CC BY
11
Орипнальж досл^ження МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
Original Researches
УДК 616.37-002.1:616.34 DOI: 10.22141/2224-0586.16.3.2020.203159
Capaba О.Ю., БелихЛ.С.
ДЗ «Днiпpaпетpaвсы<a медичнa aкaдемiя МОЗ Украни», м. Днпро, Укpaïнa
Шляхи шдвищення ефективност
■ ■ ■ W ■■ ■■■
шфузмно! терапи у хворих Í3 гострим панкреатитом
Резюме. Проанализовано дат nацieнтiв 1з тяжким гострим панкреатитом, як були пролтоват за пе-рюд з 2014 по 2018р. Визначено, що перебк тяжкого гострого панкреатиту супроводжувався дегiдрата-Цею, що характеризувалася зниженням об'ему циркулюючо'г' кровi у 2рази вiд належного й супроводжу-валася гемоконцентращею, електролтними розладами, розвитком метаболiчного ацидозу й зниженням 8а02а i 8а0^. При проведенн шфузшно'1 терапп збалансованими кристалогдами через 24 години на тлi вiрогiдного зниження показни^в амыази кровi, дiастази сечi й гематокриту кровiреестрували нормалi-зацт рiвнiв Иа+, С1-, К+, рН, НС03 сироватки кровi. Проведення рiдинноiресусцитацй' збалансованими кристалогдами тд контролем показни^в системног' й центрально'!' гемодинамти протягом першо'г' доби штенсивно'г' терапп супроводжувалося вiрогiдним зростанням фактичного об'ему циркулюючо'г' кровi у хворих 1-1'i 2-1'груп на 27,3 i 26,1 %, збыьшеннямударного об'ему серця i серцевого шдексу на тлiзменшен-ня вазоконстрикцй' i нормал1зацп Ба02а, що свiдчило про адекваттсть проведення штенсивно'г' терапи тяжкого гострого панкреатиту.
Ключовi слова: тяжкий гострий панкреатит; метаболiчна вiдповiдь; штенсивна тератя;рiдиннаре-сусцитащя; збалансован кристалогди
Вступ
Незважаючи на застосування сучасних методiв л^вання, при гострому панкреатита (ГП) загальна летальнють залишаеться досить високою [1]. Тяжка форма ГП розвиваеться у 20—30 % пащентав, при цьо-му частота госштально! смертносп становить близько 15 %, i вона найчаспше обумовлена дисфункщею одного або декшькох оргашв, що вимагае проведення ш-тенсивно'1 терапи (IT) [2].
Дослщження М. Besselink et al. (2007) подало онов-лення щодо лшування тяжкого ГП з акцентом на хар-чування, профилактику шфекци, бшарний панкреатит i хiрургiчне втручання [3].
Л^вання тяжкого ГП принципово змшюеться протягом останнього часу, коли наголошуеться нова парадигма less is more — менше антибютиыв, менше рь дини, менше операцш, що може врештьрешт призвес-ти до зменшення захворюваностi й смертностi хворих iз ГП [4].
Прiоритетнi запитання щодо проведення штенсив-но'1 терапи' у хворих Í3 ГП у вщдтенш iнтенсивноï тера-niï (BIT) подаш у WSES Guidelines for the management of severe acute pancreatitis (2019) [2]:
1. Яы e показання до прийому хворих на ГП у ре-ашмацш?
2. Коли показана рщинна ресусцитащя i яку рiдину слiд вживати? Яка оптимальна швидюсть вливання рщи-ни й вимiрювання реакцй' для початково'1 реанiмацii? Який переважний фармаколопчний пiдхiд до стiйкого шоку?
3. Який правильний шдхщ до контролю болю?
4. Яю iснують показання до штучно'1 вентиляцй' ле-гень?
5. Яким e медичний пiдхiд до абдомшального ком-партмент-синдрому? Яка роль таких препарапв, як аналоги соматостатину?
6. Ентеральне харчування (ЕХ): якi iснують показання, який тип харчування слщ застосовувати i який найкращий спошб введення ЕХ?
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Сорокiна Олена Юривна, доктор медичних наук, завщувач кафедри медицини катастроф i вiйськовоí медицини, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Укра'ши», вул. Володимира Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, Укра'1'на; e-mail: [email protected], контактний телефон +38 (050) 201 55 20.
For correspondence: Olena Sorokina, MD, PhD, Head of the Department of Disaster Medicine and Military Medicine, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected], contact phone +38 (050) 201 55 20.
m
Огляд недавньо! лiтератури з ведення пащентав i3 тяжким ГП, що надiйшли у В1Т, свiдчить про адекватну оцiнку ризику й прогнозу тяжкост (включно з мош-торингом внутршньочеревного тиску), iндивiдуальне введення рщини на користь збалансованих кристало-щв, вiдмову вiд профтактично! антибiотикотерапii i ранне виявлення й лiкування позапанкреатичних i грибкових iнфекцiй [5].
Визначено, що рання рщинна ресусцитацiя у хво-рих з ГП показана для оптимiзацii перфузи тканин без очкування погiршення гемодинамiки [2]. При прове-деннi iнфузiйноi' терапи рекомендовано часто викону-вати переоцiнку гемодинамiчного статусу, бо вiдомо, що перевантаження рщиною мае згубнi наслiдки. 1зо-тонiчнi кристало!ди е кращою рщиною (1В).
1нтенсивну гiдратацiю (введення iзотонiчного роз-чину кристалощв у дозi 250—500 мл/год) рекомендовано застосовувати в усiх пацiентiв, за винятком тих, хто страждае вiд супутшх серцево-судинних i/або нир-кових захворювань. Рання агресивна внутрiшньовенна гiдратацiя, за даними авторiв, е найбiльш корисною протягом перших 12—24 год, а поза межами цього пе-рюду може бути малоефективною.
Мета роботи: проанатзувати динамiку показникiв гомеостазу, гемодинамiки й вiдновлення функци шлун-ково-кишкового тракту на тлi проведення шфузшно! терапи у хворих iз тяжким гострим панкреатитом.
Матерiали та методи
Обстежено й проанал1зовано 120 пащенпв iз тяжким гострим панкреатитом, яы лiкувалися у вiддiленнi анестезюлоги та штенсивно! терапи (ВА1Т) № 2 хiрур-гiчного профiлю КЗ «Дншровське клiнiчне об'еднання швидко! медично! допомоги» ДМР» за перiод iз 2014 по 2018 р. (шифр К85 за МКХ-10).
Пацiенти з ГП отримали стандартну терапiю зпдно з клiнiчним протоколом надання медично! допомоги хворим iз гострим панкреатитом (Наказ МОЗ Укра!-ни № 297 вщ 02.04.2010 «Про затвердження стандартiв i клiнiчних протоколiв надання медично! допомоги зi спещальност «Жрургш»).
Дослiдження проведено на пiдставi стратифшовано-го розподiлу на групи порiвняння залежно вiд функци шлунково-кишкового тракту (ШКТ) на 2-гу добу за-хворювання, що обумовило вибiр методу нутритивно! пiдтримки в комплексi штенсивно! терапи. Хворi були розподiленi на пщгрупи залежно вiд сумiшi, яку засто-совували для проведення парентерального харчування.
1-ша група дослiдження (n = 57) — пацiенти, у яких на 2-гу добу проведення штенсивно! терапи спо-стерiгалися явища кишково! недостатностi, що уне-можливлювало проведення раннього ЕХ, тому по-криття енергопотреб проводилось методом повного парентерального харчування. До 2-! групи дослщження (n = 63) увшшли пацiенти, у яких iз 2-! доби в комплек-сi штенсивно! терапи починали проведення раннього ЕХ через назогастродуоденальний зонд зi швидыстю 20 мл/год iз поступовим збтьшенням об'ему введення на фонi вщновлення функци ШКТ i комбiнуванням iз парентеральним харчуванням.
Для порiвняння лабораторних i електрофГзюло-гiчних показникiв обстежено групу регюнарно! нор-ми (n = 23). Точки контролю: визначення вихГдного стану при надходженш хворого в стащонар i ВА1Т, 1-й день лшування, на 2-гу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 14-ту, 21-шу й 28-му добу.
Юнцевими точками були обранi таы показники, як тривалiсть перебування у ВА1Т i стацiонарi. Також була проаналГзована динамiка показниыв метаболiчного статусу, запалення й органно! дисфункци'.
yCi пацieнти з ГП отримали стандартну тератю згiдно з клiнiчним протоколом надання медично! допомоги хворим iз гострим панкреатитом (Наказ МОЗ Украши № 297 вщ 02.04.2010 «Про затвердження стан-дартiв та клМчних протоколiв надання медично! допомоги зi спещальност «ХГрурпя»).
Корекщя дегiдратацiï проводилася шляхом рь динно! ресусцитащ! для оптимiзацiï перфузи' тканин. З урахуванням результатiв проведено! проби Шелес-тюка i пiд контролем центрального венозного тиску вводили збалансоваш електролггш розчини. Введення рiдини проводили з частою переощнкою гемодина-мiчного статусу. Потребу в рiдинi повторно ощнювали через певнi промiжки часу — кожш 6 год протягом на-ступних 24—48 год тсля госпiталiзацiï. Метою рiдинноï ресусцитацГ! було зменшення рiвнiв гематокриту кровi, вмюту сечовини й креатинiну сироватки кров^ норма-лiзацiя водно-електролiтного й кислотно-основного стану (КОС) у пащента з тяжким ГП.
УЫм хворим тсля госпiталiзацiï ощнювали сту-шнь тяжкост ГП, формулювали дiагноз i проводили дГагностично-лшувальну програму в умовах вщдтення анестезiологiï та iнтенсивноï терапи', де здшснювали мониторинг i корекцiю основних показниыв вгтальних функщй i лабораторних даних. При госшталГзащ! та в динамщ визначали активнють альфа-амшази в сиро-ватщ кровГ, рГвень дГастази в сечь Мошторували гема-токрит кровГ (Ht, %). АналГзували показники загаль-ного аналГзу кровГ й сеч^ бюхГмГчного аналГзу кровк рГвень загального бшка й альбумшу сироватки кров^ глюкози, креатиншу й сечовини, трансамшаз i бшру-бшу сироватки кров^ визначали показники системи гемостазу (коагулограми).
Вираженють метаболГчних змш ощнювали за по-казниками кислотно-лужного стану (pH, HCO3 сироватки кровГ) i рГвня електролтв (Na+, Cl-, K+, ммоль/л) апаратом PL 1000 B Electrolyte Analyzer (Укра!на).
Визначення газового складу кровГ проводили апаратом Medica Easy Blood Gas REF 6101-0000 (Medica Corporation, США). Визначали сатуращю кисню ве-нозно! кровГ (SaO2v) та артерГально! кровГ (SaO2а).
Ощнювали гемодинамГчний статус пащента: частоту серцевих скорочень, систолГчний i дГастолГчний артерГальний тиск, середнш артерГальний тиск, цен-тральний венозний тиск. Мошторували частоту дихан-ня, температуру тла, дГурез.
Реестращю показниыв центрально! гемодинашки здшснювали чотириканальним реографом 4-РГ-1 за методикою штегрально! реографи' М.1. Тищенко (Рост). Розраховували значення фактичного об'ему цир-
кулюючо! KpoBi (ОЦК, мл) i дефщит об'ему циркулюю-чо1 KpoBi, хвилинний об'ем KpoBoo6iry, серцевий шдекс (С1, л/хв/м2), ударний об'ем серця (УО, мл), загальний периферичний судинний onip (ЗПСО, дин • с • см-5).
Фyнкцiя ШКТ визначалася на пiдставi вихiдних по-казниыв диспептичного синдрому (нудота, блювання, дiаpея, здуття живота й порушення перистальтики), piвня внyтpiшньoчеpевнoгo тиску (ВЧТ) i залишкового об'ему шлунка. Залишковий об'ем шлунка (в мл) ре-еструвався за ильистю видiлень по назогастральному зонду, який встановлювався при надходженш у ВА1Т yсiм пацiентам iз тяжким ГП. Визначення piвня ВЧТ проводили шляхом вимipювання тиску в сечовому мiхypi. Результат, отриманий у мм Н2О, переводили в мм рт.ст. за формулою: 1 мм рт.ст. = 13,6 мм Н2О. Для проведення статистично значущого аналiзy диспепсй' кожен симптом (нудота, блювання, запор, пронос i 1х чергування) оцшювали в 0,5 бала. Пдсумовували абсо-лютне значення балiв.
Перед статистичною обробкою всi данi були перевь pенi на нopмальнiсть розподшу. Для кiлькiсних показ-никiв з нормальним poзпoдiлoм первинна статистична обробка включала розрахунок середнього арифметич-ного (М) i стандартного вщхилення (Standard Deviation, SD). Для непараметричних даних первинна статистична обробка даних включала розрахунок медiани (Ме) й штерквартильного розмаху — 25 i 75 перценти-лiв. Проводився кореляцшний аналiз з розрахунком коефщентав рангово! кореляцй' Спipмена (R) i кано-нiчнoi кореляцй' (Rс) для виявлення залежност мiж пiдмнoжинами даних у цшому на всiх етапах спостере-ження. Статистична обробка матеpiалiв дoслiдження проведена стандартними статистичними методами з використанням пакетiв прикладних програм Microsoft Offfce Excel 2010 (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT) i Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., США) — лщензшний № AGAR909E415822FA. Вщмш-нoстi були статистично значимi прир < 0,05.
Результати
Проведений aнaлiз показав, що при гoспiталiзацii пaцiенти 1-i i 2-i груп дoслiдження за шкалою АРАСНЕ мали 18,0 од. (18,0; 19,0) i 19,0 од. (17,0; 20,0) вщповщ-но. При госпп^заци сеpеднi значення амтази кро-вi в пащентав 1-i i 2-i груп дослщження перевищували верхню межу норми в 3 рази (до 114,0 ± 21,1 мккатал/л i 99,8 ± 8,0 мккатал/л вiдпoвiднo), дiaстaзи сечi — бiльше нiж у 7 paзiв (до 677,3 ± 78,9 мккатал/л i 839,8 ± 55,4 мккатал/л вiдпoвiднo), що свiдчилo про роз-виток тяжкого ГП. Через 1 добу проведення 1Т у хворих 1-i i 2-i груп спостереження вipoгiднo знизились сеpеднi значення а-амшази сироватки кpoвi на 55,9 i 65,7 % в1д-повщно та дiaстaзи сечi — на 10,8 i 16,8 % вщповщно.
При надходженш у ВА1Т у хворих iз ГП дiaгнoстy-вали дегiдpaтaцiю, що супроводжувалася розвитком гемоконцентраци. До основних критерив ефективнос-ri iнтенсивнoi терапи в 1-шу добу ii проведення у хворих iз ГП належало ефективне лшування депдратаци, що супроводжувалася водно-електролггними пору-шеннями.
При госпiталiзацii у хворих iз гострим панкреатитом дiагностували дегiдратацiю, обумовлену розвитком основного захворювання. При цьому дефiцит ОЦК у хворих 1-1 групи становив 2437,5 мл (1440,5; 2816,0), у хворих 2-1 групи — 2437,0 мл (1540,0; 2946,0). М1ж-груповi вщмшносп невiрогiднi (р = 0,546). Об'ем ш-фузiйно'i терапи протягом 1-1 доби тсля госпiталiзацii у хворих 1-1' i 2-1' груп дослiдження становив 3144,6 мл (2700,0; 3800,0) i 3400,0 мл (2575,0; 3800,0) вщповщно. Мiжгруповi вiдмiнностi були вiрогiдними (р = 0,059). На хш проведення рiдинноi' ресусцитаци протягом першо1 доби пiсля госштатзаци у хворих 1-1 i 2-1 груп дослщження реестрували вiрогiдне зростання фактичного ОЦК на 27,3 i 26,1 % в1дпов1дно (р < 0,001). М1ж-груповi вiдмiнностi не були вiрогiдними (р = 0,049).
На 2-гу добу 1Т об'ем шфузшно! терапи становив у хворих 1-1 групи 3060,0 мл (2740,0; 3350,0), у хворих 2-1 групи — 3200,0 мл (2560,0; 3500,0). Поступово знижу-вався на 3-тю добу (р < 0,001 щодо попереднього етапу) до 2505,0 мл (2250,0; 2800,0) i 2600,0 мл (2200,0; 2650,0) в1дпов1дно. Мiжгруповi вщмшносп були невiроriдни-ми (р = 0,449 мiж групами).
При дослщженш рiвня електролiтiв сироватки кро-вi у хворих 1-1 i 2-1 груп було вщзначено, що при гост-талiзацil були дещо зниженими значення №+ кровi — до 133,2 ммоль/л (131,0; 141,1) i 132,5 ммоль/л (132,0; 139,0) в1дпов1дно). Рiвень К+ сироватки кровi становив 3,5 ммоль/л (3,4; 3,7) i 3,4 ммоль/л (3,1; 3,6) вщповщ-но. На 2-гу добу 1Т значення №+ i К+ сироватки кровi стабiлiзувалися й були в межах норми упродовж усього дослщження.
При визначенш рiвня С1- сироватки кровi встанов-лено, що при госттатзаци середнi значення показни-ка були 96,0 ммоль/л (92,0; 105,0) i 96,5 ммоль/л (91,0; 100,0) в1дпов1дно. В1дмшноста мiж групами були невь рогiднi (р = 0,928). З друго1 доби 1Т i протягом усього дослiдження середнi значення С1- сироватки кровi па-щентав обох груп дослiдження були в межах норми — 99,0 ммоль/л (97,0; 105,0) i 98,5 ммоль/л (95,0; 105,0) в1дпов1дно.
На момент госппатзаци в усгх пацiентiв 1-1 i 2-1 груп дослiдження реестрували розвиток метаболiчно-го ацидозу. Рiвень рН хворих 1-1 i 2-1 груп дорiвнював 7,21 (7,13; 7,30) i 7,20 (7,12; 7,24) в1дпов1дно, мiжгрупо-вi вiдмiнностi були невiрогiдними (р = 0,217). Через 24 години на тлi проведення 1Т вiдбувалась нормалiзацiя значень рН хворих обох груп, середш значення яких становили 7,36 (7,34; 7,39) i 7,37 (7,35; 7,40) вiдповiдно (р < 0,001 щодо вихiдного рiвня). Вiрогiдних вiдмiннос-тей мiж групами не вiдзначалось протягом усього дослщження.
Аналiз рiвня бшарбонату сироватки кровi виявив, що при госппатзаци хворих 1-1 i 2-1 груп середш значення НС03 сироватки кровi становили 17,5 ммоль/л (16,0; 20,8) i 16,5 ммоль/л (15,8; 21,2) вiдповiдно (р = 0,059). Це було нижче вщ нижньо! меж1 норми (22-26 ммоль/л) на 17,3 i 22,3 % вiдповiдно. Але вже через добу 1Т вiд-бувалась нормалiзацiя показника до 23,3 ммоль/л (19,9; 24,0) i 22,7 ммоль/л (20,75; 25,7) вщповщно (р = 0,001 до попереднього етапу). Вiдмiнностi мiж групами були
m
невiрогiднi (p = 0,374). На 3-тю добу дослщження кон-центращя HCO3 становила 26,3 ммоль/л (22,4; 26,5) i 26,0 ммоль/л (24,1; 26,4) вщповщно. Вiдмiнностi мiж групами були невiрогiднi (p = 0,695).
Проведено анатз показникiв центрально! гемоди-намiки й кисневого статусу хворих iз ГП. Визначено, що при госпiталiзацil у пацiентiв 2-1 групи середнi зна-чення УО кровi та CI порiвняно з 1-ю групою хворих були бiльше на 10,1 i 13,5 % вщповщно (рис. 1, 2).
На rai проведення IT у хворих 1-1 групи середнi зна-чення УО кровi та CI поступово збтьшувалися на 3-тю i 5-ту добу (p < 0,001). У хворих 2-1 групи значення УО i CI були стабiльними й не вiдрiзнялися на етапах спо-стереження.
При госпiталiзацil у хворих 1-1 i 2-1 груп реестру-вали вазоконстрикцш: середнi значення ЗПСО були в межах 1899,0 ± 119,2 дин • с • см-5 i 1793,5 ± ± 101,6 дин • с • см-5. Мiжгруповi вiдмiнностi були невiрогiдними (p = 0,504). На xni проведення IT у пащентав 1-1 i 2-1 груп спостереження середнi значення ЗПСО знижувалися вже на 2-гу добу IT до 1568,3 ± 98,7 дин • с • см-5 (p < 0,001) i 1349,7 ± ± 74,3 дин • с • см5 (p < 0,001) вщповщно. Мiжгруповi вiдмiнностi p = 0,084. Повна нормалiзацiя судинного опору рееструвалася у хворих 2-1 групи на 3-тю добу IT (1204,0 ± 62,6 дин • с • см-5), у 1-й груш — на 5-ту добу (1178,6 ± 100,9 дин • с • см-5).
Визначено, що при надходженнi в стацiонар у хворих як 1-ï, так i 2-ï груп спостереження сатуращя кисню артерiальноï i венозно'1' кровi була нижче вiд нижньо1 межi норми (рис. 3, 4).
У хворих як 1-ï, так i 2-ï груп спостереження SaO2a при госттатзацй' була нижче вiд нижньо1 меж норми (94-100 %) — 93,6 % (90,2; 96,0) i 92,3 % (90,2; 94,0) вщ-повщно. Уже через 24 години середш значення вiрогiд-но збтьшилися у хворих 1-ï групи до 94,6 % (92,2; 96,5) (p = 0,005), 2-ï групи — до 94,0 % (92,6; 96,0) (p = 0,001), що свщчило про адекватнють проведення штенсивно'1' терапи' ГП. Рiвень SaO2a збериався в межах норми про-тягом перюду спостереження й вiрогiдно не вiдрiзняв-ся мiж групами.
Визначено, що при надходженш SaO2v була нижче вщ нижньо'1' межi норми (70-80 %) у хворих як 1-ï, так i 2-ï груп спостереження на 14,4 i 14,8 % вщповщно (рис. 4). При цьому показники SaO2v становили 61,7 % (53,0; 64,0) i 61,3 % (53,0; 63,2) вщповщно й не вiдрiзня-лися мiж групами (p = 0,650). Через 24 години 1Т рiвень SaO2v збтьшився до 63,0 % (62,0; 70,0) i 67,4 % (61,0; 70,0) вщповщно (p = 0,012 i p = 0,009 до попереднього етапу), але не досягав норми на вщмшу вщ динамiки SaO2a.
Нижньо'1' меж1 норми SaO2v у хворих 1-ï i 2-ï груп досягала на 5-ту добу 1Т (p < 0,001 щодо вихщного рiвня), коли il' значення становили у хворих 1-ï групи 72,0 %
1-ша група
2-га група
Вихщний 2-га доба
3-тя доба
i-1
5-та 7-ма доба доба
Рисунок 1. Динамка УО хворих 1-ï i 2-ï груп спостереження
1-ша група
2-га група
96,095,094,05? 93,0 ■ 92,0 91,090,0
Вихщний 2-га доба
3-тя доба
5-та доба
7-ма доба
Рисунок 3. Динамка SaO2a у хворих 1-ï i 2-ï груп спостереження
1-ша група
2-га група
4,40 4,20 4,00 3,80 3,60 3,40 3,20
-1-1-1-1-1
Вихщний 2-га 3-тя 5-та 7-ма доба доба доба доба
Рисунок 2. Динамiка С1 хворих 1-ï i 2-ï груп спостереження
1-ша група
2-га група
75,0
70,0
5? 65,0
60,0
55,0
Вихщний 2-га доба
3-тя доба
5-та доба
7-ма доба
Рисунок 4. Динамiка SaO2v у хворих 1-ï i 2-ï груп спостереження
(68,0; 74,0) (р = 0,002 до попереднього етапу), 2-1 гру-пи — 71,0 % (64,0; 74,0) (р = 0,009). Мiжгруповi вщмш-ностi були невiрогiдними (р = 0,324). На нашу думку, низьы вихiднi значення 8а02У були обумовленш збть-шенням екстракци кисню тканинами з моменту гос-пiталiзацii на тлi розвитку тканинно1 гшокси, що була обумовлена тяжким ГП. На пiдставi динамiки 8а02у, незважаючи на нормалiзацiю 8а02а через добу 1Т, ком-пенсаторне збiльшення екстракци кисню зберiгалося до 5-1 доби тсля госпiталiзацii до повно1 нормалiзацii центрально1 гемодинамiки й перфузи тканин.
Аналiз порiвняльноl динамiки ВЧТ хворих 1-1 i 2-1 групи дослщження показав, що вже при госпiталiзацil хворих з ГП визначалося тдвищення його значень до 11,5 (10,8; 12,0) i 10,0 (10,0; 11,5) мм рт.ст. вiдповiдно, що було вище вiд норми на 23,8 i 22,3 % вiдповiдно. Ви-значено, що вихiдний рiвень ВЧТ асоцшвався з тяж-кiстю захворювання за АРАСРЕ II (р = 0,054), гшеркор-тизолемiею (р = 0,075), високим рiвнем лейкоцитозу (р = 0,041) i С-реактивного бiлка кровi (р = 0,013).
У пащенпв 2-1 групи через 24 години шсля госш-талiзацil реестрували вiрогiдне зниження рiвня ВЧТ на 13,6 % до 9,0 мм рт.ст. (8,0; 10,0) (р < 0,001 до попереднього етапу). При цьому у хворих 1-1 групи не вщбувалося вiрогiдних змш рiвня ВЧТ, i вш становив 11,0 мм рт.ст. (10,0; 11,8). Через 2 доби спостереження у 2-й груш тривало вiрогiдне зниження рiвня ВЧТ до 8,0 мм рт.ст. (8,0; 9,0) з нормалiзацiею на 3-тю добу 1Т — 6,5 мм рт.ст. (6,0; 8,0). Мiжгруповi вiдмiнностi були вь рогiдними (р = 0,004). У хворих 1-1 групи значення ВЧТ вiрогiдно знизились (р < 0,001) до 7,0 мм рт.ст. (6,0; 9,0) на 4-ту добу 1Т.
На 3-тю добу 1Т визначено взаемозв'язок мiж ВЧТ i високим рiвнем глюкози кровi (Я = 0,30, р = 0,043), рiвнем АСТ (Я = 0,43, р = 0,003) i негативний зв'язок iз сатурацiею кровi (Я = -0,33, р = 0,033). Високий рiвень ВЧТ корелював iз розвитком органно1 дисфункци пiсля 48 годин (Я = 0,33, р = 0,023) i И тривалютю (Я = 0,33, р = 0,027), плевритом (Я = 0,32, р = 0,031), потребою в проведенш оперативних втручань (Я = 0,46, р = 0,001). Визначена корелящя з низьким рiвнем УО (Я = -0,27, р = 0,068) та ОЦК (Я = -0,31, р = 0,032).
Обговорення
Для початкового лшування гострого панкреатиту рекомендуеться проведення р1динно1 ресусцитаци [6]. Однак оптимальна швидысть проведення р1динно1 ресусцитаци, тип i мета шфузшно1 терапй залишаються невизначеними. О. ТпкиёапаШап ^ а1. (2012) провели огляд лггератури, щоб дати уявлення про патс^зюло-гiчнi змiни в мшроциркуляци шдшлунково1 залози, яЫ виникають у хворих з ГП [7]. Вивчено маркери ранньо-го розтзнавання ступеня тяжкостi панкреатиту, оптимального об'ему рщини. Високий рiвень гематокриту кров^ азоту сечовини та креатиншу сироватки кровi при госппатзаци спонукав лiкарiв до застосування бiльш штенсивних заходiв ранньо1 реашмаци.
ОбГрунтовано, що неадекватний об'ем перюпера-цiйноl шфузшно1 терап11 (як надлишок, так i нестача) е одним iз предикторiв пiсляоперацiйних ускладнень.
А. Brown et al. (2002) показали, що в пащенпв з неадекватною шфузшною терашею, про яку свiдчила персис-тенцiя гемоконцентрацй' протягом 24 год, розвинувся некротизуючий панкреатит [8].
Питання «що?», «коли?» i «як?» до сьогодш залишаються актуальними й дискутабельними [9, 10]. Визначено, що шфузшна терапiя у хворих iз гострим панкреатитом мае бути цшеспрямованою, iндивiдуальною [11].
До задач шфузшно! терапй' вiдносять усунення гшоволеми та пiдтримку адекватного об'ему кров^ вiдновлення електролiтного б^ансу, нормалiзацiю КОС, збiльшення органно'1 перфузй' та нормалiзацiю транспорту кисню. Гiповолемiя, що збериаеться, су-проводжуеться периферичною вазоконстрикщею для пiдтримки кровотоку в серщ й мозку, iшемiею в шших органах. Гiперволемiя обумовлюе розвиток набряку тканин, порушення функцй' легень, серцево-судинно'1 системи та ШКТ i сприяе розвитку перюперацшних ускладнень [12].
При проведенш перюперацшно! iнфузiйноi тера-пи перевагу слiд вiддавати програмi збалансованоi iн-фузiйноi терапй' на основi крист^оiдiв. B.U. Wu et al. (2011) провели равдомзоване контрольоване досль дження для оцiнки впливу цтьового протоколу рiдин-но'1' ресусцитацй' на показники запалення в пацiентiв iз гострим панкреатитом [13]. Проведено порiвняльну характеристику впливу iнфузiйноi терапй' збалансова-ним i звичайним фiзiологiчним розчином. Доведено, що через 24 години на rai проведення шФузшно!' терапй збалансованим розчином рiвень показниыв запалення вiрогiдно знижувався порiвняно з пацiентами, яким рiдинна ресусцитащя проводилася звичайним фiзiологiчним розчином (p = 0,035), рееструв^и бiльш виражену динамшу зниження рiвня С-реактивного бтка (р = 0,02).
Настанови Мiжнародноi асоцiацii панкреатологИ та Американськоi асошаци пiдшлунковоi залози реко-мендують збалансований розчин для початковоi фази реашмаци [14]. Iзотонiчнi кристалоiднi розчини для шфузи мiстять розчиненi у водi електролiти в спiввiд-ношеннi, бтьш-менш наближеному до складу плазми. Дотримуючись осмотичного градiенту, вода й розчине-нi в нiй молекулярнi частинки безперешкодно прохо-дять через судинний ендотелш, у судинному просторi залишаеться близько 20 % введеного об'ему кристало-iдiв. Тому головна мета шфузи iзотонiчних кристало-iдiв — це вщновлення позасудинного компартменту (при позаклггинному дефiцитi).
Гiперхлоремiчний гiперволемiчний ацидоз — це побiчний ефект проведення шФузшно!' терапй iзото-нiчними розчинами кристалощв у великих обсягах. Для його розвитку необхщно комбiнувати декшька складових: iнфузiю плазмозамiнникiв на основi iзо-тонiчного розчину NaCl, великий об'ем розчину, ви-соку швидысть введення i/або порушення дiяльностi нирок.
Розчин 0,9% NaCl не е ш нормальним, нi ненор-м^ьним, ш незбалансованим. 1они натрiю i хлориду частково активш, осмотичний коефiцiент дорiвнюе 0,926. Фактична осмоляльнiсть 0,9% сольового роз-
т
чину становить 287 мОсм/кг Н2О, що повнiстю вщпо-вiдаe осмоляльноста плазми (285—295 мОсм/кг), тому його називають фiзiологiчним. Однак за електролггаим складом 0,9% розчин №С1 е сiллю, що складаеться з юна №+ i анiона С1- по 154 ммоль, що вiдрiзняeться вщ середнiх показникiв норми плазми здорово! людини. При проведеннi тривало! штенсивно! терапи у хiрургiч-них хворих iнфузiя розчину з великою концентрашею хлориду у великих об'емах може призвести до розвитку гiперхлоремiчного гiперволемiчного ацидозу [15].
Гiперхлоремiчний метаболiчний ацидоз iз рiвнем С1- >114 ммоль/л асоцшеться з двократним збть-шенням летальностi. Гiперхлоремiя здатна зменшува-ти перфузш нирок i порушувати секрецш ренiну [16]. Порушення функци нирок призводить до значних по-рушень гомеостазу в результата того, що адекватно не забезпечуеться: шдтримання сталоста концентраций осмотично активних речовин в кров^ участь в регуляци ОЦК i позаклiтинних рiдин, регуляцiя iонного складу кровi й кислотно-лужного стану, виведення кшцевих продуктiв азотистого обмшу, участь у метаболiзмi бт-ыв, вуглеводiв i лiпiдiв, регуляцiя артерiального тиску й еритропоезу [17].
Отже, використання збалансованих розчинiв для корекци втрат рiдини й електролiтiв на сьогодш е об-Грунтованим. Використання збалансованих розчишв запобiгаe розвитку гiперхлоремiчного ацидозу, елек-тролiтного дисбалансу, знижуе частоту розвитку го-стро! нирково! дисфункци та необхiднiсть у проведенш замiсноi' нирково! терапи.
До збалансованих розчишв юторично належать розчин Ршгера лактату i його бiльш сучасш похiднi. Одним iз сучасних збалансованих розчишв для корекци композицшних порушень е Плазмовен® (ПрАТ «Фармацевтична фiрма «Дарниця»). Цей лiкарський зааб е унiкальним розчином електролiтiв зi збалансо-ваним складом вiд укра!нського виробника.
Плазмовен® запобiгаe виникненню метаболiчного ацидозу i е iзотонiчним розчином електролтв, у яко-му концентраций електролiтiв вiдповiдають !х плазмо-вим концентрацiям. Вiн застосовуеться для корекци втрат зовшшньоклгганно! рiдини (тобто втрати води й електролiтiв у пропорцшнш кiлькостi). Метою введен-ня розчину е вщновлення й пiдтримання нормальних осмотичних умов у зовнiшньоклiтинному й внутрш-ньоклiтинному просторi.
До переваг Плазмовену® вщносять стабiлiзацiю КОС i запобiгання розвитку метаболiчного ацидозу. За анiонним складом лiкарський засiб являе собою зба-лансовану комбiнацiю хлоридiв, ацетатiв i малатiв, що запобиае виникненню метаболiчного ацидозу. Плазмовен® як буфер резервно! лужноста мютить ацетат i малат, що мають переваги порiвняно з лактатом. Завдя-ки вмiсту малату Плазмовен® пдсилюе детоксикацiйну функцiю печiнки.
Висновки
1. Переби тяжкого ГП супроводжувався депдрата-цieю, що характеризувалася зниженням ОЦК у 2 рази вщ належного i супроводжувалася гемоконцентрацieю,
електролiтними розладами, розвитком метаболiчного ацидозу й зниженням 8а02а i 8а02У
2. При проведенш шфузшно! терапи збалансо-ваними кристало!дами (Плазмовен®) через 24 годи-ни на тлi вiрогiдного зниження показниыв амiлази кровi, дiастази сечi й гематокриту кровi реестрували нормалiзацiю рiвня №+, С1-, К+, рН, НС03 сироват-ки кровi.
3. Проведення рщинно! ресусцитаци збалансова-ними кристало!дами (Плазмовен®) пiд контролем показниыв системно! та центрально! гемодинамши про-тягом першо! доби 1Т супроводжувалося вiрогiдним зростанням рiвня фактичного ОЦК у хворих 1-! i 2-! груп на 27,3 i 26,1 %, збiльшенням рiвня УО i С1 на тлi зменшення вазоконстрикци та нормалiзацi! 8а02а, що свщчило про адекватнiсть проведення штенсивно! те-рап1! тяжкого ГП.
Конфлшт iнтересiв. Не заявлений.
Список лператури
1. WergeM., Novovic S., Schmidt P.N., GluudL.L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016. № 16. Р. 698-707.
2. Leppaniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019. Vol. 14. № 27. doi: 10.1186/ s13017-019-0247-0.
3. Besselink M., van Santvoort H.C., Wtteman B.J., Goos-z,en H.G. Management of severe acute pancreatitis: it's all about timing. Current Opinion in Critical Care. 2007. Vol. 13. Is. 2. Р. 200-206.
4. De Waele J.J. Acute pancreatitis. Current Opinion in Critical Care. 2014. Vol. 20. Is. 2. Р. 189-195.
5. De Waele E., Malbrain M.L.N.G., Spapen H. How to deal with severe acute pancreatitis in the critically ill. Current Opinion in Critical Care. April 2019. Vol. 25. Is. 2. P. 150-156.
6. Vege S.S., DiMagno M.J., Forsmark C.E., Martel M., Barkun A.N. Initial Medical Treatment of Acute Pancreatitis: American Gastroenterological Association Institute Technical Review. Gastroenterology. 2018. Vol. 154. № 4. P. 1103.
7. Trikudanathan G., Navaneethan U., Vege S.S. Current controversies in fluid resuscitation in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas. 2012. Vol. 41. № 6. P. 827-34.
8. Brown A., Baillargeon J.D., Hughes M.D., Banks P.A. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology. 2002. Vol. 2. № 2. P. 104.
9. Kehlet H., Bundgaard-Nielsen M. Goal-directed perioperative fluid management: why, when, and how? Anesthesiology. 2009. Vol. 110. № 3. P. 453-455.
10. Westphal M. Get to the point in intensive care medicine — the sooner the better? Critical Care. 2013. Vol. 17. № 1. Р. 8.
11. Wang M.D., Ji Y., Xu J., Jiang D.H., Luo L., Huang S.W. Early goal-directed fluid therapy with fresh frozen plasma reduces severe acute pancreatitis mortality in the intensive care unit. Chin. Med. J. 2013. Vol. 126. P. 1987-1988.
12. Черний В.И., Кабанько Т.П., Балацко В.С., Агафонов Ю.Н. Ятрогенные осложнения инфузионной терапии у больных, находящихся в критических состояниях. Укратський журнал х1рурги. 2008. № 1. С. 47-50.
«
■
13. Wu B.U., Hwang J.Q., Gardner T.H., Repas K, Delee R., Yu S., Smith B., Banks P.A., Conwell D.L. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 9. № 8. P. 710.
14. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis / Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology. 2013. Vol. 13. P. 1-15.
15. Prough D.S., Bidani A. Hyperchloremic metabolic acidosis is a predictable consequence of intraoperative infusion of 0.9% saline. Anesthesiology. 1999. Vol. 90. № 5. P. 1247-1249.
16. Handy J.M., Soni N. Physiological effects of hyperchlorae-mia and acidosis. Br. J. Anaesth. 2008. № 101. P. 141-150.
17. Waters J.H., Gottlieb A., Schoenwald P., Popovich M.J., Sprung J., Nelson D.R. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth. Analg. 2001. № 93. P. 817-822.
OTpuMaHo/Received 06.02.2020 Pe^H30BaH0/Revised 15.02.2020 npuÜHaTO go gpyKy/Accepted 20.02.2020 ■
Сорокина А.Ю., БелыхЛ.С.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Пути повышения эффективности инфузионной терапии у больных с тяжелым острым панкреатитом
Резюме. Проанализированы данные пациентов с тяжелым острым панкреатитом, которые были пролечены за период с 2014 по 2018 г. Определено, что течение тяжелого острого панкреатита сопровождось дегидратацией, которая характеризовалась снижением объема циркулирующей крови в 2 раза от должного и сопровождалась гемокон-центрацией, электролитными расстройствами, развитием метаболического ацидоза и снижением 8а02а и 8а02У. При проведении инфузионной терапии сбалансированными кристаллоидами через 24 часа на фоне достоверного снижения показателей амилазы крови, диастазы мочи и ге-матокрита крови регистрировали нормализацию уровней
Ка+, С1-, К+, рН, НС03 сыворотки крови. Проведение жидкостной ресусцитации сбалансированными кристаллоидами под контролем показателей системной и центральной гемодинамики в течение первых суток интенсивной терапии сопровождалось достоверным ростом фактического объема циркулирующей крови у больных 1-й и 2-й групп на 27,3 и 26,1 %, увеличением ударного объема сердца и сердечного индекса на фоне уменьшения вазоконстрикции и нормализации 8а02а.
Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит; метаболический ответ; интенсивная терапия; жидкостная ресусцитация; сбалансированные кристаллоиды
O.Yu. Sorokina, L.S. Bielykh
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Ways to improve the effectiveness of infusion therapy in patients with acute pancreatitis
Abstract. The data of patients with severe acute pancreatitis who were treated for the period from 2014 to 2018 were analyzed. It was determined that the course of severe acute pancreatitis was accompanied by dehydration, which was characterized by a 2-fold decrease in the circulating blood volume from the proper one, and was accompanied by hemoconcentration, electrolyte disorders, development of metabolic acidosis, and decreased SaO2a and SaO2v. Against the background of infusion therapy with balanced crystalloids, the normalization of serum Na+, Cl-, K+, pH, HCO3 levels was recorded after 24 hours on the background of a significant decrease in blood amylase, urine
diastase and blood hematocrit. Conducting fluid resuscitation with balanced crystalloids under the control of systemic and central hemodynamic parameters during 1 day of intensive care was accompanied by a probable 27.3 and 26.1% increase in actual circulating blood volume in patients of groups 1 and 2, respectively, with an increase in cardiac output and cardiac index on the background of a decrease in vasoconstriction and normalization of SaO2a, which testified to the adequacy of intensive care for severe acute pancreatitis.
Keywords: severe acute pancreatitis; metabolic response; intensive care; fluid resuscitation; balanced crystalloids
