CC BY
26
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 618.2-085:615.451.1 DOI: 10.22141/2224-0586.6.77.2016.82168
CEAIHKIH В.А., КЛИГУНЕНКО О.М.
A3 «Анпропетровська медична академм МОЗ Укра/ни», м. Aninpo, Укра'/на
ЗБАЛАНСОВАН КРИСТАЛОТДН РОЗЧИНИ
В АКУШЕРСТВ1
Резюме. Вагттсть формуе сnецuфiчнi фiзiологiчнi змти серцево-судинног' системи та водного балансу, що потребують абсолютного виключення похибок при виборi програми тфузшно'1 терапи. Мета досли дження: встановити вплив фiзюлогiчноi вагiтностi на водн сектори органiзму та виявити X змти, як виникають тд впливом кристало'1'дних розчитв, що використовуються для iнфузшноi терапи не-ускладненого перипартального пероду. Матерiали та методи. Обстежено 95 жнок, 1з них 30 нева-гтних (1-ша група) та 65вагтних у термiнi 38—41 тижня вагiтностi 1з нормальним перебком и (2-га група). Залежно вiд варiанта шфузшноi терапп тсляпологового пероду пащентки 2ч групи були розпо-дыет на двi тдгрупи: як шфузт отримували 0,9% розчин натрж хлориду або розчин стерофундину iзо-тотчного. Реестрацт змн водних просторiв i секторiв оргатзму проводили нетвазивно — Ытегральним iмпедансним методом. Результати та висновки. При фiзюлогiчнш вагiтностi до моменту розроджен-ня загальний об'ем рiдини вiрогiдно збльшуеться на 22,6 % (р < 0,01) переважно за рахунок збльшен-ня об'ему позаклтинно1'ргдини. Одночасно на 32,3 % (р < 0,01) зростае об'ем нтерстищально'!' та на 17,3 % (р < 0,01) збльшуеться об'ем внутршньоклiтинноi рiдини, що свiдчить про наявтсть внутрш-ньоклтинного набряку тканин. На тлi тфузй 0,9% розчину натрт хлориду до 3-1' доби тсляпологового пероду зберШеться як нтерстищальний, так i внутршньоклтинний набряк тканин. 1нфуз1я збалан-сованого кристало'1'дного розчину усувае гiпергiдратацiю, яка сформувалася при вагiтностi з нормальним перебком, за рахунок нормалЬзацп об'ему як нтерстищально!', так i внутршньоклiтинноi рiдини на 3-тю добу тсляпологового пероду.
Ключовi слова: збалансоват кристалоiднiрозчини, стерофундин, вагттсть, водн сектори органiзму.
Вступ
Питания шфузшно! терапи в акушерствi все ще залишаються суперечливими. Проблема в тому, що не юнуе щеально! стратеги шфузшно-трансфузшно! терапи. При критичних станах для шдтримки тка-нинно! перфузи доводиться вдаватися до надлиш-кового введення шфузшних середовищ, зокрема розчишв, яю мютять натрш [2, 4].
Фiзiологiчиий розчин (0,9% натрш хлориду) продовжуе залишатися одним iз найбшьш широко застосовуваних розчишв для шфузшно! терапи. Од-нак ряд великих ретроспективних i невеликих ран-домiзованих контрольованих дослщжень виявили формування на ™ його введення гострого пошко-дження нирок [5], негативш змши кислотно-луж-ного балансу [6] та збшьшення летальност [10]. Доведено, що введення 0,9% розчину натрш хлориду при постшному рСО2 змшюе рН венозно! кровi через рiзницю мж плазмовим НС03 та рiзницею юшв ([№] — [С1]). Внутршньовенна шфуз1я його вна-слщок високого вмюту хлориду знижуе швидюсть ниркового кровотоку та перфузш кортикального шару нирок [3]. Таким чином, 0,9% розчин хлориду натрш порiвняно зi збалансованими кристало!дами
завжди формуе метаболiчний ацидоз та ниркову ва-зоконстрикцш.
Полионний збалансований розчин стерофундин iзотонiчний (B. Braun, Нiмеччина) максимально на-ближений до плазми кровi за сво!м елекгролiтним складом, мае збалансований потенщальний лужний надлишок (BE = 0 ммоль/л), мютить таю носи резервно! лужносп, як ацетат i малат. Останнi повню-тю метаболiзуються в еквiвалентну кшьюсть HCO3 протягом короткого промiжку часу (60—90 хвилин), витрачаючи при цьому в 2 рази меншу кшьюсть кис-ню порiвняно з метаболiзмом лактату [11].
Адреса для листування з авторами: Седiнкiн Владислав Анатолшович
Кафедра анестезiологii, iнтенсивноi терапи та медицини невщкладних станiв ФПО ДЗ «Дншропетровська медична академiя МОЗ Украши» вул. Дзержинського, 9, м. Дншро, 49044, Украiна E-mail: [email protected]
© Седiнкiн В.А., Клигуненко О.М., 2016 © «Медицина невiдкладних станiв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Роботами О.М. Какуля зi спiвавторами (2012) показано, що застосування збалансованих розчи-нiв, на вщмшу вiд незбалансованих, не супроводжу-еться змiнами показникiв кислотно-лужного стану венозно! кровi.
Тобто збалансованi полiiоннi розчини запобь гають розвитку дiлюцiонного ацидозу. При шфузи iзотонiчного розчину стерофундину вщсутнш ризик розвитку гiперхлоремГi у позаклггинному просторi та виникнення ниркового ангюспазму, який може зменшувати дiурез та формувати надлишкову п-дратащю органiзму [7]. Таким чином, збалансоваш розчини [12]:
— не визивають ятрогенних водно-електролiтниx порушень;
— стабшзують та пiдтримують кислотно-луж-ний баланс пащента;
— мають мiнiмальний вплив на згортаючу систему кровц
— не впливають на функцго нирок.
Вагiтнiсть формуе специфiчнi фiзiологiчнi змiни
серцево-судинно! системи та водного балансу, що потребують абсолютного виключення похибок при виборi як оптимального методу анестезп, так i про-грами шфуншно! терапп. При цьому слщ враховува-ти не тшьки показники гемодинамiки, але i повною мiрою використовувати сучаснi методи реестраци водно-секторального стану. Об'ективна та правильна iнтерпретацiя показникiв гемодинамiки i водного балансу дозволяють шдвищити рiвень контролю за процесами, що проходять в органiзмi ваптно! жшки, та проводити обГрунтовану iнфузiйну тера-пiю [8, 9].
Застосування шфузшно! терапп за стандарт-ними методиками (Наказ МОЗ Укра!ни № 976 вщ 27.12.2011), особливо за рахунок широко викорис-товуваного 0,9% розчину натрш хлориду при фiзi-олопчнш вагiтностi в III триместрi, а також у по-родiль при критичних станах може визвати гостру кардiальну недостатнiсть, явища гострого рестра-торного дистрес-синдрому, гостре пошкодження нирок. Ми вивчили вплив збалансованих сольових розчишв на воднi сектори у вагггних ж1нок i поро-дiль.
Актуальшсть i зацiкавленiсть даним питаниям лягли в основу нашого дослщження, метою якого було встановити вплив фiзiологiчноi ваптносп на воднi сектори оргашзму та виявити !х змiни, яю ви-никають пщ впливом кристалощних розчинiв, що використовуються для шфузшно! терапп неусклад-неного перипартального перюду.
Матер1али та методи досл1дження
Обстежено 95 жшок, iз них 30 невагггних (1-ша група) та 65 ваптних у термт 38—41 тижня вагггнос-тi iз нормальним перебпом Г! (2-га група). Критерь ями включення в дослщження були: письмова ш-формована згода пацiентки на участь в обстеженш, вiк — вщ 18 до 40 роюв. Для вагiтних ж1нок додатко-во: вщсутшсть тяжко! екстрагештально! та акушер-ськоГ патологи, вагiтнiсть у термш 38—41 тижня;
вiдсутнiсть клiнiко-лабораторних ознак преекламп-си; одноплщна BariTHicTb; природн пологи. Залеж-но вщ Bapianra iнфузшноi терапи пiсляпологового пepiоду пащентки 2-i групи були pозподiлeнi на двi пiдгpупи. У пiдгpупу А було включено 30 родшь/ породшь, якi отримували як iнфузiю 0,9% розчин натрш хлориду — 500 мл тд час пологiв та у 1-шу добу пiсля полопв. Пiдгpупу Б становили 35 родшь/ породшь, якi отримували розчин стерофундину ¡зо-тонiчного — 500 мл гад час пологiв та у 1-шу добу тсля пологiв. 1нфузшт розчини, якi вводились, являли собою в основному середовище для внутрш-ньовенного крапельного введення утерототчних пpeпapaтiв.
Обстeжeнi пiдгpупи були подiбнi за вiком, зрют-ваговим показниками, термшами розродження та об'емом крововтрати в пологах (у середньому 350,19 ± 85,00 мл).
Рeестpaцiю змш водних пpостоpiв i сeктоpiв оргашзму проводили нешвазивно — штегральним ¡м-педансним методом («^амант-М», росгя). Визнача-ли загальний об'ем рщини в оpгaнiзмi (ЗОР), об'ем позaклiтинноi (ОПР) та внутpiшньоклiтинноi рщи-ни (ОВР), об'ем кpовi (ОК) та об'ем плазми (ОП), а також еритроцитарний об'ем (ОЕ). Дослщження проводили на трьох етапах: при надходжент ж1нки в пологове вщдшення для розродження; у 1-шу та 3-тю добу тсля розродження.
Отримат результати були оброблеш з викорис-танням пакету статистичного aнaлiзу, який входить до складу програми MS Excel. Оцшка вipогiдностi проводилась за 1-крш^ем Ст'юдента.
Результати дослщження
Анaлiз показав (табл. 1), що у невагггних жшок загальний об'ем рщини становив 27,49 ± 0,37 л, або 50,1 % маси тша; об'ем позaклiтинноi рщини — 9,24 ± 0,14 л, або 17,1 % маси тша; об'ем внутрш-ньоклiтинноi рщини — 18,25 ± 0,25 л, або 3,7 % маси тша. У структур! позапутанного простору pi-дина розподшялась наступним чином: внутршньо-судинний сектор — 3,55 ± 0,06 л, або 6,54 % маси тша; штерстишальний сектор — 5,69 ± 0,09 л, або 10,5 % маси тша. У структур1 внутршньосудинного сектору ОП становив 2,16 ± 0,04 л, або 3,98 % маси тша; еритроцитарний об'ем — 1,39 ± 0,03 л, або 2,56 % маси тша.
Разом ¡з тим aнaлiз показав, що на кшець III триместру ваптносп з нормальним перебпом ЗОР збшьшувався до 33,69 ± 0,82 л, або проти неваптних на 6,20 ± 0,46 л, або 22,6 % (p < 0,01). ОПР збшьшувався до 12,23 ± 0,38 л, або на 32,4 % (p < 0,01), ОВР — до 21,41 ± 0,54 л, або на 17,3 % (p < 0,01).
При цьому у структур1 позаклиинного простору рщина розподшялась наступним чином: внутрш-ньосудинний сектор — 4,70 ± 0,15 л, штерстищаль-ний сектор — 7,53 ± 0,05 л. Найбшьше накопичен-ня — на 32,5 % (p < 0,01) понад норму спостерпалося у позaклiтинному простор! при практично р1в-номгрному збiльшeннi як внутршньосудинного (1,84 ± 0,17 л, або на 32,4 %; p < 0,01), так i штерсти-
Оригинальные исследования / Original Researches
Таблиця 1. Показники водних сектор 'в органзму у неваптних жнок та при ваптносл, л
Група ЗОР ОПР ОВР О1Р ОК ОП ОЕ
HeBariTHi жшки (n = 30) 27,49 ± 0,37 9,24 ± 0,14 18,25 ± 0,25 5,69 ± 0,09 3,55 ± 0,06 2,16 ± 0,04 1,39 ± 0,03
BariTHi жшки (n = 65) 33,69 ± 0,82* 12,23 ± 0,38* 21,41 ± 0,54* 7,53 ± 0,05* 4,70 ± 0,15* 2,86 ± 0,11* 1,84 ± 0,07*
Примтка: * — p < 0,01 порiвняно з показниками у неваптних жшок.
Таблиця 2. Зм1ни воднихпросторiв та секторiв у 1-шу та 3-тю добу тсля полопв, л
Пщгрупа Доба ОПР ОВР О1Р ОП ОЕ
А. 0,9% розчин HaTpiio хлориду (n = 30) 1-ша 11,63 ± 0,11 20,96 ± 0,02 7,05 ± 0,03 2,87 ± 0,11 1,71 ± 0,03
3-тя 10,71 ± 0,03 21,11 ± 0,03 7,02 ± 0,06 2,32 ± 0,05 1,37 ± 0,06
Б. Розчин стерофундину (n = 35) 1-ша 11,09 ± 0,05 21,02 ± 0,02 6,58 ± 0,03 2,84 ± 0,09 1,67 ± 0,05
3-тя 9,82 ± 0,08 20,27 ± 0,02* 6,14 ± 0,03* 2,27 ± 0,05 1,41 ± 0,09
Примтка: * — p < 0,05 порiвняно з показниками м'ж п'щгрупами.
шального ceKTopiB (на 1,15 ± 0,11 л, або на 32,3 %; p < 0,01).
У CTpyKTypi внутршньосудинного сектору при фiзiологiчнш ваптносп до моменту розроджен-ня найбшьше зростав ОП — на 700 мл, або до 2,86 ± 0,11 л, що вщповщало наявним лгтературним даним [1].
Залежно вщ вaрiaнтa шфузшно! терапй були за-реeстровaнi нaстyпнi змши у водних просторах та секторах оргашзму породiль (табл. 2).
Обговорення результат
При фiзiологiчнiй вaгiтностi до моменту роз-родження загальний об'ем рщини вiрогiдно збшь-шуеться на 22,6 % (p < 0,01) переважно за рахунок збiльшення об'ему позаклгтинно! рiдини. Одно-часно на 32,3 % (p < 0,01) зростае об'ем штерсти-шально! та на 17,3 % (p < 0,01) збшьшуеться об'ем внутршньоклгтинно! рщини, що свiдчить про наяв-шсть внyтрiшньоклiтинного набряку тканин.
Анaлiз водних просторiв i секторiв оргaнiзмy у 1-шу добу тсля неускладнених неоперативних полопв показав, що незалежно вщ складу розчи-нiв, якi застосовували, об'ем внутршньокл™нно'1 рiдини в обох пщгрупах вiрогiдно не змiнювaвся проти допологового перiодy. Об'ем штерстиць ально'1 рiдини на тлi застосування 0,9% розчину натрш хлориду не вiдрiзнявся вiд допологового рiвня, тодi як при введенш стерофундину вiн вь рогiдно зменшувався на 12,6 % (p < 0,01) вiд допологового рiвня. Об'ем внутршньосудинно! рщини зменшувався у пщгрупах невiрогiдно, переважно на xni введення стерофундину. При aнaлiзi струк-тури внутршньосудинно! рщини вiдмiченa тен-денцiя до зменшення еритроцитарного об'ему в обох пщгрупах, що ми пояснювали перенесеною в пологах фiзiологiчною крововтратою. Об'ем плаз-ми при цьому вiрогiдно не вiдрiзнявся вiд допологового рiвня.
На 3-тю добу пiсля розродження в обох пiдгрyпaх об'ем внутршньоклгтинно! та внутршньосудинно! рiдини на xni шфузй 0,9% розчину нaтрiю хлориду
вщповщав допологовому рiвню, тобто зберпався набряк iнтерстицiя та клiтин. У пашенток, якi отри-мували стерофундин, об'ем внутршньоклгтинно^ рщини вiрогiдно зменшувався на 1,2 л, або на 1/3 вщ приросту тд час ваптносп, що свщчило про зменшення внутршньоклгтинного набряку. Об'ем ш-терстищальноi рщини також зменшувався на 1,39 л, або на 18,5 % вщ вихщного рiвня, вiрогiдно набли-жаючись до об'ему у неваптних жшок, що свщчи-ло про вщсутшсть набряку iнтерстицiя. При цьому об'ем внутршньосудинно^ рiдини на фон шфузп стерофундину в1рогщно зменшувався до р!вня не-вагiтних жшок або вщповщав норм1.
Об'ем внутршньосудинного сектору повертав-ся до р!вня невагiтних ж1нок незалежно в1д виду розчину, який використовувався для шфузшно^ терапп.
Висновки
1. У III триместрi вагiтностi з нормальним пере-61гом на момент полог1в формуеться як штерстищ-альний, так i внутр1шньокл1тинний набряк тканин.
2. На тл1 шфузп 0,9% розчину натрго хлориду до 3-i доби тсляпологового перiоду зберiгаеться як ш-терстищальний, так i внутр1шньокл1тинний набряк тканин.
3. 1нфузш збалансованого кристалощного розчину усувае ппергщратацш, яка сформувалася при ваптносп з нормальним перебiгом, за рахунок нор-малiзацii об'ему як штерстишально^, так i внутрш-ньоклгтинно^ р1дини на 3-тю добу тсляпологового перюду.
Список лператури
1. Подольский Ю.С. Нарушение водных секторов у родильниц в эклампсической коме / Ю.С. Подольский, И.Х. Хапий // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 2. — С. 185-186.
2. Allen S.J. Fluid therapy and outcome: balance is best / S.J. Allen // J. Extra Corpor. Tech. — 2014. — V. 46(1). — P. 28-32. — Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779116.
3. A randomised, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy
Рригинальные исследования / Original Researches
volunteers/A.H. Chowdhury, E.F. Cox, S.T. Francis [et al.]//Ann. Surg,. — 2012. — V. 256. — P. 18-24. — Режим доступу: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22580944.
4. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults / N.M. Yunos, R. Bellomo, C. Hegarty [et al.]// JAMA. — 2012. — V. 308. — P. 1566-1572. — Режим доступу: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23073953.
5. Chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration and acute kidney injury: an extended analysis/N.M. Yunos, R. Bellomo, N. Glassford [et al.] // Intensive Care Med. — 2014. — V. 41. — P. 257-264. — Режим доступу: http://link. springer.com/10.1007/s00134-014-3593-0.
6. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial/P. Young, M. Bailey, R. Beasley [et al.]/ JAMA. — 2015. — V 314(16). — P. 1701-1710. — Режим доступу: doi: 10.1001/jama.2015.12334.
7. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumenersatz. / R. Zander, H.A. Adams, J. Boldt [et al.]// Anasthesiol. In-
tensivmed. Notfallmed. Schmerzther. — 2005. — V. 40. — Druck. — P. 68.
8. Ickx B.E. Fluid and blood transfusion in obstetrics/B.E. Ickx// Eur. J. Anaesthesiology. — 2010. — V. 27. — P. 1031-1035.
9. Lira A. Choices in fluid type and volume during resuscitation: impact on patient outcomes / A. Lira, M.R. Pinsky // Annals of Intensive Care. — 2014. — V. 4. — P. 38. — Режим доступу: doi: 10.1186/s13613-014-0038-4.
10. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte / A.D. Shaw, S.M. Bagshaw, S.L. Goldstein [et al.]// Ann. Surg. — 2012. — V 255(5). — P. 821-829. — Режим доступу: PMID: 22470070 DOI: 10.1097/SLA.0b013e31825074f5.
11. Zander R. Base Excess und Laktatkonzentration von Infusionslosungen und Blutprodukten / R. Zander // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. — 2002. — V. 37. — P. 359-363.
12. Zander R. Fluid Management / R. Zander. — Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen, 2009. — 124р.
Отримано 20.09.16 ■
Ceдинкин B.A., Kлигyнeнкo E.H.
ГУ «Aнeпpoпeтpoвcкaя мeдицинcкaя aкaдeмия МЗ Укpaины», г. Aнeпp, Укpaинa
CБAЛAHCИPOBAHHЫE KPИCTAЛЛOИДHЫE PACTBOPbl B AKY0EPCTBE
Резюме. Беременность формирует специфические физиологические изменения сердечно-сосудистой системы и водного баланса, которые нуждаются в абсолютном исключении ошибок при выборе программы инфузионной терапии. Цель исследования: установить влияние физиологической беременности на водные сектора организма и выявить их изменения, возникающие под влиянием кри-сталлоидных растворов, используемых для инфузионной терапии неосложненного перипартального периода. Материалы и методы. Обследовано 95 женщин, из них 30 небеременных (1-я группа) и 65 беременных в сроке 38—41 недели с нормальным течением беременности (2-я группа). В зависимости от варианта инфузионной терапии перипартального периода пациентки 2-й группы были разделены на две подгруппы: в качестве инфузии получали 0,9% раствор натрия хлорида или раствор стерофундина изотонического. Регистрацию изменений водных пространств и секторов организма проводили неинвазивно — интегральным биоимпедансным методом. Результаты и
выводы. При физиологической беременности до момента родоразрешения общий объем жидкости достоверно увеличивается на 22,6 % (р < 0,01) в основном за счет увеличения объема внеклеточной жидкости. Одновременно с этим на 32,3 % (р < 0,01) возрастет объем интерстициаль-ной и на 17,3 % (р < 0,01) увеличивается объем внутриклеточной жидкости, что свидетельствует о наличии внутриклеточного отека тканей. На фоне инфузии 0,9% раствора натрия хлорида до 3-х суток послеродового периода сохраняется как интерстициальный, так и внутриклеточный отек тканей. Инфузия сбалансированного кристаллоид-ного раствора устраняет гипергидратацию, которая сформировалась при нормально протекающей беременности, за счет нормализации объема как интерстициальной, так и внутриклеточной жидкости на 3-и сутки послеродового периода.
Ключевые слова: сбалансированные кристаллоидные растворы, стерофундин, беременность, водные сектора организма.
Sedinkin V.A., Klygunenko O.M.
SE «Dnipropetrovsk Medical Academy of MH of Ukraine», Dnipro, Ukraine
BALANCED CRYSTALLOID SOLUTION IN OBSTETRICS
Summary. Pregnancy causes specific physiological changes in the cardiovascular system and the water balance, which need absolute exclusion errors in selecting the infusion therapy program. The purpose of the research was to establish the effect of normal pregnancy on water sector and to identify the body of their changes occurring under the influence of crystalloid solution used for infusion therapy of uncomplicated peripartum period. Materials and methods. A total of 95 women, among which there were 30 not pregnant (group 1) and 65 pregnant women at term 38—41 weeks of normal pregnancy (group 2) were observed. Depending on the patient's infusion therapy during the peripartum period, group 2 was divided into two subgroups: an infusion prepared in 0.9% sodium chloride solution or isotonic solution sterofundin. Registration of changes of water areas and sectors of the body was performed non-invasively by integral bioimped-
ance method. Results and conclusions. In normal pregnancy until delivery, the total liquid volume was significantly increased by 22.6 % (p < 0.01) mainly due to an increased extracellular fluid volume. Simultaneously 32.3% increase (p < 0.01) in the interstitial volume and 17.3% increase (p < 0.01) in the intracellular fluid volume were registered that indicated the presence of tissue intracellular edema. In the background of infusion of 0.9% sodium chloride solution within 3 days of post-partum period both interstitial and intracellular edema of tissues continued to persist. Infusion of balanced crystalloid solution eliminates overhydration, which was formed in normal pregnancy, due to the normalization of both the volume of interstitial and intracellular fluid on day 3 of postpartum period.
Key words: balanced crystalloid solutions, sterofundin, pregnancy, the body water sector.
