CC BY
22
УДК 612.13:617-001-031.14]-07
НЕ1НВАЗИВНИЙ МОН1ТОРИНГ ГЕМОДИНАМ1КИ В ГОСТРИЙ ПЕР1ОД ПОЛ1ТРАВМИ ЯК ЗАС1Б КОНТРОЛЮ ТА КОРЕКЦП РЕСП1РАТОРНИХ I ЦИРКУЛЯТОРНИХ ПОРУШЕНЬ
Н.В. МАТОЛ1НЕЦЬ, Я.М. П1ДГ1РНИЙ, А.М. НЕТЛЮХ
Львiвський нацiональний медичний унiверситет iMern Данила Галицького
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 15.04.19 *Date of acceptance — 15.05.19
*Дата подачi рукопису — 15.04.19 *Дата ухвалення — 15.05.19
*Дата подачи рукописи — 15.04.19 *Дата одобрения к печати — 15.05.19
Метароботи - оцтитироль нетвазивного монторингу центральног гемодинамти за до-помогою методики нетвазивногорозрахункового безперервного вим1рювання серцевого викиду estimated Continuous Cardiac Output (esCCO), модуль якого ттегрований у монтор Life Scope (Nihon Kohden, Япотя), в профыактищ розвитку та лтуванш рестраторних i циркуляторних порушень у пацieнтiв у гострий перюд полтравми.
Mamepia^u та методи. Обстежено 170 пацieнтiв з полтравмою, госпiталiзованих у вiддiлення анестезюлоги та ттенсивног тератг. Хворих розподыили на двi групи: перша (n = 70) - хворi з тяжкою полтравмою (20-30 балiв за ISS), середнш вы постраждалих - (41,9 ± 2,4) року; друга (n = 100) - хворi з полтравмою середнього ступеня тяжкостi (10 -19 балiв за ISS), середнш вы постраждалих - (38,7 ± 2,5) року. Кожну групу роздыили на двi тдгрупи. У тдгрупах 1А i 2А тдтримку адекватного об'ему циркулюючог кровi проводили на тлi монторингу показнишв центральног гемодинамти за допомогою методики esCCO, у тдгрупах 1Б i 2Б аналiзували показники системног гемодинамти, електрокардюграми, сатурацгг кровi за допомогою багатофункцюнальних монiторiв.
Результаты. Гемодинамiчнi розлади у виглядi артерiальног гтотензи (систолiчний артерiальний тиск < 70 мм рт. ст.) при госпiталiзацiг мали м^це в 14,3 % пацiентiв 1-г групи i в жодного хворого 2-г групи. Нормалiзацiю показник1в системног гемодинамти у пацiентiв is тяжкою полтравмою вiдзначено вже через 24 год ттенсивног тератг (1Т), зокрема в тдгрут 1А статистично значуще зростання систолiчного артерiального тиску та кутрування синусовог тахтарди. Нормалiзацiю серцевого викиду i серцевого тдексу в пацiентiв тдгрупи 1А спостер^али через 3-6 год тфузшног тератг, а у хворих тдгрупи 2А - через 12-24 год
IT. Об 'ем тфузп при пол1травм1 середнього ступеня тяжкостг був статистично значуще меншим, н1ж при тяжкш пол1травм1. Р1зниця за цим показником м1ж тдгрупами в обох гру-пах пащентгв була статистично значущою. В 1-шу добу IT об 'ем iнфузп у пащентгв тдгруп 1А i 2А був статистично значущо меншим на 8,9 i 8,6 % порiвняно з тдгрупами 1Б та 2Б вiдповiдно. Про ефектившсть збалансованог тфузшног терапгг свiдчила нормалiзацiя пого-динного темпу сечовидыення та добового дiурезу: на 2-гу добу в тдгруп 1А добовий дiурез статистично значущо зростав порiвняно з 1-ю добою, а у тдгрут 1Б статистично значущо не змтювався. Мiжпiдгруповi вiдмiнностi за середшм темпом сечовидыення в 2-й груп були статистично значущими вже через 12 год тфузшног терапгг. Тривал^ть штучног вентиляци легень у пацiентiв тдгрупи 1А була на 21,1 % меншою, тж у хворих тдгрупи 1Б.
Висновки. Застосуванняметодики нетвазивногомонторингу центральног гемодинамти (esCCO) тд час ттенсивног терапп у пацiентiв в гострий перюд полтравми дало змогу до-сягти ранньог нормалiзацiг показниюв системног гемодинамти за статистично значущо меншого об 'ему тфузп, а також сприяло усуненню гтоксемп та супроводжувалося статистично значущим зменшенням тривалостi перебування на штучнт вентиляцИлегень (на 21,1 % при тяжкш полтравмi).
Ключов1 слова: пол^равма; шфузшна тератя; мошторинг гемодинамши; серцевий викид.
DOI 10.26683/2304-9359-2019-2(28)-14-23 Перелт скорочень
esCCO Estimated Continuous Cardiac Output
ВА1Т Вщдшення анестезюлогп та штенсивно! терапп
ДАТ Дiастолiчний артерiальний тиск
ЕКГ Електрокардюграма
1Т 1нтенсивна терапiя
САТ Систолiчний артерiальний тиск
СВ Серцевий викид
С1 Серцевий шдекс
ЧСС Частота серцевих скорочень
PO2 Рiвень насиченосп артерiальноi кровi киснем
Вибiр терапевтичного втручання е важ-ливою складовою лшування критичного стану при пол^равм^ яка впливае на кш-цевий результат [1]. Рекомендують ранню штенсивну тератю (1Т), зокрема стабшза-цда гемодинамши рщинною ресусцитаць ею та вазопресорами з лшуванням етюлогп шоку та частою ощнкою вщповвд. Вибiр адекватного кшьюсного та яюсного складу шфузшно! терапп грунтуеться на даних мошторингу гемодинамши, волемп, крово-
НЕТЛЮХАндрш Михайлович
д. мед. н., професор кафедри невропатологи
i нейрохгрургИ ФПДО ЛНМУ 1мет Данила Галицького
Адреса: 79035, м. Льв1в, вул. Бучми, 22/32
Тел. роб.: (032) 224-91-44
E-mail: netliukh_andrii@ukr. net
ORCID ID: 0000-0002-6499-1718
втрати, гемокоагуляцп та метаболiзму [1]. Стандартом оцшки параметрiв центрально! гемодинамши i вщповвд на рщинну ресус-цитащю вважають мошторинг серцевого викиду (СВ). Метою забезпечення гемо-динамiчноi тдтримки у разi шоку з недо-статшстю кровооб^у е збiльшення СВ для полшшення перфузп тканин або зниження легеневого катлярного тиску [2]. Iнфузiйна тератя полтшуе гемодинамiчний стан за рахунок збшьшення ударного об'ему i СВ. Змши СВ щонайменше на 10-15 % викорис-товують для визначення позитивно! вщпо-вiдi на рщинну ресусцитацiю [3].
Для дiагностики та визначення типу шоку використовують ощнку частоти серцевих скорочень (ЧСС), показниюв артерiального тиску (систолiчний артерiальний тиск (САТ)
< 90 мм рт. ст. або середнш артерiальний тиск < 65 мм рт. ст., або зменшення > 40 мм рт. ст. вщ базового), температури тша, темпу сечовидiлення, рiвня лактату в сироват-цi кровi (>2 ммоль/л) та ментального стану пащента. Для диференщально" дiатностики виду шоку важливе значення мае ощнка СВ, для визначення якого використовують як ш-вазивнi, так i неiнвазивнi технологи [4, 5].
Вiзуалiзацiя темодинамiчних показникiв полегшуе прийняття ршень щодо контролю системи кровообiту та корекци, допомагае клiнiцистам зрозумiти напрям i тенденцiю ге-модинамiчних змш при тяжких травматичних ушкодженнях, об'ективно визначити опти-мальну терапевтичну стратегию [6].
Неiнвазивнi технологи визначення показ-никiв центрально'!' та периферично'' гемодинамти досить точно вiдображують клЫчний перебiт травматично!' хвороби: вказують на синдром малого СВ i ппоперфуз^ в умовах шоку, зростання СВ та оптимiзацiю мшро-циркуляци тд дiею протишокових заходiв. Сучасна апаратура дае змогу здiйснювати безперервний мошторинг стану центрально'' i периферично'' гемодинамти, що полегшуе контроль проведення 1Т та сприяе полшшен-ню ii якостi [7].
Метод неiнвазивното розрахункового безперервного вимiрювання СВ estimated Continuous Cardiac Output (esCCO) ощнюе за даними пульсоксиметри та ситналiв електрокардюграми (ЕКГ) для кожного циклу ЕКГ i часом передачi пульсово'' хвилi (PWTT), дае змогу надшно, безперервно та нешва-зивно вимiрювати СВ в online-режимi, тобто дае змогу фтсувати змiни СВ i швидко ре-агувати на виникнення невщповщносп мiж об'емом кровi та судинного русла в момент швидкого перерозподшу кровi при критич-них станах та на рiзних етапах операци, а та-кож об'ективно ощнювати реакцiю серця на збшьшення переднавантаження, яке постш-но змшюеться [5, 8]. Метод esCCO використовують як шструмент монiторинту в пащ-ентiв з нестабiльним або скомпрометованим станом гемодинамти, який е корисним та ефективним для ощнки тяжкост стану пащ-ента i подальшо'' тактики лiкування та ран-ньо" ресусцитаци [9].
Рекомендують вимiрювання СВ та ударного об'ему для ощнки вщповщ на рщинну ресусцитацiю або iнотропи у пащенпв, яю не
вiдповiдають на початкову тератю (Level 1; QoE low (C)) [1]. Застосування esCCO при pi3-них критичних станах, зокрема при пол^равм^ i недавнi дослщження, в яких порiвнювали СВ, вимiрюваний методом esCCO i методом термо-дилюци, показали, що результати, отримаш з використанням цих методiв, незначно вщрГз-няються (вiд 0,04 до 0,13 л/хв). Порiвняння esCCO з трансторакальною ехокардiографieю також продемонструвало корелящю з дiапазо-ном коливань вщ -0,60 до 0,68 л/хв [10-12].
Нешвазивний монiторинг показникiв центрально' гемодинамти за допомогою модуля esCCO - це техшчно простий та ш-формативний метод, застосування якого ко-рисне у критичних хворих вщдшення анес-тезюлоги та штенсивно' терапи (ВА1Т) [11]. Необхiдно провести верифтащю ефектив-ностi застосування цього методу для ран-ньо' оптимiзацiï' гемодинамiчного статусу в пацieнтiв iз полтравмою.
Мета роботи - оцiнити роль нетвазивного мошторингу центрально'' гемодинамь ки за допомогою модуля esCCO в розвитку та лтуванш рестраторних i циркуляторних порушень у пащенпв в гострому перiодi по-лггравми.
Матер1али та методи
Проаналiзовано даш клiнiчного обстежен-ня та лтування 170 пацieнтiв з полiтравмою, госпiталiзованих у ВА1Т. Хворих розподiлили на двi групи. До 1-' групи залучено 70 хворих з тяжкою полтравмою (20-30 балiв за Injury severity score (ISS)), з них 56 (80 %) чоловь кгв та 14 (20 %) жшок, середнiй вiк постраждалих - (41,9 ± 2,4) року; до 2-' групи - 100 хворих з полтравмою середнього ступеня тяжкост (10-19 балiв за ISS), з них 72 (72 %) чоловти i 28 (28 %) жшок, середнш вт постраждалих - (38,7 ± 2,5) року.
Кожну групу роздiлили на двi пщгрупи. У пiдгрупах 1А i 2А пщтримку адекватного об'ему циркулюючо' кровi проводили на тлi монiторингу показниюв центрально'' гемоди-намiки за допомогою методики esCCO, модуль якого штегрований у моштор Life Scope (Nihon Kohden, Япошя), у пщгрупах 1Б i 2Б (контрольнi) аналiзували показники системно'' гемодинамiки, електрокардюграми, сату-раци кровi за допомогою багатофункцюнальних монiторiв.
Результаты
При госпiталiзацii у хворих пщгруп 1А i 1Б середш значення САТ, дiастолiчного АТ (ДАТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС) ста-тистично значущо не вiдрiзнялися (табл. 1). Мiжпiдгруповi вiдмiнностi в пщгрупах 2А i 2Б були статистично незначущими за цими показниками.
Через 24 год л^вання у ВА1Т у хворих тдгрупи 1А показники системно'1 гемодина-мiки нормалiзувалися: САТ - t = 5,4, p2 < 0,001 порiвняно з попереднiм термшом, ДАТ -t = 8,3, p2 < 0,001, ЧСС - t = 11,9, p2 < 0,0001. У пащенпв пiдгрупи 1Б швидюсть вщнов-лення показникiв гемодинамши була мен-шою: САТ - t = 3,3, p2 < 0,01, ДАТ - t = 2,9, p2 < 0,01, ЧСС - t = 10,3, p2 < 0,001. Мiжпiд-груповi вiдмiнностi за ЧСС були статистично значущими (t = 3,2, р = 0,048).
У хворих тдгрупи 2А показники величина САТ i ДАТ збшьшилася (t = 7,0, р2 < 0,001 i t = 5,9, p2 < 0,001 вщповщно), а ЧСС - зменши-лася (р1 > 0,5, р2 > 0,1). У патешив пiдгрупи 2Б середш значення показникiв гемодинамiки статистично значущо зростали: САТ - t = 5,1, p2 < 0,001, ДАТ - t = 5,6, p2 < 0,001, ЧСС -p2 > 0,5). Мiжпiдгруповi вщмшносп в 1-шу добу 1Т були статистично незначущими.
На тлi 1Т у пацiентiв пiдгрупи 1А в першу годину тсля госпiталiзацii у ВА1Т середнi значення показниюв центрально'1 гемодина-мiки становили: СВ - (4,06 ± 0,10) л/хв, сер-цевий iндекс (С1) - (2,95 ± 0,08) мл/(хв • м2), через 3 год 1Т середнi значення СВ статистич-
но значущо збшьшилися до (4,37 ± 0,02) л/хв (p1 = 0,007), С1 - до (3,12 ± 0,11) мл/(хв • м2) (р1 > 0,1), через 6 год - вщповщно до (4,81 ± 0,17) л/хв i (3,29 ± 0,12) мл/(хв • м2) (р1 > 0,1), через 12 год - до (5,23 ± 0,13) л/хв та (3,42 ± 0,14) мл/(хв • м2), що свщчило про чiтку тенденцiю до нормалiзацii. Показники центрально'1 гемодинамiки статистично значущо вiдрiзнялися вiд показникiв вихщного етапу дослiдження (р2 < 0,001). Через добу показники центральнох гемодинамши наближалися до норми i становили: СВ - (5,51 ± 0,11) л/хв, С1 - (3,51 ± 0,14) мл/(хв • м2), статистично значущо вiдрiзняючись вщ показникiв попере-днiх етапiв дослщження (р2 < 0,001). На 3-тю добу лiкування середнi значення показниюв центральноi гемодинамiки у пацiентiв з тяжкою пол^равмою були в межах норми (СВ -(5,85 ± 0,12) л/хв, С1 - (3,88 ± 0,18) мл/(хв • м2) (р2 = 0,001, р2 = 0,005 щодо попереднього етапу вщповщно)).
У пашеш^в пiдгрупи 2А в першу годину 1Т тсля госпiталiзацii у ВА1Т середнi значення показниюв центральноi гемодинамiки становили: СВ - (4,86 ± 0,2) л/хв, С1 - (3,25 ± 0,05) мл/(хв • м2), через 6 год середш значення СВ статистично незначущо збшьшилися до (5,30 ± 0,2) л/хв (p2 > 0,1), С1 - до (3,39 ± 0,13) мл/(хв • м2) (р2 > 0,5), через 12 год - вщповщно до (5,61 ± 0,12) л/хв i (3,44 ± 0,12) мл/(хв • м2), що свiдчило про ч^ку тенденцiю до нормалiзацii, при цьому показники статистично значущо вiдрiзнялися вщ вихiдних (р2 < 0,001). Через добу 1Т по-лiтравми середнього ступеня тяжкостi по-
Таблиця 1. Динамжа показниюв системног гемодинамжи у пацiентiв з полтравмою
Показник Етап спостереження Група 1 Група 2
Шдгрупа
1А 1Б 2А 2Б
САТ, мм рт. ст. Госпiталiзацiя у ВА1Т 86,5 ± 2,5 90,7 ± 4,0 98,5 ± 2,7** 99,2 ± 2,9
24 год 122,9 ± 6,2 *** 114,3 ± 5,9*** 123,8 ± 2,4*** 120,8 ± 3,1***
ДАТ, мм рт. ст. Госпiталiзацiя у ВА1Т 46,0 ± 1,7 48,5 ± 1,5 52,3 ± 2,0 51,7 ± 2,1
24 год 69,7 ± 2,3*** 67,5 ± 2,1*** 70,8 ± 2,4*** 70,4 ± 2,6***
ЧСС, уд./хв Госпiталiзацiя у ВА1Т 119,9 ± 1,5 120,2 ± 1,5 97,8 ± 2,4** 95,4 ± 1,6**
24 год 93 0 ± 1 7*,*** 99,8 ± 1,3*** 93,1 ± 1,7 93,8 ± 1,4
Примтка. Рiзниця е статистично значущою (р<0,05): * - мiж показниками пщгруп у межах групи (р); **- мiж показниками пiдгруп рiзних груп (р1); *** - щодо попереднього терм^ (р2).
казники центрально! гемодинамiки були в межах норми i становили: СВ - (5,78 ± 0,11) л/хв (статистично значущо вiдрiзняючись вщ вихiдного етапу дослiдження (t = 4,0, р2 < 0,001)), С1 - (3,48 ± 0,11) мл/(хв • м2) (t = 1,9, р2 > 0,05). На 3-тю добу лiкування середнi значення показниюв центрально! гемодина-мiки залишалися в межах норми (СВ - (5,76 ± 0,11) л/хв, С1 - (3,95 ± 0,17) мл/(хв • м2) (t = 4,0; р2 < 0,001)) i були статистично значущо вище порiвняно з вихщним рiвнем (рисунок).
Тенденцiю до нормалiзащi показникiв центрально! гемодинамiки спостерiгали вже через 6 год 1Т iз застосуванням монь торингу esCCO при статистично значущо меншому об'eмi шфузп. На тлi безперерв-ного вимiрювання СВ протягом 6 год 1Т у хворих пiдгрупи 1А вщзначено зменшення об'ему шфузшно!' терапи на 8,4 % ((2996,2 ± 174,5) мл/добу) порiвняно з пiдгрупою 1Б ((3272,7 ± 133,1) мл, t = 1,3; р > 0,1).
При проведенн порiвняльного аналiзу по-казникiв гемодинамiки визначено, що у паць eнтiв пiдгрупи 1А добовий об'ем шфузп був меншим на 8,9 % i становив (4666,7 ± 120,3) мл/добу, вiдрiзняючись статистично значущо вщ об'ему шфузп, застосованого у пщгрут 1Б ((5125,0 ± 131,6) мл/добу), (р = 0,045).
На 2-гу добу об'ем шфузп у пащенпв тд-груп 1А i 1Б зменшився, статистично значущо вiдрiзняючись вiд показникiв попереднього етапу, (р2 < 0,001) i становив (2743,8 ± 215,9) та (2943,2 ± 139,7) мл/добу вiдповiдно. Мiж-пiдгруповi вiдмiнностi були статистично не-значущими (t = 0,7; р > 0,5). На 5-ту, 7-му та 10-ту добу 1Т тяжко! пол^равми добовий об'ем шфузп статистично значущо не вiдрiз-нявся у пщгрупах.
На тлi безперервного вимiрювання СВ через 12 год у хворих пщгрупи 2А об'ем шфузшно!' терапи становив (1915,4 ± 152,3) мл, а в тдгрут 2Б - (2025,0 ± 224,1) мл (р > 0,5).
Добовий об'ем шфузп становив (2784,6 ± 173,1) мл/добу ^ = 8,9, р1 < 0,001) i був статистично значущо меншим на 8,6 % порiвня-но з показником тдгрупи 2Б ((3045,0 ± 131,6) мл/добу, t = 11,2; р1 < 0,0001; р = 0,045).
На 2-гу добу госпiталiзацii об'ем шфузп у патенпв тдгруп 2А i 2Б зменшився i становив (2453,8 ± 201,8) i (2425,2 ± 143,1) мл/добу вщповщно. Мiжпiдгруповi вiдмiнностi були статистично незначущими (р = 0,090)
На 5-ту, 7-му та 10-ту добу 1Т пол^равми середнього ступеня тяжкостi добовий об'ем шфузп статистично значущо не вiдрiзнявся у тдгрупах.
7
4
0
Г
Поступлення 3 год 6 год 12 год 24 год 3 доби
СВ 1А мл/хв С1 1А мл/хв^м2 СВ 2А мл/хв С1 2А мл/хв^м2
Рисунок. Дат монторингу центральног гемодинамти (СВ - серцевого викиду; С1 - серцевого шдексу) методом еяССО у пащентгв з тяжкою (тдгрупа 1А) I середнього ступеня тяжкост1 (тдгрупа 2А) полтравмою
6
5
3
2
1
Про ефективнiсть збалансовано! шфузш-но! терапп свiдчила нормалiзацiя погодинно-го темпy сечовидiлення та добового дiyрезy (табл. 2): y пiдгрyпах 1A та 1Б цi показники збшьшилася, бiльше - y тдгрут 1Б. Мiжпiд-грyповi вiдмiнностi за середшм темпом сечо-видiлення через 12 i 24 год IT були статистич-но незначущими (р > 0,5).
На 2-гу добу IT добовий дiyрез статис-тично значущо збiльшився в пiдгрyпi 1A порiвняно з попереднiм етапом (р2 = 0,004), а у шдгруш 1Б статистично значущо не вiдрiзнявся вщ попереднього показника (р2 = 0,524).
З 5-ï доби IT i до кшця гострого перюду полiтравми середнi значення добового дiyре-зу були в межах норми, статистично значущо не вiдрiзняючись у пщгрупах.
Tемп сечовидiлення в тдгрупах 2A i 2Б збшьшився за добу (р1 > 0,5), бшьше - у тд-грyпi 2Б. Мiжпiдгрyповi вiдмiнностi за серед-шм темпом сечовидiлення були статистично значущими (р = 0,047).
На 2-гу, IT середш значення добового дь урезу мiжпiдгрyповi вiдмiнностi були статистично незначущими (р > 0,5). На 5-ту та 7-му добу величина дiyрезy у шдгруш 2A було од-наковою, а в шдгруш 2Б - показник на 7-му добу був бшьшим щодо такого на 5-ту добу. Мiжпiдгрyповi вщмшносп були статистично незначущими (р > 0,5).
У пащешив пщгрупи 1A рiвень насиче-ностi артерiальноï кровi киснем (РО2) стано-вив (82,0 ± 8,8) мм рт. ст., у хворих шдгрупи 1Б - (88,2 ± 4,4) мм рт. ст. На тл респiраторноï терапп на 2-гу добу РО2 статистично значущо зростав у пашеппв пiдгрyп 1A i 1Б до (125,5 ± 8,6) мм рт. ст. (t = 3,5, p2 < 0,01) i (115,8 ± 6,7) мм рт. ст. (t = 3,4, p2 < 0,01) вщповщ-но. Biдзначено невiрогiдне (р > 0,5) зниження показника на 3-тю добу лшування до (114,3 ± 10,2) та (104,7 ± 5,4) мм рт. ст. Cереднi значення РО2 були в межах норми на 5-ту i 7-му добу в обох тдгрупах. На 10-ту добу IT у хворих шдгрупи 1A РО2 становив (97,9 ± 6,4) мм рт. ст, а у пащеппв шдгрупи 1Б - (105,5 ± 4,1) мм рт. ст. Мiжпiдгрyповi вщмшносп були статистично значущими (t = 1; р > 0,5).
Рiвень PC02 в артерiальнiй кровi при гос-пiталiзацiï у хворих пщгрупи 1A становив (38,1 ± 2,7) мм рт. ст., у пашеппв пiдгрyпи 1Б2 - 38,2 мм рт. ст., що вщповщало зна-ченням норми. Упродовж гострого перюду пол^равми на тлi проведення IT у пашен-тiв обох пщгруп показник PCO2 залишався в межах норми.
При госпiталiзацiï сатyрацiя кровi (SpO2) у пашеппв пiдгрyпи 1A становила (93,5 ± 0,8) /, у хворих пщгрупи 1Б - (94,4 ± 1,1) % та не вiдрiзнялася статистично значущо мiж пiдгрyпами (р = 0,243). На toí IT протягом доби SpO2 статистично значущо зрос-
Таблиця 2. Динамжа дiурезу в пацieнmiв iз полтравмою
^казник Етап cnocTepe- '/KeMMH Шдгрупа
1А 1Б 2А 2Б
Дiyрез, мл 12 год 838,5 ± 41,7 831,8 ± 75,4** 946,2 ± 56,2 1150,8 ± 90,9*
24 год 1946,2 ± 175,6 2168,2 ± 195,8 2269,2 ± 192,6 2633,2 ± 240,4
2-га доба 3392,3 ± 348,7*** 2913,6 ± 239,7*** 2969,3 ± 368,4 3225,0 ± 276,5
5-та доба 3438,5 ± 374,8 3731,8 ± 273,8** 3238,5 ± 321,4 2541,7 ± 291,1
7-ма доба 3176,9 ± 335,7 3595,5 ± 243,8 3253,8 ± 425,4 2941,7 ± 253,2
Прирют дiyрезy, мл/год 12-24 год 92,3 111,3 110,2 123,5
Примтка. Рiзнuця е статистично значущою (р<0,05): * - мiж показниками тдгруп у межах групи (р); ** - мiж показниками тдгруп рiзнux груп (р1) ***- щодо попереднього тер-мту (р2).
тала у хворих пщгруп 1А та 1Б становила вщповщно (98,8 ± 0,3) % (t = 6,2, p2 < 0,001) i (98,2 ± 0,4) %, (t = 3,2; р2 = 0,005), збе-рiгаючись у межах норми впродовж усього перюду спостереження.
Обговорення
Таким чином, у пащенпв пщгрупи 1А на тл безперервного вимiрювання СВ вщзначе-но стабiльнiшi показники АТ та ЧСС у 1-шу добу гострого перiоду пол^равми порiвняно з хворими пiдгрупи 1Б. В обох пщгрупах з 2-ï доби 1Т спостерiгали нормалiзацiю САТ, ДАТ 3i збереженням синусово'ï тахшардп до 10-ï доби лiкування.
Визначення серцевого викиду дае змогу правильно пвдбрати лiкування на рiзних ста-дiях шоку та отримати точтшу дiагностичну iнформацiю. Важливо пам'ятати, що цей по-казник оцiнюють як окрему характеристику гемодинамiки.
Таким чином, нами пщтверджено, що застосування методики нешвазивного контролю гемодинамiки дае змогу виявити швид-кi змши СВ у пацiентiв у гострий перюд тяж-ко'ï полiтравми та надае повтшу вiрогiдну ш-формащю, нiж традицiйнi показники гемоди-намши, оскiльки, незважаючи на вiдмiннiсть в об'емi шфузп, показники АТ статистично незначущо вiдрiзнялися з 2-ï доби 1Т.
Тривалiсть штучно'ï вентиляцп легень у пащенпв пiдгрупи 1А становила (12,7 ± 1,3) доби, що на 21,1 % менше, шж у хворих пiдгрупи 1Б, - (16,1 ± 1,1) доби (р < 0,05). На нашу думку, це зумовлено ран-ньою нормалiзацiею АТ (протягом 24 год у пщгрут 1А, тодi як у пщгрут 1Б САТ i ДАТ були статистично значущо нижчи-ми), центрально'1' гемодинамши (СВ - (5,23 ± 0,13) л/хв, С1 - 3,42 ± 0,14 мл/(хв • м2) протягом перших 12 год) та полшшенням перфузп у пщгрут мотторингу серцевого викиду за допомогою технологи esCCO. Контроль центрально'1' гемодинамти в ре-жимi реального часу дав змогу пвдбрати iндивiдуальну програму волемiчно'ï терапп з урахуванням сприйнятливост до шфузш-ного навантаження та застосувати штегра-цшний пiдхiд до поповнення об'ему цир-кулюючо! кровi зi статистично значущим зменшенням об'ему шфузп. Зазначенi чин-ники позитивно вплинули на оксигенащю
кровi та зменшили потребу в тривалш рес-пiраторнiй пiдтримцi у пщгрут 1А.
Найчаспша причина гшоксемп - збшь-шений альвеолярно-артерiальний градiент за киснем - А-аDO2 ^зниця мiж напругою кисню в альвеолах i артерiальнiй кровi), що характеризуе ефективтсть обмiну кисню. Градiент А-аDО2 прямо пропорцiйний об'ему шунтового кровотоку i обернено пропорцш-ний напрузi кисню в змiшанiй венознiй кровь Напруга кисню в змшанш венознш кровi за-лежить вiд СВ, споживання кисню i концентрат! гемоглобiну [3].
Рiвень СВ змшюе вплив шунта на Р02: при низькому СВ венозна домшка зменшуеться, що зумовлено посиленням легенево! вазо-констрикцп у вiдповiдь на зниження напруги кисню в змшанш венознш кровь Високий СВ може збшьшити венозну домшку за рахунок пщвищення напруги кисню в змiшанiй венознш кровi i пов'язаного з ним пригтчення гь поксично! вазоконстрикцп [13, 14].
Наведенi показники вказують на те, що ви-користання нешвазивного мониторингу СВ за допомогою технологи esCCO у пацiентiв у гострий перюд пол^равми забезпечуе швидкий безперервний мотторинг гемодинамiчного профшю, починаючи з етапу протишокових заходiв, дае змогу провести цiлеспрямовану шфузшно-трансфузшну терапiю та оптимiзу-вати вазопресорну й шотропну пiдтримку, а також у максимально коротю термiни досягти цiльових значень гемодинамiки, що впливае на кшцевий результат лiкування патенпв iз полiтравмою.
На тлi кл^чно! картини травматичного шоку i проведення ургентних операцiй, коли в бiльшостi випадкiв органiзацiя ультразвукового чи швазивного визначення СВ значно обмежена, для мотторингу до-цшьно використовувати метод нешвазив-но! esCCO. Вiзуалiзацiя гемодинамiчних показникiв забезпечуе щлеспрямований пiдхiд до прийняття рiшень щодо контролю та корекцп системи кровооб^у, дае змогу клiнiцистам зрозумiти напрям i тенденцiю гемодинамiчних змiн при тяжких травма-тичних ушкодженнях, об'ективно визна-чити оптимальну терапевтичну стратепю [15, 16]. Таким чином, методика esCCO вiдповiдае бiльшостi вимог до адекватного гемодинамiчного монiторингу в режимi реального часу.
Висновки
1. Застосування методики нешвазив-ного монiторингу центрально! гемодина-мiки (esCCO) пiд час штенсивно'' терапп в пацieнтiв у гострий перюд полiтравми дало змогу досягти ранньо'' нормалiзащi показникiв системно! гемодинам^и.
2. У групi неiнвазивного мошторингу esCCO за 1-шу добу штенсивно'' терапп
References
1. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons' Committee on Trauma;International ATLS working group. J. Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-6.
2. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Eng J Med. 2013;369:1726-34.
3. Shere-Wolfe RF, Galvagno SM, Grissom TE. Critical care considerations in the management of the trauma patient following initial resuscitation. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2012;20:68. doi: 10.1186/1757-7241-20-68.
4. The next generation of non-invasive hemodynamics monitoring, 2012. [Internet resourse]. Mode of acsess: http://www.nihonkohden.de/uploads/media/esCCO_ Info_Vol.2_09.pdf
5. Peeters Y, Bernards J, Mekeirele M et al. Hemodynamic monitoring: To calibrate or not to calibrate? Part 1. Calibrated techniques. Anaesthesiol. Intensive Ther. 2015;47(5):487-500.
6. Tisherman SA, Schmicker RH, Brasel KJ et al. Detailed description of all deaths in both the shock and traumatic brain injury hypertonic saline trials of the Resuscitation Outcomes Consortium. Ann Surg. 2015;261(3):586-590. doi:10.1097/SLA.0000000000000837 PubMed Google Scholar Crossref
7. Hironori Ishihara, Masato Tsutsui. Impact of changes in systemic vascular resistance on a novel non-invasive continuous cardiac output measurement system based on pulse wave transit time: a report of two cases. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2014;28(4):423-42.
8. Bernards J, Mekeirele M, Hoffmann B et al. Hemody-namic monitoring: To calibrate or not to calibrate? Part
BÍg3HaneHO CTaTHCTHHHO 3Hanymo MeHmni 06'eM ÍH$y3ü: Ha 8,9 % npn ta^kíh no.i-TpaBMi Ta Ha 8,6 % - npn no.ÍTpaBMÍ cepeg-
HbOi Tfl^KOCTÍ.
3. npoBegeHHA HeÍHBa3HBHoro mohíto-puHry ^HTpa.bHoi reMognHaMÍKn (esCCO) cnpna.no ycyHeHHro rinoKceMÍi Ta 3MeHmeH-hw TpuBa.ocTÍ nepe6yBaHHA Ha mTynrnn BeHTn.flmi .ereHb (Ha 21,1 % npn ta^kíh no.ÍTpaBMÍ).
2. Non-calibrated techniques Anaesthesiol. Intensive Ther. 2015;47(5):501-16
9. Boyd JH. Demetrios Sirounis Assessment of adequacy of volume resuscitation. Current Opinion in Critical Care: Post Author Corrections. July 29, 2016.
10. Yamada T, Tsutsui M, Sugo Y et al. Multicenter study verifying a method of noninvasive continuous cardiac output measurement using pulse wave transit time: a comparison with intermittent bolus thermodilution cardiac output. Anesthesia and analgesia. 2012;115(1):82-7. doi: 10.1213/ANE.0b013e31824e2b6c
11. Bataille B, Bertuit M, Mora M et al. Comparison of esCCO and transthoracic echocardiography for noninvasive measurement of cardiac output intensive care. Br. J. Anaesth. 2012;109(6):879-86.
12. Yastrebov S. A simplified approach for avaluating haemodinamic state in ICU with Echocardiography [Electron resours] https://intensivecarenetwork.com/ echo-for-shock-haemodynamics/ assessed 2/12/2018
13. A novel technology to non-invasively measure continuous cardiac output from ECG and SpO2. [Internet resourse]. Mode of acsess: http://www.nihonkohden. de/uploads/media/esCCO_Info_Vol.1_10.pdf
14. Boldt J, Ince C. The impact of fluid therapy on microcirculation and tissue oxygenation in hypovole-mic patients: A review. Intensive Care Medicine. 2010;36(8):1299-308. doi: 10.1007/s00134-010-1912-7
15. Cherpanath TG, Geerts A, Bart F et al. Predicting fluid responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis of 23 clinical trials. Critical Care Medicine. 2016;44 (5):981-91.
16. Van Genderen ME, Bartels SA, Lima A et al. Peripheral perfusion index as an early predictor for central hypovolemia in awake healthy volunteers. Journal Anesthesia & Analgesia. 2013;116:351-6.
НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ПОЛИТРАВМЫ КАК СРЕДСТВО КОНТРОЛЯ И КОРРЕКЦИИ РЕСПИРАТОРНЫХ И ЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ
Н.В. МАТОЛИНЕЦ, Я М. ПИДГИРНЫЙ, А.М. НЕТЛЮХ
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Цель работы - оценить роль неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики с помощью методики неинвазивного расчетного непрерывного измерения сердечного выброса Estimated Continuous Cardiac Output (esCCO), модуль которого интегрирован в
монитор Life Scope (Nihon Kohden, Япония), в профилактике развития и лечении респираторных и циркуляторных нарушений у пациентов в острый период политравмы.
Материалы и методы. Обследованы 170 пациентов с политравмой, госпитализированных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии. Больных разделили на две группы: первая (n = 70) - больные с тяжелой политравмой (20-30 баллов по ISS), средний возраст пострадавших - (41,9 ± 2,4) года, вторая (n = 100) - больные с политравмой средней степени тяжести (10-19 баллов по ISS), средний возраст пострадавших - (38,7 ± 2,5) года. Группы разделили на две подгруппы. В подгруппах 1А и 2А поддержание адекватного объема циркулирующей крови проводили на фоне мониторинга показателей центральной гемодинамики с помощью методики esCCO. В подгруппах 1Б и 2Б анализировали показатели системной гемодинамики, электрокардиограммы, сатурации крови с помощью многофункциональных мониторов.
Результаты. Гемодинамические расстройства в виде артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 70 мм рт. ст.) при госпитализации имели место у 14,3 % пациентов 1-й группы и ни у одного 2-й группы. Нормализацию показателей системной гемодинамики у пациентов с тяжелой политравмой наблюдали уже через 24 ч интенсивной терапии (ИТ), в частности в подгруппе 1А отмечено статистически значимое возрастание систолического артериального давления и купирование синусовой тахикардии. Нормализацию сердечного выброса и сердечного индекса у пациентов подгруппы 1А наблюдали через 3-6 ч инфузионной терапии, а у больных подгруппы 2А - через 12-24 ч ИТ. Объем инфузии при политравме средней степени тяжести был статистически значимо меньше, чем при тяжелой политравме. Разница по этому показателю между подгруппами в обеих группах была статистически значимой. В первые сутки ИТ объем инфузии у пациентов подгрупп 1А и 2А был статистически значимо меньше на 8,9 и 8,6 % по сравнению с подгруппами 1Б и 2Б соответственно. Про эффективность сбалансированной инфузионной терапии свидетельствовала нормализация почасового темпа мочеиспускания и суточного диуреза: на второй день в подгруппе 1А суточный диурез статистически значимо возрастал, а в группе 1Б - статистически значимо не изменялся. Межподгрупповые различия за средним темпом мочеиспускания во 2-й группе были статистически значимыми уже через 12 ч инфузионной терапии. Продолжительность искусственной вентиляции легких у пациентов подгруппы 1А была на 21,1 % меньше, чем у больных подгруппы 1Б.
Выводы. Применение методики неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики (esCCO) во время интенсивной терапии пациентов в острый период политравмы позволило достичь ранней нормализации показателей системной гемодинамики при статистически значимо меньшем объеме инфузии, а также способствовало устранению гипоксемии и сопровождалось статистически значимым уменьшением продолжительности пребывания на искусственной вентиляции легких (на 21,1 % при тяжелой политравме).
Ключевые слова: политравма; инфузионная терапия; мониторинг гемодинамики; сердечный выброс.
NON-INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING IN THE ACUTE PERIOD OF POLYTRAUMA AS A METHOD TO CONTROL AND CORRECTION RESPIRATORY AND CIRCULATORY DISORDERS
N.W. MATOLINETS, Ya.M. PIDHIRNYY, A.M. NETLIUKH Danylo Halitsky Lviv National Medical University
Objective - to establish the value of non-invasive monitoring of central hemodynamics during the acute period of polytrauma and its impact on systemic respiratory and circulatory parameters and intensive care treatment using the estimated Continuous Cardiac Output (esCCO), a non-invasive continuous measurement technique of central hemodynamics, which was integrated into the Life Scope monitor (Nihon Kohden, Japan). module.
Materials and methods. The study included 170 patients with polytrauma who were treated in our intensive care unit. Patients with severe polytrauma (ISS 20-30 points) were included in the group 1 (n = 70), with an average age of (41.9 ± 2.4) years. The group 2 (n = 100) consisted of patients with moderate polytrauma (ISS 10-19 points), the average age of the patients in this group was (38.7 ± 2.5) years. In sub-groups 1A and 2A adequate circulating blood volume measurement and subsequent support was performed using the esCCO. In subgroups 1B and 2B, the analysis of systemic hemodynamics such as ECG and blood saturation was performed using standard multifunction monitors.
Results. Hemodynamic disorders in the form of arterial hypotension < 70 mm Hg on admission occurred in 14.3 % of patients in group 1, and was not observed in patients within the group 2. The normalization of systemic hemodynamics was observed after 24 hours of intensive care therapy, in particular in subgroup 1A a marked increase in the systemic blood pressure and subsequent termination of tachycardia was observed. Normalization of cardiac output and cardiac index in subgroup 1A was observed after 3-6 h of infusion therapy (IT), in the subgroup 2A - after 12 h IT. In the subgroup 1A the infusion volume during the first day differed significantly, 8.9 % less if compared to the infusion volume used in subgroup 1B. In moderate-severity polytrauma, the infusion volume was significantly smaller than in severe polytrauma, and in the subgroup 2A it was significantly lower by 8.6 %, compared to the infusion volume used in the subgroup 2B. The confirmation of the effectiveness of the balanced IT was the normalization of the urine output. Namely: on day 2 in the subgroup 1A the diuresis increased significantly compared to day 1, and in the subgroup 1B it did not change significantly. Intergroup differences in mean daily diuresis in the group 2 were significant after 12 h of IT.
Conclusions. Carrying out monitor-controlled infusion and respiratory therapy with the usage of the esCCO monitoring technique allowed to achieve an early normalization of central and systemic hemodynamics during the intensive care of polytrauma patients with a significantly smaller volume of infusion, contributed to the elimination of hypoxia, and was accompanied by a significant reduction, namely by 21.1 %, in the duration of mechanical ventilation in severe polytrauma.
Key words: polytrauma; infusion therapy; hemodynamic monitoring; cardiac output.
