнщвок до-слщжували методом еходопплерографи з обчисленням юсточково-плечового iндексу (КП1). За показником КП1 0,8—0,9 та наявнiстю симптомiв периферично1 нейропати встановлювали дiагноз СДС нейроiшемiч-но1 форми. Компенсацiю ЦД тд час госппатзаци па-цieнтiв ощнювали за показниками глiкованого гемо-глобшу (HbAlc). Для досягнення компенсаци ЦД ушм хворим призначали препарати шсулшу за принципом базис-болюсно'1 терапи. Пд час перебування пацieнта в стацiонарi компенсацiю ЦД контролювали визначен-ням глюкози в капiлярнiй кровi. ЦД вважали компен-сованим за показником гшкеми натще до 5,56 ммоль/л, на rai харчування — до 10 ммоль/л [3].
Площу ранового дефекту обчислювали у см2 як пло-щу елiпса за формулою: найбтьша довжина виразки
Таблиця 1. Склад
(см) х ширина виразки (см) х 0,785 [8]. Динамку за-гоення рани вiдслiдковували методом фотометрично! фксаци, порiвнювали фотографи ранового дефекту на rai вимiрювальноl лшшки.
У дослiдження включено 31 хворого iз хронiчними виразками нижнiх юнщвок. Хворi були розподiленi на двi групи — основну та контрольну. Розподiл хворих за вiком та статтю наведено в табл. 1.
Ус хворi мали хронiчнi рани на стопах. Площа ран на пресорнш поверхнi стоп становила вщ 3,8 до 21 см2. Виразки у хворих були наявш вщ 25 днiв до трьох мюя-цiв. Напередоднi лiкування проводилося бактерюлопч-не дослщження ранового вмiсту з визначенням мкро-флори та юлькосл колонieутворюючих одиниць (КУО). При дослщженш мiкрофлори у ранах установлено, що зазвичай вс мiкроорганiзми перебували в асоцiацiях, якi включали рiзнi комбшаци грампозитивних та грам-негативних бактерш. Данi наведено в табл. 2.
Рани у хворих були без ознак гострого запального процесу, показники загального аналiзу кровi та лей-коцитарно1 формули перебували в межах норми. Подготовка виразок до пластичного закриття ранового дефекту виконувалася за такою схемою. Здшснювались ощнка артерiального кровотоку в юнщвщ проведен-ням еходопплерографи, а також еховiзуалiзацiя арте-рiальних перфорантiв для аналiзу !х функщонально1 здатностi. У випадках сумшвних результатiв еховiзуа-лiзацil стан кровообiгу в нижнiх юнщвках уточнювали методом КТ-ангюграфи.
Очищения ран здшснювали методом ультразвуко-во! кавггаци за допомогою апарата Soring Sanoka 185. Для обробки рани використовували 0,1% р-н лщока-шу в об'eмi 400—1500 мл залежно вщ площi рани. Ви-користання лщокшну для обробки ран зумовлено тим, що вiи справляе знеболювальну дш та антисептичний вплив. Процедура ультразвуково1 кавггаци проводи-
Показник Основна група Контрольна група
Чоловши Жшки Чоловши Жiнки
Ктькють 7 8 8 8
BiK 58,6 ± 0,3 59,7 ± 0,4 58,4 ± 1,3 58,70 ± 0,96
Таблиця 2. Характер MiKpo6Horo забруднення ран
Вид мшрооргашзму Частота видшення з ран (%)
Escherichia coli 10
Klebsiella spp. 10
Enterobacter spp. 12
Proteus spp. 15
Pseudomonas aeruginosa 20
Acinetobacter spp. 5
Staphylococcus aureus 60
Enterococcus faecalis 10
Staphylococcus saprophyticus 30
Citrobacter freundii 10
лася на раш впродовж 5—15 хв. За наявносп вираже-них гiперкератозiв та грубих кра1в рани !х обробляли скальпелем для переведення рани iз кратероподiбиоl в плоску. На рану накладали пов'язку з сорбцiйиим препаратом, пдрофобно-пдрофтьну сорбц^но-анти-бактерiальиу иаиокомпозицiю, що мiстить сорбеитиi (нанодисперсний дiоксид кремшю — 6,3 г, полiме-тилсилоксан — 2,8 г) та аитибактерiальиi компонен-ти (декаметоксин або етошй — 0,15 г, метроиiдазол — 0,75 г). Вказана мануальна рецептурна композищя виготовляеться в аптещ та захищена патентом Укра1-ни на корисну модель — «Метроксан». Через 12 годин повторювали процедуру кавггаци. Таким чином рану очищували впродовж 2—3 дiб. На третю добу на рану накладали вакуумну дренуючу пов'язку (ВАК-терашя) зi стандартним негативним тиском 125 мм рт.ст. Методика ВАК-терапп сприяе очищенню рани та поси-ленню мкроциркуляци в шй [5]. Апарат накладали на 3 або 6 дiб залежно вiд площi та глибини рани. Перед проведенням пластичного закриття ранового дефекту проводили бактерюлопчне дослiджеиия вмюту рани. Кiлькiсть КУО для устшного проведення операци повинна становити менше 10, чим засвiдчуeться незна-чний рiст мiкроорганiзмiв у раш.
Перед операцieю проводилися повторне досль дження перфорантних артерiй на поверхш гомiлки та визначення !х проекци на шюру.
Дiлянку ранового дефекту на стош обробляли системою терапи ран Soring Sanoka 185. Сеанси обробки три-вали до повного очищення рани та появи в нш виступа-ючих крапель кровi за типом «кров'яна роса». Очищена рана вкривалася стерильною марлевою пов'язкою. На-ступним етапом e планування розрiзу шири. Визнача-eться серединна лiнiя передньо1 поверхиi гомшки, де проходить передня великогомiлкова артерiя. Ця лiнiя стаe поздовжньою вюсю шкiрного клаптя. У середнiй третий передньо1 поверхнi гомiлки виконуeться розрiз шкiри, п^дширнох клiтковини та фасци. Формуeться клапоть, що за розмiрами та конфiгурацieю вiдповiдаe дефекту на стош. Клапоть обережно видiляeться разом iз судинами. У нижшй частинi клаптя моделюва-ли судинну шжку. Судинна нiжка клаптя формуeться з перфорантних артерiй, що вщгалужуються вiд пере-дньо! гомтково1 артери та йдуть до шкiри передньо1 поверхнi гомiлки. Видiляються пiдшкiрнi вени на не-рви, що йдуть паралельно перфорантним артерiям. Пiсля формування клаптя iз судинною нiжкою передня гомшкова артерiя затискувалася м'яким судинним затискачем для перевiрки наявност нормального ретроградного кровотоку в клапть Пiсля пiдтвердження наявностi кровотоку артерш перев'язували та пересь кали. Судинну нiжку видiляли та виконували ротацiю И на 180° Утворювали пiдшкiрний тунель, що з'eднуe донорську та реципieнтну дiлянки. Судинну шжку разом iз шкiрним клаптем проводили через тунель. Кра1 клаптя шдшивали до шири навколо реципieнтноl дь лянки. Донорське мiсце ушивали або закривали роз-щепленим трансплантатом шири. Далi на поверхню клаптя накладали бактерюстатичну дренуючу пов'язку
Hydrofera blue. На юнцевому етап1 операци' на гом1лку та стопу накладали зйомну гшсову лонгету для îmmo6î-л1заци' юнщвки.
Результати дослiдження та ïx обговорення
Серед хворих основно!' групи в 14 oci6 (93 %) спо-стериалося приживлення клаптя. Некротизащя клаптя в одше1 пац1ентки виникла внасл1док порушення режиму 1ммобшзаци' к1нц1вки. Час повного приживлення трансплантата та загоення ранового дефекту в ошб основно!' групи становив 14 ± 3 дш, у контрольн1й груп1 загоення виразки — 51 ± 10 д1б. Вщдалеш спо-стереження через 6 мюящв показали повне збереження опорно'1' функци' к1нц1вки та добре приживлення трансплантата, вщсутнють виразок на кшщвках. У конт-рольн1й груш через 6 мюящв у семи пащентав вщзна-чався рецидив виразок, в одного з них виникла потреба в ампутаци' стопи на р1вш суглоба Шофара.
Розроблена нами методика ведення гншно-септич-них уражень у хворих на нейро1шем1чну форму СДС дозволяе скоротити час очищення рани вдв1ч1 пор1в-няно з контрольною групою, зменшити р1вень шфь кування та адекватно п1дготувати рану до аутодермо-пластики. Удосконалена методика аутодермопластики в поеднанн1 з вакуумною дренуючою пов'язкою до-зволяе зменшити ризик некрозу аутотрансплантата та досягти приживлення його в 93 % випадюв. Умовами усшшного приживлення аутотрансплантата е прандь альна гл1кем1я до 10 ммоль/л, р1вень 1нф1кування рани до 10 КО, достатня м1кроциркулящя в раш.
Висновки
1. Удосконалена методика аутодермопластики при лкуванш ранових дефекпв у хворих на СДС, що поля-гае в корекци' гшергткемй', п1дготовц1 рани з викорис-танням вакуумно!' апаратно!' пов'язки, використанням розщепленого шк1рного клаптя в поеднанн1 з вакуумною апаратною пов'язкою, дозволяе ефективно закри-вати хрон1чн1 та гостр1 рани, збер1гати опорну здатнють к1нц1вки, зменшити час перебування хворого в стацю-нар1, покращити якють життя хворих.
2. Адекватне закриття ранових дефекпв на стош е методом профилактики високих ампутацш нижшх юн-ц1вок у хворих на цукровий д1абет.
3. Приживлення шюрного клаптя на перфорантн1й судинн1й шжщ прискорюеться при використанн1 методу ВАК-терапи'.
Список лiтератури
1. Аникин А.И., Горюнов С.В., Жидких С.Ю. и др. Кожно-пластические вмешательства при синдроме диабетической стопы // Международный эндокринологический журнал. — 2009. — № 5(23). — С. 17-24.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб. : Гиппократ, 1998. — 744 с.
3. Наказ МОЗ Украти вiд 21.12.2012№ 1118«Про затвер-дження та впровадження медико-технологiчних документiв 3i стандартизаци' медичног допомоги при цукровому дiабетi 2
типу» [Текст]: наказ МОЗ Украти. — Режим доступу: http:// www.moz-gov.ua/ua/portal/dn_20121221_1118.html
4. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Применение локальных лоскутов и техники пропеллера при пластическом восстановлении дефектов покровных тканей // Хiрургiя Украти. — 2012. — № 1(41). — С. 103-112.
5. Шкварковський 1.В., Антонюк Т.В, ФШпець 0.1. За-стосування вакуум-кавтацшних методiв санаци в лкуван-т синдрому дiабетичноí стопи // Шпитальна хiрургiя. — 2014. — № 1. — С. 45-48.
6. Bakker K, Schaper N.C. International Working Group on Diabetic Foot. Editorial Board. The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011 // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2012. — V 116. — P. 8. — doi: 10.1002/dmrr.2254.
7. Chawla A., Bhasin G, Chawla R. Validation of neuropathy symptoms score (NSS) and neuropathy disability score (NDS) in the clinical diagnosis of peripheral neuropathy in middle aged people with diabetes // Internet scientific publications: http://ispub. com/IJFP/12/1/1517
Безродный Б.Г., Радомский А.А., Приступюк М.А. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДИК ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Резюме. В работе усовершенствована методика пластического закрытия хронических раневых дефектов у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) с использованием кожных лоскутов на сосудистой ножке из перфорантных сосудов. В исследование включались больные сахарным диабетом 2-го типа, осложненным СДС нейроишемической формы и наличием хронических ран нижних конечностей, которые не заживали больше чем 21 день с момента появления. Очищение ран осуществляли методом ультразвуковой кавитации. На рану накладывали повязку с сорбционно-антибактериальной композицией на основе нанодисперсного диоксида кремния. На третьи сутки на рану накладывали вакуумную дренирующую повязку (ВАК-терапия). Формируется лоскут, который по размерам и конфигурации соответствует дефекту на стопе. Среди больных основной группы у 14 человек (93 %) отмечено приживление лоскута. Отдаленные наблюдения через 6 месяцев показали полное сохранение опорной функции конечности и хорошее приживление трансплантата, отсутствие язв на конечностях. В контрольной группе через 6 месяцев у 7 пациентов отмечался рецидив язвы. Усовершенствованная методика аутодермопластики при лечении раневых дефектов у больных из СДС заключается в коррекции гипергликемии, подготовке раны с использованием вакуумной аппаратной повязки. Использование расщепленного кожного лоскута в сочетании с вакуумной аппаратной повязкой позволяет эффективно закрывать хронические и острые раны, сохранять опорную способность конечности, уменьшить время пребывания больного в стационаре, улучшить качество жизни больных. Адекватное закрытие раневых дефектов на стопе является методом профилактики высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, аутодермопластика, перфорантный кожный лоскут, вакуумная дренирующая повязка.
8. Fette Andreas M. A clinimetric analysis of wound mea-surementtools // http://www.worldwidewounds.com/2006/janu-ary/Fette/Clinimetric-Analysis-Wound-Measurement-Tools.htm [Електронний ресурс].
9. Jérgensen M.E., Almdal T.P., Faerch K. Reduced incidence of lower-extremity amputations in a Danish diabetes population from 2000 to 2011 // Diabet Med. — 2014. — V 31(4). — 443447. — doi: 10.1111/dme.12320. [PubMed]
10. Martínez-Gómez D.A., Moreno-Carrillo M.A., Campillo-Soto A. et al. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population. Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work // JL Rev. Esp. Quimioter — 2014. — V. 27(3). — 170-179.
11. Tz.eng Y.S., Deng S.C., Wang C.H. et al. Treatment of Nonhealing Diabetic Lower Extremity Ulcers with Skin Graft and Autologous Platelet Gel: A Case Series // BioMed Research International. — 2013 // http://dx.doi.org/10.1155/2013/837620 [Електронний ресурс].
Отримано 21.04.15 U
BezrodnyB.G., Radomskyi O.A., PrystupiukM.O. National Medical University named after O.O. Bohomolets, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
ANAPLEROSIS IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME
Summary. The article describes the improvement of anaplerosis in patients with diabetic foot syndrome using skin flaps on vascular pedicle of the perforating vessels. The study involved patients with type 2 diabetes mellitus complicated with diabetic foot syndrome of neuroischemic form and chronic wounds of the lower extremities that do not heal for more than 21 days from the date of occurrence. The wounds were cleaned with ultrasonic cavitation. There was applied bandage with sorption antibacterial remedy base on nanodis-persed silicon dioxide. There was applied a drainage vacuum bandage on a wound on the third day (VAC therapy). The flap is forming fitting to the size and configuration of a wound on a foot. Fourteen patients (93 %) in the basic group were found to have survived flaps. Long-term follow up in 6 months demonstrated full maintenance of supporting function and good survived skin graft, absence of foot ulcers. In a control group 7 patients had recurrent foot ulcer. Improved techniques of autodermoplasty in patients with diabetic foot syndrome include glycemia control, preparation of a wound using vacuum apparatus bandage. Usage of split-skin graft combined with vacuum apparatus bandage allows close acute and chronic wounds effectively, maintain supporting function of an extremity, decrease in-hospital staying, and improve quality of patient's life. Adequate foot wound closure prevents high-level amputation of low extremities in diabetic patients.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, autoderma-plastic, mesh flap, vacuum drainage closure.
