CC BY
52
О.С. Ларiн, е.В. Таран, Т.Ю. Юзвенко, О.Я. Гирявенко, А.1. Гаврецький*
ПАТОГЕНЕЗ ПРЕСОРНИХ ВИРАЗОК У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ I МОЖЛИВОСТ1 IX ПРОФ1ЛАКТИКИ
Украгнсъкий науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних органгв I тканин МОЗ Украгни *Украгнсъка вшсъково-медична академгя, Кигв
ВСТУП
За визначенням ВООЗ, синдром д^бетич-ноТ стопи (СДС) - це ¡нфекцт, виразка та/або деструкцт глибоких тканин, пов'язан з невро-лог¡чними порушеннями та зниженням мапс-трального кровоб^ в артер¡ях нижн¡х к¡нц¡вок рЬного ступеня [94, 55]. Патогенез СДС визна-чаеться сукупн¡стю низки чинниюв, серед яких м¡кроанг¡опат¡í, нейропат¡í, ¡шемт, порушення резистентност¡ до ¡нфекц¡й. В основ¡ вс¡х цих зсув¡в лежить тривала декомпенсацт цукрово-го дебету (ЦД) [2, 8, 9, 12, 18, 33]. Серед форм захворювання, за яких виникають виразки на стопах, превалюе нейропатична - до 2/3 вираз-кових уражень, близько третини припадае на виразков¡ дефекти з переважанням ¡шеми [1, 10, 33, 43]. У гёнез! нейропатичних виразок певну роль вщ^рають бюмеханны змни у нижн¡х юн-ц^ках [32, 99]. За деформац¡í стопи значно зменшуеться площа ТТ опори, внаслщок чого випнут¡ д¡лянки зазнають пщвищеного тиску, що провокуе утворення виразок [34]. Таю виразки прийнято називати пресорними. Впродовж життя у 8-15% хворих на д^бет утворюються виразки стоп, частота нетравматичних ампутаци у паци ентю ¡з дебетом у 10-15 раз¡в б¡льша, ыж у за-гальн¡й популяц¡í. Лкарняна летальн¡сть п¡сля "високих" ампутац¡й у хворих на ЦД складае до 45-50%, а 5-рнне виживання - близько 50%. Кр^ того, ця патолопя завдае колосальноТ еко-номнноТ шкоди сусп¡льству: л¡кування СДС суп-роводжуеться тривалими терм¡нами непраце-здатност, а у випадку ампутац¡í вартють його зб¡льшуeться у 2-3 рази [6, 22, 32, 34, 35, 52].
МЕХАН13МИ РОЗВИТКУ ПРЕСОРНИХ ВИРАЗОК СТОП
У патогенез¡ нейропатичноТ форми СДС най-значн¡шу роль в^грають дистальн¡ сенсорна, моторна та автономна нейропатп. Зниження чутливост¡ внасл¡док сенсорноТ нейропат¡í, де-
формац¡я стопи, спричинена моторною нейро-пат¡eю, сух¡сть шюри та м¡кроанг¡опат¡я е тим пщфунтям, на якому виникае виразковий дефект [6, 33].
Натомють лише цих умов недостатньо для виникнення виразки та СДС, яю розвиваються не спонтанно, а, як правило, пщ дюю зовышых ушкоджуючих чинниюв, серед яких найвагоми шим е надм¡рний тиск на певн¡ дтянки стопи. Отже, б¡льш¡сть нейропатичних виразок за цук-рового д¡абету можна розцнювати як пресорн¡.
Найчаст¡ше надм^ний вертикальний тиск, пос-т¡йно присутый п¡д час ходьби у випнутих внасли док деформац¡í д¡лянках стопи, призводить до утворення натоптыв ¡ г¡перкератоз¡в, що вйгра-ють роль стороннього тта, спричинюючи за три-валого ¡снування гематоми у прилеглих тканинах, Тх автол¡з, виразковий процес ¡ гостре запалення у випадку приеднання ¡нфекц¡йних агент¡в. За на-явност¡ г¡перкератоз¡в ризик виникнення СДС збтьшуеться на порядок [3, 4, 32]. Через зниження больовоТ чутливост пац¡eнти з плантар-ними виразками продовжують ходити, наступа-ючи на рану, вщбуваеться ТТ постмна травмати-зац¡я, що унеможливлюе загоення. Тому так¡ пре-сорн¡ виразки можуть ¡снувати роками.
Отже, найважлившим заходом у л¡куванн¡ таких форм СДС е розвантаження (за можли-в¡стю - ц¡лковите) ураженоТ дшянки [5, 7, 32, 33]. Його можна досягти консервативними методами: призначення постшьного режиму, ви-користання крюла-коляски, милиць, ходунк¡в, модиф¡кац¡я взуття за допомогою спец^льних уст¡лок, що виводять дшянку виразкового ура-ження з-пщ навантаження, а також застосуван-ня ¡ммоб¡л¡зуючих г¡псових ¡ полмерних пов'язок, що р¡вном¡рно перерозпод¡ляють тиск на стопу [6, 7, 14, 15]. Очевидно, що вчасне л^вання нейропатичних виразок може запобкти розвит-ку гангрени та е виправданим не лише з медич-ноТ, а й з економ¡чноí точки зору [22, 23].
Ран!ше для проф!лактики та л!кування СДС широко застосовували анпопротектори, адже вважалося, що головним патогенетичним чин-ником розвитку цюТ' патологи е д!абетична анг!о-пат!я нижн!х к!нц!вок. Проте велик! епщемюло-пчн! та кл!н!чы дослщження останн!х рок!в показали, що анпопатп найменше визначають розвиток д!абетичних виразок стоп. Нараз! головна роль выводиться д!абетичн!й сенсомоторшй пол!нейропатп та пов'язаним ¡з нею зниженню захисноТ чутливост! й специф!чним зм!нам фор-ми стопи, статичноТ та динам!чноТ функц!й. Внас-л!док зниження чутливост! нерозп!знана вчасно травма стопи виходить на перший план як причина д!абетичноТ виразки та гангрени. Розр!з-няють три шляхи пошкодження. Перший - д!я короткочасного, але сильного тиску на невеличку д!лянку, наприклад, п!д час стояння на пальцях. Другий механ!зм - пост!йне стискання вузьким взуттям впродовж деюлькох годин ¡з розвитком ¡шем!чного некрозу. Трет!й шлях - пом!рний тиск, що повторюеться, у хворого з нейропатичним ураженням стоп з утворенням пперкератозу, кро-вовиливу та виразкового дефекту [4, 5, 14, 15, 49, 64]. Д!я тиску на зону ураження, що повторюеться, призводить до появи та розповсюдження ¡нфекци у глибок! тканини стопи. Надто зазнають стискання взуттям д!лянки випинання кюток.
На п!дстав! цих уявлень про патогенез СДС запропоновано нов! пщходи до профшактики та л!кування трьох його форм, як! супроводжують-ся утворенням пресорних виразок пщошовних поверхонь стоп. Основним тдходом е зменшен-ня та бшьш р!вном!рний перерозпод!л тдошов-ного тиску на стопу. У л!тератур! розглядаеться ц!ла низка чинник!в, здатних викликати п!дви-щення та аномальнють розпод!лу плантарного тиску. Ц! чинники роздшяють на внутр!шн!, зов-ышы та повед!нков!. Ус! вони тим або !ншим чином пов'язан! з порушеннями нормальних бюмеханнних взаемин у дистальних вщдшах нижн!х к!нц!вок [34, 37, 47, 98]. Тому перш н!ж перейти до способ!в лкування, що вщновлю-ють ц! взаемини, необхщно зупинитися на особ-ливостях бюмеханки стопи, обумовлених ТТ ана-том!чною структурою та функц!ями.
Стопу утворюють 26 кюток (не враховуючи сесамопод!бних), з'еднаних м!ж собою за до-помогою суглоб!в ! зв'язок. Останн! надають стоп! досить складноТ форми, що нагадуе сп!-раль або лопать пропелера, та забезпечують рухомють у трьох площинах. Пщтримання фор-
ми та виконання функц!й стопи забезпечують також 42 м'язи стопи та гомшки [13]. Стопи зазнають зм!н протягом усього життя. Пом'як-шення статичного !нерц!йного навантаження п!д час стояння, ходьби та б!гу зд!йснюеться ус!м складним комплексом кюткового та суглобно-зв'язкового апарата, в якому видшяють два (ме-д!альний ! латеральний) поздовжн!х склеп!ння. За сучасними уявленнями, поперечного скле-п!ння на р!вн! дистальних гол!вок плеснових кюток не юнуе, тому воно не розглядаеться. У саптальый площин! стопи на р!вн! II плесновоТ кютки добре видно, що п'яткова, таранна та кютки плесна ! передплесна утворюють своерщну арку - ресору, здатну розпластуватися та роз-правлятися (рис. 1).
Рис. 1. Схема склеп1ння стопи.
Навантаження (вага т!ла) через таранну кю-тку р!вном!рно розпод!ляеться на передый ! зад-н!й в!дд!ли стопи. Ключем до функцюнування всюТ' системи е бюмеханнн! особливост! п!дта-ранного суглоба. М!ж таранною, п'ятковою та кютками передплесна юнуе ун!кальна взаемо-д!я. Суп!нац!я супроводжуеться замиканням суглоба передплесна та групуванням кюток передплесна одна над другою. Все це веде до фор-мування стопи - "жорсткого важеля". Суп!на-ц!я, замикаючи суглоби передплесна, робить стопу б!льш склепистою, вкороченою, вузькою, сформованою у рипдний важ!ль для ефектив-ного в!дштовхування та просування т!ла уперед. Навпаки, субталярна пронац!я переводить к!ст-ки передплесна у б!льш горизонтальне положення та розмикае суглоби передплесна. За пронацп стопа стае б!льш пласкою, довгою, гнучкою та моб!льною структурою, що легко адаптуеться до нер!вностей фунту. Нейтральна позиц!я п!дта-ранного суглоба забезпечуе стоп! положення динам!чноТ стаб!льност! та оптимальний розпо-д!л навантаження на ТТ структури.
Oтжe, фyнкцioнaльнi xapaктepиcтики cтoп людини бeзпocepeдньo зaлeжaть вiд пoзицiï пщ-тapaнниx cyглoбiв y пepioд oпopи [100]. Дo тoгo ж, пoзицiя пiдтapaннoгo cyглoбa впливae нa pern-ту cyглoбiв cтoпи. У бiльшocтi людeй y нeвимy-шeнiй пoзi cтoячи cyбтaляpний cyглoб пepeбy-вae y пoзицiï пpoнaцiï, cпocтepiгaeтьcя внyтpiш-ня poтaцiя нижнix кiнцiвoк, a зaднi вщдти cтoп чacтo е y вaльгycнiй пoзицiï вiднocнo вю гомш-ки. У зв'язку з цим юнуе дyмкa, щo дoвгi згинaчi гoмiлки, якi пiдтягyють мeдiaльнe пoздoвжнe cклeпiння cтoпи тa oбмeжyють пpoнaцiю, е мa-лoaктивними y пoзицiï cтoячи. 1з нaближeнням пpoнaцiï дo cвoeï мeжi нaпpyжeння y нaвкoлo-cyглoбoвиx ткaнинax мoжe дocягaти бoльoвoгo пopoгy, cпpичинюючи фopмyвaння c™^x 6o-льoвиx cиндpoмiв пepeвaнтaжyвaльнoгo гJeнeзy.
Пoшкoджyючy дiю гiпepпpoнaцiï нaдтo виpa-жeнo пiд чac пepecyвaння.
Kpoкoвий цикл включae пoдiï, щo вiдбyвa-ютьcя мiж двoмa пocлiдoвними тopкaннями п'ят-кoю пoвepxнi фунту. У кpoкoвoмy циклi видшя-ють двi фaзи: фaзa oпopи - cтoпa кoнтaктye з фунтом, фaзa пoльoтy - cтoпa нe кoнтaктye з фунтом. У cвoю чepгy, фaзa oпopи пoдiляeтьcя нa тpи пepioди: кoнтaктний - вiд мoмeнтy TOp-кaння п'ятки дo мoмeнтy цiлкoвитoгo cтикaння ycieï cтoпи з пoвepxнeю oпopи, oпopний - вiд мoмeнтy цiлкoвитoгo кoнтaктy cтoпи з oпopoю дo мoмeнтy вiдpивy п'ятки вщ oпopи, пpoпyль-cивний - вщ мoмeнтy вiдpивy п'ятки дo мoмeн-ту вiдpивy пaльцiв вiд oпopи. Зaзвичaй y кpoкo-вoмy ци^ пiдтapaнний cyглoб cyпiнoвaнo y шн-тaктний пepioд, пpoнoвaнo в oпopний пepioд, i вiн чacтo зaлишaeтьcя пpoнoвaним пpиблизнo дo cepeдини пpoпyльcивнoгo пepioдy.
Haтoмicть з oглядy нa бioмexaнiкy oптимaль-ним е тaкий aлгopитм pyxy cтoпи. Koнтaктний пepioд - cyбтaляpнa пpoнaцiя. Cтoпa функцюнуе як мoбiльнa cтpyктypa, щo лeгкo пpиймae yдap y мoмeнт тopкaння п'ятки тa вiльнo aдaптyeтьcя дo peльeфy oпopи y нacтyпнi мoмeнти. Oпopний пepioд - cyбтaляpнa pecyпiнaцiя. Cтoпa пoвep-тaeтьcя y нeйтpaльнy пoзицiю, зaймaючи пoлo-жeння динaмiчнoï piвнoвaги y cyбтaляpнoмy cy^ лoбi. Пpoпyльcивний пepioд - cyбтaляpнa cym-нaцiя. Cтoпa вкopoчyeтьcя, кicтки гpyпyютьcя, yтвopюючи "жopcткий вaжiль" для eфeктивнoгo вiдштoвxyвaння тa пpocyвaння тiлa yпepeд.
Якщo пiдтapaнний cyглoб гiпepпpoнoвaний i нe вcтигae pecyпiнyвaти дo нeйтpaльнoгo пoлo-жeння впpoдoвж пepioдy oпopи, pyx pecyпiнaцiï
тpивae i y пpoпyльcивний пepioд. Ця '^тяту-тa" y чaci пpoнaцiя нe дoзвoляe cфopмyвaти зi cтpyктyp cтoпи "жopcткий вaжiль" i piзкo зни-жуе бioмexaнiчнy eфeктивнicть вiдштoвxyвaння. Для пiдтpимaння зaдaнoï швидкocтi пepecyвaн-ня cyб'eкт бyдe змyшeний кoмпeнcaтopнo пщ-ключaти дoдaткoвi м'язoвi гpyпи тa нaдмipнo нaпpyжyвaти м'язo-зв'язкoвий aпapaт нижнix юн-цiвoк. У пpoцeci пepecyвaння cyбтaляpний i тa-лoкpypaльний cyглoби пpaцюють як oднe yнiвep-caльнe зчлeнyвaння, щo дocить жopcткo з'ед-нуе cтoпy з гoмiлкoю; cyбтaляpнa пpoнaцiя викликae внyтpiшню poтaцiю, a cyпiнaцiя - зoв-нiшню poтaцiю ycieï нижньoï кiнцiвки. Цe пoяc-нюе вплив гiпepпpoнaцiï нa бioмexaнiкy нижньoï кiнцiвки, тaзa i xpeбтa тa acoцiйoвaнi пoшкoд-жeння. Як нacлiдoк в ocí6 iз гiпepпpoнaцieю пpи-вiднi м'язи cтeгнa (aддyктopи cTOma) зaзвичaй е пepeнaпpyжeними тa cпaзмoвaними, зoвнiшнi poтaтopи cтeгнa, нaвпaки, ocлaблeними. Koли cтoпa гiпepпpoнyeтьcя, кoлiнo нaдмipнo пpивo-дитьcя тa poтye дo cepeдини.
Kpiм плocкocтoпocтi, нaйтипoвiшoю пpичи-нoю гiпepпpoнaцiï е pигiднicть м'язiв нижнix юн-цiвoк. Taк, cпaзмoвaнi, pигiднi m. triceps surae (лaтepaльнa пopцiя) тa, нaдтo, m. m. peroneus oбyмoвлюють вaльгycнe вcтaнoвлeння п'яткoвoï кicтки y мoмeнт oпopи. Bнacлiдoк цьoгo пiд чac бiгy, xoдьби pecyпiнaцiя cтoпи нe вcтигae зa-вepшитиcя дo пoчaткy вiдштoвxyвaння i тpивae y пpoпyльcивний пepioд.
У вaльгycнiй пoзицiï пepeдньoгo вiддiлy cto-пи вiдбyвaeтьcя випepeджyючий кoнтaкт iз пo-вepxнeю гoлiвки I плecнoвoï кicтки (y нopмi ^o-чaткy вiдбyвaeтьcя кoнтaкт V плecнoвoï кютки). Цe cпpияe пepeвaжнoмy пepeнeceнню вaги тiлa нa мeдiaльний вiддiл cтoпи тa гiпepпpoнaцiï. Пepшa плecнoвa гoлiвкa e дocить мacивнoю тa мoжe витpимaти зycилля y 2,6 paзy бiльшe, нiж дpyгa плecнoвa гoлiвкa. Orne, y вaльгyci пepeд-ньoгo вщдту cтoпи тa гiпepпpoнaцiï пщ дpyгoю плecнoвoю гoлiвкoю зaзвичaй yтвopюютьcя мo-зoлi, a пoтiм i пiдoшoвнi виpaзки (зa нaявнocтi пopyшeнь чyтливocтi), мoжyть виникaти пepe-вaнтaжyвaльнi пepeлaми дpyгoï плecнoвoï кicтки. Ta^œ внacлiдoк гiпeпpoнaцiï мoжyть фopмyвaтиcя стмки бoльoвi cиндpoми пepeвaн-тaжyвaльнoгo Гeнeзy пo вciй дoвжинi кiнeтичнo-ro лaнцюгa, y тoмy чиcлi i в мicцяx, дocить вiд-дaлeниx вiд пiдтapaннoгo cyглoбa. Пoнaд 80% лк^й тieю aбo iншoю мipoю мaють oпиcaнi вaди cтoп [84].
П1ДХОДИ ДО ПPOФIЛAKTИKИ yTBOPEHHß ПPECOPHИX BИPAЗOK
Haйeфeктивнiшим мeтoдoм кopeкцiï mep-пpoнaцiï е викopиcтaння iндивiдyaльниx opтoпe-дичниx ycтiлoк. Дocлiджeння пoкaзyють, щo rn-дивiдyaльнi opтeзи cтoп, кoнтpoлюючи oбcяг i швидкicть пpoнaцiï пiдтapaннoгo cyглoбa, rap^ гують pyxи нижньoï кiнцiвки, тaзa тa xpeб-тa [46, 84].
Пepeднiй i зaднiй вщдши cтoпи з'eднaнo в единий кiнeмaтичний лaнцюг пoтyжним eлacтич-ним cyxoжилкoм - пiдoшoвним aпoнeвpoзoм, який нeмoв пpyжинa пiднiмae poзплacтaнe пiд нaвaнтaжeнням cклeпiння cтoпи. Пiдoшoвний aпoнeвpoз пpикpiплeнo з oднoгo 6o^ дo гopбa п'яткoвoï кicтки, з ^moro - дo диcтaльниx вщди лiв плecнoвиx кicтoк. Cтoпa, пiдpecopeнa ^e-peдy, ззoвнi тa вcepeдинi, зi змiнoю нaпpямкy зaгaльнoгo нaвaнтaжeння тa фopми oпipнoï пo-вepxнi здaтнa змiнювaти cвoю фopмy, пepecy-вaючиcь y тpьox плoщинax, зд^ню^ии pyxи нa кштaлт "чoвнa нa xвиляx xибкoгo мopя". Öe вaж-ливo для "yлoвлювaння" дpiбниx нepiвнocтeй фунту.
Cтoпa вiдiгpae poль oпopи тa викoнye тpи бioмexaнiчнi функци: pecopнy, бaлaнcyвaльнy тa пoштoвxoвy. Зa ïï дeфopмaцiï пoтepпaють вci функци.
Pecopнa фyнкцiя - пoм'якшeння пoштoвxiв пiд чac xoдьби, бiгy, cтpибкiв. Boнa зд^ню^ь-cя зaвдяки здaтнocтi cтoпи пpyжнo poзплacтy-вaтиcя тд дieю нaвaнтaжeння з нacтyпним нaд-бaнням пoчaткoвoï фopми. Дocлiджeння пpoдe-мoнcтpyвaли, щo y пpoцeci твидю!' xoдьби y взyттi з твepдим кaблyкoм пo пapкeтнiй пiдлoзi пpиcкopeння y дiлянцi п'ятки дocягae вeличини, y 30 paзiв бiльшoï зa пpиcкopeння вiльнoгo пa-дiння (g). У людай зi здopoвими cтoпaми пpи-cкopeння нa гoмiлцi cклaдae 5-6 g, a дo гoлoви дoxoдить лишe 1 g. Зa плocкocтoпocтi пoштoв-xи piзкiшe пepeдaютьcя нa cyглoби нижнix кшци вoк, xpeбeт, внyтpiшнi opгaни, щo пoгipшye yмo-ви ïx фyнкцioнyвaння, cпpичинюe мiкpoтpaвми, зcyви.
Бaлaнcyвaльнa фyнкцiя - peгyляцiя пocтaви людини y pyxax. Boнa викoнyeтьcя зaвдяки yox-ливocтi pyxy y cyглoбax cтoпи y тpьox плoщинax i чиcлeннocтi peцeптopiв y cyмкoвo-зв'язкoвo-му aпapaтi. Здopoвa cтoпa cкyльптypнo oxo^ люе нepiвнocтi oпopи. Людинa вiдчyвae нa дo-тик пoвepxню, пo якiй in,e. Зa плocкocтoпocтi пoлoжeння кicтoк i cyглoбiв змiнюeтьcя, зв'яз-
кoвий aпapaт дeфopмyeтьcя, внacлiдoк чoгo пoтepпae кoopдинaцiя pyxiв, cтiйкicть.
Пoштoвxoвa фyнкцiя - нaдaння пpиcкopeння тiлy y pyxax. Öe нaйcклaднiшa фyнкцiя cтoпи, aflœe в нiй викopиcтoвyeтьcя i pe^p^c^, i здaт-нicть дo бaлaнcyвaння. Пopyшeння цieï функцй' нaйбiльш пoкaзoвo пpoявляeтьcя пiд чac бiгy тa cтpибкiв.
Bтpaтa aбo пopyшeння будь-яш)' з циx фун-кцiй пpизвoдить дo мexaнiчнoгo пepeвaнтaжeн-ня cтoпи. Haпpиклaд, нaвaнтaжeння нa кoжнy агопу зa чac xoдьби нa 1 км y людини вaгoю 70 кг cклaдae пoнaд 60 тонн, a y випaдкy ïx пaтoлoгiï збiльшyeтьcя y 3-10 paзiв зaлeжнo вiд вaги пa-цieнтa тa xapaктepy зaxвopювaння. Heдивнo, щo тaкий вплив, щo пoвтopюeтьcя, з чacoм пpи-звoдить дo ypaжeння кicткoвo-cyглoбoвoгo aпa-paтy cтoпи. Цeй пpoцec пpиcкopюeтьcя тa нaбyвae дeякиx ocoбливocтeй, якщo людинa нo-cить нeгoдящe взуття тa мae дeфopмoвaнy, пo-гaнo pyxливy, мaлo чутливу, як зa цyкpoвoгo дiaбeтy, cтoпy. Зa цyкpoвoгo дiaбeтy вiдбyвa-eтьcя cпeцифiчнa дeфopмaцiя cтoп: гaчкoпoдiб-нa тa мoлoтoчкoпoдiбнa дeфopмaцiя пaльцiв, вд xилeння ïx дo тилу cтoпи, дeфopмaцiя пepeднь-oгo вiддiлy cтoпи з yтвopeнням нaтoптнiв, poзвивaeтьcя нeйpoocтeoapтpoпaтiя. Bнacлiдoк цьoгo пeвнi мicця нa crem зaзнaють знaчниx нaвaнтaжeнь, щo cпpичинюe бiль aбo, щoнaй-мeншe, вщчуття диcкoмфopтy.
Aлe xвopий нa дiaбeт iз ceнcopнoю нeйpo-пaтieю ^x cигнaлiв нe вiдчyвae. Пpoдoвжyючи xoдити, пaцieнт зaвдae cвoïй cтoпi вeличeзниx пepeвaнтaжeнь, якi пpизвoдять cпoчaткy дo ace^ тичнoгo aвтoлiзy ткaнин, a пoтiм - дo фopмy-вaння виpaзки. Heoбxiднo зaзнaчити, щo виpaз-ки лoкaлiзyютьcя нa мicцяx нaтoптнiв y дiлянкax, дe нaвaнтaжeння е нaдтo виcoким, - y пpoeкцiï гoлiвoк плecнoвиx кicтoк, нa I, Ill i V пaльцяx aбo y мicцяx cтиcкaння взуттям. Haвaнтaжeння мoжe бути тaким виcoким, щo виникaють пepeлaми кicтoк cтoпи, ojo тaкoж зaлишaютьcя нeпoмiчe-ними внacлiдoк втpaти бoльoвoï чyтливocтi. Biд-пoвiднo i виpaзки плaнтapнoï пoвepxнi cтoп нe poзцiнюютьcя тaкими пaцieнтaми як oбмeжeння для мexaнiчнoгo нaвaнтaжeння нa ниx. Tpивae тpaвмaтизaцiя виpaзкoвoгo дeфeктy, щo зaвa-œae йoгo зaгoeнню.
Звicнo, кoжeн кoнкpeтний випaдoк вимaгae iндивiдyaльнoгo плaнy кoнcepвaтивнoгo лiкyвaн-ня, нacaмпepeд - кoмпeнcaцiï дiaбeтy. Пpoтe кoли y пaцieнтa вжe cфopмyвaвcя cиндpoм дia-
бeтичнoï cтoпи, cтpyктypнi aнoмaлiï cтaють нe-пoвopoтними. У цiй cитyaцiï нa пepший плaн виxoдять звeдeння дo мiнiмyмy мexaнiчнoгo нa-вaнтaжeння нa cтoпy i cпeцiaльний дoгляд, cпpя-мoвaнi нa пpoфiлaктикy пoшкoджeнь.
Зa ocтaннe дecятиpiччя cтaлo пoпyляpним викopиcтaння cклaднoï aпapaтypи для вимipю-вaння як пiдoшoвнoгo тиcкy, тaк i тиcкy y мicцяx пepeвaнтaжeння. B ocнoвнoмy викopиcтoвyeть-cя тaк звaнa пoдoгpaфiя - мeтoд фyнкцioнaль-нoï дiaгнocтики, зacнoвaний нa вимipювaннi poзпoдiлy тиcкy y cтaтицi !a динaмiцi. Biн зa-cтocoвyeтьcя для визнaчeння дiлянoк пiдвищe-нoгo ™ci<y пiд чac xoдьби, oцiнки чacy дiï нaвaн-тaжeння y фaзi oпopи (кoнтaктy з пoвepxнeю), oцiнки чacoвиx пapaмeтpiв кpoкy тa пepeкaтy, визнaчeння пocлiдoвнocтi yчacтi aнaтoмiчниx ди лянoк cтoпи y пepeнeceннi вaги тiлa y xoдьбi, визнaчeння гeoмeтpичниx (лiнiйниx i кyтoвиx) пa-paмeтpiв cтoпи з викopиcтaнням вимipювaльнoï плaтфopми для aнaлiзy pyxy цeнтpa мac.
Taкi пpиcтocyвaння, як F-Scan, emed/pedar, Musgrave, Electrodynogram i cилoвa плaтфopмa Kicтлepa, зapaз нe тaк ornpora викopиcтoвyють-cя для oцiнки функцм cтoпи. У низцi дocлiджeнь вимipювaли aльтepaцiï y зoнi пepeвaнтaжeння (aльтepнaцiйний цeнтp тиcкy - AЦT). Cпoчaткy [67] бyлo oцiнeнo дiю opтeзiв cтoп (OC) нa AЦT y 18 ж^к iз дeфopмaцiями пepeдньoгo вщдшу cтoпи (y 9 - вapyc i y 9 - вaльгyc). Bикopиcтaнi OC oпиcaнo як "pигiднi, нaпiвpигiднi тa м'якi". Peзyльтaти пoкaзaли, щo y вapycнiй фут лиою взуття знaчнo змeншилo зoнy AЦT. Boднoчac y вaльгycнiй фут зoнy AЦT знaчнo змeншили взуття !a вci тpи типи OC пopiвнянo зi cтaнoм 6oco-нiж, нaтoмicть знaчнoï piзницi мiж тpьoмa видa-ми OC виявлeнo нe бyлo. Aвтopи пpипycкaють,
OC нe мaють пepeвaг пepeд взуттям iз дo-бpoю cтaбiльнicтю зaдньoгo вiддiлy, щo йoгo зacтocoвyють для жiнoк iз вapycнoю дeфopмa-цieю пepeдньoгo вщдшу cтoпи. Haвпaки, жiнкaм iз вaльгycнoю дeфopмaцieю пepeдньoгo вiддiлy cтoпи OC будуть кopиcними.
Oцiнкy впливу фyнкцioнaльниx OC нa AЦT cepeд 18 yчacникiв тaкoж пpoвeли iншi aвтopи [88]. Boни виявили, щo AЦT зcyвaвcя лaтepaль-нo y 92% випaдкiв, y якиx кoeфiцieнт AЦT (лaтe-paльнa зoнa вiд AЦT, poздiлeнa мeдiaльнoю зo-нoю вiд AЦT) був cпoчaткy зcyнyтим мeдiaльнo. Пpoтe мeтoд визнaчeння кoeфiцieнтa AЦT y дa-нoмy дocлiджeннi мiг бути пoмилкoвим - нa пa-пip нaнocили вiдбитoк cтoпи з видiлeним A^,
пoтiм вiдбитoк poзpiзaли пo лшп AЦT i звaжyвa-ли мeдiaльнi тa лaтepaльнi чacтини пaпepy. Пo-дaльшe дocлiджeння пpoдeмoнcтpyвaлo пoдiб-ний лaтepaльний зcyв цeнтpa cили зa нaявнocтi "мeдiaльнoï ycтiлки-cyпiнaтopa", втiм, дocлiджeн-ня включaлo лишe 5 yчacникiв [89]. Iншi aвтopи [71], нaвпaки, нe знaйшли змiн в A^, xoчa й виявили, щo фyнкцioнaльнi OC змeншyвaли як вepтикaльнi, i гopизoнтaльнi cили взaeмoдiï з пoвepxнeю нa paннix cтaдiяx фaзи oпopи xoди.
Oтжe, мoжнa зaзнaчити, щo aнaлiз впливу OC нa AЦT нapaзi пepeбyвae нa eкcпepимeнтaль-нiй cтaдiï. Пpoтe ймoвipнo, щo y пpoцeci визнa-чeння A^ мoжнa викopиcтoвyвaти OC для ви-пpaвлeння aнoмaльниx AЦT. Bивчaли нe лишe змiни AЦT, aлe й вплив OC нa чacoвi пapaмeтpи тa мaкcимaльнi пoкaзники тиcкy. Бyлo пpoвeдe-нo oцiнкy OC y 22 ocí6 [27] iз викopиcтaнням OC "кopeнeвoгo типу" i пoкaзaнo, щo лaтepaльнa мeжa cтoпи дocягae мaкcимaльнoгo вepxньoгo пoкaзникa тиcкy нa 5-7% paнiшe y фaзi oпopи xoди, a мeдiaльнa мeжa - нaвпaки, пiзнiшe. Iншi aвтopи [39-41] oцiнювaли вплив OC нa стиму-ляцiю нaвaнтaжeння плaнтapнoï пoвepxнi y здo-poвиx дoбpoвoльцiв. Bикopиcтoвyвaли 2 piзнi типи opтeзiв: "pигiдний" i "aкoмoдaцiйний". Ри-гiдним був вигoтoвлeний зaвoдcьким cпocoбoм opтeз, мoдифiкoвaний для зpyчнocтi з викopиc-тaнням фeнy, a пoтiм зacтocoвyвaли клиння пe-peдньoгo тa зaдньoгo вiддiлiв cтoпи. Aвтopи знaйшли, щo мeдiaльний пepeднiй вiддiл cтoпи зaзнaвaв нaвaнтaжeння знaчнo paнiшe зa виш-pиcтaння pигiдниx opтeзiв пopiвнянo з м'якими opтeзaми aбo звичaйним взуттям. Ha жaль, цi дocлiдники нe пocилaлиcя нa дocлiджeння [27]. Biдмiннocтi мoжнa пoяcнити тим, щo y poбoтax [39-41] aвтopи poздiлили cтoпy нa 7 piзниx зoн для oцiнки плaнтapнoгo тиcкy. Kpiм цьoгo, вoни oбcтeжyвaли пpaктичнo здopoвиx ocí6, тoдi як y дocлiджeннi [27] бpaли yчacть пaцieнти iз зa-xвopювaннями нижнix кiнцiвoк.
Пoдaльшi дocлiджeння тaкoж виявили, OC cпpaвляe знaчний вплив нa пoкaзники xoди [82]. Cepeдня фaзa oпopи cкopoтилacя нa 6-8%, a пpoпyльcивнa - пoдoвжилacя нa 6%. Opтeзи тa-кoж cкopoтили тpивaлicть нaвaнтaжeння тиcкoм пiд п'ятшю тa пepeднiм вiддiлoм cтoпи. Цiкaвo, щo викopиcтaння мoдифiкoвaниx aвтopoм op-тeзiв дaвaлo знaчнo тpивaлiшe нaвaнтaжeння пiд мeдiaльнoю чacтинoю п'ятки !a п'ятим мeтaтap-зaльним cyглoбoм пopiвнянo з "бaзиcними" opтeзaми. Kpiм чacoвиx пapaмeтpiв, oцiнювaли
зниження плантарного тиску на тл1 використан-ня р1зних титв ортез1в. Було показано [75-77] значне зниження плантарного тиску за викорис-тання "ригщних розвантажувальних" ортез1в, i автори припускають, що такi ортези можна ви-користовувати для стопи зi втраченою чутли-вiстю. Вивчали ефект спецiально виготовлених для пацieнтiв iз пронованими стопами та цукро-вим дiабетом ОС [19]. Автори спостер^али значне зменшення плантарного тиску пщ першою мематарзальною голiвкою, а також найбшьш ефективне зменшення больових вщчутлв. Показано також, що "шаблоны" устшки зменшу-вали силовий iмпульс на 10,1% i верхый показ-ник тиску на 18,2% у центрально-дистальый зонi переднього вщдшу стопи пацieнтiв iз метатар-залпею [81]. Цiкавим результатом, утiм, став той факт, що подiбнi характеристики мае "стопа-качалка".
Було проведено 2 окремi тематичнi експе-риментальнi дослщження, що оцiнювали вплив ОС на плантарний тиск. У першому [67, 68] оци нювали вплив м'яких ОС на сили переднього та заднього вщд^в стопи та виявили, що ортези значно зменшували вертикальну силу пщ час як б^, так i ходьби. Друге дослщження [39, 40] показало, що за використання ортезiв зменшу-еться Ытеграл силового часу. Тестували ортези як iз наявнiстю варусних клинiв, так i без таких, i дмшли висновку, що цi клини не справляють значного впливу на плантарний тиск. Ц питан-ня дослщжували й iншi автори [21, 44, 45, 84].
Виявлено також, що функцюнальы ОС значно знижують кшькють i швидкiсть пронацií пщ час ходьби [70, 75] i бiгу [25, 26, 76, 91], хоча деяю автори не виявили ефекту ОС пщ час б^ [83]. Доведено, що крiм зменшення пронацп заднього вщдшу стопи, деяк ОС також змен-шують внутршню тiбiальну ротацiю [41, 74]. Це не дивно, адже iснуe ефект зчеплення субта-лярного суглоба мiж гомiлкою та стопою, i це важливо щодо колЫного суглоба.
Не було знайдено рiзницi мiж використан-ням комбiнацií в ортезi пелолв для переднього та заднього вщдшу стопи i лише пелоту для заднього вщдшу. Було встановлено, що хоча пело-ти заднього вщдшу стопи е корисними для зменшення швидкосл iнiцiальноí пронацп, вони справляють обмежений вплив на задый вщдш стопи та положення велико)' гомшково) кiстки [30]. Бшьше того, припускаеться, що зовнiшнe вщхилення заднього вщдшу стопи бiльше, ыж
на 40°, може насправдi збшьшувати пронацiю через те, що стопа компенсаторно ротуе [97].
Нарештi, вивчався вплив рiзних ОС на план-тарну фасцiю [61, 62] iз використанням рiзних типiв ортезiв. Це дослщження потребуе, очевидно, продовження, натомють його результати вже поставили пщ сумнiв попереднi уявлення та можуть дати певнi вiдповiдi на питання ефек-тивностi розвантаження стоп.
висновок
Отже, продемонстровано, що ОС справляють вплив на положення та рух стопи та ниж-ньо) юн^вки, надто на обсяг i швидкiсть пронацií. Натомiсть висновки, що фунтуються переваж-но на статичних вимiрах, таких як рентгеывсью кути, е менш переконливими. Тому дослщження впливу ОС тривають iз використанням ос-таннiх розробок тривимiрного аналiзу рухiв. Але вже сьогодн цiлком очевидно, що нав^ь на-йпростiшi ортези стоп забезпечують перерозпо-дiл тиску на пщошву. Слiд зазначити, що окре-мо взял пщошовы устiлки годяться бшьше для профiлактики, нiж для лкування пресорних ви-разок. Для бшьш ефективного розвантаження та рiвномiрного розподшу тиску на пiдошву ортези стоп мають iммобiлiзувати кiстки стопи у бюмехаычно вигiдному положеннi. Наразi це досягаеться шляхом накладання iммобiлiзуючих пов'язок, що знiмаються i не зымаються, типу "чобiткiв" або вкорочених "твчоб™в", якi фксу-ють нейтральну позицш пiдтаранного суглоба та пщтримують склепiння стопи [15-17, 73]. Ц методики заслуговують на окремий детальний огляд, оскшьки продемонстрували свою високу ефектив-нiсть у використанн для загоення виразок стопи у па^енлв iз цукровим дiабетом.
Л1ТЕРАТУРА
1. Болгарська С.В. Диференцмно-д1агностичж особливост та пщхщ до лкування троф1чних виразок нижшх кшц1вок у хворих на цукровий д1абет: автореф. дис... канд. мед. наук. - КиТв, 2004. - 28 с.
2. Галстян Г.Р., Хаджимирян Н.Л. Диабетическая нейропатия. - Актуальные вопросы патагене-за, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Сб. лекций для врачей. - М., 2003. - С. 14-28.
3. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика, течение // Эндокринология. - 2005. - Т. 7, №9. - С. 215-218.
4. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация меж-
дисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 2001, - 36 с.
5. Гурьева И.В. Факторы риска и профилактика развития диабетической стопы // Диабет. Образ жизни. - 2003. - №2. - С. 5-12.
6. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. -Москва, 1998. - 134 с.
7. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. - М.: Практическая медицина, 2005. - С. 5-26.
8. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии. - М.: Медицина, 1989. - 288 с.
9. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. - К.: Здоров'я. -1998. - 320 с.
10. Землянська С.В., Бенедичук Л.А., Ярова Т.В., Пр1л1шина А.Т. Частота р1зних вид1в троф1чних уражень нижшх кшц1вок у хворих на цукровий д1абет з твшчного регюну Укра'ши // Ендокри-нолопя. - 2001. - Т. 6, №1. - С. 107-110.
11. Ефимов А.С., Болгарская С.В., Таран Е.В. Синдром диабетической стопы // С1мейна медицина. - 2008. - №1. - С.45-55.
12. Кузина И.В., Гурьева И.В., Строков И.А. Влияние диабетической нейропатии на развитие синдрома диабетической стопы // Клиническая медицина. - 1998. - №:6. - С. 30-33.
13. Анатомия человека. Под ред. М.Г. Привеса. 9-е изд. - М.: Медицина, 1985. - 672 с.
14. Токмакова А.Ю. Эффективность различных методов консервативного лечения больных с синдромом диабетической стопы: Дис. канд. фарм. наук. - М., 1992. - 199 с.
15. Токмакова А.Ю. Принципы местного лечения трофических язв у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. - 2001. - № 2. -С. 25-28.
16. Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р. Современные им-мобилизационные материалы в лечении синдрома диабетической стопы // Сахарный диабет. - 2001. - №2. - С. 29-32.
17. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Применение им-мобилизирующих разгрузочных повязок (методика TOTAL CONTACT CAST) при лечении синдрома диабетической стопы. - Метод. ре-ком. - Москва, 2005. - 28 с.
18. Abbot R.D., Wiliamson P.W. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic foot ulceration // Diabetes Care. - 1998. -Vol. 7. - P. 1071-1075.
19. Albert S., Rinoie C. Effect of Custom Orthotics on Plantar Pressure Distribution in the Pronated Diabetic Foot // The Journal of Foot and Ankle Surgery. - 1994. - Vol. 33(6). - P. 598-604.
20. Anderson J.C., Sockler J.M. Effects of Orthoses on Selected Physiologic Parameters in Cycling // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1990. - Vol. 80(3). - P. 161-166.
21. Anthony R.J. The Manufacture and Use of the Fun-
ctional Foot Orthosis. - Basel: Karger, 1991. -235 p.
22. Apelqvist J., Ragnarson Tennvall G., Persson U., Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidiscipli-nary setting: an economic analysis of primary healing and healing with amputation // J. Intern. Med. -
1994. - Vol. 235. - P. 463-471.
23. Apelqvist J., Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? // Diabetes Metab. Res. Rev. -2000. - Vol. 16(11). - P. 75-83.
24. Axe M.J., Ray R.L. Orthotic treatment of sesamoid pain // The American Journal of Sports Medicine. - 1988. - Vol. 16(4). - P. 411-416.
25. Baitch S.P., Blake R.L., Finegan P.L., Senatore J. Biomechanical Analysis of Running with 25o Inverted Orthotic Devices // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1991. -Vol. 81(12). - P. 647-652.
26. Bates B.T., Osternig L.R., Mason B., James L.S. Foot orthotic devices to modify selected aspects of lower extremity mechanics // The American Journal of Sports Medicine. - 1979. - Vol. 7(6). -P. 338-342.
27. Bennett P.J., Miskewitch V., Duplock L.R. Quantitative Analysis of the Effects of Custom-molded Orthoses // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1996. - Vol. 86(7). -P. 307-310.
28. Berg K., Sady S. Oxygen Cost of Running at Submaximal Speeds While Wearing Shoe Inserts // Research Quarterly for Exercise and Sport. - 1985. -Vol. 56(1). - P. 86-89.
29. Blake R.L., Denton J.A. Functional Foot Orthoses for Athletic Injuries: A Retrospective Study // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1985. - Vol. 75(7). - P. 359-362.
30. Blake R.L., Ferguson H.J. Effect of Extrinsic Posts on Rearfoot Position // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1993. - Vol. 83(8). -P. 447-456.
31. Boffeli T.J., Bean J.K., Natwick J.R. Biomechanical Abnormalities and Ulcers of the Great Toe in Patients with Diabetes // J. Foot Ankle Surg. -2002. - Vol. 41(6). - P. 359-364.
32. Boulton A.J.M. The importance of abnormal foot pressure and gait in causation of foot ulcers. In The Foot in Diabetes, 1st ed. Connor H., Boulton A.J.M., Ward J.D., Eds. - Chilchester: John Wiley and Sons. - 1987. - P. 11-26.
33. Boulton A.J.M. The diabetic foot: neuropathic in aetiology? // Diabet Med. - 1990. - Vol. 6. -P. 852-858.
34. Boulton A.J.M. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camillo Golgi lecture // Diabeto-logia. - 2004. - Vol.47(8). - P. 1343-1353.
35. Birke J.A., Franks D., Foto J.G. First ray joint limitation, pressure, and ulceration of the first metatarsal head in diabetes mellitus // Foot Ankle. -
1995. - Vol. 16. - P. 277-284.
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Burkett L.N., Kohrt W.M., Buchbinder R. Effect of 50. shoes and foot orthotics on VO2 and selected frontal plane knee kinematics // Medicine and Science in Sports and Exercise. - 1985. -Vol. 17(1). - P. 158-163. 51.
Bus S., Yang Q.X., Wang J.H., Smith M.B., Wunderlich R.E., Cavanagh P.R. Intrinsic muscle atrophy in the feet of people with diabetic neuropathy: An MRI study // Diabetes Care. - 2002. -Vol. 25(8). - P. 1444-1450. 52.
Colagiuri S., Marsden L.L., Naidu V., Taylor L. The use of orthotic devices to correct plantar callus in 53. people with diabetes // Diabetes Research and Clinical Practice. - 1995. - Vol. 28. - P. 29-34. Cornwall M.W., McPoil T.G. Effect of foot orthotics on the initiation of plantar surface loading // 54. The Foot. - 1997. - Vol. 7. - P. 148-152. Cornwall M.W., McPoil T.G. Effect of Rearfoot Posts in Reducing Forefoot Forces: A Single Subject Design // Journal of the American Podiatric 54. Medical Association. - 1992. - Vol. 82(7). -P. 371-374.
Cornwall M.W., McPoil T.G. Footwear and Foot Orthotic Effectiveness Research: A New Approach // The Journal of Orthopaedic and Sports Physical 55. Therapy. - 1995. - Vol. 21(6). - P. 337-344. Cross H., Sane S., DeyA., Kulkarni V.N. The efficacy of podiatric orthoses as an adjunct to the 56. treatment of plantar ulceration in leprosy // Leprosy Review. - 1995. - Vol. 66. - P. 144-157. Edmonds M.E. Ulcer research classification consensus meeting // The diabetic Foot. - 2002. -Vol. 5. - P. 12-14. 57.
Dananberg H.J. Gait Style as an Etiology to Chronic Postural Pain: Part I. Functional Hallux Limitus // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1993. - Vol. 83(8). - P. 433-441. 58. Dananberg H.J. Gait Style as an Etiology to Chronic Postural Pain: Part II. Postural Compensatory Process // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1993. - Vol. 83(11). - P. 615-624. 59. Donatelli R., Hurlbert C., Conaway D., St. Pierre R. Biomechanical Foot Orthotics: A Retrospective Study // The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. - 1988. - Vol. 10(6). - P. 205-212. Dingwell B., Cusumano J.P., Sternad D., Cava- 60. nagh P.R. Slower speeds in patients with diabetic neuropathy lead to improved local dynamic stability of continuous overground walking // Journal of Bi-omechanics. - 2000. - Vol. 33(10). - P. 1269-1277. Eng J.J., Pierrynowski M.R. The Effect of Soft 61. Foot Orthotics on Three-dimensional Lower-Limb Kinematics During Walking and Running // Physical Therapy. - 1994. - Vol. 74(9). - P. 836-844. Glover J.L., Weingarten M.S., Buchbinder D.S., Poucher R.L., Deitrick A., Fylling C.P. A 4-year 62. outcome-based retrospective study of wound healing and limb salvage in patients with chronic wounds // Adv. Wound Care. - 1997. - Vol. 10. -P. 33-38.
Gross M.L., Davlin L.B., Evanski P.M. Effectiveness of orthotic shoe inserts in the long-distance runner // The American Journal of Sports Medicine. - 1991. - Vol. 19(4). - P. 409-412. Ferguson H., Raskowsky M., Blake R.L., Denton J.A. TL-61 versus Rohadur Orthoses in Heel Spur Syndrome // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1991. - Vol. 81(8). -P. 439-442.
The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Edited by R.G. Frykberg, 1991. - 217 p. Hayes J., Smith L., Santopietro F. The Effects of Orthotics on the Aerobic Demands of Running // Medicine and Science in Sport and Exercise. -1983. - Vol. 15. - P. 169. Hennacy R.H. Metabolic Efficiency of Orthotic Appliances Measured by Oxygen Consumption // Journal of the American Podiatry Association. -1973. - Vol. 63(10). - P. 481-490. Hice G.A., Kendrick Z., Weeber Z., Bray J. The Effect of Foot Orthoses on Oxygen Consumption While Cycling // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1985. - Vol. 75(10). -P. 513-516.
International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot with supplements. - Amsterdam, 2003. - 125 p. Johanson M.A., Donatelli R., Wooden M.J., Andrew P.D., Cummings G.S. Effects of Three Different Posting Methods on Controlling Abnormal Subtalar Pronation // Physical Therapy. - 1994. -Vol. 74(2). - P. 149-161.
Kilmartin T.E., Wallace W.A. Effect of Pronation and Supination Orthosis on Morton's Neuroma and Lower Extremity Function // Foot and Ankle International. - 1994. - Vol. 15(5). - P. 256-262. Kilmartin T.E., Barrington R.L., Wallace W.A. A controlled prospective trial of a foot orthosis for juvenile hallux valgus // The Journal of Bone and Joint Surgery. - 1994. - Vol. 76-B(2). - P. 210-214. Kilmartin T.E., Wallace W.A., Hill T.W. Orthotic Effect on Metatarsaophalangeal Joint Extension: A Preliminary Study // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1991. - Vol. 81(8). -P. 414-417.
Klingman R.E., Liaos S.M., Hardin K.M. The Effect of Subtalar Joint Posting on Patellar Glide in Subjects With Excessive Rearfoot Pronation // The Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. -1997. - Vol. 25(3). - P. 185-191. Kogler G.F., Solomonidis S.E., Paul J.P. Biomec-hanics of longitudinal arch support mechanisms in foot orthoses and their effect on plantar apo-neurosis strain // Clinical Biomechanics. - 1996. -Vol. 11(5). - P. 243-252.
Kogler G.F., Veer F.B., Solomonidis S.E., Paul J.P. The influence of medial and lateral orthotic wedges on the loading of the plantar aponeurosis. Proceedings from the IXth World Congress of the International Society of Prosthetics and Orthotics. -
Amsterdam: International Society of Prosthetics and Orthotics, 1998. - P. 15-23.
63. Lynch D.M., Goforth W.P., Martin J.E., Odom R.D., 77 Kasberg Preece C., Kotter M.W. Conservative Treatment of Plantar Fasciitis: A Prospective Study /
/ Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1998. - Vol. 88(8). - P. 375-380.
64. Margolis D.J., Kantor J., Berlin J.A. Healing of 78 diabetic neuropathic foot ulcers receiving standard treatment // Diabetes Care. - 1999. -
Vol. 22. - P. 692-695.
65. Myers M.J., Steudel K. Effect of limb mass and
its distribution on the energetic cost of running / 79 / Journal of Experimental Biology. - 1985. -Vol. 116. - P. 363-373.
66. Mereday C., Dolan C.M.E., Lusskin R. Evaluation
of the University of California Biomechanics La- 80 boratory Shoe Insert in "Flexible" Pes Planus // Clinical Orthopaedics and Related Research. -1972. - Vol. 82. - P. 45-58.
67. McPoil T.G., Adrian M., Pidcoe P. Effects of Foot 81 Orthoses on Center-of-Pressure Patterns in Women // Physical Therapy. - 1989. - Vol. 69(2). -
P. 149-154.
68. McPoil T.G., Cornwall M. W. Rigid versus Soft foot Orthoses: A Single Subject Design // Journal of 82 the American Podiatric Medical Association. -1991. - Vol. 81(12). - P. 638-642.
69. McCourt F.J. To cast or not to cast? The comparative effectiveness of casted and non-casted orthoses // The Chiropodist. - 1990. - Vol. 45(12). - 83 P. 239-243.
70. McCulloch M.U., Brunt D., Vander Linden D. The Effect of Foot Orthotics and Gait Velocity on Lower Limb Kinematics and Temporal Events of Stan- 84 ce // The Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. - 1993. - Vol. 17(1). - P. 2-10.
71. Miller C.D., Laskowski E.R., Suman V.J. Effect of 85 Corrective Rearfoot Orthotic Devices on Ground Reaction During Ambulation // Mayo Clinic Proceedings. - 1996. - Vol. 71. - P. 757-762.
72. Moraros J., Hodge W. Orthotic Survey: Preliminary Results. Journal of the American Podiatric 86 Medical Association. - 1993. - Vol. 83(3). -
P. 139-148.
73. Mueller M.J. Therapeutic footwear helps protect the diabetic foot // JAPMA. - 1999. - Vol. 7. -
P. 360-364. 87
74. Nawoczenski D.A., Cook T.M., Saltzman C.L. The Effect of Foot Orthotics on Three-Dimensional Kinematics of the Leg and Rearfoot During Run- 88 ning // Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. - 1995. - Vol. 21(6). - P. 317-327.
75. Novick A., Kelley D.L. Position and Movement Changes of the Foot with Orthotic Intervention 89 during the Loading Response of Gait. The Journal
of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. -1990. - Vol. 11(7). - P. 301-312.
76. Novick A., Kelley D.L., Birke J.A., Gilles W. Fron- 90 tal plane moment changes about the rearfoot with
orthotic intervention // Physical Therapy. - 1992. -Vol. 72(6). - P. 78-83.
Novick A., Stone J., Birke J.A., Brasseaux D.M., Broussard J.B., Hoard A.S., Hawkins E.S. Reduction of Plantar Pressure With the Rigid Relief Ortho-sis // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1993. - Vol. 83(3). - P. 115-122. Orteza L.C., Vogelbach W.D., Denegar C.R. The Effect of Molded and Unmolded Orthotics on Balance and Pain While Jogging Following Inversion Ankle Sprains // Journal of Athletic Training. -1992. - Vol. 27(1). - P. 80-84. Otman S., Basgoze O., Gokce-Kutsal Y. Energy cost of walking with flat feet // Prosthetics and Orthotics International. - 1988. - Vol. 12. -P. 73-76.
Penneau K., Lutter L.D., Winter E.D. Pes Planus: Radiographic Changes with Foot Orthotses and Shoes // Foot and Ankle. - 1982. - Vol. 2(5). -P. 299-303.
Postema K., Burm P.E.T., Zande M.E., Limbeek J. Primary metatarsalgia: the influence of a custom moulded insole and a rockerbar on plantar pressure // Prosthetics and Orthotics International. - 1998. - Vol. 22. - P. 35-44. Reed L., Bennett P.J., Whitam D. Changes In Foot Function Using Two Orthotic Techniques - Root and Blake Devices. Proceedings from the 17th Australian Podiatry Conference. - Melbourne: Australian Podiatry Council, 1996. - P. 193-204. Rodgers M.M., Leveau B.F. Effectiveness of Foot Orthotic Devices Used to Modify Pronation in Runners // The Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. - 1982. - Vol. 4(2). - P. 86-90. Root M.L. Development of the functional foot orthosis // Clinics in Podiatric Medicine and Surgery. - 1994. - Vol. 11(2). - P. 183-210. Saggini R., Giamberardino M.A., Gatteschi L., Vec-chiet L. Myofascial Pain Syndrome of the Pero-neus Longus: Biomechanical Approach // The Clinical Journal of Pain. - 1996. - Vol. 12(1). -P. 30-37.
Sasaki T., Yasuda K. Clinical Evaluation of the Treatment of Osteoarthritic Knees Using a Newly Designed Wedged Insole // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 1987. - Vol. 221. -P. 181-187.
Saxena A., Haddad J. The Effect of Foot Orthoses on Patellofemoral Pain Syndrome // The Lower Extremity. - 1998. - Vol. 5(2). - P. 95-102. Scherer P.R, Sobiesk G.A. The centre of pressure index in the evaluation of foot orthoses in shoes // Clinics in Podiatric Medicine and Surgery. -1994. - Vol. 11(2). - P. 355-363. Scranton P.E., Pedangana L.R., Whitesal J.P. Gait analysis: Alterations in support phase forces using supportive devices // The American Journal of Sports Medicine. - 1982. - Vol. 10(1). - P. 6-11. Simkin A., Leichter I., Giladi M., Stein M., Milg-rom C. Combined Effect of Foot Arch Structure
and an Orthotic Device on Stress Fractures // Foot and Ankle. - 1989. - Vol. 10(1). - P. 25-29.
91. Smith L.S., Clarke T.E., Hamill C.L., Santopietro F. The Effects of Soft and Semi-rigid Orthoses upon Rearfoot Movement in Running. Journal of the American Podiatric Medical Association. -1986. - Vol. 76(4). - P. 227-233.
92. Sperryn P.N., Restan L. Podiatry and the Sports Physician - An Evaluation of Orthoses // British Journal of Sports Medicine. - 1983. - Vol. 17(4). -P. 129-134.
93. Stuck R.M., Moore R., Patwardhan A.G., Sartori M. Forces Under the Hallux Rigidus Foot with Surgical and Orthotic Intervention // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1988. -Vol. 78(9). - P. 465-468.
94. The diabetic foot. Proceeding of the First International Symposiym on the Diabetic foot. - Netherlands, May, 1991. - 154 p.
95. Tomaro J., Burdett R.G. The Effects of Foot Orthotics on the EMG Activity of Selected Leg Muscles during Gait // The Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. - 1993. - Vol. 18(4). -P. 532-536.
96. Thompson J.A., Jennings M.B., Hodge W. Orthotic Therapy in the Management of Osteoarthritis / / Journal of the American Podiatric Medical Association. - 1992. - Vol. 82(3). - P. 136-139.
97. Tollafield D.R., Pratt D.J. The Effects of Variable Rearposting of Orthoses on a Normal Foot // The Chiropodist. - 1990. - Vol. 45(8). - P. 154-160.
98. Wunderlich R.E., Cavanagh P.R. Gender differences in adult foot shape: implications for shoe design // Medicine and Science in Sports and Exercise. - 2000. - Vol. 33(4). - P. 605-611.
99. Zemlyanskaya S.V., Mankovsky B.N. Prevalence and risk factors of foot lesions in patients with diabetes mellitus in Ukraine // Neurodiab Diabetic Foot Study Group of the EASD joint meeting. -2000. - P. 201.
100. Merriman L., Turner W. Assessment of the Lower Limb. 2nd edition. - London: Churchill Livingstone. - 2002. - 507 p.
РЕЗЮМЕ
Патогенез прессорных язв у больных сахарным диабетом и возможности их профилактики А.С. Ларин, Е.В. Таран, Т.Ю. Юзвенко, Е.Я. Гирявенко, А.И. Гаврецкий
В лекции подробно описаны механизмы образования прессорных язв у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы и способы профилактики их образования при помощи использования индивидуальных ортопедических стелек разных типов.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, патогенез, профилактика.
SUMMARY
Pathogenesis of pressure ulcers in patients with diabetes mellitus and ways of their prevention A. Larin, E. Taran, T. Yuzvenko, E. Giryavenko, A. Gavretsky
Lecture describes in detail mechanisms of pressure ulcers formation in patients with diabetes mellitus with diabetic foot syndrome and ways of their prevention by using of individual orthopedic insoles of various types.
Кеу words: diabetic foot syndrome, pathogenesis, prevention.
Дата надходження до редакцп 10.12.2011 p. Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 1(38) 2012
