CC BY
27
КЛ1Н1ЧН1ДОСЛ1ДЖЕННЯ
к
УДК 616.12-008.331.1-052:159.923.3:615.015.8
DOI: 10.22141/2224-1485.1.57.2018.125498
Рековець O.A., Торбас O.O., Куш^р С.М., Пономарева Г.В., ПримакГ.Ф., paHi4 В.М., Крушинська Н.А., Полщук С.А., Сидоренко П.1., С'ренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткардюлогИ¡мен1 академ1ка М.Д. Стражеска» НАМН Укра'Тни», м. КиТв, УкраТна
Резюме. Акшуальтсть. Неконтрольований артер1альний тиск в оаб (АТ) пов 'язаний 3 чотириразовим збтьшенням ризику розвитку серцево-судинних подт пор1вняно з пациентами з АТ, як1 досягли цтьового р1вня АТ. Мета: оцтити загальну характеристику пац1ент1в ¡з резистентною АТ, як1 проходили стац— онарне лкування у в1ддтент симптоматичних гтертензш ДУ«ННЦ «1нститут кардюлогШмет акаде-м1ка М.Д. Стражеска» НАМН Украти», та визначити досягнення цтьовогор1вня артер1ального тиску в пащент1в Iз резистентною АТ, як1 приймають 3 антигмертензивт препарати та бльше. Матерiали та методи. У дослдження було включено 1146 пащент1в ¡з резистентною АТ, як1 приймали 3 антиг— пертензивт препарати та бшьше I лкувалися у в1ддтент симптоматичних гшертензш ДУ «ННЦ«1н-ститут кардологи т. акад. М.Д. Стражеска» НАМН Украти». Ревень офсного АТ при надходжент хворих у в1ддтення при прийом13 антигшертензивних препарат1в I б/льше становив > 140/90мм рт.ст.: середнш р1вень систол1чного (САТ)/д1астол1чного АТ (ДАТ) був 174,60 ± 0,64/100,50 ± 0,38 мм рт.ст. Пациентам проводили так1 обстеження: вим1рювання зросту та маси тла, офисного АТ, добове мот-торування артериального тиску, ехокард1ограф1чне дослдження, вим1рювання швидкост1 поширення пульсовог хвил1 та центрального артериального тиску, визначення тчного апное сну, загальний анал1з кров1, б1охш1чний аналп кров1, визначення р1втв тиреотропного гормона, Т, Т, ренту кров1, альдосте-рону кров1 та 1х стввдношення, визначення метанефритв сеч1, кортизолу. Результати. Серед пащен-т1в 1зрезистентною артер^альноюгжертенз1ею жтокбулобльше, тж чоловшв, — 62,7проти 36,7% в1дпов1дно. Серед них у 5 % була виявлена вторинна АТ, де в структур1 переважну частку становили ренопаренхшна артер1альна г1пертензы, аденома наднирнитв п гжеральдостеронЬмом та порушення функци щитоподбно1 залози з г1потиреозом. У16,6 % пащент1в презистентною АТвдм1чався цукровий д1абет 2-го типу, 15,8 % пащент1в перенесли порушення мозкового кровооб^гу в анамнезде переважав шем1чний тсульт — 12,8 %. У пащент1в, у яких не було досягнуто цтьового САТ (31 %о), спостерка-лись достов1рно вищ1 показники АТ при надходжент в стащонар. У них в1дм1чались достов1рно вищий ревень кортизолу кров1 (155,0 ± 44,0 нг/л проти 35,9 ± 20,8 нг/л), вищий тдекс маси мюкарда л1вого шлуночка (147,50 ± 3,46г/м2 проти 135,30 ± 1,74г/м2), частше спостергались ожиртня (42,9 проти 37,5 %), аномали розвитку нирок (2,7 проти 0,8 %), облтеруючий атеросклероз нижтх ктщвок (2,0 проти 0,2 %), структурт змти наднирнитв (3,0 проти 1,2 %), нефропат1я (1,3 проти 0,2 %), вищий ступть серцево1 недостатност1 (СН2А стади; 16,9 проти 8,5 %). Ступть зниження офисного АТ серед пащент1в, як1 приймали 3 антигпертензивт препарати та бльше, загалом становив для САТ43,47 ± ± 0,65мм рт.ст., для ДАТ— 20,33 ± 0,74мм рт.ст.,р< 0,001 дляобохзначень.ДАТм1жпациентами,як1 приймали 3 препарати та 4 препарати I бльше, достов1рно не в1др1знявся та становив 19,88120,81 мм рт.ст. вдпов1дно, а офсний САТдостов1рно б/льше знизився в пащент1в, як1 приймали 4препарати та бльше, — на 45,78мм рт.ст. пор1вняно з групою, яка приймала 3 препарати, — 41,3 мм рт.ст., р < 0,001. Висновки. Вторинна артер1альна г1пертенз1я була виявлена в 5 % хворих ¡з резистентною г1пертенз1ею, в структур1 найбтьшу частку становили ренопаренхшна г1пертенз1я, аденома наднирнитв ¡з ггпераль-достеронпмом та порушення функци щитопод1бно1 залози з гмотиреозом.
Ключовi слова: резистентна артер1альна г1пертенз1я; вторинна артер1альна г1пертенз1я; цтьо-вий р1вень артер1ального тиску
© «Артерiальна ппертегая» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naa glpertenzia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2018
Для кореспонденци: Рековець Оксана Леондана, ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогп iменi академ^а М.Д. Стражеска» НАМН Украши», вул. Народного Ополчення, 5, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: 0. Rekovets, State Institution "National Scientific Center"M.D. Strazhesko Institute of Cardiology"of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Narodnogo Opolcheniya st., 5, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
Структура пащенпв i3 резистентною артерiальною ппертензieю
Вступ
Резистентна артерiальна гiпертензiя (АГ) е актуальною проблемою, оскшьки неконтрольований артерiальний тиск (АТ) в оаб пов'язаний iз чоти-риразовим збiльшенням ризику розвитку серцево-судинних подiй порiвняно з пащентами з АГ, якi досягли щльового рiвня АТ [4, 6, 7, 10—13, 17, 37]. У 2008 рощ Американська асощац1я серця опубл^-вала рекомендацп щодо резистентно! артерiальноi гшертензп (РАГ) [38, 44]. Вiдтодi було проведено багато дослiджень щодо важливосп правильного визначення дiагнозу та вибору найкращого лжуван-ня. Останшми роками спостерiгаеться все бшьша защкавлешсть у виявленнi РАГ, тому що неконтрольований АТ е патолопчним станом iз поганим прогнозом. Визначення поняття «резистентна АГ» рiзняться. Сьомий звгг Об'еднаного нацюнально-го комггету iз запобiгання, виявлення, оцiнки i ль кування високого АТ визначае РАГ як нездатнють досягти щльового АТ, незважаючи на прихильнiсть до л^вання, повними дозами принаймнi 3 препаратами, включаючи дiуретик [9, 27].
Попередш дослiдження показали, що з резистентною АГ пов'язане ожиршня [20], iншi засвщ-чили зв'язок з цукровим дiабетом [25, 33]. Також в дослщженнях виявлено, що РАГ пов'язана iз збшь-шенням вiку, жiночою статтю, негрощною расою, наявнiстю цукрового дiабету, ожиршням, хрошч-ним захворюванням нирок i гiпертрофiею лiвого шлуночка (ЛШ) [17-19, 21, 26, 29]. Ранне виявлення РАГ й агресивна терапiя можуть зменшити частоту як серцево-судинно! захворюваностi, так i смертностi. Проте точна поширешсть резистентно! АГ не вщома через рiзноманiтнiсть П визначення та рiзноманiстнiсть мiсць проведення дослщження [42, 43]. За даними низки дослщжень, РАГ зустрiча-еться у 5-50 % випадюв [48].
Пдвищений АТ е одним iз найважливших фак-торiв ризику розвитку шсульту [3, 5, 40], а неконтро-льована АГ збшьшуе цей ризик [22]. Поширешсть АГ в азiатських кра!нах майже однакова, як i в бiльшостi розвинених кра!н, багато пащенпв в Ази мають не-контрольовану АГ порiвняно з розвиненими кра!на-ми [48]. У розвинених кра!нах рiвень контролю АТ становить близько 52-60 %, але, наприклад, у Ма-лайзи цей показник становить 26 % [8, 15, 23, 30, 48]. В Украш контроль АТ у мюькш популяцп становить 14 %, в сшьськш популяцп — 8 % [1, 2]. Резистентна АГ — одна з причин неконтрольовано! АГ.
Мета нашо! роботи: визначити досягнення щ-льового рiвня артерiального тиску в пащенпв iз резистентною артерiальною гiпертензiею, якi прийма-ють 3 антигшертензивш препарати та бiльше.
Матерiали та методи
У дослiдження було включено 1146 пацiентiв iз резистентною АГ, яю приймали 3 антигшертензив-нi препарати та бiльше, яю лiкувались у вщдшенш симптоматичних гшертензш ДУ «ННЦ «1нститут
кардюлогИ iM. акад. М.Д. Стражеска» НАМН Укра-ши». PiBeHb офiсного АТ при надходженн У вщдь лення при прийомi 3 антигiпертензивних препара-TiB i бшьше становив > 140/90 мм рт.ст.: середнiй рiвень систолiчного (САТ)/дiастолiчного АТ (ДАТ) був 174,60 ± 0,64/100,50 ± 0,38 мм рт.ст.
yciM пацieнтам на початку, ^м загального кль нiчного обстеження, проводили такi дослщження, як вимiрювання маси тша та зросту, розрахунок ш-дексу маси тша (1МТ). 1МТ визначали за формулою:
1МТ = маса miaa/(picm)2, кг/м2.
Дiагноз надлишковоï ваги тша або ожиршня встановлювали вщповщно до критерИв Всесвггньо! органiзацïï охорони здоров'я (1997). Надлишко-ву вагу тiла визначали при значенн 1МТ вiд 25 до 29,9 кг/м2, ожиршня I ступеня — вщ 30 до 34,9 кг/м2, II ступеня — вщ 35 до 39,9 кг/м2, III ступеня — 1МТ бшьше шж 40,0 кг/м2.
Усiм хворим проводили вимiрювання офiсного САТ, ДАТ та частоти серцевих скорочень (ЧСС), добове монггорування АТ (ДМАТ), ехокардюгра-фго за загальноприйнятою методикою, визначення швидкост поширення пульсово! хвилi по артер1ях еластичного (ШППХе) та м'язового (ШППХм) ти-пiв, обчислення центрального САТ, бiохiмiчне до-слiдження кровi (визначення рiвнiв калiю, натрiю, креатинiну, сечово! кислоти, аланшамшотрансфе-рази (АЛТ), аспартатамшотрансферази (АСТ), 6ï-лiрубiну, глюкози, тиреотропоного гормона (ТТГ), трийодтиронiну (Т3), тироксину (Т4), ренiну, аль-достерону, ренш-альдостеронового сшввщношен-ня), визначали лiпiдний обмш кровi, що включав встановлення вмюту загального холестерину (ХС), триглiцеридiв (ТГ), холестерину лшопротешв ви-соко! щшьносп (ХС ЛПВЩ), низько! щiльностi (ХС ЛПНЩ), дуже низько! щiльностi (ХС ЛПДНЩ), ш-декс атерогенностi (1А), визначали вмiст метанеф-ринiв у добовш сечi.
Вимiрювання САТ та ДАТ у кабшеп лiкаря проводили за методом Короткова на початку досль дження, пiсля семиденно! (за необхiдностi) вiдмiни усiх антигшертензивних препаратiв та наприкiнцi лiкування (перед випискою). Вимiрювали АТ у по-ложеннi сидячи тричi з штервалом 1—2 хвилини. Встановлювали середне з трьох вимiрiв. ЧСС визначали тсля другого вимiрювання.
Реестрацiю електрокардюграфИ проводили на шестиканальному самописцi «Юшкард» (Украша). Визначали наявнiсть загальноприйнятих ознак ri-пертрофИ ЛШ (iндекс Соколова (SV1 + RV5/RV6)
> 35 мм, вольтажний шдекс Корнела (R aVL + S V3)
> 28 мм у чоловЫв та > 20 мм у жшок, шдекс трива-лостi Корнела (вольтаж помножити на тривалiсть)
> 2400 мм • мс, iндекс Ромхшт — Estes > 5 балiв) та порушення ритму.
ДМАТ проводили за допомогою апаратш АВРМ-04М ^рма «Медитек», Угорщина). Обробку даних — за допомогою програмного забезпечення
апарата на ПК. Монгторування здiйснювали в такому режимк у денний час — кожш 15 хвилин, вно-4i (з 22:00 до 6:00 годин) — кожш 30 хвилин. Хворi вели звичайний споаб життя, виконуючи побутовi фiзичнi i психоемоцiйнi навантаження. При цьому вивчали таю показники: середньодобовий, денний, шчний САТ, середньодобовий, денний, шч-ний ДАТ, ЧСС. При аналiзi ДМАТ для САТ i ДАТ розраховували iндекс часу (1Ч), що характеризуе часове перевантаження тиском протягом доби та визначаеться як вiдсоток вимiрiв АТ, що переви-щуе 140/90 мм рт.ст. вдень i 120/80 мм рт.ст. вночь Також визначали iндекс навантаження тиском (1П), що е площею м1ж кривою пiдвищеного АТ та лшь ею границi норми, а також шдекс варiабельностi (СВ), який обчислювали як стандартне вiдхилення величини АТ. Крiм того, за допомогою програмного забезпечення вираховували добовий шдекс (Д1) — процент зниження шчного АТ порiвняно з денним. За норму прийняли значения артерiального тиску, рекомендованi в 1998 роцi Американським нащо-нальним комiтетом iз питань дiагностики та л^-вання АГ у шостих рекомендац1ях: для середнього денного САТ — 135 мм рт.ст., для середнього денного ДАТ — 85 мм рт.ст. У 1999 рощ експерти Всесвгг-ньо! оргашзацп охорони здоров'я та М1жнародного товариства гшертензп рекомендували до викорис-тання як норму показник артерiального тиску для середнього добового САТ 125 мм рт.ст., для середнього добового ДАТ — 80 мм рт.ст.
1Ч (навантаження тиском) розраховували як процент вимiрiв, що перевищують нормальш показники. 1Ч для САТ вважаеться нормальним до 20 %, а для ДАТ — до 15 %. Динамжа шдексу навантаження тиском дае змогу ощнити адекватнють лжування.
При оцiнцi добового ритму АТ нормальним вважаеться зменшення АТ вночi пщ час сну на 10—20 % порiвняно з денним перюдом. Ступiнь нiчного зниження САТ та ДАТ або Д1 розраховували за формулою (окремо для САТ та ДАТ):
Д1 = (серАТд - серАТн) • 100 %/серАТд,
де серАТд — середньоденний АТ (САТ чи ДАТ), серАТн — середньошчний АТ (САТ чи ДАТ).
За нормальне зниження АТ вночi (статус dipper) приймали зниження на 10—20 %, недостатне зниження (статус non-dipper) — на 0—10 %, тдвищений стутнь шчного зниження (статус hyper-dipper) — бгльше 20 % та стшке шдвищення АТ вноч^ коли шчний АТ був бгльше денного (статус night-peaker). Варiабельнiсть САТ та ДАТ розраховували як стандартне вщхилення вщ середнього значення, тобто як коефiцiент варiабельностi середньо! величини САТ i ДАТ за добу, день, шч.
Ехокардюграфго проводили за стандартною методикою за допомогою ультразвукового дiагнос-тичного апарата Sonoline SL-1 (Siemens, Франц1я) у М- та В-режимь Визначали розмiр лiвого перед-сердя (ЛП), кiнцево-дiастолiчний розмiр ЛШ,
кiнцево-систолiчний розмiр (КСР) ЛШ, фракщю викиду лiвого шлуночка. Маса мiокарда лiвого шлу-ночка розраховувалась за формулою Американ-ського товариства ехокардюграфп (American Society of Echocardiography):
ММЛШ (г) = 0,8• (1,04 [(КДР + ТЗС + + ТМШП)3 - (КДР)3]) + 0,6 г,
де КДР — кiнцево-дiастолiчний розмiр (см), ТЗС — товщина задньо! стiнки ЛШ (см), ТМШП — тов-щина мiжшлуночковоi перегородки (см), 1,04 — розрахунковий коефщент, 0,8 — розрахунковий коефiцiент.
1ндекс маси мiокарда лiвого шлуночка (1ММЛШ) розраховувався за формулою:
1ММЛШ (г/м2) = ММЛШ/площа поверхт тыа.
Бiохiмiчнi аналiзи виконувалися на автоматичному фотометрi Livia (Сormay, Польща) в лаборато-ри ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогп iменi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Украши». Визначали рь вень креатиншу, калiю, натрiю, глюкози, загального ХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ сироватки кровь Рiвень ренiну, альдостерону кровi, ренш-альдостеронового сшввщношення та мета-нефрину в добовш сеч^ гормонiв щитоподiбноi за-лози — Т3, Т4, ТТГ визначали в лабораторп «Д1ЛА». Клiренс креатинiну, що вiдображае швидкiсть клу-бочково^ фгльтрацп (ШКФ), виявляли розрахунко-во за формулою CKD-EPI (онлайн-калькулятор, норма — рШКФ > 90 мл/хв/1,73 м2) або Cockroft — Gault ((ШКФ = 1,23 • ((140 - вiк (роки) • маса тiла (кг))/(креатинiн кровi (мкмоль/л)) — для чо-ловiкiв (норма — 90-150 мл/хв); (ШКФ = 1,05 х х ((140 — вж (роки) • маса тша (кг))/(креатинiн кровi (мкмоль/л)) — для жшок (норма — 90—130 мл/хв)). Вшсг загального ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ визначали в ммоль, 1А — в умовних одиницях. Фракци ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ та 1А розраховували за формулою W. Friedwald:
ХС ЛПНЩ = ЗХ - (ХСЛПВЩ+ ТГ/2,2), ммоль/л, ХСЛПДНЩ= ТГ/2,2, ммоль/л, 1А = (ЗХ-ХСЛПВЩ)/ХСЛПВЩ, ум.од.
ШППХ та центральний АТ визначалися на апарат Sphygmocor-PVx (AtCor Medical Pty Ltd, Австралiя), з'еднаному з персональним комп'ютером, що дозволяе проводити аналiз форми пульсовое хвилi та визначати ШППХе та ШППХм. П'езодатчики встановлювали на за-гальнiй правiй, стегновш та радiальнiй артерп правого передплiччя пiд вiзуальним (на монiторi) та автоматичним контролем якосп, що здшсню-вався за вiдповiдною програмою приладу. Час за-пiзнювання та швидюсть поширення пульсовое хвилi, центральний АТ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу тсля введення величини вщсташ мiж датчиками, що вимiрювалася сантиметровою смужкою. Для
оцiнки пружно-еластичних властивостей артерш еластичного типу ШППХ визначали на сегмен-тi «сонна артерiя — стегнова артерiя», м'язового типу — на сегмент «сонна артерiя — радiальна ар-терiя». Окрiм ШППХ, визначали також централь-ний АТ за допомогою програмного забезпечення приладу на основi артерiального тиску на плечо-вiй артерИ та форми отримaноï пульсовоï хвилi у висхвднш аортi (формула визначена виробником, та проведена стандартизацiя при штрааортально-му вимiрюваннi артерiального тиску). У частини пащенпв з ожирiнням виявлялась наявшсть шч-ного апное сну та стутнь нiчного апное-гiпопное сну. Основш клiнiко-демографiчнi показники об-стежених пащенпв поданi в табл. 1.
Статистичну обробку результатiв проводили на персональному комп'ютерi пiсля створення баз да-них у системах Microsoft Excel. Середш показники обстежених пацieнтiв визначали за допомогою пакета аналiзу в системi Microsoft Excel. Ус iншi ста-тистичнi розрахунки проводили за допомогою про-грами SPSS 21.0. Достовiрнiсть рiзницi середнгх м1ж групами визначалася методом незалежного t-тесту для середнiх. Порiвняння динамiки показниюв на етапах лiкування проводили за допомогою парного двовибiркового t-тесту для середшх. Кореляцiйний аналiз здiйснювали тсля визначення характеру роз-подшу за Spearman.
Результати
По-перше, ми ощнили поширенiсть основних клiнiчних стaнiв серед пащенпв iз РАГ. Данi подаш в табл. 2. Як видно з табл. 2, жшок порiвняно з чо-ловiкaми було бшьше — 62,7 проти 36,7 %. У 95,1 % пащентш була виявлена есенщальна АГ: переважала АГ II ст. — 72,4 %, АГ III ст. становила 21,7 % та АГ I ст. — 1,0 %. У 4,9 % пащенпв була виявлена вторинна aртерiaльнa гiпертензiя: найбшьшу частку становили ренопаренх1мна гiпертензiя та аденома нaднирниковоï залози з гшеральдостерошзмом. Дислiпiдемiя визначена в 64,8 % пащенпв, ожирш-ня — майже в 40 %, iшемiчнa хвороба серця (1ХС) — у 42 % хворих без перенесеного шфаркту мюкарда в aнaмнезi, порушення мозкового кровооб^ в анам-незi або транзиторна iшемiчнa атака були зарее-строваш в 15,8 % пaцiентiв, фiбриляцiя передсердь (ФП) — у 8,1 % хворих iз РАГ, що значно чaстiше, н1ж у загальнш популяцИ, за даними ешдемюло-пчних дослщжень [1], цукровий дiaбет II типу — в 16,6 % пащенпв, патолопя щитоподiбноï залози (ЩЗ) — у 10,4 %, серед порушень функцИ ЩЗ часть ше зустрiчaвся гiпотиреоз.
Дaнi щодо розподшу прийому кiлькостi антип-пертензивних препарапв, що були признaченi, подано в табл. 3. Так, переважна бшьшють пaцiентiв (51,4 %) приймали 3 антигшертензивш препарати. Решта пащенпв (48,6 %) — 4—6: серед них бшьшють (37,1 %) приймала 4 антигшертензивш препарати, 9,1 % — 5 та 2,4 % — 6.
Частота призначення рiзних клаав антигшер-тензивних зaсобiв в обстежених хворих подана в табл. 4. У структурi призначень антигшертензивних препарапв чaстiше були iнгiбiтори анпотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) — 65,5 %, анта-гонiсти кaльцiю — 69,9 % та дiуретики (петльов^ тiaзиднi та тiaзидоподiбнi) — 91,8 %. Бета-адрено-блокатори приймали 75,6 % пащенпв, блокатори рецепторiв до анпотензину II — 33,5 %, блокатори рецепторiв альдостерону — 12,8 %, препарати цен-трaльноï дИ — 18,6 %, статини — 63,8 %. Серед тих, кому призначали комбшовану терaпiю, переважна бшьшють (71,9 %) приймали фiксовaнi комбшацИ aнтигiпертензивних препaрaтiв. Звертала на себе увагу низька частота призначення блокaторiв ре-цепторiв альдостерону (12,8 %), що пояснюеться тим, що дослщження проводилося переважно до 2015 року, коли з'явилися нaуковi докази необхщ-ностi ïх застосування як 4-го препарату.
Для подальшого aнaлiзу ми розподшили наших пaцiентiв залежно вщ кiлькостi aнтигiпертензивних препaрaтiв, що вони приймали. Хоча у визначенш РАГ використовуеться 3 та бшьше антигшертензивш препарати, ми розподшили наших пашенпв на двi групи: перша — ri, хто приймав 3 препарати, друга — 4 та бшьше препарайв. Порiвняння демо-грaфiчних характеристик та рiвня АТ у цих групах подано в табл. 5. Як видно з табл. 5, групи в середньо-му не вг^знялися за вжом та статтю, але пaцiенти, якi приймали > 4 препaрaтiв, мали достовiрно бгль-шу масу тгла та 1МТ порiвняно з групою пашенпв, якi приймали 3 препарати. Також у них були досто-вiрно вищi рiвнi офiсного АТ як при надходжент в стацюнар, так i при виписцi. Сл1д зазначити, що в обох группах величина шдексу апное-гшопное була високою, але не вiдрiзнялaся мiж собою.
За даними лабораторних обстежень пашенти, яю приймали > 4 препaрaтiв, мали достовiрно вищий рiвень глюкози кровi натще — 6,20 ± 0,09 ммоль/л порiвняно з пaцiентaми, яю приймали 3 препарати, — 5,90 ± 0,14 ммоль/л, (р < 0,05) та вищий рiвень реншу плазми кровi — 218,30 ± 15,73 нг/л проти 31,10 ± 5,91 нг/л (р < 0,05). Ренш-альдостеронове спiввiдношення було майже вдвiчi вищим — 3,90 ± ± 0,95 ум.од. проти 2,20 ± 0,65 ум.од.), хоча i досто-вiрно не вiдрiзнялося м1ж групами пaцiентiв. Дaнi подaнi в табл. 6.
За даними ехокардюграфИ, при надходженш в клiнiку пащенти обох груп достовiрно вiдрiзняли-ся за дiaметром кореня аорти, товщиною мiжшлу-ночковоï перегородки, зaдньоï стшки лiвого шлуночка та 1ММЛШ. Bd вищенaведенi показники були достовiрно бiльшими в групi пaцiен-пв, якi приймали 4 aнтигiпертензивнi препарати та бшьше, що абсолютно зaкономiрно, оскшьки рiвень АТ нaвiть за умови лжування в дaноï групи пащенпв був початково вищим, що вщповщае бiльш тяжкому ураженню серця як органа-мшеш (табл. 7).
Аналiзуючи, як вiдрiзнялися пацieнти обох груп за основними клiнiчними станами, ми встановили, що в пацieнтiв, як приймали 4 ан-тигiпертензивнi препарати та бшьше достовiр-но частше зустрiчалось ожирiння (45,6 проти 34,0 %), частше виявлялась вторинна АГ (5,4 проти 2,5 %) за рахунок стенозу ниркових ар-терш (1,6 проти 0,2 %) та гшеральдостерошзму (2,3 проти 0,2 %), частше вiдмiчалися цукровий дiабет II типу (24,7 проти 9,5 %), патолоия ЩЗ (12,6 проти 8,4 %) за рахунок гшотиреозу (4,1 проти 1,5 %), ХХН (5,0 проти 1,5 %), хрошч-ний шелонефрит (18,9 проти 14,0 %), 1ХС (47,0 проти 37,2 %) iз зсувом стенокарди напруження до бшьш тяжкого ФК: стенокардiя напруження III ФК (7,4 проти 3,4 %), серцева недостатшсть (15,0 проти 9,3 %) (табл. 8).
Ми ощнили структуру призначення антигшер-тензивних препарат1в та виявили, що групи до-стовiрно вiдрiзнялися м1ж собою за вима групами призначених антигшертензивних препарат1в. Так, у групi пащентш, якi приймали > 4 препаратов, до-стовiрно б1льше призначалися антагошсти кальцда, бета-адреноблокатори, дiуретики, статини, альфа-адреноблокатори, блокатори рецепторiв до АТ II, препарати центрально! дл та блокатори рецептор1в альдостерону. У груш пащенпв, якi приймали 3 препарати, частше призначалися т1льки iнгiбiтори АПФ та астрин (табл. 9).
У груш пащенпв, яю приймали 4 антигшер-тензивнi препарати та бшьше, бшьшкть пацiентiв приймали 4 антигшертензивш препарати — 76,8 %, 5 — 18,6 % i тшьки 4,6 % пацiентiв приймали 6 анти-гiпертензивних препарат1в (рис. 1).
При аналiзi ступеня зниження АТ ми встановили, що загалом ступшь зниження офiсного АТ серед пащенпв, яю приймали 3 препарати та бшьше, становив для САТ 43,47 ± 0,65 мм рт.ст., для ДАТ — 20,33 ± 0,74 мм рт.ст., р < 0,001 для обох значень.
Анатз ступеня зниження АТ залежно вщ к1лькост1 препарапв показав, що ДАТ м1ж пащентами, якi приймали 3 препарати та 4 i б1льше препаратв, достовiрно не вiдрiзнявся та становив 19,88 та 20,81 мм рт.ст. вщ-повщно, а офiсний САТ дост^рно б1льше знизився в пащентш, яю приймали 4 та бшьше препаратв, — на 45,78 мм рт.ст. пор1вняно з групою, що приймала 3 препарати, — 41,3 мм рт.ст., р < 0,001 (табл. 10).
Ступшь зниження САТ загалом по груш досто-вiрно вiдрiзнявся за САТ та не вiдрiзнялася за ДАТ (табл. 11).
Ступшь зниження АТ серед пащенпв, яю приймали 3 препарати, достовiрно вiдрiзнявся за ДАТ м1ж тими, кому вдалося та не вдалося досягти цшьо-вого АТ. У пащенпв, яю приймали 4 та бшьше препарапв, достовiрно вiдрiзнявся ступ1нь зниження САТ м1ж тими, у кого досягуто та не досягнуто ц1льовий АТ (табл. 12).
У пащенпв, у яких не було досягнуто цшьового САТ (31 %), спостер1гались дост^рно вищi показники АТ при надходжент в стацiонар. У них був достовiрно ви-щий р1вень кортизолу кровi (155,0 ± 44,0 нг/л проти 35,9 ± 20,8 нг/л), вищий 1ММЛШ (147,50 ± 3,46 г/м2 проти 135,30 ± 1,74 г/м2), часпше спостер1галось ожи-ршня (42,9 проти 37,5 %), аномалл розвитку нирок (2,7 проти 0,8 %), облтеруючий атеросклероз нижн1х кш-ц1вок (2,0 проти 0,2 %), структурт зм1ни наднирник1в (3,0 проти 1,2 %), нефропатк (1,3 проти 0,2 %), вищий ступшь серцево! недостатносп (СН 2А стада; 16,9 проти 8,5 %) (табл. 13-16).
Серед пащенпв, яю не досягли цшьового р!вня САТ, часпше призначалися антагошсти кальщю, препарати центрально! да, блокатори рецептор1в альдостерону, менше — фiксованi комбшацц. Такий результат мож-на пояснили тим, що пащентам була необхщна б1льша юльисть препаратв для зниження АТ, а для тих, у кого було досягнення цшьового АТ, було достатньо потрш-но! або подвшно! фжсовано! комбшацл та не було не-обхщносп додавати 4-6-й препарати (табл. 17).
А. Група пацснлв, як приймали 3 антиппертензивн препарати
Б. Група пацснлв, як приймали 4 антиппертензивн1 препарати та бльше
Рисунок 1. Остаточна к!льк!сть компонент!в антиппертензивно'У терапп у хворих на АГ
залежно вд клькост препаралв
Показник Значення
Чоловки, n (%) 423 (36,91)
ЖЫки, n (%) 723 (63,09)
3picT, м 1,70 ± 0,01
Маса тiла, кг 87,70 ± 0,61
BiK, роки 57,90 ± 0,37
1МТ, кг/м2 31,00 ± 0,19
Офiсний САТ при надходжент, мм рт.ст. 174,60 ± 0,64
Офюний ДАТ при надходжент, мм рт.ст. 100,50 ± 0,38
Офюний САТ при виписф, мм рт.ст. 131,3 ± 0,4
Офюний ДАТ при виписф, мм рт.ст. 80,10 ± 0,65
1ндекс апное-гiпопное, подм/год (n = 75) 18,80 ± 2,11
Корiнь аорти, см 3,40 ± 0,05
Лiве передсердя, см 3,90 ± 0,06
КСР, см 3,50 ± 0,08
КДР, см 5,50 ± 0,13
КСО (кiнцево-систолiчний об'ем), мл 48,30 ± 0,68
КДО (кiнцево-дiастолiчний об'ем), мл 126,30 ± 1,17
Товщина мiжшлуночковоï перегородки, см 1,20 ± 0,01
Товщина задньоï стiнки, см 1,10 ± 0,01
ФВ (фращя викиду), % 60,60 ± 0,23
1ММЛШ, г/м2 138,20 ± 1,43
Калм, ммоль/л 5,10 ± 0,49
Натрiй, ммоль/л 144,0 ± 0,3
Б^рубЫ, мкмоль/л 14,10 ± 0,21
Креатинiн, мкмоль/л 87,20 ± 0,58
ШКФ, мл/хв/1,73 м2 82,70 ± 0,96
АЛТ, Од/л 47,50 ± 3,39
АСТ, Од/л 27,10 ± 0,71
Глюкоза натще, ммоль/л 6,00 ± 0,08
Сечова кислота, ммоль/л (n = 850) 336,20 ± 3,62
Т3, мкОД/л (n = 94) 4,60 ± 1,16
Т4, мкОД/л (n =111) 3,20 ± 0,67
ТТГ, мкОД/л (n = 231) 2,20 ± 0,15
Метанефрини, мкг/24 год (n = 95) 124,5 ± 7,1
Ретн, нг/л (n = 89) 155,20 ± 79,73
Альдостерон, нг/л (n =118) 29,4 ± 2,9
Ретн-альдостеронове стввщношення, ум.од. (n = 75) 3,30 ± 0,68
Кортизол, нг/л (n = 21) 108,00 ± 30,73
Холестерин, ммоль/л 5,50 ± 0,04
Триглщериди, ммоль/л 1,60 ± 0,04
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,30 ± 0,02
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 3,30 ± 0,07
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,70 ± 0,02
1А, ум.од. 3,30 ± 0,07
Таблиця 2. Поширенсть основних клЫчних сташв серед пацснтв ¡з резистентною артер1альною ппертензсю (n = 1146)
Показник Пащенти, % Показник Пащенти, %
Чоловки 36,7 Еутиреоз 5,3
ЖЫки 62,7 Ппертиреоз 0,7
ОжирЫня 39,3 Ппотиреоз 2,8
Дислiпiдемiя 64,8 Порушення мозкового кровообь гу в анамнезк 15,8
Есен^альна АГ: 95,1
Ппертошчна хвороба 1 ст. 1,0 Транзиторна ioieMi4Ha атака в анамнезi 3,0
Ппертошчна хвороба II ст. 72,4
^^i порушення мозкового кровооб^ (ГПМК) в анамнезi 12,8
Ппертошчна хвороба III ст. 21,7
Вторинна АГ: 4,9 Ппертензивне серце 27,8
Реноваскулярна 0,5 Серцева недостатнють (СН): 71,6
Ренопаренхiмна 2,0 1 ст. 59,5
Аденома надниркових залоз 1,0 IIA ст. 12,1
Феохромоцитома 0 Хрошчна хвороба нирок (ХХН): 3,3
Пперальдостерошзм 1,2 I ст. 0,7
Гiперкортицизм 0 II ст. 1,4
Аденома гiпофiза 0,2 III ст. 1,0
1ХС: 41,7 IV ст. 0,2
Стабiльна стенокардiя напруження, ФК I 0,8 Шелонефрит хрошчний 16,3
Сечокам'яна хвороба 24,7
Стабтьна стенокардiя напруження, ФК II 23,1
Кюти нирок 8,8
Стабтьна стенокардiя напруження, ФК III 5,3 Аномалп розвитку нирок 1,2
Структуры змЫи наднирникiв 2,2
ФП: 8,1 Стан пiсля видалення надниркових залоз 0,4
Пароксизмальна форма 6,9
Персистуюча форма 1,2 Стеноз ниркових артерм 0,9
Суправентрикулярна екстра-систолiя 10,9 Стан тсля абляцií ниркових артерм 0,7
Шлуночкова екстрасистолiя 12,7 Стентування ниркових артерiй 0,1
Гiперглiкемiя натще 0,6 Стенозування сонних артерм 2,5
Порушення толерантностi до вуглеводiв 7,5 Стан пiсля струмектомп 0,5
Синдром обструктивного нiчного апное 2,4
Цукровий дiабет II типу 16,6
Патолопя ЩЗ: 10,4 Хрошчне обструктивне захворю-вання легень (ХОЗЛ) 3,3
Змiшаний зоб 1,0
Подагра (клУчно) 2,3
Дифузний зоб 1,8
Закрита черепно-мозкова травма в анамнезi 0,5
Вузловий зоб 4,8
Таблиця 3. Кльксть компонент антиппертензивно) терапп серед пацснлв iз резистентною артер1альною ппертензсю
Кшьмсть призначених антигшертензивних препаралв Пацieнти, %
3 51,4
4 37,1
5 9,1
6 2,4
Таблиця 4. Частота призначення антиппертензивних препарате р 'зних класв серед пац'ент'1в
i3 резистентною артерiальною гiпертензiею
Препарат Пащенти, %
1нпбтори АПФ 65,5
Блокатори рецепторiв до ангютензину II 33,5
Антагонюти кальцю 69,9
Бета-адреноблокатори 75,6
Дiуретики (петльов^ лазидт та тiазидоподiбнi) 91,8
Препарати центрально!' дм 18,6
Альфа-адреноблокатори 2,6
Прийом препаралв у виглядi фксованих комбЫацм 71,9
Клопщогрель 1,6
Ацетилсалщилова кислота 68,3
Статини 63,8
Антиаритмiчнi препарати 7,4
Антикоагулянти 2,9
Блокатори рецепторiв альдостерону 12,8
Ытрати 5,6
Таблиця 5. Загальна характеристика хворих залежно в'щ клькост призначених антиппертензивних препаралв (n = 1146)
Показники Значення P
3 препарати, n = 591 > 4 препаратiв, n = 555
Стать: чоловки/жЫки, n (%) 231 (39,0)/360 (60,8) 192 (34,6)/363 (65,4) НД
Bk, роки 57,20 ± 0,54 58,70 ± 0,48 НД
Зрют, м 1,70 ± 0,01 1,70 ± 0,01 НД
Вага, кг 85,90 ± 0,85 89,30 ± 0,86 0,004
1МТ, кг/м2 30,20 ± 0,26 31,60 ± 0,27 < 0,001
САТ при надходжент, мм рт.ст. 170,40 ± 0,79 179,0 ± 1,0 < 0,001
ДАТ при надходжент, мм рт.ст. 98,40 ± 0,48 102,60 ± 0,58 < 0,001
САТ при виписф, мм рт.ст. 129,30 ± 0,52 133,50 ± 0,59 < 0,001
ДАТ при виписф, мм рт.ст. 78,50 ± 0,33 81,80 ± 1,29 0,013
1ндекс апное-ппопное, подм/год* 18,70 ± 3,07 18,9 ± 2,9 НД
Примтки: * — сомнограф 'я проведена в 31 патента першо'У групи та в 44 — друго'У; тут i в табл. 6-18: НД — недостовiрно.
Таблиця 6. Початковi дан лабораторного до^дження у хворих на АГ залежно вщ клькост призначених _антиппертензивних препаралв (n = 1146)__
Показники Значення P
3 препарати, n = 591 > 4 препаралв, n = 555
1 2 3 4
Т3, мкОД/л 3,30 ± 0,26 (n = 52) 6,20 ± 2,58 (n = 42) НД
Т4, мкОД/л 1,90 ± 0,35 (n = 59) 4,60 ± 1,36 (n = 52) НД
ТТГ, мкОД/л 2,10 ± 0,16 (n = 118) 2,20 ± 0,25 (n = 113) НД
Закнчення табл. 6
1 2 3 4
Метанефрини, мкг/24 год 120,60 ± 10,01 (n = 29) 126,20 ± 9,26 (n = 66) НД
Рент, нг/л 31,10 ± 5,91 (n = 30) 218,30 ± 15,73 (n = 59) < 0,05
Альдостерон, нг/л 28,50 ± 2,69 (n = 38) 29,80 ± 4,09 (n = 80) НД
Ренш-альдостеронове стввщношення 2,20 ± 0,65 (n = 25) 3,90 ± 0,95 (n = 50) НД
Кортизол, нг/л 78,90 ± 59,07 (n = 4) 114,8 ± 35,9 (n = 17) НД
Загальний холестерин, ммоль/л 5,60 ± 0,05 5,50 ± 0,05 НД
Триглщериди, ммоль/л 1,60 ± 0,06 1,60 ± 0,05 НД
ЛПВЩ, ммоль/л 1,30 ± 0,03 1,20 ± 0,02 НД
ЛПНЩ, ммоль/л 3,4 ± 0,1 3,30 ± 0,09 НД
ЛПДНЩ, ммоль/л 0,70 ± 0,04 0,70 ± 0,03 НД
1ндекс атерогенност 3,30 ± 0,12 3,30 ± 0,09 НД
Калм, ммоль/л 5,40 ± 0,92 4,80 ± 0,26 НД
Натрм, ммоль/л 143,90 ± 0,44 144,00 ± 0,39 НД
Б^рубш, ммоль/л 14,30 ± 0,29 13,80 ± 0,31 НД
Креатинiн, кмоль/л 86,50 ± 0,84 87,8 ± 0,8 НД
ШКФ, мкмоль/л/хв 83,90 ± 1,43 81,70 ± 1,29 НД
АЛТ, Од/л 42,20 ± 3,91 55,80 ± 6,08 НД
АСТ, Од/л 26,6 ± 0,62 27,60 ± 1,31 НД
Глюкоза натще, ммоль/л 5,90 ± 0,14 6,20 ± 0,09 0,025
Сечова кислота, кмоль/л 331,10 ± 4,74 342,10 ± 5,54 НД
Таблиця 7. Початковi дан ехокардiографiчного досл'1дження у групах хворих на АГ залежно вд юлькост призначених антиппертензивних препаралв (n = 1146)
Показники Значення P
3 препарати, n = 591 > 4 препаралв, n = 555
КорЫь аорти, см 3,30 ± 0,02 3,60 ± 0,11 0,022
Лiве передсердя, см 3,80 ± 0,04 4,00 ± 0,13 НД
КСР, см 3,40 ± 0,06 3,60 ± 0,15 НД
КДР, см 5,30 ± 0,13 5,70 ± 0,24 НД
КСО, мл 47,80 ± 0,94 48,90 ± 0,97 НД
КДО, мл 124,30 ± 1,65 128,30 ± 1,66 НД
Товщина мiжшлуночковоï перегородки, см 1,10 ± 0,02 1,20 ± 0,01 0,03
Товщина задньо' стЫки, см 1,10 ± 0,02 1,20 ± 0,01 0,03
ФВ, % 60,20 ± 0,32 61,00 ± 0,33 НД
1ММЛШ, г/м2 129,70 ± 1,81 146,30 ± 2,12 < 0,001
Таблиця 8. Поширенсть основних кл '1н'1чних станв у хворих на АГ залежно вд к'шькост.i антиппертензивних препаралв (n = 1146)
Кл^чний стан Поширеысть, % P
3 препарати, n = 591 > 4 препаралв, n = 555
1 2 3 4
ОжирЫня 34,0 45,6 < 0,05
Есен^альна АГ: 96,8 94,9 НД
Ппертоычна хвороба I ст. 2,5 0,2 < 0,001
Ппертоычна хвороба II ст. 76,7 68,6 0,002
Продовження табл. 8
1 2 3 4
Ппертошчна хвороба III ст. 17,6 26,1 НД
Вторинна АГ: 2,5 5,4 0,013
Реноваскулярна 0,2 0,9 НД
Ренопаренхiмна 2,0 2,0 НД
Стеноз ниркових артерм 0,2 1,6 0,01
Стентування ниркових артерм 0 0,2 НД
Шелонефрит 14,0 18,9 0,025
Сечокам'яна хвороба 22,8 27,0 НД
Аномалп розвитку нирок 0,7 0 НД
Кюти нирок 8,1 9,5 НД
Стан тсля абляцп ниркових артерм 0,3 1,1 НД
ХХН: 1,5 5,0 0,001
I ст. 0,3 1,1 НД
II ст. 0,3 2,5 0,002
III ст. 0,7 1,3 НД
IV ст. 0,3 0 НД
Аденома надниркових залоз 0,3 1,6 НД
Пперальдостерошзм 0,2 2,3 0,001
Стан тсля видалення надниркових залоз 0,2 0,7 НД
Структуры змши наднирниюв 1,5 2,9 НД
Аденома гiпофiза 0 0,4 НД
Патолопя ЩЗ: 8,4 12,6 0,022
Змшаний зоб 1,0 1,1 НД
Дифузний зоб 2,2 1,4 НД
Вузловий зоб 3,7 5,9 НД
Еутиреоз 4,7 5,9 НД
Гипертиреоз 1,0 0,4 НД
Ппотиреоз 1,5 4,1 0,008
Стан тсля струмектомп 0 1,1 0,014
Порушення мозкового кровооб^у: 13,7 17,8 НД
Т!А в анамнезi 2,9 3,2 НД
ГПМК в анамнезi 11,1 14,8 НД
!ХС: 37,2 47,0 0,001
Стабiльна стенокардiя напруження, ФК I 0,3 1,3 НД
Стабiльна стенокардiя напруження, ФК II 21,3 25,2 НД
Стабтьна стенокардiя напруження, ФК III 3,4 7,4 0,003
Стан тсля коронарного стентування 0,2 0,2 НД
ФП: 7,9 8,3 НД
Пароксизмальна форма 6,2 7,6 НД
Персистуюча форма 1,7 0,7 НД
Заюнчення табл. 8
1 2 3 4
Суправентрикулярна екстрасистолiя 10,5 11,5 НД
Шлуночкова екстрасистолiя 11,5 14,2 НД
Гiперглiкемiя натще 0,8 0,4 НД
Порушення толерантностi до вугле-водiв 6,4 8,8 НД
Цукровий дiабет 2-го типу 9,5 24,7 < 0,001
СН: 68,9 75,3 0,016
I ст. 59,6 60,2 НД
НА ст. 9,3 15,1 0,003
Синдром обструктивного шчного апное 1,9 3,1 НД
ХОЗЛ 3,2 3,4 НД
Подагра (кл^чна) 1,5 3,1 НД
Стенозування сонних артерм 1,9 3,2 НД
Закрита черепно-мозкова травма в анамнезi 0,3 0,7 НД
Дислiпiдемiя 65,4 65,0 НД
Таблиця 9. Частота призначення антиппертензивних препаратв у хворих на АГ залежно
вд к'шькост'! препаралв (n = 1146)
Препарат Пащенти, % P
3 препарати, n = 591 > 4 препаралв, n = 555
!нпб^ори АПФ 68,9 62,7 0,027
Антагошсти кальцю 49,2 93,0 < 0,001
Бета-адреноблокатори 61,8 91,4 < 0,001
Дiуретики 86,8 98,2 < 0,001
Блокатори рецепторiв анпотензину II 27,9 40,0 < 0,001
Препарати центрально)' дм 5,4 33,0 < 0,001
Альфа-адреноблокатори 0,3 5,0 < 0,001
Блокатори рецепторiв альдостерону 4,1 22,3 < 0,001
Прийом препаралв у виглядi фксованих комбЫацм 71,8 73,0 НД
Клопщогрель 0,7 2,5 0,014
Ацетилсалщилова кислота 72,8 64,3 0,002
Статини 59,8 68,8 0,001
Антиаритмiчнi препарати 7,9 6,8 НД
Антикоагулянти 3,0 2,7 НД
Ытрати 5,1 6,3 НД
Таблиця 10. Стутнь зниження систол'чного та д'шстол'чного АТ у групах хворих на АГ залежно
вд юлькост антиппертензивних препаралв
Показник Значення P
3 препарати, n = 591 > 4 препаралв, n = 555
Стутнь зниження САТ, мм рт.ст. 41,30 ± 0,80 45,78 ± 1,03 0,001
Стутнь зниження ДАТ, мм рт.ст. 19,88 ± 0,50 20,81 ± 1,43 НД
Таблиця 11. Стутнь систол'чного та д'астол'чного АТ у групах хворих на АГ залежно вд юлькостi антиппертензивних препаралв при досягненн i недосягненн цльового р.вня АТ (n = 1146)
Показник Значення P
Досягнуто цтьового АТ Не досягнуто цтьового АТ
Стутнь зниження САТ, мм рт.ст. 44,45 ± 0,78 41,31 ± 1,17 0,025
Стутнь зниження ДАТ, мм рт.ст. 21,08 ± 1,02 18,68 ± 0,71 НД
Таблиця 12. Стутнь зниження офюного АТ залежно вд клькостi антиппертензивних препаратв при досягненн i недосягненн цльового р.вня АТ (n = 1146)
Показник 3 препарати, n = 591 P > 4 препаралв, n = 555 P
Досягнуто цтьового АТ Не досягнуто цтьового АТ Досягнуто цтьового АТ Не досягнуто цтьового АТ
Стутнь зниження офюного САТ, мм рт.ст. 42,05 ± 0,92 39,00 ± 1,59 НД 47,58 ± 1,31 42,89 ± 1,64 0,026
Стутнь зниження офюного ДАТ, мм рт.ст. 20,81 ± 0,58 17,05 ± 0,94 0,001 21,44 ± 2,23 19,80 ± 1,00 НД
Таблиця 13. Загальна характеристика хворих залежно вд досягнення ц/льового АТ
Показник Значення P
Досягнуто цтьового АТ Не досягнуто цтьового АТ
Сать: чоловки/жЫки, n (%) 229 (34,6)/432 (65,3) 142 (47,2)/159 (52,8) < 0,001
Bk, роки 57,80 ± 0,49 56,90 ± 0,69 НД
Зрют, м 1,7 ± 0 1,70 ± 0,01 НД
Вага, кг 86,90 ± 0,82 89,60 ± 1,17 НД
!ндекс апное-ппопное, подм/год 17,20 ± 2,23 22,40 ± 5,11 НД
САТ при надходжент, мм рт.ст. 169,40 ± 0,77 186,60 ± 1,22 < 0,001
ДАТ при надходжент, мм рт.ст. 98,30 ± 0,47 105,00 ± 0,78 < 0,001
САТ при виписф, мм рт.ст. 125,0 ± 0,3 145,30 ± 0,46 < 0,001
ДАТ при виписф, мм рт.ст. 77,2 ± 0,9 86,30 ± 0,43 < 0,001
Таблиця 14. Початков'1 показники лабораторного досл'1дження залежно вщ досягнення цшьового АТ
Показник Значення P
Досягнуто цшьового САТ, n = 662 Не досягнуто цiльового САТ, n = 301
Т3, мкОД/л 4,90 ± 10,71 4,20 ± 0,95 НД
Т4, мкОД/л 3,60 ± 0,91 1,80 ± 0,71 НД
Тиреотропний гормон, мкОД/л 2,20 ± 0,16 2,00 ± 0,43 НД
Метанефрини, мкг/24 год 116,00 ± 9,48 139,40 ± 12,79 НД
Ренiн, нг/л 285,80 ± 156,02 23,40 ± 5,55 НД
Альдостерон, нг/л 27,50 ± 2,28 26,60 ± 2,77 НД
Решн-альдостеронове спiввiдношення 2,30 ± 0,44 4,20 ± 1,58 НД
Кортизол, нг/л 35,90 ± 20,76 155,00 ± 43,99 0,026
Загальний холестерин, ммоль/л 5,40 ± 0,04 5,50 ± 0,07 НД
Триглщериди, ммоль/л 1,60 ± 0,06 1,50 ± 0,06 НД
ЛПВЩ, ммоль/л 1,30 ± 0,02 1,20 ± 0,03 НД
ЛПНЩ, ммоль/л 3,20 ± 0,08 3,50 ± 0,14 НД
ЛПДНЩ, ммоль/л 0,70 ± 0,03 0,70 ± 0,04 НД
Iндекс атерогенностi, ум.од. 3,20 ± 0,09 3,70 ± 0,15 0,008
Калм, ммоль/л 5,50 ± 0,84 4,50 ± 0,02 НД
Натрiй, ммоль/л 143,90 ± 0,45 143,90 ± 0,51 НД
Б^рубЫ, ммоль/л 14,0 ± 0,3 14,50 ± 0,41 НД
Креатинiн, кмоль/л 86,60 ± 0,72 87,60 ± 1,27 НД
ШКФ, кмоль/л/хв 80,0 ± 1,19 85,10 ± 1,94 0,027
АЛТ, Од/л 45,20 ± 3,95 54,40 ± 7,36 НД
АСТ, Од/л 26,00 ± 0,95 28,30 ± 1,41 НД
Сечова кислота, мкмоль/л 332,40 ± 4,37 337,30 ± 7,29 НД
Глюкоза натще, ммоль/л 6,00 ± 0,13 6,10 ± 0,13 НД
Таблиця 15. Початков'1 показники ехокард'юграф'чного досл'1дження залежно вД досягенння цльового систол'чного АТ
Показник Значення P
Досягнуто цшьового САТ, n = 662 Не досягнуто цшьового САТ, n = 301
КорЫь аорти, см 3,50 ± 0,09 3,40 ± 0,02 НД
Лiве передсердя, см 3,90 ± 0,11 3,80 ± 0,03 НД
КСР, см 3,50 ± 0,12 3,40 ± 0,03 НД
КДР, см 5,5 ± 0,2 5,30 ± 0,17 НД
КСО, мл 47,50 ± 0,86 49,20 ± 1,22 НД
КДО, мл 125,80 ± 1,48 127,40 ± 2,06 НД
Товщина мiжшлуночковоï перегородки, см 1,10 ± 0,01 1,20 ± 0,01 < 0,001
Товщина задньо)' стЫки ЛШ, см 1,10 ± 0,01 1,20 ± 0,01 < 0,001
ФВ, % 61,1 ± 0,3 60,80 ± 0,48 НД
!ММЛШ, г/м2 135,30 ± 1,74 147,50 ± 3,46 0,002
Таблиця 16. Поширенсть основних кл'1н'1чних станв серед пащент'ш, якi досягли та не досягли цльового р.вня систол'чного АТ
Кл^чний стан Пащенти, % P
Досягнуто цiльового САТ, n = 662 Не досягнуто цтьового САТ, n = 301
1 2 3 4
ОжирЫня 37,5 42, 9 0,039
Есен^альна АГ: 97,4 94,0 0,024
Ппертоычна хвороба 1 ст. 1,7 1,0 НД
Ппертоычна хвороба II ст. 77,8 69,4 0,005
Ппертоычна хвороба III ст. 18,0 24,6 0,018
Вторинна АГ: 2,6 6,0 0,02
Реноваскулярна АГ 1,7 0 0,001
Ренопаренхiмна АГ 1,7 2,0 НД
Аденома надниркових залоз 0,8 1,3 НД
Пперальдостерошзм 0,6 2,0 НД
Аденома гiпофiза 0,7 0 0,036
1ХС: 40,3 41,5 НД
Стабiльна стенокардiя на-пруження, ФК I 0,8 0,7 НД
Стабiльна стенокардiя на-пруження, ФК II 23,4 23,9 НД
Стабiльна стенокардiя на-пруження, ФК III 4,1 6,0 НД
IXC, кардiосклероз 35,5 37,2 НД
ФП: 7,9 9,0 НД
Пароксизмальна форма 6,3 8,3 НД
Персистуюча форма 1,7 0,7 НД
Суправентрикулярна екстра-систолiя 8,6 12,0 НД
Шлуночкова екстрасистолiя 11,2 13,0 НД
Гiперглiкемiя натще 0,8 0,3 НД
Порушення толерантност до вуглеводiв 6,6 5,3 НД
Цукровий дiабет 2-го типу 15,7 20,6 НД
Патолопя ЩЗ: 12,5 6,3 0,004
Змiшаний зоб 1,7 0 0,024
Дифузний зоб 2,4 1,0 НД
Вузловий зоб 5,1 3,3 НД
Еутиреоз 6,6 3,0 0,021
Гипертиреоз 0,8 0,3 НД
Ппотиреоз 3,9 1,3 0,031
Закнчення табл. 16
1 2 3 4
Порушення мозкового кровооб^у: 15,4 13,3 НД
Т!А в анамнезi 3,8 1,7 НД
ГПМК в анамнезi 11,8 12,0 НД
Гiпертензивне серце 29,9 32,9 НД
СН: 70,4 68,4 НД
I ст. 61,5 52,2 0,006
НА ст. 8,5 16,9 < 0,001
ХХН: 4,2 3,0 НД
I ст. 0,9 0,7 НД
II ст. 1,8 1,7 НД
III ст. 1,5 0,6 НД
Хрошчний телонефрит 16,8 17,3 НД
Сечокам'яна хвороба 25,2 19,6 НД
ХОЗЛ 3,5 2,0 НД
Подагра 2,6 1,3 НД
Кюти нирок 7,7 11,0 НД
Стенозування сонних артерм 2,4 4,3 НД
Стан пюля коронарного стентування 0,3 0 НД
Стан пюля струмектомп 0,3 0,7 НД
Стан пюля видалення надниркових залоз 0,2 0,3 НД
Обл^еруючий атеросклероз нижых юн^вок 0,2 2,0 0,002
!зольована систолiчна ар-терiальна гiпертензiя 0,2 0 НД
Аномалiï розвитку нирок 0,8 2,7 0,018
Структурнi змЫи наднирникiв 1,2 3,0 0,042
Закрита черепно-мозкова травма в анамнезi 0,6 0,3 НД
Нефропатiя 0,2 1,3 0,018
Остеоартроз 2,0 1,7 НД
Атеросклеротичне ураження периферичних артерм 0,2 0,3 НД
Синдром обструктивного шчно-го апное 2,6 3,3 НД
Стеноз ниркових артерм 0,6 1,7 НД
Стан пiсля абляцiï ниркових артерм 0,6 1,0 НД
Стентування ниркових артерiй 0 0,3 НД
Дислiпiдемiя 63,6 66,1 НД
За кiлькiстю aнтигiпертензивних препа-рaтiв серед пaцiентiв, якi досягли щльового рiвня АТ, переважало призначення 3 препа-рaтiв, оскiльки було достатньо для досягнення щльового рiвня АТ. У грут пaцiентiв, як не досягли цiльового САТ, переважало призначення 4 та 5 антиппертензивних препарапв (табл. 18).
Чим старше були пащенти, тим прше знижу-вався ДАТ. Чим вищий був стутнь АГ, тим прше знижувався САТ. У пащенпв iз порушеною
толерантшстю до вуглеводiв гiрше знижувався САТ, iз гiпертензивним серцем — як САТ, так i ДАТ, iз ХХН — ДАТ, iз нефропaтiею — САТ, а в пащенпв iз нiчним апное — ДАТ. Чим вищий був рiвень креaтинiну в пащенпв, тим гiрше знижувався САТ. При вщключенш нирцi — теж САТ. Шдвищений рiвень iндексу атерогенност сприяв гiршому зниженню ДАТ. Бшьш висо-кий рiвень кaлiю кровi — теж ДАТ. Чим вищий був 1ММЛШ, тим сильнiше знижувався САТ (табл. 19).
Таблиця 17. Частота лкарських призначень у пац'ент'т '¡з досягненням та недосягненням цльового САТ
Препарат Пащенти, % P
Досягнуто цiльового САТ, n = 662 Не досягнуто цтьового САТ, n = 301
Ыпб^ори АПФ 65,7 66,1 НД
Блокатори рецепторiв ангютензину II 33,7 34,6 НД
Антагонюти кальцш 67,7 79,7 < 0,001
Бета-адреноблокатори 76,7 75,7 НД
Дiуретики 92,9 91,0 НД
Блокатори рецепторiв альдостерону 10,9 18,3 0,002
Препарати центрально' дм 12,4 27,6 < 0,001
Альфа-адреноблокатори 2,1 3,3 НД
Прийом препаралв у виглядi фксованих комбшацм 79,5 67,1 < 0,001
Ацетилсалщилова кислота 75,7 60,8 < 0,001
Статини 69,3 63,5 НД
Таблиця 18. Юльюсть компоненлв антиппертензивно)' терапи залежно вд досягнення цльового САТ
Ктьюсть препаралв Пащенти, % P
Досягнуто цтьового САТ, n = 662 Не досягнуто цтьового САТ, n = 301
3 56,6 40,5 0,05
4 34,7 42,9 < 0,001
5 7,1 13,0 0,01
6 1,5 3,7 НД
Показник Зниження САТ Зниження ДАТ
1 2 3 4
Вк R -0,14
P < 0,001
ГХ1 R 0,079
P 0,015
ГХ11 R -0,071
P 0,028
Таблиця 19. Кореляцiйнi зв'язки залежно вд ступеня зниження АТ (за Стрменом)
ШШЧН! ДOСЛIДЖEННЯ I CLINICIAL RESEARCHES
Зaкiнчeння тaбл. 19
1 2 3 4
Порушення толерантност до вуглеводiв R -0,0б8
P 0,03б
Ппертензивне серце R -0,079 -0,112
P 0,014 < 0,001
ХХН R -0,075
P 0,02
ХХН 1 R -0,079
P 0,015
Кюти нирок R 0,088 0,072
P 0,00б 0,02б
Вщключена нирка R -0,0б7
P 0,038
Нефропаля R -0,084
P 0,009
Синдром нiчного апное R -0,089
P 0,00б
1ндекс атерогенностi R -0,142
P 0,032
Калiй R -0,072
P 0,027
Креатинiн R -0,078
P 0,01б
Товщина мiжшлуночковоT перегородки R 0,174
P < 0,001
Товщина задньоТ стiнки R 0,1б2 0,07б
P < 0,001 0,025
1ММЛШ R 0,20б
P < 0,001
Обговорення
Hami дaнi продемонстрyвaли, що серед пащенпв iз резистентною aртерiaльною гiпертензiею жь нок 6уло бшьше, нж чоловiкiв, — 62,7 проти 36,7 % вщповщно. Cеред нж y 5 % бyлa виявлена вторинна aртерiaльнa гiпертензiя: y структурГ перевaжнy част-ку становили ренопaренxiмнa aртерiaльнa гшер-тензш, аденома наднирниюв iз гшеральдостерошз-мом та порyшення функцп щитоподГ6но'1 залози з гшотиреозом. 16,6 % пaцiентiв iз резистентною Ar мали цукровий дiaбет 2-го типу, у 15,8 % пащенпв було перенесене порушення мозкового кровооб^ в анамнез^ де переважав iшемiчний iнсyльт — 12,8 %. У нашому дослщженш фiбриляцiя передсердь спо-стерiгaлaсь у 8,1 % пащенпв iз резистентною Ar, що значно часпше, н1ж у зaгaльнiй популяцщ що свщ-чить про тяжшсть дано! категорий пaцiентiв.
Yook Chin Chia та Siew Mooi Ching вивчали поши-peHicTb та предиктори резистентносп до АГ терапп в жителш Швденно-Схщно! Азй [48]. Поширешсть АГ на первинному оглядi в ix дослiдженнi станови-ла 8,8 %. 1х данi також показують, що в пацieнтiв Í3 хрошчним захворюванням нирок (ХЗН) в 2,9 раза часпше зусщчалась резистентна АГ порiвняно з пацieнтами без ХЗН. Це узгоджуеться з висновками в шших дослiдженнях [12, 14]. Автори пояснюють це тим, що у хворих iз ХЗН пщвищена чутливють до солi, у результатi чого вщбуваеться затримка натрiю та рщини, що призводить до бшьш складного контролю АТ [48]. Пащенти в дослщженш Yook Chin Chia були вжом у середньому 66,9 року. Резистентна АГ у даному дослщженш негативно була пов'язана з вжом, що автори пояснюють з ефектом виживання хворих, яю пщдалися лжуванню, порiвняно з тими
пацieнтами, у яких вже виникли ускладнення вiд не-контрольовано! АГ. Багато дослiджень показали, що бiльшостi пацieнтiв iз АГ потрiбнi 2 препарати або б1льше для досягнення цiльового рiвня АТ [14, 16, 24, 28, 30, 31]. Середня кшьюсть антигшертензив-них препарапв, використаних в !х дослiдженнi, була 2. Вони також виявили поганий рiвень контролю АТ серед тих, хто приймав лише 2 препарати, навиъ у тих, хто отримував 3 препарати, рiвень контролю АТ був меншим за 50 %. Однак загалом використання дiуретикiв в !х дослiдженнi було низьким.
L. Holmqvist зi спiвавт. дослiджували прихиль-нiсть до лiкування в пащенпв iз резистентною АГ, якi контролювали або не контролювали АТ, та те, як1 фактори сприяли неприхильносп до лiкування. 5846 пацieнтiв протягом 2 роюв пройшли л1куван-ня 3 антигшертензивними препаратами та бшьше [23]. Пацieнти, якi досягали цшьових рiвнiв АТ, були старшi за вжом та мали менше цукрового д1а-бету. Початково пацieнти мали прихильнють бiльше 80 %. Протягом першого року лiкування прихильнють знизилася на 11 % незалежно вiд контрольова-ного чи неконтрольованого АТ. Вища прихильнiсть спостерiгалась тшьки в пацieнтiв iз цукровим д1абе-том та АГ, що автори пояснюють структурованiстю лiкування такого пащента.
Резистентна АГ пов'язана iз суттевими несприят-ливими наслщками, включаючи пщвищений ризик розвитку серцево-судинних подiй та смерп, а також зниження якосп життя [39, 47]. Точнi мехашзми, що лежать в основi розвитку резистентно! АГ, зали-шаються незрозум1лими, хоча було запропоновано к1лька механiзмiв [34—36, 46]. Зб1льшення вмiсту рь дини та рiвня альдостерону вщграе вирiшальну роль у розвитку РАГ, тодi як посилена активац1я симпа-тоадреналово! системи iстотно сприяе рефрактернш гiпертензГi [30, 32, 41]. У пащенпв з iстинною РАГ оптимiзацiя антигiпертензивного режиму повинна бути початковим фармакотерапевтичним пщходом, що включае перехщ до щеально! комбшацп з 3 лжар-ськими засобами: 1нг1б1тор АПФ або блокатор ре-цептор1в до АТ II, антагонют кальц1ю та т1азидний чи т1азидопод1бний д1уретик. Антагонюти альдостону е препаратом вибору як 4-й препарат для лжування РАГ з урахуванням значного зниження АТ, що спо-стер1галося в клтчних випробуваннях [45].
Висновки
1. Вторинна артер1альна г1пертенз1я була вияв-лена в 5 % хворих 1з резистентною г1пертенз1ею, у структур1 найбшьшу частку становили ренопарен-х1мна гшертенз1я, аденома наднирник1в 1з гшераль-достерошзмом та порушення функцп щитопод1бно! залози з гшотиреозом.
2. Ступ1нь зниження оф1сного АТ серед пащен-т1в, як1 приймали 3 антиг1пертензивн1 препарати та б1льше, загалом становив для САТ 43,47 ± 0,65 мм рт.ст., для ДАТ — 20,33 ± 0,74 мм рт.ст., р < 0,001 для обох значень. ДАТ м1ж пащентами, як1 приймали 3
препарати та 4 i бшьше препарапв, достовiрно не вiдрiзнявся та становив 19,88 та 20,81 мм рт.ст. вщ-повiдно, а офюний САТ достовiрно бшьше знизився в пащенпв, яю приймали 4 та бшьше препарапв, — на 45,78 мм рт.ст. порiвняно з групою, що приймала 3 препарати, — 41,3 мм рт.ст., р < 0,001.
3. Серед пащенпв i3 резистентною артерiальною гiпертензiею 3 антигшертензивш препарати приймали 51,4 % пащенпв, 4 — 37,1 %, 5 — 9,1 %, 6 — 2,4 %.
4. У струю^ призначень часпше призначались шпбггори АПФ — у 65,5 % пащенпв, антагонюти кальщю — у 69,9 %, дiyретики — у 91,8 %. Бета-адре-ноблокатори приймали 75,5 % пащенпв, блокатори рецепторiв до АТ II — 33,5 %, блокатори рецепторiв альдостерону — 12,8 %. Фжсоваш комбшацп приймали 71,9 % пащенпв.
5. У пащенпв, у яких не було досягнуто цшьо-вого САТ (31 %), спостерпались достовiрно вищi показники АТ при надходженш в стащонар. У них був достовiрно вищий рiвень кортизолу кровi (155,0 ± 44,0 нг/л проти 35,9 ± 20,8 нг/л), вищий 1ММЛШ (147,50 ± 3,46 г/м2 проти 135,30 ± 1,74 г/м2), частiше спостерiгались ожирiння (42,9 проти 37,5 %), аномалп розвитку нирок (2,7 проти 0,8 %), облггеруючий атеросклероз нижшх кiнцiвок (2,0 проти 0,2 %), структурш змiни наднирниюв (3,0 проти 1,2 %), нефропапя (1,3 проти 0,2 %), вищий стутнь серцево! недостатностi (СН 2А стадп; 16,9 проти 8,5 %).
6. Пащенти, якi приймали > 4 препаратiв, мали достовiрно вищий рiвень глюкози кровi натще — 6,20 ± 0,09 ммоль/л порiвняно з пацiентами, якi приймали 3 препарати, — 5,90 ± 0,14 ммоль/л (р < 0,05) та вищий рiвень реншу плазми кровi — 218,30 ± ± 15,73 нг/л проти 31,10 ± 5,91 нг/л (р < 0,05). Ренш-альдостеронове спiввiдношення було майже вдвiчi вищим (3,90 ± 0,95 ум.од. проти 2,20 ± 0,65 ум.од.), хоча i достовiрно не вiдрiзнялося м1ж групами па-щенпв.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про ввд-сyтнiсть конфлiктy iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Горбась 1.М., Смирнова 1.П., Вакалюк 1.П. та iH. Еmдемюлогiчна ситуащя щодо артерiальноi гтертензи у сшьськш популяци Украти // Лки Украти. — 2013. — № 7. — С. 88-91.
2. Кваша Е.А., Горбась И.М., Смирнова И.П., Сриб-ная И. В. Артериальная гипертензия: 35-летняя динамика распространенности и эффективности ее контроля на по-пуляционном уровне среди мужчин, проживающих в городе// Артериальная гипертензия. — 2016. — № 3. — С. 18-23.
3. HwangA.Y., DietrichE., Pepine C.J., Smith S.M. Resistant Hypertension: Mechanisms and Treatment // Curr. Hypertens Rep. — 2017. — 19. — 56. doi: 10.1007/s11906-017-0754-x.
4. Bangalore S., Fayyad R., Laskey R. et al. Prevalence, predictors, and outcomes in treatment-resistant hypertension in pa-
tients with coronary disease//Am. J. Med. — 2014. — 127(1). — P. 71-81. — e71.
5. Benjamin E.J., Blaha M.J., Chiuve S.E. et al. Heart disease and stroke statistics — 2017 update: a report from the American Heart Association // Circulation. — 2017.
6. Brandani L. Resistant hypertension: a therapeutic challenge //J. Clin. Hypertens. — 2018. — 20. — C. 76-78.
7. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Circulation. — 2008. — 117(25). — P. 510-526.
8. Carris N.W, Ghushchyan V., Libby A.M., Smith S.M. Health-related quality of life in persons with apparent treatment-resistant hypertension on at least four antihypertensives// J. Hum. Hypertens. — 2016. — 30(3). — P. 191-196.
9. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report// JAMA.. — 2003. — 289(19). — P. 2560-2572.
10. Daugherty S.L., Powers J.D., Magid D.J. et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients // Circulation. — 2012. — 125(13). — P. 1635-1642.
11. Dudenbostel T., Acelajado M.C., Pisoni R.., Li P., Oparil S., Calhoun D.A. Refractory hypertension: evidence of heightened sympathetic activity as a cause of antihypertensive treatment failure // Hypertension. — 2015. — 66(1). — P. 126133. This study identified several markers of elevated SNS activity associated with the refractory hypertension phenotype.
12. Dudenbostel T., Siddiqui M., Oparil S., Calhoun D.A. Refractory hypertension: a novel phenotype of antihypertensive treatment failure // Hypertension. — 2016. — 67(6). — P. 10851092.
13. Duprez D.A. Aldosterone and the vasculature: mechanisms mediating resistant hypertension // J. Clin. Hypertens (Greenwich). — 2007. — 9(1 Suppl. 1). — P. 13-18.
14. Ernst M.E., Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension // N. Engl. J. Med. — 2009. — 361(22). — P. 21532164.
15. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guideline Committee. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. — 2003. — 21(6). — P. 1011-1053.
16. Feng W, Dell'Italia L.J., Sanders P.W. Novel paradigms of salt and hypertension // J. Am. Soc. Nephrol. — 2017. — 28(5). — P. 1362-1369.
17. Gaddam K.K., Nishizaka M.K., Pratt-Ubunama M.N. et al. Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion // Arch. Intern. Med. — 2008. — 168(11). — P. 1159-1164.
18. Garg J.P., Elliott W.J, Folker A., Izhar M, Black H.R. Resistant hypertension revisited: a comparison of two university-based cohorts // Am. J. Hypertens. — 2005. — 18(5 Pt 1). — P. 619-626.
19. Gerritsen J., Dekker J.M., TenVoorde B.J. et al. Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of
cardiovascular disease: the Hoorn study // Diabetes Care. — 2001. — 24(10). — P. 1793-1798.
20. Gifford R.W. Jr, Tarazi R.C. Resistant hypertension: diagnosis and management // Ann. Intern. Med. — 1978. — 88(5). — P. 661-665.
21. Hall J.E., do Carmo J.M., da Silva A.A., Wang Z, Hall M.E. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms// Circ. Res. — 2015. — 116(6). — P. 991-1006.
22. Hermida R.C., Ayala D.E., Smolensky M.H., Fernandez JR., Mojon A., Portaluppi F. Chronotherapy with conventional blood pressure medications improves management of hypertension and reduces cardiovascular and stroke risks // Hypertens Res. — 2016. — 39(5). — P. 277-292.
23. Holmqvist L., Bostrom K..B., Kahan T., Schioler L., Qvarnstrom M., WettermarkB., Hjerpe P., Hasselstrom J., Man-hem K. Drug adherence in treatment resistant and in controlled hypertension-Results from the Swedish Primary Care Cardiovascular Database (SPCCD) // Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. — 2018, Jan 19. doi: 10.1002/pds.4388.
24. Humphrey J.D., Harrison D.G., Figueroa C.A., Lacol-ley P., Laurent S. Central artery stiffness in hypertension and aging: a problem with cause and consequence // Circ. Res. — 2016. — 118(3). — P. 379-381.
25. Hwang A.Y., Dave C., Smith S.M. Trends in antihypertensive medication use among US patients with resistant hypertension, 2008 to 2014// Hypertension. — 2016. — 68(6). — P. 1349-1354.
26. Irvin M.R., Booth J.N. 3rd, Shimbo D. et al. Apparent treatment- resistant hypertension and risk for stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality // J. Am. Soc. Hypertens. — 2014. — 8(6). — P. 405-413.
27. James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) // JAMA.. — 2014. — 311(5). — P. 507-520.
28. Kumbhani D.J., Steg P.G., Cannon C.P. et al. Resistant hypertension: a frequent and ominous finding among hypertensive patients with atherothrombosis // Eur. Heart J. — 2013. — 34(16). — P. 1204-1214.
29. Le Jemtel T.H., Richardson W, Samson R., Jaiswal A., Oparil S. Pathophysiology and potential non-pharmacologic treatments of obesity or kidney disease associated refractory hypertension // Curr. Hypertens Rep. — 2017. — 19(2). — P. 18.
30. Mills K..T., Bundy J.D., Kelly T.N. et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries // Circulation. — 2016. — 134(6). — P. 441-450.
31. Oparil S., Schmieder R.E. New approaches in the treatment of hypertension // Circ. Res. — 2015. — 116(6). — P. 10741095.
32. Pimenta E., Gaddam K..K., Oparil S. et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial// Hypertension. — 2009. — 54(3). — P. 475-481.
33. Rimoldi S.F., Messerli F.H., Bangalore S., Scherrer U. Resistant hypertension: what the cardiologist needs to know// Eur. Heart J. — 2015. — 36(40). — P. 2686-2695.
MIHI4HI ДOCЛIДЖEHHЯ I CLINICIAL RESEARCHES
34. Rimoldi S.F., Scherrer U, Messerli F.H. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen?//Eur. Heart J. - 2014. - 35(19). - P. 1245-1254.
35. Roush G.C., Holford T.R., GuddatiA.K. Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic review and network meta-analyses // Hypertension. - 2012. - 59(6). - P. 1110-1117.
36. Salles G.F., Ribeiro F.M., Guimaraes G.M., Mux-feldt E.S., Cardoso C.R. A reduced heart rate variability is independently associated with a blunted nocturnal blood pressure fall in patients with resistant hypertension // J. Hypertens. - 2014. -32(3). - P. 644-651. This cross-sectional study found potential association of SNS activity with a blunted nocturnal BP fall in resistant hypertension.
37. Sarafidis P.A., Georgianos P., Bakris G.L. Resistant hypertension - its identification and epidemiology // Nat. Rev. Nephrol. - 2013. - 9(1). - P. 51-58.
38. Sever P.S., Messerli F.H. Hypertension management 2011: optimal combination therapy // Eur. Heart J. - 2011. -32(20). - P. 2499-2506.
39. Sharman I.E., Boutouyrie P., Laurent S. Arterial (aortic) stiffness in patients with resistant hypertension: from assessment to treatment// Curr. Hypertens Rep. - 2017. - 19(1). - P. 2.
40. Siddiqui M., Dudenbostel T., Calhoun D.A. Resistant and refractory hypertension: antihypertensive treatment resistance vs treatment failure// Can. J. Cardiol. - 2016. - 32(5). - P. 603606.
41. Smith S.M., Gong Y., Handberg E. et al. Predictors and outcomes of resistant hypertension among patients with coronary artery disease and hypertension // J. Hypertens. - 2014. -32(3). - P. 635-643.
42. Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E. Resistant hypertension: comparing hemodynamic management to specialist care // Hypertension. - 2002. - 39(5). - P. 982-988.
43. VlaseH.L., Panagopoulos G., Michelis M.F. Effectiveness of furosemide in uncontrolled hypertension in the elderly: role of renin profiling// Am. J. Hypertens. - 2003. - 16(3). - P. 187193.
44. Weber M.A., Schiffrin E.L., White W.B. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension // J. Clin. Hypertens (Greenwich). - 2014. - 16(1). - P. 14-26.
45. Williams B., MacDonald T.M., Morant S. et al. Spirono-lactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatmentfor drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial//Lancet. - 2015. -386(10008). - P. 2059-2068.
46. Xiong S., Li Q., Liu D., Zhu Z. Gastrointestinal tract: a promising target for the management of hypertension // Curr. Hypertens Rep. - 2017. - 19(4). - P. 31.
47. Zygmuntowicz M., Owczarek A., Elibol A., Olszanecka-Glinianowicz M., Chudek J. Blood pressure for optimal health-related quality of life in hypertensive patients // J. Hypertens. -
2013. - 31(4). - P. 830-839.
48. Yook Chin Chia, Siew Mooi Ching. Prevalence and predictors of resistant hypertension in a primary care setting: a cross-sectional study // Chia and Ching BMC Family Practice. -
2014. - 15. - P. 131. - http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/131
OTpuMaHO 30.01.2018 ■
Рековец О.Л., Торбас Е.А., Кушнир С.Н., Пономарева Г.В., ПримакГ.Ф., Гранич В.Н., Крушинская Н.А., Полищук С.А., Сидоренко П.И., Сиренко Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина Структура пациентов с резистентной артериальной гипертензией
Резюме. Актуальность. Неконтролируемое артериальное давление у лиц (АД) связано с четырехкратным увеличением риска развития сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с АГ, достигшими целевого уровня АД. Цель: оценить общую характеристику пациентов с резистентной АГ, которые проходили стационарное лечение в отделении симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», и определить достижения целевого уровня артериального давления у пациентов с резистентной АГ, принимающих 3 антигипертензивных препарата и более. Материалы и методы. В исследование были включены 1146 пациентов с резистентной АГ, принимавших 3 антигипертензивных препарата и более, которые лечились в отделении симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины». Уровень офисного АД у больных при поступлении в отделение при приеме 3 антигипертензивных препаратов и более составлял > 140/90 мм рт.ст.: средний уровень систолического (САД)/диастолического АД (ДАД) был 174,60 ± 0,64/100,50 ± 0,38 мм рт.ст. Пациентам проводили следующие обследования: измерение роста и массы тела, офисного АД, суточное мониторирование артериального
давления, эхокардиографическое исследование, измерение скорости распространения пульсовой волны и центрального артериального давления, определение ночного апноэ сна, общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровней тиреотропного гормона, Т3, Т4, ренина крови, альдостерона крови и их соотношения, определение метанефринов мочи, кортизола. Результаты. Среди пациентов с резистентной артериальной гипертензией женщин было больше, чем мужчин, — 62,7 % против 36,7 % соответственно. Среди них у 5 % была обнаружена вторичная АГ, в структуре которой преобладающую долю составляли ренопаренхимная артериальная гипертензия, аденома надпочечников с гиперальдостеронизмом и нарушение функции щитовидной железы с гипотиреозом. У 16,6 % пациентов с резистентной АГ отмечался сахарный диабет 2-го типа, 15,8 % пациентов перенесли нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, где преобладал ишемический инсульт — 12,8 %. У пациентов, у которых не было достигнуто целевое САД (31 %), наблюдались достоверно более высокие показатели АД при поступлении в стационар. У них отмечались достоверно более высокий уровень кортизола крови (155,0 ± 44,0 нг/л против 35,9 ± 20,8 нг/л), более высокий индекс массы миокарда
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ / CLINICIAL RESEARCHES
левого желудочка (147,50 ± 3,46 г/м2 против 135,30 ± ± 1,74 г/м2), чаще наблюдались ожирение (42,9 против 37,5 %), аномалии развития почек (2,7 против 0,8 %), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (2,0 против 0,2 %), структурные изменения надпочечников (3,0 против 1,2 %), нефропатия (1,3 против 0,2 %), высокая степень сердечной недостаточности (СН 2А стадии; 16,9 против 8,5 %). Степень снижения офисного АД у пациентов, принимавших 3 антигипертензивных препарата и более, в целом составила для САД 43,47 ± ± 0,65 мм рт.ст., для ДАД — 20,33 ± 0,74 мм рт.ст., р < 0,001 для обоих значений. ДАД между пациентами, которые принимали 3 препарата и 4 препарата и более,
достоверно не отличалось и составило 19,88 и 20,81 мм рт.ст. соответственно, а офисное САД достоверно больше снизилось у пациентов, принимавших 4 препарата и более, — на 45,78 мм рт.ст. по сравнению с группой, принимавшей 3 препарата, — 41,3 мм рт.ст., р < 0,001. Выводы. Вторичная артериальная гипертензия была обнаружена у 5 % больных с резистентной гипертензией, в структуре наибольшую долю составляли ренопаренхимная гипертензия, аденома надпочечников с гиперальдостеронизмом и нарушение функции щитовидной железы с гипотиреозом. Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия; вторичная артериальная гипертензия; целевой уровень артериального давления
O.L. Rekovets, O.O. Torbas, S.M. Kushnir, G.V. Ponomareva, G.F. Primak, V.M. Granich, N.A. Krushynskaya, S.A. Polishchuk, P.I. Sidorenko, Yu.M. Sirenko
State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Structure of patients with resistant arterial hypertension
Abstract. Background. Patients with uncontrolled blood pressure (BP) have a fourfold increase in the risk of developing cardiovascular events compared to those with hypertension who have reached the target blood pressure. The purpose of the study was to evaluate the structural characteristics of patients with resistant arterial hypertension (AH) undergoing in-patient treatment at the department of symptomatic hypertensions of the SI "NSC "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine" and to determine the achievement of the target blood pressure in patients with resistant AH taking three or more antihypertensive drugs. Materials and methods. The study included 1,146 patients with resistant AH who received 3 or more antihypertensive drugs and were treated at the department of symptomatic hypertensions of the SI "NSC "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" ofthe National Academy of Medical Sciences of Ukraine". The level of office BP at admission to the department was > 140/90 mmHg if patients took 3 or more AH drugs. The average level of systolic (SBP)/diastolic blood pressure (DBP) was 174.60 ± 0.64/100.50 ± 0.38 mmHg. Patients underwent the following examinations: body height and weight measurements, office BP, daily blood pressure monitoring, echocardiography, pulse wave velocity and central blood pressure, sleep apnea determination, general blood count, blood biochemical analysis, evaluating the levels of thyroid-stimulating hormone, T3, T4, blood renin, blood aldosterone and their correlation, determination ofurine metanephrine, cortisol. Results. Among patients with resistant arterial hypertension, there were more women (63 %) than men (37 %). Secondary hypertension
was found in 5 %; renoparenchymal arterial hypertension, adrenocortical adenoma with hyperaldesononism and abnormal thyroid function with hypothyroidism predominated in the structure. 16.6 % of patients with resistant arterial hypertension had type 2 diabetes mellitus, 15.8 % — a history ofcerebrovascular accident, with an ischemic stroke prevalence of 12.8 %. Patients who did not achieve target SBP (31 %) had significantly higher blood pressure at admission. They had a significantly higher blood cortisol level (155.0 ± 44.0 ng/l vs 35.9 ± 20.8 ng/l), higher left ventricular mass index (147.50 ± 3.46 g/m2 vs 135.30 ± 1.74 g/m2), obesity (42.9 vs 37.5 %), kidney abnormality (2.7 vs 0.8 %), obliterating lower limb atherosclerosis (2.0 vs 0.2 %), structural alterations in the adrenal gland (3.0 vs 1.2 %), nephropathy (1.3 vs 0.2 %), and higher degree of heart failure (16.9 vs 8.5 %). The degree of office blood pressure reduction among patients who received 3 or more drugs was 43.47 ± 0.65 mmHg for SBP and 20.33 ± 0.74 mmHg for DBP, p < 0.001 for both values. The DBP did not differ significantly between patients taking 3 and 4 drugs or more — 19.88 and 20.81 mmHg, respectively, and the office SBP significantly decreased in patients taking 4 drugs or more — by 45.78 mmHg compared with the group taking 3 drugs — 41.3 mmHg, p < 0.001. Conclusions. Secondary arterial hypertension was found in 5 % of patients with resistant hypertension; renoparenchymal hypertension, adrenocortical adenoma with hyperaldesononism and abnormal thyroid function with hypothyroidism prevailed in the structure. Keywords: resistance arterial hypertension; secondary arterial hypertension; target blood pressure
