CC BY
35
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
TO HELP CLINICIANS
УДК 616.12-008.331.1-036-053.9 СКИБЧИКВ.А.1, БАБЛЯК С.Д.2
1Льв'тський нацюнальний медичний университетiMeHiДанила Галицького 2Льв'вська обласна клЫчналкарня
ШКАЛА ПРОГНОЗУВАННЯ ВИНИКНЕННЯ РЕЗИСТЕНТНО! APTEPiAAbHOI ППЕРТЕНЗП У ПАЩеННВ ПОХИЛОГО
ТА СТАРЕЧОГО BiKy
Резюме. Уcmammiрозглядаеться взаемозв'язок мiж наявшстю певних демографiчних особливостей, окремих факторiвризику, eapiaHmie супутньог патологи, гемодинамiчних показни^в та процесом ви-никнення резистентног' арmерiальноi гшертензи. Наведет приклади вже снуючих прогностичних та дiагносmичних шкал, що широко застосовуються у р1зних галузях медицини (неврологи, кардюлоги, ендокринологй) з подiбною метою. На пiдсmавi анал1зу шформаци, отриманог за допомогою сучасних мiжнародних до^джень, та власного miшчного досвiду зроблена спроба створення шкали з прогно-зування виникнення резистентно! арmерiальноi гтертензи у пацiенmiв обох статей похилого (60—74 роки) та старечого вку (75—89ротв). Видиет 4 прогностичт групиризику даног патологи, розгляну-mi особливосmi використання шкали у miшчнш практиц на прикладах 2 пацiенmiв. Ключовг слова: резистентна арmерiальна гiперmензiя у лттх пацiенmiв, причини виникнення i mруднощi дiагносmики, прогностична шкала.
CTapi прив'язаш до життя, i чим ближче до останнього дня, тим бльше.
Аристотель,
IV ст. до н.е., давньогрецький флософ
Артерiальна гшертенз1я (АГ) визначаеться як резистентна до лшування, коли терапевтичш стратеги, що включають вщповщш заходи з модифшацп способу життя в комбшаци з лшуванням дiуретиком та дво-ма шшими антигшертензивними препаратами (АГП), що належать до рiзних клашв, в адекватних дозах, не забезпечують зниження систолiчного (САТ) та даа-столiчного артерiального тиску (ДАТ) менше шж 140 i 90 мм рт.ст. вщповщно. Поширешсть резистентно! ар-терiально! гшертензи (РАГ) знаходиться в межах 10 % вщ загально! популяцп з АГ [1].
Даш щодо поширеност РАГ неоднозначно У великих клшчних дослщженнях iз титруванням препарапв рiвень ДАТ менше 90 мм рт.ст. дося-гався у приблизно 90 % пащенпв, а САТ менше 140 мм рт.ст. — лише в 60 % пащенпв. Систолiчна РАГ бшьш поширена в пащенпв вшом понад 60 ро-ыв, нiж у бшьш молодому вщ [2].
Пацiенти з неконтрольованою АГ схильнi до ура-жень органiв-мiшеней. Також у них вищий рiвень серцево-судинного ризику, шж у пацiентiв iз досягну-тими цшьовими рiвнями АТ. Виникнення серцево! не-достатностi, iнсульту i нирково! недостатностi значно частiше спостерiгаеться у пащенпв iз РАГ. Частково це пов'язано з вищими рiвнями САТ i ДАТ, а част-
ково з вищою поширенiстю супутнiх фонових захво-рювань — iшемiчно! хвороби серця (1ХС), цукрового дiабету (ЦД) та факторiв ризику (ФР) — дислшщеми, ожирiння, обтяженого сiмейного анамнезу [3, 4].
У найновiших настановах Американського то-вариства гшертензи та Мiжнародного товариства гшертензи (2014) [5] придшено окремий роздiл про-блемi лiкування резистентних форм АГ. Автори наго-лошують, що навiть у так званих багатих кра!нах е ве-ликi групи пацiентiв з обмеженим обсягом медично! допомоги через економiчнi, технiчнi та географiчнi причини. Зате у той самий час у кра!нах зi значним обмеженням у фшансуванш керiвники медично! спшьноти вщдають прiоритет пiдтримцi лiкарiв у боротьбi зi зростаючою кiлькiстю швалщизуючих ш-сультiв, серцево-судинних подiй та випадшв розви-тку нирково! недостатност через АГ [5].
Причини виникнення та труднощi дiагностики РАГ
РАГ — досить рiзноманiтна патологiя, як з точки зору механiзмiв !! формування, так i з точки зору клшчних проявiв. Вона може виникати внаслщок
Адреса для листування з авторами:
Скибчик В.А.
E-mail: [email protected]
© Скибчик В.А., Бабляк С.Д., 2015 © «Артер1альна ппертензш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
факторiв, пов'язаних iз нездоровим способом життя (ожиршня, надмiрне споживання алкоголю, кухон-но! солi, гiподинамiя та iншi ФР). Але також И часто дiагностують у пацieнтiв зi значними та необо-ротними ураженнями оргашв-мшеней (порушення функци нирок, помине збiльшення спiввiдношення «стшка — просвгт артерюл», зменшення еластичнос-тi великих артерш) [6]. Обидвi вищенаведенi причини появи РАГ частше спостерпаються в пашен-тiв похилого та старечого вшу порiвняно з особами молодого або зршого вiку. Коректний дiагностичний пiдхiд до РАГ вимагае в рамках анамнезу пацieнта збору детально! шформаци для виявлення супутшх ФР, ураження органiв-мiшеней, порушень метабо-лiзму глюкози, а також значно! дисфункци нирок [6].
У кшшчнш практицi дiагностика РАГ може ста-новити певнi труднощi, оскiльки: 1) лшар не завжди мае можливють ретельно виявляти додатковi ФР; 2) окремi iнструментальнi та лабораторнi обстеження, що використовуються у кардiологií, е дороговарпс-ними i не завжди доступними пащенту, особливо з метою рутинного використання в медичнш практи-цi; 3) iнформацiя, надана пащентом, може бути неправдивою або неповною, а нездоровий спосiб життя може спричиняти негативне ставлення пащенпв до лшв у цiлому. Тому, на нашу думку, розробка раш-онального дiагностичного алгоритму РАГ зможе до-повнити попередньо отриманий досвщ та обмежити сумнiвнi суб'eктивнi шдходи.
Приклади мiжнародних шкал i алгоритмiв
У сучаснiй медицинi впровадження прогностич-них i дiагностичних шкал допомагае стратифшувати патологiю та окреслити шляхи Г! лшування. Наведе-мо приклади таких шкал:
1. На основi об'еднаних дослiджень американ-ських (калiфорнiйського колективу дослiдникiв) та британських (оксфордських науковщв) неврологiв був розроблений прогностичний шструмент ABCD з метою виявлення тдгрупи пацieнтiв iз високим ризиком розвитку шсульту [7]. Спещальна шкала включае 5 показникiв (вш, рiвень АТ, клiнiчнi прояви, наявшсть ЦД, тривалiсть симптомiв), що ощ-нюються в дiапазонi вщ 0 до 7 балiв. При викорис-таннi шкали ABCD ризик шсульту рiзко зростае за наявност 5 i бiльше балiв, що потребуе вщ лiкаря призначення невщкладно! терапи. Даний пiдхiд е стандартним у свгговш практицi та допомагае мшь-йонам европейських лiкарiв вибрати оптимальш ль кувальнi пiдходи.
2. Недавно створена шкала СНА^82^А8с ске-ровуе кардiологiв правильно призначити сучасний антикоагулянтний препарат пацieнтам iз миготли-вою аритмieю неклапанного генезу та додатковими ФР для профшактики шсульту та системно! емболи [8]. Вона також включае 7 показнишв (вш, стать, на-явнiсть АГ, ЦД, перенесеного шсульту, транзиторно! iшемiчноí атаки або артерiальноí тромбоемболи в
анамнез1, а також заст1ино1 серцево1 недостатносп або судинного захворювання (перенесении шфаркт, периферичниИ атеросклероз, бляшки в аорт1)) i ви-значае рiвень ризику вщ 0 до 9 балiв. Застосування дано1 шкали значно спрощуе тактику кпiнiциста i дозволяе об'ективно вибрати препарат з групи нових антикоагулянпв (НОАК) з метою уникнення потен-цшно фатальних або швалщизуючих ускладнень. При наявностi 2 i бiльше балiв за шкалою CHA2DS2-VASc призначення антикоагулянтiв е обов'язковим, при-чому НОАК мають перевагу.
3. Даш багатоцентрового мiжнародного кшшчно-го дослiдження ADVANCE [9] дозволили створити нову сучасну модель для прогнозування серцево-су-динного ризику в пашенпв з АГ i ЦД 2-го типу. Ця модель на сьогодш може розглядатися як оптимальна: вона найсучасшша, створена в результат най-бiльш масштабного дослiдження за участю пацiентiв iз ЦД 2-го типу з 20 кра1н свггу i дозволяе розрахувати iндивiдуальниИ ризик для конкретного пашента на найближчi 4 роки [10]. Схема для оцшки ризику на пiдставi дослщження ADVANCE включае такi пара-метри, як вш, вiдома тривалiсть ЦД, стать, наявшсть фiбриляцil' передсердь, ретинопати, прийом АГП, величина пульсового артерiального тиску, рiвнi rai-козильованого гемоглобшу та загального холестерину (за винятком холестерину лшопротещв високо1 щшьносп), наявнiсть мiкро- або макроальбумiнурi'l'. При наявност 14 i бiльше балiв за даною шкалою 4-рiчниИ ризик серцево-судинних ускладнень у па-Шенпв з АГ та ЦД розцшювався як дуже високий, i вони вимагали iнтенсифiкацi'l' терапи.
Отже, формування алгорштшв i шкал е невщ'ем-ною частиною сучасно1 медично1 науки та практики в галузях кардюлоги, неврологи, ендокринологи й iнших напрямыв, оскiльки дозволяе на пiдставi доступно! шформаци математично розрахувати ризик патологи та окреслити оптимальш шляхи ll лшування.
Шкала прогнозування виникнення РАГ у пащенлв старших вiкових груп
Метою нaшо'l' роботи е спроба створення шкали прогнозування виникнення РАГ у пащенпв старших вшових груп. Зокрема, стратепя ведення таких пащенпв орiентовaнa на досягнення кшькох цiлеИ — зменшення рiвнiв АТ та оптимiзaцiя якос-тi життя, попередження серцево-судинних ускладнень, тобто покращення прогнозу. Вчасна дiaгнос-тика РАГ у пащенпв похилого та старечого вiку не лише сприятиме ефективному лшуванню останшх, але i подовжить 1м життя. В основу мшо'! шкали ми поклали вивчення поширеностi ФР у данш вiковiИ групi. Хоча щодо цiе'l' проблеми у пaцiентiв iз РАГ багато говориться i пишеться, дом шхто не ставив собi завдання визначити вiдносниИ вклад рiзних ФР у розвиток дaно'l' патологи саме у цш когортi хворих. Бшьшють рaндомiзовaних мiжнaродних дослiджень з АГ у пащенпв похилого та старечого вшу лише документуе виявлену частоту ожирш-
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
ня, палiння, ЦД, супутньо! 1ХС, piBHiB загального холестерину, глюкози, кpеатинiну, С-реактивного бшка, сечово! кислоти та шших лабораторних по-казникiв, однак авторам опублшованих праць р!д-ко вдаеться вибудувати моделi оцiнки ризику для допомоги практичним лшарям. Суб'ективний до-
Таблиця 1. Шкала прогнозування РАГ у п
свiд, який мае кожен лшар, часто призводить до невиправдано заниженого реального ризику i не дозволяе використати правильш лшувальш шдхо-ди. З шшо! сторони, надмipна кiлькiсть додатко-вих високовартюних обстежень з настоpоженiстю сприймаються пащентами, якi часто спостер^а-
(¡ент1в обох статей старших вкових груп
Показник lнформативнi особливостi Прогностичний коефiцieнт, бали
BiK, роки 60-69 70-79 80-89 0 1 3
Стать Чоловiча Жiноча 0 2
Шлюбний статус Одруженi Самоты Розлученi Овдовiлi ООт-СМ
Мюце проживання Жителi мiст Жителi сiл 0 2
ОсвОа Спецiальна (технiкум чи училище) або вища Середня (8-10 клаав) 0 2
Надмiрне споживання алкоголю > 3 доз/добу (понад 250 мл вина, або 500 мл пива, або 50 мл горшки для чоловшв; понад 150 мл вина, або 330 мл пива, або 30 мл горшки для жшок) 3
Малорухливий споаб життя Вщсутнють додатково! фiзичноí активност (прогулянок, садо-во-городньо! працi, пмнастики, вправ у водi та ш.) 3
Обтяжений сiмейний анамнез Смерть хоча б одного з близьких родичiв вiд 1ХС або шсульту (чоловiкiв до 55 роюв, жiнок до 65 рокiв) 2
Перенесений шсульт або Т1А Пщтверджений за допомогою КТ, що потребувало стацюнар-ного лiкування 4
Захворювання серцевих клапаыв lзольованi або поеднан ураження аортального або морального чи трикуспiдального клапанiв (дегенеративн або ревма-тичнi стенози, або недостатнють Ill або IV ст.) 2
ЦД 1-го або 2-го типу Прийом патентом пероральних гiпоглiкемiчних препара^в i/або iнсулiну 4
Захворювання оргаыв сечостатево! системи Ренопаренхiматознi хвороби нирок в оаб обох статей, па-тологiя простати i сечового мiхура у чоловiкiв, гiнекологiчна патологiя (включно з перенесеними хiрургiчними операцiями на органах малого таза) 3
САТ на фон лiкування 2-4 АГП, мм рт.ст. > 140 > 150 > 160 1 2 4
ДАТ на фон лкування 2-4 АГП, мм рт.ст. > 90 > 100 1 3
ЧСС на фон л^вання, уд/хв > 75 < 55 > 90 2 4 5
1МТ, кг/м2 > 29 > 33 2 4
Попередне застосуван-ня АГП окремих фарма-колопчних груп Антагонiсти кальцю Калiйзберiгаючi дiуретики Альфа-блокатори Петльовi дiуретики 2 2 2 3
Примтки: Т1А — транзиторна ¡шем1чна атака; 1МТ — ¡ндекс маси тла.
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
ються на планових вiзитах i почувають себе на фонi лiкування вшносно задовiльно. Тому для достовiр-но! оцiнки ризику наявностi у пащенпв старшо! вiково! групи тако! вшносно поширено! патологi!, як РАГ, ми виршили розробити карту !! прогно-зування. Чiтке розумiння iндивiдуального ризику дозволить зробити правильний вибiр на користь найбшьш ефективно! стратеги i тактики ведення таких пацiентiв iз метою зниження кiлькостi по-тенцшних ускладнень.
Наведена шкала допомагатиме виявляти вже ю-нуючу РАГ у пащенлв похилого та старечого вшу, а також визначати шдившуальний ризик прогресу-вання АГ на найближчi термiни в умовах як ста-цiонарного, так i амбулаторного обстеження пащ-ентiв з цiею патолопею. Наш варiант не претендуе на вичерпшсть i унiкальнiсть, оскiльки не включае данi iнструментальних дослiджень, але ми сподiва-емось, що вш зможе стати у пригодi практичним лшарям для стратифiкацi! ризику АГ та вщповщ-но! iнтенсифiкацi! дiагностичних i лiкувальних за-ходiв.
На пiдставi довготривалого (в1д 4 до 7 роыв) спо-стереження за пащентами обох статей похилого та старечого вшу (60—89 роыв) з АГ нами дiагностовано 80 хворих iз РАГ та 490 ошб iз контрольованою АГ (КАГ). Шсля вивчення соцiально-демографiчних i клiнiчних вшмшностей мiж пацiентами обох груп (РАГ i КАГ) була розроблена нова сучасна шкала прогнозування ризику виникнення РАГ, що включае 17 показниыв i подана в табл. 1.
Використання шкали у клiнiчнiй практицi
За результатами табл. 1, максимальна кшьысть можливих прогностичних балiв (ПБ) — 57, мшмаль-на — 0. Шдившуальний ризик наявностi у пашента сформовано! РАГ визначаеться за сумарною кшь-кiстю ПБ. На пiдставi дискримiнантного аналiзу й адаптацп до умов i можливостей практично! охорони здоров'я нами видшено 4 прогностичш групи ризику РАГ:
I — низька ймовiрнiсть (0—14 балiв);
II — помiрна ймовiрнiсть (15—28 балiв);
III — висока ймовiрнiсть (29—42 бали);
IV — дуже висока ймовiрнiсть (43—57 балiв).
Керуючись даною шкалою, лiкар терапевтичного
профшю (сiмейний лiкар, кардiолог, терапевт) зможе розрахувати суму ПБ у конкретного пашента i визна-чити ймовiрнiсть наявностi в нього РАГ.
Приклад 1. Пашент К., вiк 74 роки, одружений, про-живае в сел^ мае середню освiту, алкоголем не зловжи-вае, фiзично активний, батько помер вш iнсульту у 52 роки. Мае мггральну недостатшсть III ступеня. САТ — 150 мм рт.ст., ДАТ — 100 мм рт.ст., ЧСС — 82 уд/хв, !МТ — 30,8 кг/м2. Приймае комбiнацiю з 3 АГП (ш-гiбiтор АПФ + антагошст кальцiю + петльовий да-уретик). Кшьысть ПБ — 23, тобто у пашента помiрна ймовiрнiсть (II група) наявностi РАГ.
Приклaд 2. na^emra С., вiк 82 роки, вдовa, про-живae в сел^ освiтa середня, веде мaлоруxливий спо-сiб життя, мaти померлa в 61 рш вiд повторного ш-фaркту. Перенеслa TIA, мae ЦД 2-го типу, в aнaмнезi ввдэлення мaтки з придaткaми. CAT — 165 мм рт.ст., ДAT — 105 мм рт.ст., ЧСС — 96 уд/га, ШТ — 29,5 кг/м2. Приймae комбiнaцiю з 4 Arn (сaртaн + aнтaгонiст кaльцiю + петльовий дiуретик + а-блогатор). Кль-кiсть ПБ — 50, тобто у m^em-™ дуже висога ймо-вiрнiсть (IV групa) ^явност PAE
Bикористaння цього пiдxоду допомaгaтиме ^a^ тичному лiкaрю визнaчити потребу в додaтковиx лaборaторниx тa ^^^умеш^ьн^ обстеженняx, a тaкож iнтенсифiкувaти терaпевтичнi зaxоди з метою профiлaктики усктаднень Ar. Зaпропоновaнa шкaлa цiлком може бути зaстосовaнa для оцiнки шдившу-aльного ризику появи i прогресувaння PAr в укрaïн-ськiй популяцп'.
Список лiтерaтyри
1. Fagard R.H. Resistant hypertension // Heart. — 2012. — Vol. 98. — P. 254-261.
2. Moser M., Setaro J.F. Resistant Hypertension //N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P. 385-92.
3. Persell S.D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008//Hypertension. — 2011. — Vol. 57. — P. 1076-1080.
4. Calhoun A.D., Jones D., Textor S. et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment//Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 1403-1419.
5. Weber M.A., Shiffrin E.L., White W.B. et al. Пpакmuчнi клтчт peкoмeндацïï щoдo л^вання аpmepiальнoï гinepmeн-зй в cycпiльcmвi // Apmepuальная гuпepmeнзuя. — 2014. — № 2(34). — С. 75-92.
6. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hy-pertens. — 2013. — Vol. 31(7). — P. 1281-1357.
7. Johnston S.C., Rothwell P.M., Nguyen-Huynh M.N. et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack// Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 283-92.
8. Surgery, Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31. — P. 2369-2429.
9. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 829-840.
10. Сupeнкo Ю.Н., Радчeнкo А.Д., Слащeва Т.Г. Сmpа-muфuкацuя pucка пацueнmoв c аpmepuальнoй гuпepmeнзueй u cахаpным дuабemoм IImuпа: peзyльmаmы yкpаuнcкoгo мнoгo-цeнmpoвoгo oбcepвацuoннoгo uccлeдoванuя СТАТУС// Apme-puальная гuпepmeнзuя. — 2014. — № 2(34). — С. 9-19.
Отримано 23.10.15 ■
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
Скибчик В.А.1, Бабляк С.Д.2
1Львовский национальный медицинский университет
имени Данила Галицкого
2Львовская областная клиническая больница
ШКАЛА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Резюме. Статья рассматривает взаимосвязь между наличием определенных демографических особенностей, отдельных факторов риска, вариантов сопутствующей патологии гемодинамических показателей и процессов возникновения и формирования резистентной артериальной гипертензии. Представлены примеры уже существующих прогностических и диагностических шкал, широко использующихся в различных отраслях медицины (неврологии, кардиологии, эндокринологии) с подобной целью. На основе анализа информации, полученной с помощью современных международных исследований, и собственного клинического опыта сделана попытка создания шкалы по прогнозированию возникновения резистентной артериальной гипертензии у пациентов обоих полов пожилого (60—74 года) и старческого возраста (75—89 лет). Выделены 4 прогностические группы риска данной патологии, рассмотрены особенности использования шкалы в клинической практике на примерах 2 пациентов.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия у пожилых пациентов, причины возникновения и трудности диагностики, прогностическая шкала.
Skybchyk V.A.1, Bablyak S.D.2
1Lviv National Medical University named after Danylo
Halytskyi
2Lviv Regional Clinical Hospital, Lviv, Ukraine
PROGNOSTICATION SCALE FOR RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION DEVELOPMENT AMONG ELDERLY AND SENILE PATIENTS
Summary. The article presents mutual connection between presence of some demographic features, risk factors, comorbidities variants, hemodynamic parameters and development and formation of resistant arterial hypertension. There are presented several examples of the existing prognostic and diagnostic scales that widely used in different medical areas (neurology, cardiology, endocrinology) for the same purpose. Having analyzed information obtained from the modern international trials and personal clinical experience we tried to create prognostication scale for the resistant arterial hypertension development in patients of both sexes of elderly (60—74 years old) and senile (75—89 years old) age. Four prognostication groups were defined in connection with the particular disease development as well as the features of the scale application in clinical practice are considered evidenced from the treatment of 2 patients.
Key words: resistant arterial hypertension in elderly persons, causes and diagnostic challenges, prognostic scale.
