CC BY
20
М.О. Приступюк
АПЛ1КАЦ1ЙНА СОРБЦ1ЙНА ТЕРАП1Я ГН1ЙНО-НЕКРОТИЧНИХ ВИРАЗОК У ХВОРИХ 13 НЕЙРО1ШЕМ1ЧНОЮ ФОРМОЮ СИНДРОМУ Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ
Нацюнальний медичний утверситет \м. О.О. Богомольця, Ктв
ВСТУП
Синдром дiабетичноT стопи (СДС) за визначен-ням ВООЗ - це iнфекцiя, виразка та/або деструкщя глибоких тканин, пов'язан з неврологiчними пато-логiчними змшами, погiршенням магiстрального кровобiгу в артерiях нижнiх кiнцiвок рiзного ступе-ня та остеоартропатю.
Наявнiсть СДС значно попршуе стан пацiентiв та е суттевим економiчним тягарем для патента i системи охорони здоров'я у цтому. Досить зазна-чити, що кожнi 30 с у свт виконуеться хiрургiчне втручання з приводу СДС), i зазвичай це ампутащя кiнцiвки. Частка хворих на цукровий дiабет (ЦД) серед усiх пащетчв, яким виконуються ампутацГТ нижнiх кшщвок, складае 40-60% [1], тобто СДС е причиною 40-60% уах ампутацш нетравматичного характеру. Поширенiсть ампутацiй з приводу СДС, за рiзними джерелами шформацп, складае вiд 7 до 200 на 10 тисяч населення на рк. ВарiацiT обумовле-но неточнктю облiку числа прооперованих па^ен-тiв. Розповсюдженiсть виразок стоп у хворих на ЦД складае 4-10%. У Свропейських краТнах щорiчна ктьккть ампутацiй нижнiх кiнцiвок серед пащетчв iз ЦД досягае 0,8%. Вщповщно до статистики США, у 85% випадюв ампутацГТ нижньоТ кiнцiвки у хворих на цукровий дiабет передували виразки [2].
Аналiз результативностi активного л^ування виразок у хворих на СДС дозволив припустити, що до 85% ампутацiй можна уникнути. Для досягнення вказаного показника потрiбнi адекватна оцшка сво-го стану патентом, ефективна дiагностика та опти-мальне лiкування [3, 4]. Про можливосп зменшення числа ампутацш у хворих на ЦД свщчать результати дослiджень у Нiдерландах. У термш з 1991 до 2000 року спостер^алось зменшення числа ампутацш з 55,0 до 36,3 на 10 000 хворих на ЦД, у чоловшв - iз 71,8 до 46,1 та у жшок - iз 45,0 до 28,0. Зменшилася також тривалкть перебування пащетчв у стацiонарi з приводу СДС з 45 до 36,2 дня. Зменшення числа ампутацш на 38% свщчить про значн можливосп л^увальних заходiв у хворих iз СДС [цит. 5].
Згщно зi статистикою МОЗ УкраТни, 2011 року в
краМ здiйснено 3321 ампутацiю нижнГх кiнцiвок у хворих на ЦД, поширенкть ампутацiй на 10 тисяч населення складала 0,74 випадку з пооперацшною летальнктю 6,12%; 2012 року ц показники склада-ли 3370, 0,74 i 6,05%, 2013 року - 3098, 0,68 i 6,33% вiдповiдно [6-8]. Основними патогенетичними чин-никами трофiчних уражень нижнiх кшщвок у хворих на ЦД е дiабетична невропатiя (сенсомоторна, вегетативна) та ураження периферичних артерш кшщвок. Тяжка форма дГабетично''' невропатГ'' е одним i3 основних чинникГв розвитку СДС.
У виконаному в УкраМ дослiдженнi START, коли було обстежено 1088 хворих на ЦД 2-го типу та 442 хворих на ЦД 1-го типу, невропатГю було дГагно-стовано у 79,5% випадкГв [9]. Ушкодження сенсорно''' ланки периферично''' нервово''' системи призводить до втрати чутливосл та, як наслщок, до травмуван-ня стоп. У 4 випадках Гз 5 виразки виникають у мГсцях зовнГшнього травмування. 1з розвитком вегетативно''' невропатГ' прогресуе сухкть шкГри через зменшення видтення поту та шкГрного сала. На шкГрГ утворюються множиннГ трГщини, через якГ у глибокГ шари шкГри проникають ГнфекцГйнГ збуд-ники.
1нфекцГйнГ ушкодження часто маскуються проя-вами невропатГ'', супутнГми метаболГчними розлада-ми та виражено не манГфестують внаслГдок при-гнГчення Гмунних реакцГй [10]. Значне бактерГальне забруднення рани посилюе запалення у нш. У ди лянку запалення мГгрують макрофаги, моноцити, лейкоцити. МГкроорганГзми, що е у ранГ, сприяють продукцГ'' цитокГнГв, якГ здатш викликати спазм судин, чим зменшуеться кровопостачання рани. Що значнГша мГкробна контамГнацГя рани, то бГльший ризик ампутацГ'' кГнцГвки у пацГента [11]. Вс заходи зГ зменшення мГкробного навантаження на рану е чинниками зниження ймовГрносп ампутацГ''.
До заходГв комплексного лГкування хворих Гз СДС належать: компенсацГя ЦД, хГрургГчна санацГя гнГйно-некротичних уражень, розвантаження кш-цГвки, детоксикацГя, ефективна терапГя антибю-тиками, активне мкцеве лГкування виразки. ОстаннГ
20-25 poKiB активно розробляються методи сорб-цiйного лiкування гнiйних ран. Сорбенти мають значну сорбцiйну поверхню - до сотень квадратних метрiв на 1 г сорбенту. У процеа сорбцп гнiй, ток-сичн метaболiти зв'язуються сорбентом. У практик лiкування виразок використовуються сорбенти на основi високодисперсного дiоксиду кремнiю. Завдяки значнш дисперсностi та гiдроксильним групам на поверхы, сорбенти на основi високодисперсного дiоксиду кремнiю мають значш гщро-фiльнiсть i здатнкть до поглинання бiлкiв. Для хiрургiчно''' практики важлива здатнiсть кремнш-оргаычних сорбентiв до поглинання води, адже понад 90% ранового ексудату складае вода. Здат-нiстю здiйснювати сорбфю бiлкiв пояснюють анти-токсичний вплив нанодисперсних кремнеземiв. Рановий ексудат мае у своему складi до 6% бшмв, бiльшiсть яких токсичнi для оргаызму. Це продукти автолiзу тканин, ферменти мiкроорганiзмiв, екзо- та ендотоксини. Сорбент посилюе мiграцiю лейкоцитiв до поверхн рани, сприяе лiзису фiбрину та некро-тизованих тканин. 1з мiкроорганiзмами сорбент утворюе конгломерати, що полегшуе 'х вимивання з рани. Препарат не е специфiчним до певних мк-роорганiзмiв, вiн здшснюе сорбцiю всiх мiкроор-ганiзмiв, що запобкае селекцп резистентних до антибютиюв штамiв [12].
Для мiсцевого л^ування пропонуеться викори-стовувати гiдрофобно-гiдрофiльну сорбцшно-анти-бактерiальну нанокомпозицiю метроксан, що мк-тить сорбентнi (нанодисперсний дiоксид кремыю, полiметилсилоксан) та антибактерiальнi компонен-ти (декаметоксин i метронiдазол) Препарат справ-ляе сорбцiйно-детоксикацiйну, гiперосмолярну й антимiкробну дiю. Лiкувальний ефект досягаеться завдяки комплекснш дм iнгредiентiв. Полiметил-силоксан адсорбуе низько- та середньомолекуляр-н чинники запалення; високодисперсний дiоксид кремыю справляе водопоглинальну дiю, адсорбуе мiкроорганiзми, патогеннi бiлки та продукти розпа-ду тканин; двочетвертинна амонiева сполука декаметоксин сприяе змочуванню гщрофобного поли метилсилоксану й одночасно дiе як антимiкробна субстанцiя; метронiдазол активний щодо анаероб-но'' мiкрофлори. Метронщазол i декаметоксин чинять взаемно посилюючий вплив [13]. Сорбцiйна композицiя складаеться з таких компонен^в: нанодисперсний кремнезем (сил^с) 6,3 г, полiметилоксан 2,8 г, декаметоксин 0,15 г, метронщазол 0,75 г.
Мета роботи - дослщити кл^чну ефективнiсть л^ування виразок у хворих iз нейроiшемiчною формою СДС використанням аплiкацiй на виразку
нанодисперсних антимiкробних композицiй на основi силiкатних сорбентiв.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Пщ спостереженням перебували 78 па^ен^в iз нейроiшемiчною формою СДС, серед них 27 чоло-в^в (34,6%) i 51 жiнка (65,4%), iз нейротрофiчними виразками на нижых кiнцiвках. Дiагностику СДС здiйснювали вщповщно до Мiжнародного консенсусу з дiабетично''' стопи, рекомендованого Мiжнa-родною робочою групою з дiабетично''' стопи [1]. Дiагноз нейроiшемiчно''' форми СДС встановлювали за результатами дослщження периферично''' чутли-востi та стану кровообку у нижнiх кiнцiвках. Опиту-вання хворих здшснювали з використанням шкал невролопчно''' симптоматики: NSS - neurological symptoms score та TSS - total symptoms score. Вра-ховували наявнiсть болю, вiдчуття жару, затерпан-ня, гiперестезiй, дизестезiй, судом нижых кiнцiвок. Вiдповiдно до шкали NSS прояви симптомiв оцiнювали у балах: 0 - симптому немае, 1 - симптом е, 2 - симптоми наростають у стан спокою. Тактиль-ну чутливкть визначали за допомогою моно-фтамента, стандартизованого е^валентно тиску 10 г/см2 (Semmens-Weinstein), больову чутливiсть -неврологiчною голкою Neuropen, температурну -аплiкацiею термоцилiндрика Tip-term; вiбрацiйну чутливiсть - градуйованим камертоном Riedel Seifert, 128 Гц [14, 15].
Стан мапстрального кровобку у нижых юн^в-ках оцшювали за допомогою мiнi-еходоплера та обчислювали показник ккточково-плечового ш-дексу (КП1). За наявностi дiабетично''' периферично''' невропатП' та показника КП1 до 0,8 встановлювали дiагноз невропатично''' форми СДС, показники КП1 0,8-0,5 були пщставою для встановлення дiагнозу СДС нейроiшемiчно''' форми, показники КП1 меншi вщ 0,5 розглядали як свiдчення iшемiчно''' форми СДС.
Усi хворi отримували необхщний комплекс лiкування вiдповiдно до протоколiв лiкування СДС МОЗ Укра'ни, Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хiрургi''', трансплантацп ендо-кринних органiв i тканин, рекомендацш Мiжна-родно''' робочо''' групи з дiабетично''' стопи [1, 16, 17]. Уам пaцiентaм призначали антибютики широкого спектру дй'. Як патогенетичне л^ування використо-вували похiднi тюктово''' кислоти, нейротропнi вiтaмiннi препарати, засоби дезагрегантного впли-ву. Компенсaцiю дiaбету на час госпiтaлiзaцi''' па-фен^в визначали за показником HbA1c. Ус пaцiенти отримували iнсулiнотерaпiю. Використовували пре-
парати людського iнсулiну короткоТ та тривалоТ дГТ, а також iнсулiновi аналоги, короткотривалоТ дм та пролонговаы, за схемою базис-болюсноТ терапГТ. Пщ час лiкування у стацiонарi у хворих вимiрювали глюкозу у каптяршй кровi натще та впродовж доби. Вщповщно до Унiфiкованого клiнiчного протоколу МОЗ УкраТни про надання медичноТ допомоги хворим на ЦД 2-го типу, дiабет вважаеться ком-пенсованим за гл^емп натще до 5,56 ммоль/л, на ™ харчування - до 10 ммоль/л [18].
Пацкнлв розподтили на 2 групи: групу л^ування без аплкацшно'Т сорбцГТ та групу з вико-ристанням апл^ацш на виразку сорбцiйного препарату метроксан. Пкля хiрургiчноT обробки на рану накладали стерильну марлеву пов'язку з метроксаном шаром 3-5 мм, рану вкривали стерильною пов'язкою, змоченою стерильним 0,5% розчином хлоргексидину бклюконату. Тривалкть перебування пов'язки на ранi складала 12 годин. На виразки зi значною ексудацiею нашаровували сухий порошок товщиною у 5 мм, перев'язки змшювали що 6 годин. Пкля очищення виразок перев'язки здiйснювали раз на добу. Л^ування вважали ефек-тивним у разi цтковито'Т епiтелiзацiT виразки.
Статистичну обробку результатiв здшснювали методами параметричноТ статистики, використову-
ючи пакети прикладних програм персонального комп'ютера. Вiрогiднiсть розбiжностей показникiв оцiнювали за критерiем t Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
У гостру фазу переб^ гншно-некротичних уражень стопи пацкнти перебували у хiрургiчному стацiонарi. У подальшому спостереження та л^у-вання виконували у кабшет дiабетичноT стопи КиТвського мiського клiнiчного ендокринолопч-ного центру. Тривалкть стацюнарного лiкування наведено у табл. 1.
Як видно iз наведеноТ таблицi, тривалкть перебування хворих у хiрургiчному стацiонарi значною мiрою обумовлювалась Тх вiком. Тривалiсть стацю-нарного л^ування хворих iз нейроiшемiчною формою СДС була найбтьшою у вковш групi понад 70 рокiв. Ця тенден^я мала однакову спрямованiсть у чолов^в i жiнок.
Порiвняльний аналiз результатiв лiкування наведено у табл. 2.
Результати виконаного дослщження свiдчать про скорочення термiнiв загоення виразок у пацкн^в iз нейроiшемiчною формою СДС, л^о-ваних апл^а^ями препарату метроксан. Цiлковита епп^зацп виразок пкля використання аплiкацiй
Таблиця 1
Тривалкть л^вання пащенлв у хiрургiчному стацiонарi
Чоловши Кiлькiсть (п/%) Термш лiкування у стацiонарi (днi) Вiкова категорiя (роки) Середшй вiк (роки)
До 10 д1б л1кування 6/22 9,16±0,23 44-80 62,38±2,84
До 15 д1б л1кування 13/45 12,46±0,56 60-80 71,76±0,82
р <0,001 <0,001
Понад 15 д1б л1кування 8/33 22,75±1,02 58-72 62,50±0,34
р <0,001 <0,001
Всього 27/100
Жшки
До 10 д1б л1кування 20/39 8,20±0,01 35-71 59,80±0,51
До 15 д1б л1кування 25/49 13,08±0,46 69-88 73,80±0,18
р <0,001 <0,001
Понад 15 д1б л1кування 6/12 17,80±0,50 70-74 71,00±0,32
р <0,001 <0,001
Всього 51/100
Таблиця2
Тривалкть загоення виразок залежно вщ мiсцевого лiкування
Показник Група порiвняння Аплшацшна сорбщя Р
чоловши жшки чоловши жшки чоловши жшки
n 14 20 13 31
Час загоення (днО 34,66±0,30 33,76±0,40 24,40±1,30 24,76± 0,96 <0,001 <0,001
Примтка: р - в'рог'днкть р'внищ у тривалостi загоення виразок залежно Bid ¡X м'кцевого л'1кування.
на виразку антибактерiальноT композици на ochobí нанодисперсного кремнезему вщбувалася у серед-ньому на 10 дiб ранiше порiвняно Í3 методами лiкування виразок без використання аплкацмно'Г сорбцГТ.
ВИСНОВКИ
1. Тривалкть лкування хворих iз нейроiшемiчною формою СДС у хiрургiчному стацiонарi зале-жить вiд вiку пацкн^в i е найбiльшою у вковм групi понад 70 рокiв у чолов^в i жiнок.
2. Використання антибактерiально''' композицГт' на основi нанодисперсного кремнезему (метрок-сан) скорочуе термш цтковито''' епiтелiзацГ'' виразок у середньому на 10 д1б порГвняно з тривалктю лiкування пацiентiв без аплТкац^но''' сорбцп.
3. Препарат метроксан може використовуватися для л^ування виразок у хворих ¡з СДС у ста-цiонарi та на етапах амбулаторного спостере-ження.
Л1ТЕРАТУРА
1. Bakker K., Scheper N.C. International Working Group on Diabetic Foot. Editorial Board. The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011 // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2012 . - Suppl . - V. 116. - P. 8. doi: 10.1002/ dmrr. 2254.
2. Boulton A.J., Vileikyte L., Ragnarson-Tennvall G., et al. The global burden of diabetic foot disease // Lancet. - 2005. - V. 366. - P. 1719-1724.
3. Chadwick P., Jeffcoate W., Mcintosh C. How can we improve the care of the diabetic foot? // Wounds UK. -2008. - V. 4. - № 4. - P. 144-148.
4. Лар'!н О.С., Горобейко М.Б., Таран €.В., Квитка Д.М., Доготар В.Б., Гирявенко О.Я. Л^ування синдрому д^бе^ино''' стопи з позицш доказово''' медицини // Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя. -2007. - № 2 (19). - С. 55-57.
5. Болгарская С. Диабетическая стопа в Украине. Проблемы и пути решения. http: //domsjournal.org/ archiv/Silabouss_2.pdf.
6. Довщник основних показникш дiяльностi ендо-кринолопчноТ служби УкраТни за 2012 piK. - К.,
2013. - 36 с.
7. Довщник основних показни^в дiяльностi ендо-кринолопчноТ служби УкраТни за 2013 рк. - К.:
2014. - 40 с.
8. Ендокринолопя. Довщник основних показни^в дiяльностi ендокринолопчноТ служби УкраТни за 2011 рк. - К. - 36 с.
9. Study of Tioctic Acid in Real clinical practice for Treatment of diabetic neuropathy. http: //www.umj. com.ua/article/19785/endokrinnaya-patologiya-v-vozrastnom-aspekte.
10. Edmonds M. Infection in the neuroischemic foot // Int. J. Low Extrem. Wounds. - 2005. - V. 4. - P.145-153.
11. Warriner R., Burrell R. Infection and the chronic wound: a focus on silver //Adv. Skin Wound Care. - 2005. -V. 18. - № 1 (Suppl.) - Р. 2-12.
12. Мороз В.М. Досягнення та стратепя дослщження нових в^чизняних л^арських антисептичних препаралв / В.М. Мороз, Г.К. Палш, Ю.Л. Волянський // Вкник Вшницького державного медичного уш-верситету. - 2000. - № 2. - С. 260-264.
13. Наноматериалы и нанокомпозиты в медицине, биологии, экологии / Под ред. А.П. Шпака, В.Ф. Чехуна // Сост. П.П. Горбик, В.В. Туров. - К.: Наукова думка, 2011. - 444 с.
14. Bastyr E.J., Price K.L., Bril V. MBBQ Study Group. Development and validity testing of the neuropathy total symptom score-6: questionnaire for the study of sensory symptoms of diabetic peripheral neuropathy // Clin. Ther. - 2005. - V. 27. - № 8. - Р. 1278-1294.
15. Chawla A., Bhasin G., Chawla R. Validation of neuropathy symptoms score (NSS) and neuropathy disability score (NDS ) in the clinical diagnosis of peripheral neuropathy in middle aged people with diabetes. Internet scientific publications. http: //ispub.com/ IJFP/12/1/1517.
16. Протокол надання медичноТ допомоги хворим з синдромом дiабетичноТ стопи. Наказ Мшктерства охорони здоров'я УкраТни вщ 22.05.2009 № 356 в редакци наказу МОЗ УкраТни вщ 05.08.2009 № 574.
17. Протоколи надання медичноТ допомоги хворим iз патолопею ендокринноТ системи. Затверджено Вченою радою УкраТнського науково-практичного центру ендокринноТ хipуpгiТ, трансплантаци ендо-кринних оргашв i тканин МОЗ УкраТни вщ 5.09.2011, протокол № 124. - КиТв, 2011.
18. МОЗ УкраТни. Наказ № 1118 вщ 21.12.2012. Ушфи кований кл^чний протокол первинноТ та вторинно!' (спецiалiзованоï) медичноТ допомоги «Цукровий дiабет 2 типу», розроблений на основi адаптовано!' кл^чноТ настанови «Цукровий дiабет 2 типу», як джерело доказовоТ шформацп про найкращу медич-ну практику.
РЕЗЮМЕ
Аппликационная сорбционная терапия гнойно-некротических язв у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы М.А. Приступюк
Использование у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы метода аппликаций на язвенную поверхность антибактериальной композиции на основе нанодисперсного силикатного сорбента (метроксан) ускоряет заживление изъязвлений в сравнении с методами без аппликационной сорбции. Лечение сорбционной композицией метроксан может проводиться на эта-
пах стационарного лечения пациентов и при их амбулаторном наблюдении.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, аппликационная сорбция, силикатные сорбенты.
SUMMARY Application sorption therapy of necrotic ulceration in patients with neuroischemic diabetic foot syndrome M. Pristupyuk
Using application of the antibacterial silicate sorbent composition (metroxan) in patients with neuroischemic diabetic foot ulcer accelerates the healing of ulcers in comparison with methods without applicative sorption. Metroxan composition sorption is suitable for in- and outpatient treatment ambulatory monitoring of them.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, application sorption, silicate sorbents.
Дата надходження до редакцп 15.08.2014 р.
