CC BY
8
УДК 616.379-008.64:617.586-06]-089 https://doi.org/10.24026/1818-1384.4(64).2018.149981
ОПОРОФОРМУВАЛЬН1 ОСТЕОКОРЕГУВАЛЬН1 ОПЕРАТИВН1 ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ 13 СИНДРОМОМ Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ
О.М. Беседш1, С.О. Косульников2,
С.О. Тарнапольський2, К.В. Кравченко2, С.1. Карпенко3
1КЗ «Днтропетровська м1ська багатопрофыьна клШчна л1карня №4» ДОР, в1ддтення гшйно-септичног х1рургИ;
2КЗ «Днтропетровська обласна клшчна л1карня ¡м. 1.1. Мечникова» ДОР, Обласний гнтно-септичний центр х1рургИ ¡м. Св. Луки; 3ДЗ «Днтропетровська медична академ1я» МОЗ Украгни.
Ь
АКТУАЛЬН1СТЬ ПРОБЛЕМИ
Одним iз найбтьш со^ально-значущих ускладнень цукрового дiабету як у свт, так i в Укра'н е розвиток синдрому дiабетично''' стопи. У кожного шостого хворого на цукровий дiабет розвиваеться це грiзне ускладнення. Саме такi хворi складають основну групу пацiентiв, яким було виконано ампутацп нижнiх кiнцiвок [1]. За даними центра медично'Г статистика МОЗ Укра'Гни спостерiгаеться тенденцiя до зростання ктькосп виконаних ампутацiй кшщвок, у тому числi при цукровому дiабетi. Так, у 2016 роц виконано бiльше 13 тис. ампутацш кiнцiвок, з них, близько 8 тис. через судинн ураження, а бтьше 3 тис. пов'язанi з цукровим дiабетом. Проте вiдсутнiсть у статистичнш лiнiйцi розподiлу ампутацiй за анатомiчним рiвнем, а також вщсутысть чiткого розподiлу нозологiчних одиниць та вщповщних шифрiв не дозволяе у повнш мiрi оцiнити обсяг та вщповщну втрату якостi життя хворих [1].
Останым часом серед хворих iз синдромом дiабетично''' стопи, як потребують хiрургiчного лiкування, переважають невропатичн i нейроостеоартропатичнi форми [2, 5]. Зростае ктьккть хворих з остеодеформащями та виразковими дефектами пiдошви, як разом iз судинними ураженнями призводять до невпинного зростання оперативних втручань iз втратою кiнцiвки у даного контингенту хворих. У сучасних умовах, зважаючи на вщсутнкть адекватно''' служби кабЫе^в дiабетично''' стопи, завданням хiрурга е також пiсляоперацiйна реабiлiтацiя хворих, спрямована на досягнення кнцевого результату - формування опороздатно' кукси стопи. Слщ зазначити, що
досягнення щеТ мети у пацiентiв iз нейропатичними та нейроостеоартропатичними формами синдрому дiабетично''' стопи як на початкових етапах лкування, так i пщ час амбулаторного спостереження е до кшця не вирiшеною проблемою та потребуе як сучасних наукових пiдходiв, так i нестандартного погляду [25].
Отже, метою нашо' роботи стала розробка опороформувальних остеокорегувальних
оперативних втручань на оперованш дiабетичнiй стопi.
МАТЕР1АЛИ I МЕТОДИ
Досягнення щеТ мети ускладнюеться майже повною вiдсутнiстю подологiчно''' служби, яка б займалась виготовленням Ыдивщуальних розвантажувальних устiлок та взуття. Отже, оперований хворий повертаеться до хiрурга з приводу ускладнень оперовано' стопи, серед яких слщ видтити: нейропатичну виразку пщошви (внаслiдок пролабування плесно-фалангового суглобу), вщведення дистального вiддiлу стопи (внаслщок перетину сухожиль згиначiв та розгиначiв пальцiв та за рахунок переважання сили натягу ахтового сухожилля назад i вiдсутностi будь-якого протилежного опору його розгинанню), а також пщошвова флексiя та супiнацiя стопи (за рахунок тракцп переднього великогомiлкового м'яза).
У випадках невропатично' виразки пщошви порушуються статичнi та динамiчнi функци стопи, що призводить до процесу виразкоутворення. Пенетрацiя виразки в сухожилля, фасцп, суглоби та кiстки призводить до розвитку гншно-некротичних процесiв та необхщносп хiрургiчного втручання.
Бeсeдiн Олександр Михайлович, лiкар-хiрург вщцшення rHiMH0-cenTK4H0i xipyprii, E-mail: [email protected]. Косульников CepriM Олегович, завiдyвач вщцшення гашно-септичного центру xipyprii. Тарнопольський Серий Олександрович, лiкаp-xipypr вщдшення rнiйно-сeптичноl xipyprii. Кpавчeнко Костянтин Вiкгоpович, ткар-xipypr вiддiлeння rmйно-сem"ичноl xipyprii. Карпенко Серпй 1ванович, доцент кафедри xipyprii №2.
Проведення консервативних заходiв i носiння ортопедичного взуття та пристосувань призводить до тимчасового ефекту в загоенн виразки. Водночас рецидивне виразкоутворення призводить до формування хроычноТ виразки, яка слугуе вхщними воротами шфекци, знижуе якiсть життя хворого та значно ускладнюе лiкувальну програму. Основна цть хiрургiчного лiкування даного контингенту хворих - корекщя деформацiй та усунення зон пщвищеного плантарного тиску з одномоментним збереженням опорноТ функци стопи.
1снуе декiлька способiв остеотомiчноТ корекцГТ виразкових дефектiв пiдошви. Бiльшiсть з них полягають в переаченш плесновоТ кiстки на довiльнiй вщстаы вiд суглоба. Патогенетичний механiзм щеТ операци полягае в тому, що остеотомiя плесновоТ кiстки призводить до пщняття плесно-фалангового суглоба вгору i зниження плантарного тиску в зон виразки. На наш погляд при виконанн таких операцiй потрiбно враховувати вплив фiброзних змiн сухожиль, а саме Тх скорочення, стшкоТ деформаци плюсне-фалангового суглоба та рецидиву пщсуглобовоТ плантарноТ виразки.
Нами запропонований удосконалений споаб остеотоми плесновоТ кктки, що усувае недолiки традицiйних методик (Патент на корисну модель №иА 95653 вщ 04.08.14 Спосiб корекци виразкового дефекту пiд плесно-фаланговим суглобом при невропатичних виразках пiдошви). У пропонованому способi чiтко визначена вщстань пересiчення плесновоТ кiстки в ТТ дистальнiй третинi пiд прямим кутом. Це призводить до плавного та поступового пщйому плесно-фалангового суглобу та зниження плантарного тиску. Обов'язково виконуються переачення сухожиль даного фрагменту стопи. Переачення сухожиль згинaчiв вiдбуваеться пкля пересiчення кiстки. Це призводить до розправлення ккткового фрагменту на ™ його плавного пiдйому та призводить до розмикання патолопчного ланцюга виразкоутворення при мЫмальному чaсi ортопедичного захисту стопи. Слщ пiдкреслити, що тенотомiя може бути виконана i до остеотоми, як пiдготовчий етап, оскiльки для бiльшостi хворих зважитися на перелом кктки не завжди легко. Проте результат тенотоми короткочасний, при однaковiй необхiдностi iммобiлiзaцiТ стопи.
Базовим принципом комплексного лкування хворих з гншно-некротичними ускладненнями синдрому дiaбетичноТ стопи е органозберкальна хiрургiя. Водночас небезпека «малих» aмпутaцiй
при дaнiй патологи полягае у формуванш вторинних некрозiв (iшемiчного або iнфекцiйного походження) з хроызацкю ранового процесу та ризиком розвитку сепсиса. При цьому ампута^я переднього вщдту стопи е досить поширеною при хiрургiчному лiкувaннi як нейроiшемiчноТ, так i нейроостеоартропатичноТ форм синдрому дiaбетичноТ стопи.
Виконання ампутаци переднього вiддiлу стопи у хворих на гншно-некротичы ускладнення синдрому дiaбетичноТ стопи поеднуе в собi достатнш рaдикaлiзм iз можливiстю формування опороздатноТ кукси. Трасметатарзальна aмпутaцiя (за Шарпом) або ампутафя на рiвнi предплесно-плеснового суглоба (за Лiсфрaнком) е опера^ями вибору у цього контингенту хворих. Слщ зазначити, що ампута^я на рiвнi плесно-фалангових суглобiв (за Гаранжо) або ампута^я на рiвнi поперечного суглоба стопи (за Шопаром) в функцiонaльному плaнi не е повноцшними оперативними втручаннями при гншно-некротичних ускладненнях синдрому дiaбетичноТ стопи.
При вивчены вiддaлених результaтiв лiкувaння хворих, яким виконаы ампутацГТ переднього вщдту стопи, частково або повнктю сформовану куксу стопи можливо визначити у 35-47% хворих. Як вщомо, при виконаны ампутаци у хворого на синдром дiaбетичноТ стопи виконуеться максимально проксимальний перетин сухожиль, а iнодi i Тх лiгувaння з метою герметизацГТ лакуни. Це е обов'язковим, осктьки сухожилля слугують провщниками iнфекцiТ, а в функцiонaльному плаы пiсля Тх перетину неспроможнi. Пкля виконання трансметатарзальноТ ампутацГТ або ампутаци на рiвнi предплесно-плеснового суглоба внаслщок перетину сухожиль згинaчiв та розгинaчiв пaльцiв виникае виразна деформaцiя стопи за рахунок переважання сили натягу ахтового сухожилля назад i вщсутносп будь-якого протилежного опору його розгинанню. При цьому кукса стопи, нахилена до низу, втрачае свою опороздатнкть, вщбуваеться швидке утворення виразок i ран, швидко виникае контрактура в гомтковостопному суглобi, яка призводить до неможливосп опори на дану куксу стопи навпъ за допомогою протезування. Дане неминуче ускладнення змушуе бiльшiсть хiрургiв вiдмовитися вiд ампутацГТ переднього вщдту стопи та виконувати бтьш висот ампутацГТ на рiвнi гомтки, що призводить до бiльшоТ швалщизацГТ хворого.
Для уникнення вiдведення дистального вщдту стопи та збереження опороздатносп стопи при ампутаци ïï переднього вщдту нами розроблена методика остеокорегувальноТ ахтотомй (Патент на корисну модель №UA 113475 вiд 25.01.17 Споаб формування опороспроможноТ кукси стопи у хворих на цукровий дiабет). Виконання ахтотоми проводимо в перехщнш сухожильно-м'язовш зонi, яка знаходиться на рiвнi 10 см вiд мiсця його кртлення до п'ятковоТ кiстки, що дозволяе уникнути iшемiчних i гнмних ускладнень при виконаннi дано!' операци в умовах недостатнього кровообку. Виконання дано!' операци показано або перед виконанням резекцП' стопи (як перший «чистий» етап), або в першi 3-4 мiсяцi пiсля операцй високоТ ампутацй стопи. Другий варiант виконуеться при сумывному варiантi загоення рани в цтому та формуваннi рубцГв в умовах недостатнього кровопостачання дистальних вщдтГв стопи.
Проведення остеокорегувальноТ ахтотоми в бтьш пГзнГ термiни може не привести до бажаного результату i вирГвнювання кукси стопи за рахунок формування грубо!' контрактури гомтковостопного суглоба при постшнш тракци ахтового сухожилля та формування еквшусноТ деформацП' стопи. ПГсля виконання остеокорегувальноТ ахтотоми проводимо ГммобтГзацГю стопи за допомогою Total Contact Cast пов'язки. Результат остеокорегувальноТ операци - утворення неоартрозiв або анкiлозiв у функцiонально вигщному положеннi. ПГсля виконання остекорегувальноТ ахтотоми за запропонованою нами методикою та ¡ммобтвацП' кГнцГвки Total Contact Cast пов'язкою протягом мГсяця у багатьох хворих формуеться опороздатна i функцюнальна кукса стопи, що е завершальним етапом лГкування. Але частина хворих потребуе подальшого остеокорегувального лГкування, осктьки супГнацГя стопи не дозволяе сформувати повноцшну куксу.
З метою корекцП' пщошвовоТ флекси та супгнацГГ стопи пкля виконання остеокорегувальноТ ахтотоми нами запропоновано транспозицГю сухожилля переднього великогомГлкового м'яза та його фГксацГю до кубоподГбноТ i латеральноТ клиноподГбноТ ккток (Патент на корисну модель №UA 123911 вГд 12.03.18 СпосГб формування опороспроможноТ кукси стопи у хворих на цукровий дГабет).
СлГд зазначити, що навпъ пГсля виконання остеокорегувальноТ ахтотоми патолопчы
бГомеханГчнГ перетворення у стопГ не завершуються.
Як вщомо, при трансметатарзальнГй ампутаци стопи (за Шарпом) у хворих на синдром дГабетичноТ стопи вс сухожилля, якГ здатнГ пГднГмати стопу, рГвномГрно перерваються, крГм сухожилля переднього великогомГлкового м'язу. Це сухожилля прикртлюеться до медГальноТ клиноподГбноТ кГстки i основи 1-Ï плесновоТ кГстки. Тобто ампутацГя в 90% випадкГв проходить нижче цього сухожилля, i воно зберкае своТ функцй, а саме - розгинае стопу i пщымае iï медГальний край (супГнацГя). М'яз довгий, вузький, лежить поверхнево, займаючи найбГльш медГальне положення з усГх м'язГв цкТ групи. ВнутрГшнГм краем вГн межуе з передам краем великогомтковоТ кГстки, а зовышым в проксимальному вщдтГ - з довгим розгиначем пальцГв, в дистальному - з довгим розгиначем великого пальця. Тобто пГсля ампутацП' переднього вщдту стопи та остеокорегувальноТ ахтотоми у функцюнальному планГ вщбуваеться ротацГя стопи назовнГ внаслщок переваги дГГ сухожилля переднього великогомГлкового м'язу.
Бюмехантний перенос силу натягу сухожилля переднього великогомГлкового м'язу здшснюеться завдяки його транспозици на кубоподГбну i латеральну клиноподГбну кГстки. ПГсля виконання ахтотоми через два тижнГ вщакають сухожилля переднього великогомГлкового м'яза вГд максимально близького мкця кртлення по медГальнш поверхнГ стопи, формують новий тунель пГд верхнГм та нижнГм утримувачем розгиначГв стопи, проводячи видшене сухожилля пГд короткГ розгиначГ стопи, фГксують його сухожильним швом протягом 2-3 см до тильно-кубоподГбно-п'ятковоТ зв'язки i мГжфаланговоТ зв'язки 1-ï i 2-ï фаланги за мкцем крГплення до кубоподГбноТ i латеральноТ клиноподГбноТ ккток, пГсля чого протягом чотирьох тижнГв виконують ГммобГлГзацГю стопи Total Contact Cast пов'язкою в знГмному варГантГ.
РЕЗУЛЬТАТИ
ВсГм хворим проводилась консервативна терапт згГдно затвердженим локальним протоколам. За запропонованою програмою було прооперовано 174 хворих. СубкапГтулярна остеотомт плесновоТ кГстки виконана 63 (36,2%) хворим, у яких вщбулось повне загоення невропатичноТ виразки пщошви. Загоення виразки вщбувалось в середньому на 30 добу пГсля операцй'. ПГд час загоення хворим виготовляли ортопедичне взуття ¡з розвантаженням переднього вщдту стопи, а
пiсля загоення - ортопедичн устiлки. yciM хворим виконувалась комп'ютерна томографiя стоп, яка, на наш погляд, дозволяе повноцшно оцiнити об'ем ураження пщошви та правильно спланувати остеокорегувальну опера^ю, виконання якоТ не потребуе ортопедичного взуття вже через 2-3 мкяця пкля операцГТ.
У 111 (63,8%) хворих завдяки виконанню остеокорегувальноТ ахтотомп вдалось попередити формування патолопчноТ кукси стопи. Ранових ускладнень не спостер^алось. У 68 (61,2%) з них вдалось сформувати опороздатну куксу стопи, з наступним застосуванням ортопедичних усплок хворi виписанi для спостереження у кабшет дiабетичноТ стопи. Проте у 43 (38,8%) хворих виникла ротащя стопи назовн внаслiдок переваги дм сухожилля переднього великогомiлкового м'язу. Цим хворим була виконана транспози^я сухожилля переднього великогомiлкового м'яза на кубоподiбну i латеральну клиноподiбну кстки, яка стала завершальним етапом остеокорекцп.
Виконання остеокорегувальноТ ахтотомп та транспозицп сухожилля переднього великогомiлкового м'яза потребувало бтьш тривалоТ iммобiлiзацiТ стопи Total Contact Cast пов'язкою. Пiсля чого хворi користувалися ортопедичним взуттям.
ВИСНОВКИ
Отже, розроблен та удосконаленi остеокорегувальн оперативнi втручання посiдають важливе мкце в комплексному лiкуваннi хворих iз синдромом дiабетичноТ стопи. Опороформувальна остеокорегувальна хiрургiя у сучасних умовах дозволяе за вщсутносп ортопедичних засобiв сформувати опороздатну куксу стопи.
Л1ТЕРАТУРА
1. Горобейко, М.Б. Синдром дiабетичноТ стопи. Надумана чи реальна загроза / М.Б. Горобейко // Клшчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2017. - № 1(57). - С. 81-89. - Режим доступу : DOI : 10.24026/1818-1384.1(57).2017.96946.
2. Грекова, Н.М. Хирургия диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский. - М: «МЕДПРАКТИКА-М», 2009. - 188 с.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы / [Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, Д.Н. Егорова и др.]. // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.
М. Костюченка. - 2015. - Т. 2, №3. - С. 63-84.
4. Свиридов, М. Обфунтування застосування жировоТ тканини для xipypri4Horo лкування поширених пкляоперацмних раневих дефек^в стоп у хворих на цукровий дiабет / М. Свиридов, А. Голодыков // Клшчна ендокринолопя та ендокринна хiрyргiя. - 2017. - № 1(57). - С. 40-48. - Режим доступу : DOI : 10.24026/1818-1384.1(57).2017.96988.
5. International Working Group on the Diabetic Foot. The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus / K. Bakker, J. Apelqvist, B.A. Lipsky, J.J. Van Netten. // Diabetes Metab Res Rev. - 2016. -Suppl. 1. - P. 2-6. https://doi.org/10.1002/dmrr.2694
REFERENCES
1. Gorobeiko MB. [Diabetic foot syndrome: farfetched or real threat?] Clinical Endocrinology Endocrine Surgery. 2017; (1):81-89. [Ukrainian].
2. Grekova NM, Bordunovskiy VN. Khirurgiya diabeticheskoy stopy [Surgery of diabetic foot]. Moscow: "Medpraktika-M"; 2009. 188 p. [Russian].
3. Galstyan GR, Tokmakova AYu, Egorova DN, et al. [Clinical guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot syndrome]. Wounds and Wound Infections. The prof. B.M. Kostyuchenko Journal. 2015; 2(3):63-84. [Russian].
4. Sviridov NV, Golodnikov AYe. [The rationale for use of adipose tissue graft for the surgical treatment of spacious postoperative wound defects on the foot in diabetic patients]. Clinical Endocrinology Endocrine Surgery. 2017; (1):40-48. [Ukrainian].
5. Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, Van Netten J J; International Working Group on the Diabetic Foot. The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus. Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan; 32 Suppl 1:2-6. https://doi.org/10.1002/dmrr.2694.
Автор повiдомляe про eidcymHicmb конфлкту '¡нтерейв при написанн cmammi
РЕЗЮМЕ
Опороформувальш остеокорегувальш
оперативш втручання у хворих Í3 синдромом
дiабетичноï стопи
О.М. Беседш, С.О. Косульников,
С.О. Тарнапольський, К.В. Кравченко, С.1. Карпенко
В УкраМ спостерiгаeться 4iTKa тенденцiя до збiльшення кiлькостi хворих на цукровий дiабет та на таке ускладнення як синдром дiабетично''' стопи. Вщповщно зростае кiлькiсть хворих, яким виконано ампутаци нижнiх кшщвок на рiзних анатомiчних рiвнях. Зважаючи на досить велику кiлькiсть хворих, яким виконан ампутацГ'' переднього вщдту стопи i3 формуванням патолопчно''' кукси, автором видтеы основнi причини цього та шляхи 'х подолання. Серед основних е вiдсутнiсть адекватно''' системи кабше^в дiабетично''' стопи та протезного забезпечення хворих.
Для полтшення результатiв лкування невропатичних виразок за умови вщсутносп ортопедичного взуття запропонована методика субкапггулярно''' остеотомй' плесново''' кiстки на чт<о визначенiй вiдстанi на межi дистально''' та медiально''' частини пiд прямим кутом.
З метою уникнення вщведення дистального вщдту стопи та збереження опороздатносп стопи при ампутацГ'' и переднього вiддiлу нами розроблена методика остеокорегувально''' ахтотомп. У подальшому з метою корекцп пщошвово''' флексГ'' та сутнацп стопи пiсля виконання остеокорегувально''' ахтотомп нами запропоновано транспозицiю сухожилля переднього великогомткового м'яза та його фшсацю до кубоподiбно''' i латерально''' клиноподiбно''' кiсток. Ортопедичний захист стоп проводився за допомогою Total Contact Cast пов'язок у зымному варiантi.
Виконання запропонованих опороформувальних остеокорегувальних оперативних втручань дозволило лквщувати пресорну невропатичну виразку пiдошви та сформувати опороздатну куксу стопи у хворих iз синдромом дiабетично''' стопи.
Ключовi слова: синдром дiабетично''' стопи, невропатична виразка пщошви, остеокорегувальна ахiлотомiя.
SUMMARY
Support-forming osteocorrective surgeries in patients with diabetic foot syndrome Besedin OM, Kosulnikov SO, Tarnapolsky SO, Kravchenko KV, Karpenko SI
The number of patients with diabetes mellitus and its complication - diabetic foot syndrome tends to increase in Ukraine. Accordingly, the number of patients who undergo amputations of the lower extremities at various anatomical levels is increasing. Concerning a fairly large number of patients who underwent amputation of the forefoot with the formation of pathological stump, the author outlines the main reasons for this and ways to overcome them. Among the most important is the lack of an adequate system of the cabinets of the diabetic foot and prosthetic support for patients.
To improve the results of treatment of neuropathic ulcers in the absence of orthopedic footwear, the subcapital osteotomy technique of the metatarsal bone is proposed at a well-defined distance on the boundary of the distal and medial part at a right angle.
To avoid diversion of the distal part of the foot and maintain the foot's supportive function in cases of amputation of its anterior section, we developed a technique for osteocorrective achillotomy. On the next stage, with the aim to correct plantar flexion and supination of the foot after osteocorrective achillotomy, we proposed transpositions of the tendon of the anterior tibial muscle and its fixation to the cuboid and lateral sphenoid bone. Orthopedic foot protection is carried out with the help of Total Contact Cast dressings in a removable version.
The implementation of the proposed osteocorrective surgical interventions made it possible to eliminate pressure neuropathic ulcers of the sole and to form a supportive stump of the foot in patients with diabetic foot syndrome.
Key words: diabetic foot syndrome, neuropathic soles ulcer, osteocorrective achillotomy.
Дата надходження до редакц'И 15.08.2018р.
