CC BY
32
Сучасн шдходи до дiаmостики та особливостi класифшацп нейроостеоартропатп Шарко (огляд лiтератури)
Балатюк 1рина АнатолПвна
УкраТнська вiйськово-медична академiя MiHicTepcTBa оборони УкраТни, факультет пщготовки вiйськових лiкaрiв, слухач, старший лейтенант медичноТ служби, УкраТна
Гладких Федiр Володимирович
Вiнницький нaцiонaльний медичний ушверситет iменi М. I. Пирогова, курс анестезюлопТ та iнтенсивноТ терапГГ кафедри хiрургiТ №1, лiкaр-iнтерн, УкраТна
Яворський Олег Михайлович
Львiвський нaцiонaльний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, кафедра терапп та медичноТ дiaгностики №1 факультету пiслядипломноТ освiти, лiкaр-iнтерн, УкраТна
Погребенник Ярослава Ярослaвiвнa
Iвaно-Фрaнкiвський нацюнальний медичний унiверситет, кафедра рaдiологiТ та рaдiaцiйноТ медицини, асистент, клiнiчний ординатор, УкраТна
Студент Володимир Омелянович
Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, кафедра нормально!' фiзiологiТ, асистент, УкраТна
Голованова Алша ЮрПвна
Харювський нaцiонaльний медичний унiверситет, кафедра фармаколог^ та медичноТ рецептури, лаборант, УкраТна
Анотащя. Огляд вiтчизняних та зaрубiжних лiтерaтурних джерел щодо одного з найнебезпечшших для пaцieнтiв ускладнень цукрового дiaбету - дiaбетичноТ нейроостеоартропатп Шарко дозволив ч^ко сфо-рмулювати сучасш вiтчизнянi клaсифiкaцГ'' зазначеноТ патолопТ. Високий рiвень iнвaлiдизaцiТ даноТ гру-пи пащенпв завдае знaчнi соцiaльно-економiчнi збитки для сусшльства та е серйозною медико-соцiaльну проблемою. Тому своечасна дiaгностикa мае вирiшaльне значення у подальшш лiкувaльнiй тaктицi ведення патента. Нами було встановлено, що на сьогодшшнш день «золотим стандартом» дiaг-ностики нейроостеоартропатп Шарко е рентгешвська денситометрiя, яка дозволяе нaйбiльш об'ективно оцшити стан мтеральноТ щiльностi кютковоТ тканини та виявити першi ознаки юстковоТ резорбцп до появи ТТ клiнiчних проявiв.
Ключов1 слова: синдром дiaбетичноТ стопи; нейроостеоартропатп Шарко; рентгешвська денситометрiя.
УДК 611.015.4-07:617.586 LCC Subject Category: RB24-33
DOI: http://dx.doi.org/10.22178/pos.17-2_
Вступ
Цукровий дiабет - серйозна медико-сощальна проблема ycix без виключення кра-1'н свггу. Це обумовлено його значною розпо-всюдженiстю та високим ступенем швалщи-зацп. За даними Всесвггньо' оргашзацп охо-рони здоров'я хворими на цукровий дiабет е понад 8,5 % населення планети, близько по-ловини з яких припадае на активний та пра-цездатний вж 40-59 роюв. Ураження юстко-во-суглобово' системи зус^чаеться у 77,8 % хворих на цукровий дiабет та е основною причиною швалщизацп ще' групи пащен^в, що завдае значнi соцiально-економiчнi збит-ки суспiльствy [2, 4, 9, 13, 32, 37, 55, 58, 64].
Найбыьш загрозливим ускладненням цукро-вого дiабетy е синдром дiабетичноi стопи (СДС), з яким пов'язують бiля третини всiх госпiталiзацiй дiабетичних хворих. Щогодини у свт виконуеться бiля 55 ампyтацiй нижшх кiнцiвок у хворих на цукровий дiабет. Не зва-жаючи на значш досягнення у вивченнi патогенезу дiабетy та його ускладнень, юльюсть ампyтацiй продовжуе залишатись високою [13, 32, 38, 46, 54, 56]. Мультифакторшсть патогенезу синдрому дiабетичноi стопи зумов-лена глибокими порушеннями метаболiчних процесiв у хворих на цукровий дiабет та спе-цифiчнy клiнiчнy симптоматику, не-вщ'емними частинами яко' е ангюпатп, нев-ропатп та остеоартропатп [34, 38, 39].
Мета до^дження: охарактеризувати сучасш методи дiагностики та пiдходи до класифжа-цп дiабетичноi нейроостеоартропатп Шарко за даними вiдкритих лiтератyрних джерел.
MamepiaAü та методи до^дження: вщкрит джерела шформацп системи 1РБ1С Нащона-льно' бiблiотеки Укра'ни iм. В. I. Вернадсько-го, текстово' бази публжацш Нащонально' медично' бiблiотеки США PubMed, наукових порталiв ResearchGate та Academia.edu, нау-ково' електронно' бiблiотеки eLIBRARY.RU та iн. Використовували пошукову систему бiблi-ографiчноi бази даних Google Scholar.
Результати дослщження
Огляд джерел лiтератyри показав, що дiабе-тична нейроостеоартропатiя Шарко (iнша на-зва - дiабетична остеоартропатiя, ДОАП) вь дома як одне з найбыьш виснажливих ускладнень цукрового дiабетy. Дiабетична остеоа-
ртропатiя (шифр С14 за класифшащею проф. С. Д. Шаповала) - це нешфекцшне ускладнення синдрому дГабетично1 стопи, що характеризуеться ураженням одного або 6i-льше суглобiв стопи з характерними вивиха-ми i патологiчними переломами юсток стопи на тлi периферично1 нейропатГï. Швидке про-гресування дГабетично'' остеоартропатп, ре-зорбцГя та деформащя юстково1 тканини мо-жуть призводити до порушення архГтектош-ки юсток стопи та ïï нестабГльностГ з форму-ванням трофГчних виразок, що заюнчуються, зрештою, розвитком гангрени i ампутащею нижньо1 кГнцГвки. [15, 22, 27, 32, 36, 41, 46, 59].
Вперше цей стан було описано у 1703 р. анг-лшським лжарем-науковцем J. K. Mitchell. У 1892 р. французький невролог J. M. Charcot описав патогенез зазначено1 патологи як прояв третинного сифШсу (tabes dorsalis). У ро6отГ «Clinique des maladies du système nerveux» 1982 р. (з франц. «Клшжа захворю-вань нервово1 системи») вш описав ураження юстково-суглобово1 системи та пов'язав це з дегенеращею нервових структур. Згодом R. Volkmann припустив, що визначальним чинником у розвитку артропатп е зовшшня дГя на суглоб при вГдсутностГ чутливосп i пропрюцепцп. Це припущення тдтвердив експериментально L. Eloesser у 1917 р. Пов-ний опис остеоартропатп при цукровому дГа-бетi зробив у 1936 р. Jordan W.R. [13, 24, 28, 32, 65].
За даними лГтератури юльюсть пащенпв з дiабетичною остеоартропатГею становить до 29,0 % вГд усього числа хворих синдромом дГабетично1 стопи [31, 62].
1снуе декiлька теорiй патогенезу дГабетично1 остеоартропатп. ЗгГдно нейротравматично1 теорп розвитку захворювання на тлГ нейро-патп вiдбуваеться безболiсне пошкодження зв'язкового апарату суглоба та його капсули, що в подальшому призводить до дислокацш суглобових поверхонь. Наслiдком тако! без-болГсно1 повторювано1 травматизацп е руй-нування кГсток стопи [33, 38, 43, 61]. 1нша те-орГя - нейроваскулярна - узгоджуеться з ори-гiнальною гiпотезою Шарко, згГдно з якою остеоартропатiя розвиваеться на тлГ нейро-генного «порушення трофжи периферичних тканин». КГсткова тканина через слабкий ро-звиток мжроциркуляторного русла гГрше адаптована до умов гшоксп та переважання
анаеробного глiколiзу. Це спричинюе ранш змши юсток при цукровому дiабетi, якi клМ-чно передують порушенням у м'яких тканинах. Патолопчний процес при цьому розпо-всюджуеться «вщ кiстки до шюри» [29, 30, 72].
Крiм того, для периферично'' дiабетичноi' нейропатп характерне порушення iннервацГi гладком'язових прекатлярних муфт, що при-зводить до вщкриття артерiовенозних шун-тiв. Вщповщна змiна кровотоку призводить до остеолiзису, демiнералiзацГi дрiбних кiсток i розвитку переломiв. На тлi остеолiзу, зни-ження больово'' чутливостi i вщсутност1 адекватно!' запально'' вiдповiдi на травму, переломи юсток стопи не супроводжуються вира-женим набряком м'яких тканин, болем та ш-шими клiнiчними проявами. Нерозпiзнанi вчасно переломи юсток призводять надалi до появи трофiчних виразок, 'х нагноення i розвитку хронiчного остеомiелiту кiсток стопи [5, 6, 26, 31, 62].
Вчений W. Jeffcoat припустив, що быьше зна-чення у розвитку остеолiзу мае шлях RANK-RANKL-OPG. Вiн полягае в тому, що цитоюн з родини факторiв некрозу пухлин RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand - л^анд активатора рецептора ядерного фактора кВ; шша назва - Tumor necrosis factor ligand superfamily member 11 - TNFSF11, TNF-related activation-induced cytokine -TRANCE, osteoprotegerin ligand - OPGL, osteoclast differentiation factor - ODF) регулюе процес остеокластогенеза, зв'язуючись з RANK (Receptor Activator of nuclear factor кВ -рецептор ядерного фактора кВ). Ефекти RANKL-RANK взаемодп фiзiологiчно блоку-ються остеопротегерином (Osteoprotegerin -OPG). Спiввiдношення RANKL-OPG регулюе ступiнь формування остеокластiв i резорбцiю, i будь-яке порушення цього стввщношення може призводити до остеолiзу кiстки [22, 48, 57, 66, 67, 71].
Вчений G. Mabilleau i спiвавтори проаналiзу-вали остеокластну i остеобластну активнiсть у трьох групах пащен^в: з цукровим дiабетом 2-го типу та дiабетичною остеоартропа^ею, з цукровим дiабетом 2-го типу без дiабетичноi' остеоартропатп i у здорових людей (контроль). Автори показали, що пщвищення утворення остеокласпв i кiсткова резорбцiя спостерiгаються саме у хворих з дiабетичною остеоартропатiею, але не в Гнших двох групах.
При цьому додавання RANKL до дослщжува-них зразкiв призводило до значного пщвищення агресивносп остеокласпв та посилен-ня остеокластно! розробцп у хворих всiх груп [40, 45, 52]. Додавання ж до RANKL ОPG ви-кликало значне зменшення резорбцп у хворих дiабетичною остеоартропатieю, але не наспльки виразне, як у хворих на цукровий дiабет i в контроль Щ данi свiдчать про те, що при дiабетичнiй остеоартропатп мае мiсце RANKL-опосередкована остеокластна резор-бцiя кiстки. Однак неповне шпбування RANKL пiсля додавання ОPG припускае кну-вання iншого, RANKL-незалежного, шляху ак-тивацп остеобластiв [10, 22, 41, 58, 68, 69].
У той же час рядом дослщниюв була вщзна-чена корелящя мiж рiвнем холестерину, три-глiцеридiв i OPG, що дозволяе зробити при-пущення про можливий вплив дислшщемп на кiстковий метаболiзм [41, 48].
На сьогодшшнш день дiагноз дiабетична остеоартропатiя встановлюеться на пiдставi клМчно! картини (особливо на раннiх стадь ях розвитку) i шляхом визначення стану юст-кових структур:
- ощнки мiнеральноi щiльностi юстково!' тка-нини;
- рентгенологiчного аналiзу;
- магштно-резонансно! томографп;
- сцинтиграфп;
- визначення бiохiмiчних параметрiв юстко-вого метаболiзму;
- гiстологiчного дослiдження патолопчно зм^но!' юстково!' тканини.
Певну дiагностичну цiннiсть мають данi зага-льно клМчних дослiджень (загальний аналiз кровi (лейкоцити i ШОЕ), бiохiмiчний аналiз кровi (кисла i лужна фосфатаза), дiагностика порушення кровотоку i стану центрально! i периферично! шнервацп) [3, 18, 20, 58, 69, 70].
З лггератури вщомо, що у хворих на цукровий дiабет завжди мають мiсце явища остеопоро-зу, причому вони найбыьш вираженi при на-явностi невропатп [22, 23, 73]. Характерно, що остеопороз поеднуеться з кальцифшащею судин, причому стутнь кальцифжацп поси-люеться з наростанням остеопорозу. Один з найбiльш прийнятних методiв дiагностики вищевказаних змiн е рентгенографiя.
Остеоартропатичний суглоб на рентгеногра-мi виглядае як важка форма дегенеративного або атрофiчного артриту. Згiдно з даними ль
тератури видГляють чотири групи рентгено-лопчних ознак [31]:
1. Атрофiчнi процеси (субартикулярш пооди-HOKi або множиннi пошкодження, спонтаннi переломи i деформацп, деструктивш остеомь eлiтичнi змгни у виглядг зникнення дГлянки кгстки - «симптом танучого цукру»; локаль-ний i поширений остеопороз).
2. ГГпертрофГчнГ процеси (субхондральний остеосклероз i екзостози, особливо п'ятково! i човноподГбно! кГсток, потовщення хряща, утворення крайових остеофiтiв, часто де-струкцГя голГвки першо! плесново! кГстки з формуванням вальгусно! деформацп стоп).
3. Сугло6овГ ураження (звуження або повна вщсутшсть суглобово! щГлини, пГдвивихи i вивихи в суглобах, часто в плесно-сесамоподiбному зчленуванш, остеопороз су-глобових поверхонь).
4. Ураження м'яких тканин (кальциноз судин, набряк i потовщення м'яких тканин, скуп-чення газу).
В англомовнш лiтературi рентгенологiчнi ознаки дГабетично! остеоартропатп описанi як симптоми п'яти «D» [33, 47]:
- joint distension (розтягнення суглоба);
- dislocation (вивих);
- debris (вщламки);
- disorganization (руйнування з втратою фун-кцп);
- increased density (збiльшення щГльностГ).
Гостра стадiя дГабетично! остеоартропатп ха-рактеризуеться демiнералiзацieю i остеоль зом. В активнiй фазi виявляеться дезштегра-цГя суглоба, пГдвивихи, остеопешя, патолопч-нГ переломи, набряк м'яких тканин, що розщ-нюеться як атрофГчнГ змГни. Для хрошчно! стадГ! найбГльш характернГ гГпертрофГчнГ процеси. У тзнш репаративнГй стадГ! дГабе-тична остеоартропатГя виявляеться пролГфе-ращя новостворено! кГстки як результат ней-ропатичних переломГв, анкГлоз залучених су-глобГв i часткове !х вГдновлення [7, 8].
СлГд однак зазначити, що метод рентгеног-рафГ! виявляе змши кГстково! тканини лише на тзшх стадГях розвитку процесу та дае позитивы результати тыьки при втратГ бГльше 20-40 % кГстково! речовини, що не дозоляе застосовувати цю методику для ранньо! дГаг-ностики дГабетично! остеоартропатп [29].
Магштно-резонансна томографГя (МРТ) до-зволяе чГтко диференцГювати запальнГ захво-рювання кГстково! тканини (остеомГелГт) вГд дГабетично! остеоартропатп (зниження сигналу вГд кГстки, незважаючи на збережену пульсову послщовшсть). Вчений M. E. Ahmadi та спГвавтори стверджують, що провщною ознакою остеоартропатГГ при МРТ-дослщженш е наявнГсть субхондральних кГст. За !х даними, в гострГй стадГ! остеоартропатп ця ознака зустрГчаеться в 76 % випадюв [1, 23, 25].
Серед методГв променево! дГагностики при-вертае увагу сцинтиграфГя юсток з технецГем (99тТс), чутлива до активно! кГстково! патологи, але при цьому необхщно пам'ятати, що зниження мжроциркуляцп може призвести до хибно-негативних результатГв, а в присут-носп остеомГелГту диференцГальна дГагнос-тика з дГабетичною остеоартропатГею немо-жлива без мГчених лейкоцитГв, що вказуе на низьку специфГчшсть цього методу [27, 52].
Один з найважливших факторГв, що визначае мГцнГсть кГстково! тканини i, вГдповГдно, !! схильшсть переломГв е мГнеральна щГльнГсть кГстково! тканини (МЩКТ). Одна з ключових ланок у ГнструментальнГй дГагностицГ дГабетично! остеоартропатп - виявлення локального зниження мшерально! щГльностГ кГстково! тканини. На сьогодшшнш день з щею метою використовуються: монофотонна рент-генГвська абсорбцюметрГя, комп'ютерна ю-лькГсна томографГя, юльюсна ультразвукова денситометрГя, одно- i двоенергетична рент-генГвська абсорбцГометрГя (dual energy X-ray absorptiometry) [7, 8, 14].
«Золотим стандартом» у раннш дГагностицГ дГабетично! остеоартропатп е рентгешвська денситометрГя, яка при мМмальних проме-невих навантаженнях дозволяе найбГльш об'ективно ощнити мшеральну щГльнГсть кГстково! тканини [14, 16, 17].
В сучаснш клГшчнш практицГ ГндивГдуальна мГнеральна щГльнГсть кГстково! тканини по-рГвнюеться з референсною базою даних. Через рГзш методи вимГрювання в залежносп вГд рГзно! апаратури найбГльш припустимим методом оцГнки мГнерально! щГльностГ кГст-ково! тканини е оцГнка з використанням T- та Z-критерпв [35, 44, 60].
T-критерш - це юльюсть стандартних вГдхи-лень вище чи нижче середнього показника
тку юстково! маси молодих оаб. Т-критерш зменшуеться паралельно з поступовим зни-женням юстково! маси при збыьшенш вжу.
Z-критерiй - це кiлькiсть стандартних вщхи-лень вище чи нижче середнього показника для оаб аналопчного вжу. Для прийняття рiшення про призначення терапГ! необхiдно оцiнювати Т-критерш [19, 53, 56].
Нормальними показниками мшерально! щiльностi юстково! тканини рахуються пока-зники Т-критерiю до (-1) стандартного вщ-хилення вiд пжово! юстково! маси; остеопе-нiя - показники Т-критерш вiд (-1) до (-2,5) стандартного вщхилення; остеопороз - показники Т-критерш (-2,5) стандартного вщхилення i нижче; тяжкий остеопороз - показники Т-критерш (-2,5) стандартного вщхилення i нижче з наявшстю в анамнезi одного i бь льше переломiв [16, 51].
Лабораторними дослiдженнями визначають показники, що вiдображають наявнiсть запального процесу: пiдвищення рiвня лейкоци-тiв, ШОЕ, С-реактивний бiлок. Дослщжують показники кiсткового метаболiзму: маркери юстково! резорбцГ! (екскрецiя кальцiю та креатишну з сечею, оксипролiн, тартрат-резистентна кисла фосфатаза, екскрещя з се-
Таким чином, наведенi данi свщчать про те, що при цукровому дiабетi 1 типу визначаль-ний тип резорбцГ! - остеокластична резорбщя по лакунарному типу, а при цукровому дiaбе-т 2 типу - перюстеоцитарний остеолiзис i гладка резорбщя [47].
чею пiридинолiну та дезокситридинолшу) та маркери остеосинтезу (загальна i юстково-специфiчна лужна фосфатаза, юстковий gla-проте!н плазми, ^юнцевий (амшотермша-льний) i С-кiнцевий (карбокситермшальний) пропептиди проколагену 1-го типу). Слщ вщ-значити, що маркери резорбцп з'являються в кровi тiльки через 1-3 мкящ пiсля початку резорбтивних процеав [16, 17, 21].
Патопстоморфолопчне дослiдження юстково! тканини дозволяе визначити юльюсш i якiснi характеристики юстково! тканини для встановлення патогенетичних механiзмiв змш мiцностi кiсток. За даними лггератури тiльки 50 % переломiв обумовленi дiaбетич-ною остеопешею, решта 50 % обумовленi змшою якiсних характеристик юстково! тканини [5, 6]. При цукровому дiабетi переважае знижене утворення юстково! тканини i по-рушення трофiчних процеав в нш. Крiм того, кнуе припущення, що хворi цукровим дiaбе-том 1 типу схильнi до остеопорозу быьше, нiж хворi на цукровий дiaбет 2 типу (через вщмшносп в пaтогенезi дiaбетичноi остеопе-нГ!), що пiдтверджуе гiпотезу про рiзний па-тогенезi хронiчних ускладнень у хворих на цукровий дiaбет 1-го i 2-го типiв (табл. 1).
Вщповщно до <^жнародно! класифжацп хвороб i проблем, пов'язаних зi здоров'ям» Х перегляду (МКБ-10, м. Женева 1995 р.) дia-бетична остеоартропа^я вiднесенa до двох блоюв:
Таблиця 1 - Вiдмiнностi в пстоморфологи юстково! тканини при двох типах дiабету [47, 50]
Цукровий д1абет 1 типу Цукровий д1абет 2 типу
1. Данi гiсmологiчного до^дження
Остеол1зис Остеол1зис
2. Спiввiдношення клтин кктково! тканини (М±т, %)
Остеобласти (ОБ): 42,7±2,9 Остеобласти: 5,2±3,2
Остеокласти (ОК): 39,1±1,6 Остеокласти: 8,5±2,2
Остеоцити (ОЦ): 18,2±2,9 Остеоцити: 86,3±3,8
3. Функцюнальний стан клтин
Ппертроф1я 1 гшерплаз1я ОБ та ОК, ОЦ -без особливотей Атроф1я та часткова деструкщя ОБ та ОК, гшертроф1я та г1перплаз1я ОЦ
4. Стан волокнистих структур новоутворено1 к/стково! тканини
Менш впорядковане положения волокон Бгльш впорядковане положення волокон та быьша
кгльгасть граиуляцшио! тканини
5. lмунологiчне до^дження ятсного складу волокон
Р1зко збыьшений колаген III типу (ембрюнальний) Колаген I типу, збгльшений фiбрииоиектии
- Е10-14 (ЦД) шифр Е 10-14.6 - «Цукровий дь абет з шшими уточненими ускладненнями»;
- М05-14 (Запальш полiартропатп) шифр М 14.2 - «^абетична артропа™».
У 2004 проф. П. О. Герасимчук запропонував нижченаведену клМчну класифжащю синдрому дiабетичноi стопи [11, 12, 26].
За патогенетичними формамиураження:
I. Нейропатична форма:
1 тип - Нейропатично-шфжована форма: 1а) без порушення бюмеханжи стопи; 1б) з порушенням бiомеханiки стопи;
2 тип - Нейроостеоартропатична форма;
3 тип - Стопа Шарко (гостра, пщгостра, хрош-чна стадiя).
II. Iшемiчно-гангренозна форма:
1 тип - З переважанням макроангюпатп, з обов'язковим вказуванням ступеню хрошчно'' артерiальноi недостатностi за класифiкацieю Фонтейна, та показниюв периферичного кровообiгу нижнiх юнщвок (плече-кiсточкового iндексу, швидкостi локального кровооб^у або напруги кисню в тканинах стопи). Встановлення характеру порушень мапстрального кровопостачання та рiвня оклюзп мае значення при вирiшеннi питання реконструктивних оперативних втручань на судинному русль В той же час, об'ективними критерiями можливостi виконання хiрургiч-них обробок е показники локального кровоо-бiгу.
2 тип - З переважанням мжроангюпатп з за-значенням показникiв локального кровообiгу нижшх кiнцiвок (за РО2, полярографiчним методом).
III. Змшана форма, яка поеднуе в собi дiабе-тичну ангiо- та нейропатш. Однак, при данiй формi синдрому дiабетичноi стопи в дiагнозi слiд вказувати переважання ангiо- чи нейро-патп, та показники периферичного та локального кровооб^у.
За глибиноюураження:
0 ст. - Стопа без вщкритих уражень покрив-них тканин.
1 ст. - Поверхнева (в межах шюри) нешфжо-вана виразка або травма (потерткть, ссадна, тощо).
II ст. - Виразка або травма шюри на всю тов-щину шкiри, з можливим ураженням пщшю-рно1' основи:
IIa) ст. - нешфжована; II6) ст. - iнфiковaнa.
III ст. - Гншно-некротичне ураження тканин стопи з втягненням в процес шюри, пщшюр-но'1 основи, м'язiв, сухожилкiв, фaсцiй та юс-ток:
Ша) ст. - гнiйно-некротичнi процеси на паль-цях з можливим переходом на дистальш вщ-дiли стопи;
III6) ст. - гнiйно-некротичнi процеси з локаль
зaцieю в дыянщ п'ятки;
Шв) ст. - глибою абсцеси стопи;
IIIr) ст. - Флегмони стопи (латерального, ме-
дiaльного, серединного просторiв, попереко-
ва та дорзальна флегмона стопи).
IV ст. - Поширеш флегмони стопи з розпо-всюдженням процесу на гомыку.
V ст. - Обмежена гангрена частини стопи (па-льця, п'ятки, частини стопи):
Va) ст. - суха; V6) ст. - волога.
VI ст. - Гангрена вае' стопи з можливим переходом на гомыку.
За характером мКрофлори:
АН1о - без анаеробно'' неклостридiaльноi ш-
фекцп;
АН1+ - з наявшстю анаеробно'' неклостридia-льно'' iнфекцГi.
На XXII хiрургiв Укра'ни (м. Вiнниця,
2010 р.) проф. С. Д. Шаповалом запропонована класифжащя ускладнень синдрому дiaбетич-но'' стопи, яка передбачае створення стандар-тних протоколiв лiкувaння з позицш доказо-во'' медицини i обГрунтовуе реaльнi термiни перебування хворого у стaцiонaрi [46]. У 2013 р., на IV судинних хiрургiв i ангю-логiв Укра'ни (м. Ужгород) ця класифжащя була затверджена та рекомендована до широкого впровадження [38, 43, 46].
Запропонована хiрургiчнa класифжащя ускладненого синдрому дiaбетичноi стопи визначена як система «CZE». Вона враховуе клМчну форму (символ «С»), aнaтомiчну ло-кaлiзaцiю (символ «Z») та етiологiчний чин-ник (символ «Е»).
Клшчна форма передбачае щентифжащю конкретного ускладнення синдрому дiaбети-чно'' стопи i позначаеться символами вщ Ci до С18 з урахуванням зростаючого ступеня тяж-кост локального пошкодження тканин кiнцi-вки.
Поширешсть локального патолопчного про-цесу ощнюеться по анатомГчних критерiях, якi позначаються символами вГд Zi до Z4 i та-кож вiдобрaжaють характер пошкодження тканин.
Етiологiчний чинник враховуеться як наяв-нiсть шфекцп - Ei, нaявнiсть шемп - Е2 або нaявнiсть iнфекцГi та iшемГi - Ез [49, 53].
З врахуванням клИчно! форми, анатомГчно1 локалГзацп та етюлопчного чинника, симво-льне позначення клМчного дiaгнозу усклад-неного синдрому дГабетично! стопи по систе-мГ «CZE» може мати нaступнi чотири основы групи варГантГв:
1) C1-5 Zi Ei-з; 2) Сб-13 Z2 Ei-з;
3) Ci3-i6 Z3 Ei-з; 4) Ci7-i8 Z4 Ei-з.
Нами було встановлено, що за даними лГтера-турних джерел видГляють двГ форми остеоар-тропатп - атрофГчна i гГпертрофГчна. Атрофь чна форма вражае переважно переднш вГддГл стопи, що призводить до остеолГзу дисталь-них вГддГлГв передплесни. ГГпертрофГчна форма зазвичай вражае середнш та заднш вщ-дГли стопи i гомГлковостопний суглоб та по-дГляеться за класифГкацГею S. Eichenholtz, який запропонував 3-ступеневу систему роз-витку дГабетично! остеоартропатп (розвиток,
зрощення i перебудова) на пГдставГ даних рентгенографии В даний час ця класификащя переглянута i включае ще й нульову стадГю -префрагментацп [22, 59].
У клГнГчнГй картин синдрому дГабетично! стопи багато авторГв вказують на перева-жання невропатичного компоненту, що про-являеться невропатичною виразкою, остеоа-ртропатГею та невропатичними набряками. Вчеш E. Sella i С. Barette запропонували 5 ста-дГй дГабетично! остеоартропатп - вщ мМма-льних локальних змГн з рентгенолопчними знахГдками або без них до значних деформа-цГй. Нульова стадГя характеризуеться болем, припухлГстю i гГпертермГею над суглобом, I -остеопешею, субхондральними кГстами, еро-зГями та дГастазом; II - тдвивихами; III - дис-локацГею i руйнуванням суглоба; IV - загоен-ням i формуванням гшертрофп юстки [22].
НайчастГше (49,1 %) артропатГя Шарко вражае передплесно-плесновГ суглоби. Анатомь чна класифГкацГя дГабетично! остеоартропатп (1991 р.), яка мае велике значення для ощнки тяжкостГ та прогнозу хвороби, передбачае подГл стопи i гомГлковостопного суглоба на п'ять зон (рис. i).
Рисунок 1 - AHaT0Mi4Ha класифiкацiя нейроостеоартропатп Шарко за А. П. Шепелькевичем [22, 29, 57]
ПримГтки до рис. 1:
- переднш вщдГл стопи (мГжфаланговГ, плес-но-фаланговГ з'еднання та фаланги пальцГв) -49,1 %
- передплесно-плесновГ суглоби - 35,8 %
- таран-човноподГбний, п'ятково!-кубовидний i човноподГбно-клиновидний суглоби - 5,7 %
- таран-гомГлковий або гомГлковостопний су-глоб, що е з'еднанням великогомГлково!, ма-логомГлково! i таранно! кГсток) - 7,5%
- п'яткова юстка - 1,8 %
За даними лГтератури у 20-25 % пацГентГв з дГабетичною остеоартропатГею вражаються обидвГ стопи, проте зазвичай неодночасно. [36].
Висновки
1. Синдром дГабетично! стопи являе серйозну медико-соцГальну проблему, що обумовлено
високим рГвнем ГнвалГдизацГ! дано! групи па-цГентГв та спричинюе значнГ соцГально-економГчнГ збитки.
2. Патогенетичною основою розвитку дГабе-тично! остеоартропатп е поеднання трофГч-них розладГв внаслГдок неконтрольовано! ак-тивГзацп остеобластГв та вГдсутностГ захисно! чутливосп, що спричиняе неоптимальне на-вантаження на кГнцГвку та призводить до мГ-кропереломГв, перерозтягнення зв'язок Г руйнування суглобГв.
3. «Золотим стандартом» дГагностики дГабе-тично! остеоартропатп е проведення рентге-нГвсько! денситометрГ!, яка дозволяе най-бГльш об'ективно оцГнити МЩКТ при мГнГма-льних променевих навантаженнях.
4. На сьогоднГ залишаються актуальним па-тогенетична класифГкацГя за П. О. Герасимчуком (2004 р.), анатомГчна за А. П. Шепелькевичем (2004 р.) та хГрурпчна «CZE» за С. Д. Шаповалом (2010 р.).
Список шформацшних джерел
1. Алексеева Е. А. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике осложненных
форм диабетической стопы. Вестник рентгенологии и радиологии. 2011. № 2. С. 51-54.
2. Анциферов М. Б. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение и профилактика.
Москва : Медицинское информационное агентство (МИА), 2013. 304 с.
3. Балажинская А. А., Романов Г. Н., Доманцевич В. А. Особенности минеральной плотности
костной ткани у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Проблемы здоровья и экологии. 2013. № 3. С. 77-82.
4. Бреговский В. Б., Зайцев А. А., Залевская А. Г., Карпов О. И. Поражения нижних конечностей
при сахарном диабете. Москва ; Санкт-Петербург : Диля, 2004. 263 с.
5. Бруско А. Т., Гайко Г. В. Функциональная перестройка костей и ее клиническое значение.
Луганск : ЛГМУ, 2005. 213 с.
6. Бруско А. Т., Лябах А. П., МГхневич О. Е., Пятковський В. М. Патоморфолопчш змши тканин
стопи при дГабетичнш остеоартропатп. Укратський морфологiчний альманах. 2011. Т. 9, № 2. С. 16-19.
7. Вербовая Н. И., Косарева О. В. Минеральная плотность костной ткани и её метаболизм при
сахарном диабете 2 типа у больных старших возрастных групп. Клиническая геронтология. 2003. Т. 9, № 4. С. 14-17.
8. Винник Ю. С., Кочетова Л. В., Куликова А. Б., Назарьянц Ю. А., Пахомова Р. А., Кузнецов М. Н.,
Всиленя Е. С. Ультразвуковая денситометрия в диагностике остеоартропатии у больных сахарным диабетом. Кубанский научный медицинсий вестник. 2013. № 4. С. 32-31.
9. Галстян Г. Р. Диабетическая стопа. Поражения нижних конечностей у больных сахарным
диабетом. Consilium medicum. 2007. Т. 1, № 3. С. 22-25.
10. Галстян Г. Р., Каминарская Ю. А. Патогенез остеоартропатии Шарко: роль периферической
нервной системы. Эндокринная хирургия. 2014. № 4. С. 5-14.
11. Герасимчук П. О. Синдром стопи дГабетика. Клшжа, дГагностика, лжування : автореф. дис. ...
д-ра мед. наук : 14.01. Вшниця : ТДМУ МОЗ Укра!ни, 2004. 38 с.
12. Герасимчук П. О. ХГрурпчна класифжащя синдрому дГабетично! стопи. Клшчна хiрургiя.
2004. № 9. С. 37-39.
13. Горобейко М. Б. Методолопчш пщходи до вибору терапевтичного лшування синдрому
дiабетичноi' стопи на основi стратифшацшних критерпв шемп нижшх кiнцiвок у хворих на цукровий дiабет 2-го типу : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.14. Ки'в : Укра'нський науково-практичний центр ендокринно'' хiрургii', трансплантацп ендокринних органiв i тканин, 2015. 320 с.
14. Давиденко О. П. Комплексная характеристика синдрома диабетической стопы у населения
северных территорий : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.02. Сургут : СГУ, 2015. 154 с.
15. Дедов И. И., Чернова Т. О. , Григорян О. Н. Костная денситометрия в диагностике и
мониторинге остеопатий (обзор литературы). Остеопороз и остеопатии. 2000. №3. С. 1619.
16. Дмитриенко А. А., Аничкин В. В., Курек М. Ф., Бугаков В. А., Коновков В. В., Кушнер А. О.
Дифференцированная хирургическая тактика при гнойных осложнениях диабетической остеоартропатии Шарко. Новости хирургии. 2013. Том. 21, № 6. С. 47-56.
17. Доготар В. Б., Коноваленко I. В., Бикова А. 6. Порiвняльна характеристика ультразвуково''
юстково'' денситометр^ i двоенергетично'' рентгешвсько'' абсорбщометрп (DXA) в дiагностицi остеопорозу. IV Конгрес Укра'нсько' асощацп фахiвцiв ультразвуково'' дiагностики, 2015 р. URL: http://ultrasound.net.ua/materiali/materialii-konferencii-ta-zjizdiv/iv-kongress/porivnjalna-kharakteristika-ultrazvukovoji-kistkovoji-densitometriji-i-dvoenergetichnoji-rentgenivskoji-absorbciometriji-dxa-v-diagnostici-osteoporozu
18. Жолдошбеков Е. Ж., Жолдошев Б. Н., Мадумаров М. Г. Костно-суставные изменения при
сахарном диабете. Вестник КРСУ. 2010. Т. 10, № 7. С. 138-136.
19. Казначеева Т. В., Осипова А. А. Современные методы определения минеральной плотности
костной ткани. Проблемы репродукции. 2007. № 6. С. 57-61.
20. Каминарская Ю. А. Диабетическая нейроостеоартропатия: современные подходы к
диагностике и определению сроков иммобилизации (обзор). Эндокринная хирургия. 2015. Т. 9, № 2. С. 15-23.
21. Котельников Г. П., Королюк И. П., Шехтман А. Г. Рентгеновская денситометрия и ультразвуковая биолокация в диагностике остеопороза у больных с сахарным диабетом. Всероссийский конгресс по остеопорозу : сборник докладов. Москва, 2003. С. 219.
22. Кочетова Л. В., Куликова А. Б., Колотовский Ю. В., Козлов В. В., Соколова Т. А. Минеральная
плотность костей нижних конечностей при осложнениях сахарного диабета. Сибирское медицинское обозрение. 2013. Т. 76, № 4. С. 1-10.
23. Кудаева Ф. М., Елисеев М. С., Владимиров С. А., Барскова В. Г. Артропатия Шарко: место
встречи ревматолога и эндокринолога. Современная ревматология. 2010. № 4. С. 77-82.
24. Лябах А. П., Михневич О. Э., Пятковский В. М. Диабетическая остеоартропатия стопы (обзор
литературы). Международный эндокринологический журнал. 2009. № 3(21). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/8811 (дата звернення 01.11.2016).
25. Лябах А. П., Пятковський В. М., Турчин О. А. Клшшо-лабораторна дiагностика дiабетичноi'
артропатп стопи та гомыковостопного суглоба. Вкник травматологи, ортопеди та протезування. 2009. № 2. С. 66-68.
26. Лябах А. П., Мiхневич О. 6., Магомедов О. М., Пятковський В. М., Видиш I. А. Гiперкальцемiя як
маркер остеолiзу при дiабетичнiй остеоартропатп стопи. Вкник травматологи, ортопеди та протезування. 2010. № 1. С. 32-35.
27. Лятс М. О., Герасимчук П. О. Синдром стопи дiабетика. Тернотль : Укрмедкнига, 2001. 276 с.
28. Максимова Н. В., Боброс Д. С. Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко): патогенез,
диагностика и лечение редкого осложнения сахарного диабета. Актуальная экдокринология. 2013. Т. 2, № 6. С. 20-27.
29. Митиш В. А., Галстян Г. Р., Доронина Л. П., Токмакова А. Ю., Калмыков А. В. Возможности
хирургического лечения стопы Шарко, осложненной гнойной инфекцией. Эндокринная хирургия. 2008. № 2(3). C. 32-31.
30. Павлов М. Г., Лаврищева Н. В., Гусова А. А., Шипотько М. Г. Диабетическая остеоартропатия :
клиника, диагностика и лечение. Клиницист. 2007. № 6. С. 26-31.
31. Пантьо В. I., Шимон В. М., Харитонова З. Б. Дiабетична остеоартропа^я : патогенез, клшжа,
лжування iз збереженням органа. Практика i досвiд. 2007. № 2. С. 47-51.
32. Перелыгина А. А., Бухман А. И., Герасимов А. А. Особенности течения остеоартропатии у
больного сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии. 1986. Т. 32, № 4. С. 53-54.
33. Ремезов А. В. Этапное хирургическое лечение гнойно-некротических ослонений синдрома
диабетической стопы : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17. Санкт-Петербург : СПбГУ, 2015. 111 с.
34. Ромейко Д. И., Шепелькевич А. П. Остеоартропатия Шарко: клинико-диагностические и
лечебно-профилактические подходы к ведению больных. Белорусский медицинский журнал. 2003. № 3. С. 17-21.
35. Рубин М. П., Чечурин Р. Е. Двухэнергетическая ренгеновская абсорбциометрия осевого
скелета: методика исследования, анализа и протоколирования. Радиология - практика. 2001. № 2. С. 34-41.
36. Рудно А. И. Современные аспекты этиологии и патогенеза синдрома диабетической стопы.
Новости хирургии. 2015. Т. 23, № 1. С. 97-104.
37. Свиридов Н. В. Диабетическая остеоартропатия (остеоартропатия Шарко). Проблеми
ендокринно'1 патологи. 2013. № 2. С. 79-86.
38. Свшцщький А. С. Ураження опорно-рухового апарату у хворих на цукровий дiабет. Здоров'я
Украши. 2013. Тематичний номер. С. 84-88.
39. Софыканич М. М. Удосконалення хiрyргiчного та комплексного лжування хворих з гншно-
некротичними ускладненнями стопи дiабетика : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.03. Запорiжжя : ЗМАПО МОЗ Укра'ни, 2015. 154 с.
40. Удовиченко О. В., Анциферов М. Б. Диабетическая остеоартропатия. Лечащий врач. 2002.
№ 5. URL: http://www.lvrach.ru/2002/05/4529407 (дата звернення 01.10.2016).
41. Удовиченко О. В., Грекова Л. М. Диабетическая стопа. Москва : Практическая медицина,
2010. 272 с.
42. Ульянова И. Н., Токмакова А. Ю., Ярославцев М. В., Ильин А. В., Галстян Г. Р. Диабетическая
остеоартропатия: современные методы терапии. Сахарный диабет. 2010. № 4. С. 70-73.
43. Ульянова И. Н., Токмакова А. Ю., Юшков П. В., Дедов И. И. Остеопатия при синдроме
диабетической стопы. Архив патологии. 2004. Т. 66, № 1. С. 10-13.
44. Хандога В. С. Променева дiагностика змш скелету нижшх кшщвок при цукровому дiабетi :
робота на здобуття квалiфiкацiйного ступеня мапстра, спец.: 14.01.23. Суми: СумДУ; Мед. ш-т, 2016. 50 с.
45. Холодова Е. А., Шепелькевич А. П., Забаровская З. В. Эндокринные остеопатии: особенности
патогенеза, диагностики и лечения. Практическое руководство для врачей. Минск : Белпринт, 2006. 88 с.
46. Шаповал С. Д., Рязанов Д. Ю., Савон I. Л., Березницький Я. С. Класифжащя ускладненого
синдрому дiабетичноi стопи (система CZE). URL http://www.zmapo.edu.ua/index.php/amb-sugery/258-drukovani-roboti-kafedri (дата звернення 01.11.2016).
47. Шаповал С. Д., Рязанов Д. Ю., Савон I. Л., Смирнова Д. О., Софыканич М. М., Березницький Я. С.
Хiрyргiчна класифжащя ускладненого синдрому дiабетичноi стопи. Клшчна хiрургiя. 2013. № 11. С. 38-39.
48. Шепелькевич А. П. Остеоартропатия Шарко: клиника, диагностика, лечение. Минск : БГМУ,
2004. 15 с.
49. Шепелькевич А. П., Ромейко Д. И. Диабетическая остеоартропатия (остеоартропатия
Шарко): современные лечебно-диагностические подходы. Здравоохранение. 2003. № 9. С. 51-56.
50. Шепелькевич А. П., Холодова Е. А., Жуковская О. В. Современные представления о системе
OPG/RANKL/RANK в норме и патологии. Медицинские новости. 2009. № 16. С. 4-10.
51. Шепелькевич А. П. Современные подходы к диагностике и лечению диабетической
остеоартропатии стоп. Медицина. 2013. № 2. С. 24-31.
52. Шепелькевич А. П. Остеопатии при заболеваниях эндокринной системы. Минск : БГМУ,
2013. 268 с.
53. Шепелькевич А. П. Остеопатии при сахарном диабете 1-го и 2-го типов: клинико-
патогенетическое обоснование ранней диагностики, комплексной профилактики и лечения : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.02. Минск : БГМУ, 2013. 47 с.
54. Ярославцева М. В., Ульянова И. Н., Галстян Г. Р., Ильин А. В., Никанкина Л. В., Ремизов О. В.
Состояние системы остеопротегерин (OPG)/лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа В (RANKL) у пациентов с диабетической остеоартропатией и медиакальцинозом артерий нижних конечностей. Остеопороз и остеопатии. 2008. № 1. С. 9-13.
55. Ribu L., Hanestad B. R., Moum T., K. Birkeland, Rustoen T. A comparison of the health-related
quality of life in patients with diabetic foot ulcers, with a diabetes group and a nondiabetes group from the general population. Quality of Life Research. 2007. Vol. 16, № 2. P. 179-189. doi: 10.1007/s11136-006-0031-y
56. Aerdenli D., Haentjens P., Kemp von K., Van den Bossche B., Staelens I., Debing E., Keymeulerf B.,
Van den Brande P. The surgical history of the amputated limb according to the indication for revascularization: diabetic foot, acute ischaemia, aneurysmal disease, chronic arterial occlusive disease. Acta Chirurgica Belgica. 2011. Vol. 111, № 6. P. 384-388. doi: 10.1080/00015458.2011.11680778
57. Amit Kumar C. Jain. A new classification of diabetic foot complication: a simpl and effective teaching
tool. The Journal of Diabetic Foot Complications. 2012. Vol. 4, № 1. P. 1-5.
58. Anderson H., Gjerstad M. D., Jakobsen J. Atrophy of foot muscles: a measure of diabetic neuropathy.
Diabetes Care. 2004. Vol. 27, № 10. P. 2382-2385. doi: 10.2337/diacare.27.10.2382
59. Armstrong D. G., Lipsky B. A. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management.
International Wound Journal. 2004. Vol. 1, № 2. P. 123-132. doi: 10.1111/j.1742-4801.2004.00035.x
60. Bevan W. P., Tomlinson M. P. Radiographic measures as a predictor of ulcer formation in diabetic
Charcot midfoot. Foot&Ankle International. 2008. Vol. 29, № 6. P. 568-573. doi: 10.3113/FAI.2008.0568
61. Blakytny R., Jude E. B. Altered molecular mechanisms of diabetic foot ulcers. The International
Journal of Lower Extremity Wounds. 2009. Vol. 8, № 2. P. 95-104. doi: 10.1177/1534734609337151
62. Ndip A., Jude E. B., Whitehouse R., Prescott M., Boulton A. J. Charcot neuroarthropathy triggered by
osteomyelitis and/or surgery. Diabetic Medicine. 2008. Vol. 25, № 12. P. 1469-1472. doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02587.x
63. Cofield R. H., Morrison M. J., Beabout J. W. Diabetic neuroarthropathy in the foot: patientchar-
acteristics and patterns of radiographic change. Foot Ankle. 1983. № 4. P. 15-22.
64. Morbach S., Müller E., Reike H., Risse A., Rümenapf G., Spraul G. Diabetic foot syndrome. Exp Clin
Endocrinol Diabetes. 2014. Vol. 122, № 7. P. 416-424. doi: 10.1055/s-0034-1366455
65. Thompson P., Hanson D., Langemo D. K., Hunter S., Andreson J. Diabetic foot: Charcot neuropathic
osteoarthropathy. Advances in Skin & Wound Care. 2009. Vol. 22, № 2. P. 72-73. doi: 10.1097/01.ASW.0000345289.36026.cf
66. Tesfaye S., Boulton A. J., Dyck P. J. et. al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic
criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010. Vol. 33, № 10. P. 2285-2293. doi: 10.2337/dc10-1303
67. Hofbauer L. C., Schoppet M. Clinical implications of the osteoprotegerin/RANKL/RANK system for
bone and vascular diseases. JAMA. 2004. № 292. P. 490-495. doi: 10.1001/jama.292.4.490
68. Strbova L., Krahulec B., Waczulikova I., Gaspar L., Ambrozy E., Bendzala M., Dukat A. Influence of
infection on clinical picture of diabetic foot syndrome. Bratislavske lekarske listy. 2011. Vol. 112, № 4. P. 177-182.
69. Ahmeti I., Bogoev M., Petrovski G., Milenkovic T., Krstevska B., Taravari A. Influence of metabolic
dysregulation in pre ulcerative phase of diabetic foot . Journal of Diabetic Foot Complications. 2012. Vol. 4, № 1(2). P. 6-12.
70. Jeffcoate W. Vascular calcification and osteolysis in diabetic neuropathy - is RANK-L the missing
link? Diabetologia. 2004. Vol. 47, № 9. P. 1488-1492. doi:10.1007/s00125-004-1477-5
71. Mabilleau G., Petrova N. L., Edmonds M. E., Sabokbar A. Increased osteoclastic activity in acute
Charcot's osteoarthopathy: the role of receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand. Diabetologia. 2008. Vol. 51, № 6. P. 1035-1040. doi: 10.1007/s00125-008-0992-1
72. Rajbhandari S. M., Jenkins R. C., Davies C., Tesfaye S. Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus.
Diabetologia. 2002. Vol. 45, № 8. P. 1085-1096.
73. Sommer T. C., Lee T. H. Charcot Foot : The Diagnostic Dilemma. American Family Physician. 2001.
№ 64(9). P. 1591-1598.
© I. A. Ba^aTWK, O. B. T^agKHX, 0. M. flBopcbKHH, fl. fl. norpeöeHHHK, B. 0. CrygeHT, A. fö. To^OBaHOBa
Cmammn ompuMam31.10.2016, npuÜHnma 28.11.2016, onpuAwdHem online 06.12.2016
Current Approaches to Diagnosis and Classification Features of Neuroosteoarthropathy Charcot (literature review)
Balatiuk Irina
Ukrainian Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Ukraine, Ukraine
Hladkykh Fedir
Vinnitsa National Pirogov Memorial Medical University, Ukraine
Yavorskyi Oleh
Danylo Halytskiy Lviv National Medical University, Ukraine
Pogrebennyk Yaroslava
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukraine
Student Volodymyr
Danylo Halytskiy Lviv National Medical University Ukraine, Ukraine
Holovanova Alina
Kharkiv National Medical University, Ukraine
Abstract. The article provides the analysis of the publications of domestic and foreign authors on such complication of diabetes as diabetic Charcot osteoarthropathy. It formulates modern domestic classification of diabetic foot syndrome. It has been stated that diabetic foot syndrome is a serious medical and social problem, due to the high level of disability of patients, it causes significant social and economic losses to society. Pathogenetic basis for the development of diabetic osteoarthropathy is a combination of uncontrolled bone resorption and the lack of sensitivity of the defense, which leads to the destruction of joints. The gold standard for diagnosis of Charcot osteoarthropathy is X-ray densitometry that allows you to objectively assess the state of bone mineral density.
Keywords: diabetic foot syndrome; Charcot Neuroosteoarthropathy; X-ray densitometry.
UDC 611.015.4-07:617.586 LCC Subject Category: RB24-33
DOI: http://dx.doi.org/10.22178/pos.17-2_
References
1. Alekseeva, E. A. (2011). Znachenie magnitno-rezonansnoj tomografii v diagnostike oslozhnennyh
form diabeticheskoj stopy [Value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of complicated forms of the diabetic foot]. Vestnik rentgenologii i radiologii, 2, 51-54 (in Russian).
2. Anciferov, M. B. (2013). Sindrom diabeticheskoj stopy: diagnostika, lechenie i profilaktika [Diabetic
foot syndrome: diagnosis, treatment and prevention]. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo (MIA) (in Russian).
3. Balazhinskaja, A. A., Romanov, G. N., & Domancevich, V. A. (2013). Osobennosti mineral'noj plotnosti
kostnoj tkani u pacientov s saharnym diabetom 2 tipa [Features of bone mineral density in
patients with diabetes type 2]. Problemy zdorov'ja i jekologii, 3, 77-82 (in Russian).
4. Bregovskij, V. B., Zajcev, A. A., Zalevskaja, A. G., & Karpov, O. I. (2004). Porazhenija nizhnih
konechnostej pri saharnom diabete [The lesions of the lower extremities in diabetes mellitus]. Moscow; Saint-Petersburg: Dilja (in Russian).
5. Brusko, A. T., & Gajko, G. V. (2005). Funkcional'naja perestrojka kostej i ee klinicheskoe znachenie
[Functional reorganization of the bone and its clinical significance]. Lugansk: LGMU (in Russian).
6. Brusko, A. T., Liabakh, A. P., Mikhnevych, O. E., & Piatkovskyi, V. M. (2011). Patomorfolohichni zminy
tkanyn stopy pry diabetychnii osteoartropatii [Pathomorphologic changes of the tissue of the foot in diabetic osteoarthropathy]. Ukrainskyi morfolohichnyialmanakh, 9(2), 16-19.
7. Verbovaja, N. I., & Kosareva, O. V. (2003). Mineral'naja plotnost' kostnoj tkani i ejo metabolizm pri
saharnom diabete 2 tipa u bol'nyh starshih vozrastnyh grupp [Bone mineral density and its metabolism in type 2 diabetes in patients of older age groups]. Klinicheskaja gerontologija, 9(4), 14-17.
8. Vinnik, Ju. S., Kochetova, L. V., Kulikova, A. B., Nazar'janc, Ju. A., Pahomova, R. A., Kuznecov, M. N., &
Vsilenja, E. S. (2013). Ul'trazvukovaja densitometrija v diagnostike osteoartropatii u bol'nyh saharnym diabetom [Ultrasonic densitometry in diagnostics of the osteoarthropathy at sick of the diabetes]. Kubanskij nauchnyjmedicinsij vestnik, 4, 32-31 (in Russian).
9. Galstjan, G. R. (2007). Diabeticheskaja stopa. Porazhenija nizhnih konechnostej u bol'nyh saharnym
diabetom [Diabetic foot. The lesions of the lower extremities in patients with diabetes]. Consilium medicum, 1 (3), 22-25 (in Russian).
10. Galstjan, G. R., & Kaminarskaja, Ju. A. (2014). Patogenez osteoartropatii Sharko: rol' perifericheskoj
nervnoj sistemy [The pathogenesis of Charcot osteoarthropathy: the role of the peripheral nervous system]. Jendokrinnaja hirurgija, 4, 5-14 (in Russian).
11. Herasymchuk, P. 0. (2004). Syndrom stopy diabetyka. Klinika, diahnostyka, likuvannia [Diabetic foot
syndrome. The clinic, diagnosis, treatment] (Doctoral thesis). Vinnytsia: TDMU MOZ Ukrainy (in Ukrainian).
12. Herasymchuk, P. O. (2004). Khirurhichna klasyfikatsiia syndromu diabetychnoi stopy [Surgical
classification of diabetic foot syndrome]. Klinichna khirurhiia, 9, 37-39 (in Ukrainian).
13. Horobeiko, M. B. (2015). Metodolohichni pidkhody do vyboru terapevtychnoho likuvannia syndromu
diabetychnoi stopy na osnovi stratyfikatsiinykh kryteriiv ishemii nyzhnikh kintsivok u khvorykh na tsukrovyi diabet 2-ho typu [Methodological approaches to the selection of therapeutic treatment of diabetic foot syndrome stratification criteria on the basis of lower limb ischemia in patients with diabetes mellitus type 2] (Doctoral disertation). Kyiv: Ukrainskyi naukovo-praktychnyi tsentr endokrynnoi khirurhii, transplantatsii endokrynnykh orhaniv i tkanyn (in Ukrainian).
14. Davidenko, O. P. (2015). Kompleksnaja harakteristika sindroma diabeticheskoj stopy u naselenija
severnyh territorij [Complex characteristic of diabetic foot syndrome in the population of the northern territories] (Doctoral dissertation). Surgut: SGU (in Russian).
15. Dedov, I. I., Chernova, T. O., & Grigorjan, O. N. (2000). Kostnaja densitometrija v diagnostike i
monitoringe osteopatij (obzor literatury) [Bone densitometry in the diagnosis and monitoring of osteopathy (review)]. Osteoporoz i osteopatii, 3, 16-19 (in Ukrainian).
16. Dmitrienko, A. A., Anichkin, V. V., Kurek, M. F., Bugakov, V. A., Konovkov, V. V., & Kushner, A. O.
(2013). Differencial'naja hirurgicheskaja taktika pri gnojnyh oslozhnenijah diabeticheskoj osteoartropatii Sharko [Differentiated surgical tactics at purulent complications of diabetic ^arcot osteoarthropathy]. Novosti hirurgii, 21(6), 47-56 (in Ukrainian).
17. Dohotar, V. B., Konovalenko, I. V., & Bykova, A. Ie. (2015). Porivnialna kharakterystyka ultrazvukovoi
kistkovoi densytometrii i dvoenerhetychnoi renthenivskoi absorbtsiometrii (DXA) v diahnostytsi osteoporozu [Comparative characteristics of ultrasonic bone densitometry and dvoenerhetychnoyi absorbtsiometriyi ray (DXA) in the diagnosis of osteoporosis]. Retrieved from http: / / ultrasound.net.ua / materiali / materialii-konferencii-ta-zj izdiv/iv-
kongress/porivnjalna-kharakteristika-ultrazvukovoji-kistkovoji-densitometriji-i-dvoenergetichnoji-rentgenivskoji-absorbciometriji-dxa-v-diagnostici-osteoporozu (in
Ukrainian).
18. Zholdoshbekov, E. Zh., Zholdoshev, B. N., & Madumarov, M. G. (2010). Kostno-sustavnye izmenenija
pri saharnom diabete [Osteo-articular changes at a diabetes]. Vestnik KRSU, 10(7), 138-136 (in Russian).
19. Kaznacheeva, T. V., & Osipova, A. A. (2007). Sovremennye metody opredelenija mineral'noj
plotnosti kostnoj tkani [Modern methods of determining bone mineral density]. Problemy
reprodukcii, 6, 57-61 (in Russian).
20. Kaminarskaja, Ju. A. (2015). Diabeticheskaja nejroosteoartropatija: sovremennye podhody k
diagnostike i opredeleniju srokov immobilizacii (obzor) [Diabetic neuroosteoarthropathy: the modern approaches for diagnosis and immobilization period determination (review)]. Jendokrinnaja hirurgija, 9(2), 15-23 (in Russian).
21. Kotel'nikov, G. P., Koroljuk, I. P., & Shehtman, A. G. (2003). Rentgenovskaja densitometrija i
ul'trazvukovaja biolokacija v diagnostike osteoporoza u bol'nyh s saharnym diabetom [X-ray and ultrasound densitometry dowsing in diagnosing osteoporosis in patients with diabetes mellitus]. In Vserossijskij kongress po osteoporozu (p. 219). Moscow: n. d. (in Russian).
22. Kochetova, L. V., Kulikova, A. B., Kolotovskij, Ju. V., Kozlov, V. V., & Sokolova, T. A. (2013).
Mineral'naja plotnost' koctej nizhnih konechnostej pri oslozhnenijah saharnogo diabeta [Mineral density of the lower extremities koctey complications of diabetes]. Sibirskoe medicinskoe obozrenie, 76(4), 1-10 (in Russian).
23. Kudaeva, F. M., Eliseev, M. S., Vladimirov, S. A., & Barskova, V. G. (2010). Artropatija Sharko: mesto
vstrechi revmatologa i jendokrinologa [Charcot arthropathy: a meeting place for the rheumatologist and the endocrinologist]. Sovremennaja revmatologija, 4, 77-82 (in Russian).
24. Ljabah, A. P., Mihnevich, O. Je., & Pjatkovskij, V. M. (2009). Diabeticheskaja osteoartropatija stopy
(obzor literatury) [Diabetic osteoarthropathy of the foot (review)]. Mezhdunarodnyj jendokrinologicheskij zhurnal, 3(21). Retrieved from http://www.mif-ua.com/archive/article/8811 (in Russian).
25. Liabakh, A. P., Piatkovskyi, V. M., & Turchyn, O. A. (2009). Kliniko-laboratorna diahnostyka
diabetychnoi artropatii stopy ta homilkovostopnoho suhloba [Clinical and laboratory diagnosis of diabetic arthropathy of the foot and ankle]. Visnyk travmatolohii, ortopedii ta protezuvannia, 2, 66-68 (in Ukrainian).
26. Liabakh, A. P., Mikhnevych, O. Ie., Mahomedov, O. M., Piatkovskyi, V. M., & Vydysh, I. A. (2010).
Hiperkaltsemiia yak marker osteolizu pry diabetychnii osteoartropatii stopy [Hypercalcemia as the marker of osteolysis in diabetic osteoarthropathy of the foot]. Visnyk travmatolohii, ortopedii ta protezuvannia, 1, 32-35 (in Ukrainian).
27. Liapis, M. O., & Herasymchuk, P. O. (2001). Syndrom stopy diabetyka [Diabetic foot syndrome].
Ternopil: Ukrmedknyha (in Ukrainian).
28. Maksimova, N. V., & Bobros, D. S. (2013). Diabeticheskaja osteoartropatija (stopa Sharko):
patogenez, diagnostika i lechenie redkogo oslozhnenija saharnogo diabeta [Diabetic osteoarthropathy (Charcot foot): pathogenesis, diagnosis and treatment of rare complications of diabetes]. Aktual'naja jekdokrinologija, 2(6), 20-27 (in Russian).
29. Mitish, V. A., Galstjan, G. R., Doronina, L. P., Tokmakova, A. Ju., & Kalmykov, A. V. (2008).
Vozmozhnosti hirurgicheskogo lechenija stopy Sharko, oslozhnennoj gnojnoj infekciej [The possibilities of surgical treatment of Charcot foot, complicated by purulent infection]. Jendokrinnaja hirurgija, 2(3), 32-31 (in Russian).
30. Pavlov, M. G., Lavrishheva, N. V., Gusova, A. A., & Shipot'ko, M. G. (2007). Diabeticheskaja
osteoartropatija: klinika, diagnostika i lechenie [Diabetic osteoarthropathy: clinical picture, diagnosis, and treatment]. Klinicist, 6, 26-31 (in Russian).
31. Panto, V. I., Shymon, V. M., & Kharytonova, Z. B. Diabetychna osteoartropatiia: patohenez, klinika,
likuvannia iz zberezhenniam orhana [Diabetic osteoarthropathy: pathogenesis, clinical manifestations, treatment of organ preservation]. Praktyka i dosvid, 2, 47-51 (in Ukrainian).
32. Perelygina, A. A., Buhman, A. I., & Gerasimov, A. A. (1986). Osobennosti techenija osteoartropatii u
bol'nogo saharnym diabetom [The course of osteoarthropathy in patients with diabetes]. Problemy jendokrinologii, 32(4), 53-54 (in Russian).
33. Remezov, A. V. (2015). Jetapnoe hirurgicheskoe lechenie gnojno-nekroticheskih oslonenij sindroma
diabeticheskoj stopy [Staged surgical treatment of necrotic osloneny diabetic foot syndrome] (Doctoral dissertation). Saint-Petersburg: SPbGU (in Russian).
34. Romejko, D. I., & Shepel'kevich, A. P. (2003). Osteoartropatija Sharko: kliniko-diagnosticheskie i
lechebno-profilakticheskie podhody k vedeniju bol'nyh [Charcot osteoarthropathy: clinical, diagnostic, and therapeutic and preventive approaches to the management of patients]. Belorusskij medicinskijzhurnal, 3, 17-21 (in Russian).
35. Rubin, M. P., & Chechurin, R. E. (2001). Dvuhjenergeticheskaja rengenovskaja absorbciometrija
osevogo skeleta: metodika issledovanija, analiza i protokolirovanija [Dual-energy x- ray
absorptiometry of the axial skeleton: research methodology, analysis and logging]. Radiologija -praktika, 2, 34-41 (in Russian).
36. Rudno, A. I. (2015). Sovremennye aspekty jetiologii i patogeneza sindroma diabeticheskoj stopy
[Some Modern Aspects of Etiology and Pathogenesis of Diabetic Foot Syndrome]. Novosti hirurgii, 23(1), 97-104 (in Russian).
37. Sviridov, N. V. (2013). Diabeticheskaja osteoartropatija (osteoartropatija Sharko) [Diabetic
osteoarthropathy (Charcot osteoarthropathy)]. Problemi endokrinnoï patologiï, 2, 79-86 (in Russian).
38. Svintsitskyi, A. S. (2013). Urazhennia oporno-rukhovoho aparatu u khvorykh na tsukrovyi diabet
[The defeat of the musculoskeletal system in patients with diabetes]. Zdorov'ia Ukrainy, 84-88 (in Ukrainian).
39. Sofilkanych, M. M. (2015). Udoskonalennia khirurhichnoho ta kompleksnoho likuvannia khvorykh z
hniino-nekrotychnymy uskladnenniamy stopy diabetyka [Improving surgical and complex treatment of patients with purulent necrotic complications of diabetic foot] (Doctoral dissertation). Zaporizhzhia: ZMAPO MOZ Ukrainy (in Ukrainian).
40. Udovichenko, O. V., & Anciferov, M. B. (2002). Diabeticheskaja osteoartropatija [Diabetic
osteoarthropathy]. Lechashhij vrach, 5. Retrieved from http://www.lvrach.ru/2002/05/4529407 (in Russian).
41. Udovichenko, O. V., & Grekova, L. M. (2010). Diabeticheskaja stopa [Diabetic foot]. Moscow:
Prakticheskaja medicina (in Russian).
42. Ul'janova, I. N., Tokmakova, A. Ju., Jaroslavcev, M. V., Il'in, A. V., & Galstjan, G. R. (2010).
Diabeticheskaja osteoartropatija: sovremennye metody terapii [Diabetic osteoarthropathy: modern methods of therapy]. Saharnyj diabet, 4, 70-73 (in Russian).
43. Ul'janova, I. N., Tokmakova, A. Ju., Jushkov, P. V., & Dedov, I. I. (2004). Osteopatija pri sindrome
diabeticheskoj stopy [Osteopathy in diabetic foot syndrome]. Arhiv patologii, 66(1), 10-13 (in Russian).
44. Khandoha, V. S. (2016). Promeneva diahnostyka zmin skeletu nyzhnikh kintsivok pry tsukrovomu
diabeti [Radiation diagnostics change the skeleton of the lower extremities in diabetes] (Master dissertation). Sumy: SumDU; Med. in-t (in Ukrainian).
45. Holodova, E. A., Shepel'kevich, A. P., & Zabarovskaja, Z. V. (2006). Jendokrinnye osteopatii:
osobennosti patogeneza, diagnostiki i lechenija. Prakticheskoe rukovodstvo dlja vrachej [Endocrine osteopathy: Features of the pathogenesis, diagnosis and treatment. A Practical Guide for Physicians]. Minsk: Belprint (in Russian).
46. Shapoval, S. D., Riazanov, D. Iu., Savon, I. L., Bereznytskyi Ia. S. (2016). Klasyfikatsiia uskladnenoho
syndromu diabetychnoi stopy (systema CZE) [Classification complicated diabetic foot syndrome (System CZE)]. Retrieved from http://www.zmapo.edu.ua/index.php/amb-sugery/258-drukovani-roboti-kafedri (in Ukrainian).
47. Shapoval, S. D., Riazanov, D. Iu., Savon, I. L., Smyrnova, D. O., Sofilkanych, M. M., & Bereznytskyi, Ia. S.
(2013). Khirurhichna klasyfikatsiia uskladnenoho syndromu diabetychnoi stopy [Surgical complicated classification of diabetic foot syndrome]. Klinichna khirurhiia, 11, 38-39 (in Ukrainian).
48. Shepel'kevich, A. P. (2004). Osteoartropatija Sharko: klinika, diagnostika, lechenie [Charcot
osteoarthropathy: clinical features, diagnosis, treatment]. Minsk: BGMU (in Russian).
49. Shepel'kevich, A. P., & Romejko, D. I. (2003). Diabeticheskaja osteoartropatija (osteoartropatija
Sharko): sovremennye lechebno-diagnosticheskie podhody [Diabetic osteoarthropathy (Charcot osteoarthropathy): modern diagnostic and treatment approaches]. Zdravoohranenie, 9, 51-56 (in Russian).
50. Shepel'kevich, A. P., Holodova, E. A., & Zhukovskaja, O. V. (2009). Sovremennye predstavlenija o
sisteme OPG/RANKL/RANK v norme i patologii [Modern ideas about the system OPG / RANKL / RANK in health and disease]. Medicinskie novosti, 16, 4-10 (in Russian).
51. Shepel'kevich, A. P. (2013). Sovremennye podhody k diagnostike i lecheniju diabeticheskoj
osteoartropatii stop [Current approaches to diagnosis and treatment of diabetic osteoarthropathy stop]. Medicina, 2, 24-31 (in Russian).
52. Shepel'kevich, A. P. (2013). Osteopatii pri zabolevanijah jendokrinnoj sistemy [Osteopathy in
diseases of the endocrine system]. Minsk: BGMU (in Russian).
53. Shepel'kevich, A. P. (2013). Osteopatii pri saharnom diabete 1-go i 2-go tipov: kliniko-
patogeneticheskoe obosnovanie rannej diagnostiki, kompleksnoj profilaktiki i lechenija
[Osteopathy in diabetes mellitus of the 1st and 2nd types: clinical and pathogenetic rationale for early diagnosis, prevention and treatment of complex] (Doctoral thesis). Minsk: BGMU (in Russian).
54. Jaroslavceva, M. V., Ul'janova, I. N., Galstjan, G. R., Il'in, A. V., Nikankina, L. V., & Remizov, O. V. (2008).
Sostojanie sistemy osteoprotegerin (OPG)/ligand receptora-aktivatora jadernogo faktora kappa V (RANKL) u pacientov s diabeticheskoj osteoartropatiej i mediakal'cinozom arterij nizhnih konechnostej [State system osteoprotegerin (OPG) / receptor activator of nuclear factor kappa ligand B (RANKL) in patients with diabetic osteoarthropathy mediakaltsinozom and lower limb arteries]. Osteoporoz i osteopatii, 1, 9-13 (in Russian).
55. Ribu, L., Hanestad, B. R., Moum, T., Birkeland, K., & Rustoen, T. (2007). A comparison of the health-
related quality of life in patients with diabetic foot ulcers, with a diabetes group and a nondiabetes group from the general population. Quality of Life Research, 16(2), 179-189. doi: 10.1007/s11136-006-0031-y
56. Aerdenli, D., Haentjens, P., Kemp, von K., Van den Bossche, B., Staelens, I., Debing, E., Keymeulerf, B.,
& Van den Brande, P. (2011). The surgical history of the amputated limb according to the indication for revascularization: diabetic foot, acute ischaemia, aneurysmal disease, chronic arterial occlusive disease. Acta Chirurgica Belgica, 111(6), 384-388. doi: 10.1080/00015458.2011.11680778
57. Amit Kumar, C. Jain. (2012). A new classification of diabetic foot complication: a simpl and effective
teaching tool. The Journal of Diabetic Foot Complications, 4(1), 1-5.
58. Anderson, H., Gjerstad, M. D., & Jakobsen, J. (2004). Atrophy of foot muscles: a measure of diabetic
neuropathy. Diabetes Care, 27 (10), 2382-2385. doi: 10.2337/diacare.27.10.2382
59. Armstrong, D. G., & Lipsky, B. A. (2004). Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical
management. International Wound Journal, 1(2), 123-132. doi: 10.1111/j.1742-4801.2004.00035.x
60. Bevan, W. P., & Tomlinson, M. P. (2008). Radiographic measures as a predictor of ulcer formation in
diabetic Charcot midfoot. Foot&Ankle International, 29(6), 568-573. doi: 10.3113/FAI.2008.0568
61. Blakytny, R., & Jude, E. B. (2009). Altered molecular mechanisms of diabetic foot ulcers. The
International Journal of Lower Extremity Wounds, 8(2), 95-104. doi: 10.1177/1534734609337151
62. Ndip, A., Jude, E. B., Whitehouse, R., Prescott, M., & Boulton, A. J. (2008). Charcot neuroarthropathy
triggered by osteomyelitis and/or surgery. Diabetic Medicine, 25(12), 1469-1472. doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02587.x
63. Cofield, R. H., Morrison, M. J., & Beabout, J. W. (1983). Diabetic neuroarthropathy in the foot:
patientchar- acteristics and patterns of radiographic change. Foot Ankle, 4, 15-22. doi: 10.1177/107110078300400104
64. Morbach, S., Müller, E., Reike, H., Risse, A., Rümenapf, G., & Spraul, G. (2014). Diabetic foot
syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 122(7), 416-424. doi: 10.1055/s-0034-1366455
65. Thompson, P., Hanson, D., Langemo, D. K., Hunter, S., & Andreson, J. (2009). Diabetic foot: Charcot
neuropathic osteoarthropathy. Advances in Skin & Wound Care, 22(2), 72-73. doi: 10.1097/01.ASW.0000345289.36026.cf
66. Tesfaye, S., Boulton, A. J., & Dyck, P. J. et. al. (2010). Diabetic neuropathies: update on definitions,
diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care, 33(10), 2285-2293. doi: 10.2337/dc10-1303
67. Hofbauer, L. C., & Schoppet, M. (2004). Clinical implications of the osteoprotegerin/RANKL/RANK
system for bone and vascular diseases. JAMA, 292, 490-495. doi: 10.1001/jama.292.4.490
68. Strbova, L., Krahulec, B., Waczulikova, I., Gaspar, L., Ambrozy, E., Bendzala, M., & Dukat, A. (2011).
Influence of infection on clinical picture of diabetic foot syndrome. Bratislavske lekarske listy, 112(4), 177-182.
69. Ahmeti, I., Bogoev, M., Petrovski, G., Milenkovic, T., Krstevska, B., & Taravari, A. (2012). Influence of
metabolic dysregulation in pre ulcerative phase of diabetic foot . Journal of Diabetic Foot Complications, 4(1), 6-12.
70. Jeffcoate, W. (2004). Vascular calcification and osteolysis in diabetic neuropathy - is RANK-L the
missing link? Diabetologia, 47(9), 1488-1492. doi: 10.1007/s00125-004-1477-5
71. Mabilleau, G., Petrova, N. L., Edmonds, M. E., & Sabokbar, A. (2008). Increased osteoclastic activity in
acute Charcot's osteoarthopathy: the role of receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand. Diabetologia, 51(6), 1035-1040. doi: 10.1007/s00125-008-0992-1
72. Rajbhandari, S. M., Jenkins, R. C., Davies, C., & Tesfaye, S. (2002). Charcot neuroarthropathy in
diabetes mellitus. Diabetologia, 45(8), 1085-1096. doi: 10.1007/s00125-002-0885-7
73. Sommer, T. C., & Lee, T. H. (2001). Charcot Foot: The Diagnostic Dilemma. American Family
Physician, 64(9), 1591-1598.
© I. Balatiuk, F. Hladkykh, O. Yavorskyi, Y. Pogrebennyk, V. Student, A. Holovanova
Received 2016-10-31, Accepted 2016-11-28, Published online 2016-12-06
