CC BY
23
ОГЛЯД
ОБЗОР
СКИБЧИКВ.А., БАБЛЯК С.Д., МАТВЮНКО Ю.О.
Льв'вський нацюнальний медичний унверситет¡м. Данила Галицького
РЕЗИСТЕНТНА АРТЕРiАЛЬНА ППЕРТЕНЗiЯ: ЕВОЛЮЦЯ ДiАГНОСТИЧНИХ i ЛiКУВАЛЬНИХ ПiДХОДiВ
Резюме. Метою щеН статтi е ознайомлення лiкарiв з проблемами дiагностики i поширеностiрезистентноI артерiальноi гшертензи, проведеними клтчними до^дженнями та сучасними лкувальними стра-теггями (на основi огляду лтератури).
Ключовг слова: резистентна гтертензт, клтчш до^дження, комбшацп антигшертензивних препа-ратiв.
Трьох задоволень ми чекаемо вiд ктори: перш за все — насолоди тзнавати незвичш речi; корисних, особливо для життя, настанов; врештi — розповiдi про народження тепершнього з минулого, коли все досконало виводиться зi свогх причин.
Марк Тулш Цицерон, римський оратор, 106—43р. до н.е.
Проблема i невиршеш питання
Резистентна артерiальна гiпертензiя (РАГ) ви-значаеться як неможливють контролю артерiаль-ного тиску (АТ), незважаючи на застосування трьох антигтертензивних препарапв (АГП) в оптималь-них дозах, один iз яких е дiуретик [1]. Хоча у цю групу потрапляе велика кшьшсть пащенпв, у бшь-шост з них контроль АТ може бути досягнутий на фот рацюнально! комбтаци антигтертензивних засобiв i корекцп способу життя. Цший ряд фак-торiв роблять свiй внесок у розвиток РАГ: погана прихильтсть пацiента до лтування, лiкарська iнертнiсть, неадекватнi дози або невщповщш комбтаци АГП, вторинш форми АГ, препарат-залежнi гшертензи, надмiрне споживання алкоголю i пе-ревантаження рiдиною [2]. Модифiкацiя способу життя, а саме — нормалiзацiя маси тша, достатня фiзична актившсть, вiдмова вiд палiння, обмежене споживання солi е дуже важливi у те! когорти па-цiентiв. Однак у багатьох хворих АТ залишаеться неконтрольованим, незважаючи на застосування 3—4, а iнодi навиь 5—6 АГП, що нерiдко спостерь гаеться в повсякденнт клiнiчнiй практицi. Дивно усвщомлювати, що хоча АГ належить до найбшьш вивчених захворювань, РАГ, яка шентифтуе собою 11 найбшьш серйозну, високоризикову i тка-ву в науковому вшношент пiдгрупу, залишаеться настшьки недослiдженою. На жаль, дат, що вщо-
бражають патогенез РАГ, обмежет. Бiльше того, чiткi переваги контролю АТ у таких пащенпв не е переконливо доведет, оскшьки проведення ран-домiзованого дослiдження з контрольною групою резистентних гшертензивних пащенпв, якi б зали-шалися не лтованими, е неетичним. Через те, що прямi данi не е доступш, лiкарi-практики продо-вжують антигшертензивну терапiю, керуючись по-чуттям здорового глузду та тформатею, що опо-середковано свiдчить про доцiльнiсть лтування РАГ. Ця iнформацiя базуеться на використант да-них минулих дослщжень (перед ерою застосування АГП), клшчних дослiджень пацiентiв з рiзко ви-раженою АГ, малих клiнiчних дослщжень патен-тiв iз РАГ i пiдгруп пацiентiв, включених у великi клiнiчнi дослiдження.
Першi iсторичнi докази необхiдностi лiкування
Одне з раншх дослiджень щодо дано! патологи, яке проводилося у клтвд Мейо в США на початку ХХ столггтя, виявило, що лише 7 пащенлв з 81 зi злояшсною АГ залишилися живими пiсля 50 мюящв спостереження, причому середня трива-лiсть життя становила 8 мюящв [3]. Заради спра-ведливостi слш додати, що на той час не юнувало адекватного лiкування. Терашя, що включала об-меження тваринного бшка, споживання рисових каш i м'якi седативнi препарати, виявилася абсолютно безперспективною щодо вiддаленого прогнозу [4, 5].
Першi обнадiйливi результати були продемон-строванi значно шзтше. Застосування тогочасних АГП (ганглiоблокаторiв, резерпiну, дiуретикiв) виявило не лише зростання тривалост життя лтова-них пацiентiв порiвняно з нелтованими, але й кра-щий вшдалений прогноз при нижчих цифрах АТ на
фош лшування [6]. Незважаючи на вражаюш переваги вiд застосування АГП у лшуванш злоякюно! АГ, lx роль у терапп м'яких форм АГ залишалася невстановленою впродовж тривалого перюду часу. У 1966 рощ автори книги «Парадокси внутршньо! медицини» стверджували, що медикаментозне ль кування АГ е шкiдливим [7]. На той час у лшар-ському середовищi користувалися популярнiстю вислови на кшталт: «лiкувати пацiента, а не манометр», «перший обов'язок терапевта — навчити маси не приймати лши», «пробне призначення па-цiентовi препарату вiд тиску — це пострш у темря-ву» та iншi. Лiкарi, пацiенти i суспiльство в цiлому не були готовi сприйняти концепцiю профшактич-но! медицини, i, одночасно, не було переконливих кшшчних дослiджень щодо переваг лшування АГ. Таке дослiдження було опублшоване лише у 1967 рощ. Воно включало 143 пащенти з серйозною АГ (дiастолiчний АТ (ДАТ) > 115 мм рт.ст.) i порiвню-вало активне лiкування та плацебо. Шсля 20 мюя-щв стали очевидними переваги активного шдходу: 26 серцево-судинних подiй у груш плацебо i лише 1 — у груш лшування [8]. Результати дослщження VACSG розпочали формування сучасних концеп-цiй антигiпертензивного лiкування i дали поштовх до подальшого вивчення терапевтичних пiдxодiв i прогнозу РАГ.
У бврош одними з пiонерiв дослiдження РАГ були iспанськi кардюлоги. Професор Валенсш-ського унiверситету Хосе Редон провiв тривале спостереження (в середньому 49 мюящв) за 86 патентами з РАГ (дiастолiчний АТ > 100 мм рт.ст.). За допомогою використання добового моштору-вання АТ (ДМАТ) у таких хворих вш виявив, що пащенти з резистентнютю до лiкування (денний ДАТ > 97 мм рт.ст.) мали в 6 разiв вищий ризик зна-чних серцево-судинних подш порiвняно з пащен-тами з вщносно контрольованим АТ (денний ДАТ < 88 мм рт.ст.) [9].
Стратеги 2002: оцшка з погляду 2012
Одночасно з европейськими публiкацiями з'являються американськi. У 2002 р. у Journal of the American College of Cardiology була надруко-вана оглядова стаття професора Мiчиганського ушверситету Роберта Брука «Як досягнути контролю при лшуванш гшертензи» [10]. Автор наводить тогочасш статистичнi данi, що лише 27,4 % дорослих американщв досягають доброго контролю АТ, причому ситуащя у пащенпв iз цукровим дiабетом (ЦД) е ще гiршою, оскшьки лише 12 % iз них мають АТ < 130/85 мм рт.ст. Аналiзуючи фак-тори, як перешкоджають адекватному контролю АТ, професор Брук вщзначае, що частота ютин-но-резистентно! АГ становить лише 2,9—18,0 %. Автор справедливо розвшчуе мiф, що переважна бiльшiсть пацiентiв з АГ потребують лiкування одним препаратом, тому що АГ е гетерогенним
розладом, що вимагае дво- або трикомпонентно! стратеги у « 50 % пацiентiв. Для пiдтвердження сво!х мiркувань вш наводить переконливi данi тогочасних дослщжень: НОТ — для досягнення ДАТ < 80 мм рт.ст. було потрiбно в середньому 3,6 АГП [11], i AASK, — у якому для досягнення ДАТ < 92 мм рт.ст. застосовувалося 3,8 АГП що-денно [12]. Отримаш результати сприяли шдви-щеному штересу до проблеми РАГ — вивченню 11 етiологii, покращенню дiагностики уражень орга-нiв-мiшеней i розробки алгоритмiв лiкування. То-гочасна стратегiя лшування АГ, що не пiддаеться контролю на фош прийому двох АГП, рекоменду-вала застосування тако! трикомпонентно! схеми: вазодилататор (iнгiбiтор АПФ (1АПФ) або анта-гонiст кальцiю (АК)) + антиадренергiчний засiб (бета-блокатор (ББ)) + тiазидний дiуретик (ТД) [10]. Вищенаведена схема, хоча досить часто за-стосовуеться в сучаснiй кардюлоги, особливо в першому своему варiантi, все ж таки поступаеться сучаснш схемi, що складаеться з 1АПФ, АК i ТД. При шдтвердженш дiагнозу РАГ (Роберт Брук на-зивае и рефрактерною) автор пропонував розгля-нути один iз семи варiантiв терапii:
1. Включення сильного прямого вазодилататора (наприклад, мшоксидил).
2. 1нтенсифшащя дiуретичноi терапii (наприклад, торасемщ).
3. Додавання селективного блокатора альдосте-рону (СБА) (наприклад, сшронолактон).
4. Комбiнацiя ББ i альфа-блокатора (АБ) (на-приклад, лабеталол).
5. Комбшащя 1АПФ i блокатора рецепторiв ан-гютензину II (АРА).
6. Комбiнацiя дипдро- i недигiдропiридинових АК.
7. Призначення нових АГП (наприклад, омапа-трилат).
Спробуемо об'ективно !х проаналiзувати, вия-вити !х сильнi i слабкi сторони та актуальнють для сучасних украшських кардiологiв. Ще раз зауважи-мо, що стаття була опублшована у 2002 р. — 10 роив тому. Робити довготривалi прогнози стосовно вибору оптимальних шляхiв лшування РАГ — справа дуже невдячна навиь для висококласних профе-сiоналiв, бо кожнi 2—3 роки суттево поглиблюють нашi знання з дано! проблеми. З'являються новi гшотези, однi з них витримують випробування часом, iншi — викликають дискусiю, мають сво!х при-хильнишв i противникiв, довгий час залишаються каменем спотикання, третi — шсля багатоцентро-вих дослiджень вiдкидаються як неефективш або недостатньо безпечнi, а четвери — тимчасово вщ-ходять у тшь, щоб потiм, шсля перюду несправедливого забуття, знову вщродитися.
На сьогодш з цих 7 варiантiв лiкування РАГ найчаспше використовуються 2, 3 i 4-й. Перший варiант (застосування мiноксидилу з ББ i дiуре-тиками) мае обмежене використання в США (в
Укра'1Ш препарат незареестрований), оскiльки сучасш АГП i3 вираженим вазодилататорним ефектом (АК, 1АПФ, АБ) мають значно менше побiчних ефектiв [13]. Позитивний ефект мшок-сидилу часто проявляеться у 2 пшгрупах: афроа-мериканш i особи з хронiчними захворюваннями нирок (ХЗН). Другий варiант (застосування тора-семiду як 4-го АГП) мае серед сво'1'х прихильни-пв загальновизнаних американських експертiв iз лшування РАГ — професора Техаського ушвер-ситету Нормана Каплана, професора Йельського ушверситету Мартiна Мозера [14] та юпанського професора Антонiо Рока-Кусачс [15]. Третш варь ант (додавання СБА як 4-го АГП) мае сво'1'х при-хильникiв i противникiв, але загалом розгляда-еться як перспективний. Зокрема в робот Пiтера Янсена, професора Роттердамського ушверситету в Нидерландах, наведено даш ретроспективного використання СБА (сшронолактон у дозi 12,5—100,0 мг або еплеренон у дозi 25—50 мг) у 175 пашенпв. Упродовж у середньому 25 мюящв систолiчний АТ (САТ) зменшився на 22 ± 20 мм рт.ст. i ДАТ на 9,4 ± 12 мм рт.ст. [16]. Подiбнi данi щодо застосування СБА (зокрема сшронолакто-ну) при РАГ були отримаш в iнших дослшженнях [17—20]. Четвертий варiант (комбiнацiя ББ i АБ) зараз штенсивно вивчаеться у лшуванш РАГ, зокрема при ïï нейрогенному генезi, наприклад па-роксизмальна АГ, АГ iз синусовою тахiкардiею, психологiчно спровокована гiпертензiя [21, 22]. АБ як 4-й препарат при лшуванш РАГ з огляду на ефектившсть i безпечшсть найбiльш перспектив-ним виглядае саме урашдил (ебрантил компани Takeda Nycomed) [23, 24].
П'ятий варiант (одночасне застосування 1АПФ i АРА) був досить популярним на початку 2000-х рошв i широко використовувався в нефролопчнш практиш. Однак вiн «не пройшов юпит» у досль дженш ONTARGET (комбiнована терапiя не була ефектившшою, нiж монотерапiя, але при цьому призводила до збшьшення побiчних ефектiв) [25]. Шостий варiант (одночасне застосування дип-дро- i недипдрошридинових АК) мае обмежене застосування. Ця комбшашя е недостатньо ви-вченою, але може з успiхом використовуватися у частини пашенпв iз РАГ при непереносимост ББ або 1АПФ, у пацiентiв старшого вiку з 1ХС, вазоспастичною стенокардiею, мозковим та пери-феричним атеросклерозом, синдромом Рейно, за-хворюваннями дихально! системи, також при iзо-льованiй систолiчнiй гшертензи (1СГ), ХЗН, ЦД [13]. Сьомий варiант (призначення нових АГП) зараз активно вивчаеться. Хоча застосування омапатрилату не виправдало покладених на ньо-го надiй, а використання алюшрену в комбiнацiï з 1АПФ або АРА призвело до зростання побiчних ефекпв i не рекомендуеться, йде штенсивний по-шук нових АГП i ix комбiнацiй з традицшними АГП.
AoHi великих дослiджень: усшхи i протирiччя
Проведення великих клшчних дослiджень (зокрема ASCOT i ACCOMPLISH) виявило вищу частоту РАГ i сприяло зростанню iнтересу до ii ль кування. Постмаркетинговий аналiз видiляв шд-групи пацieнтiв, якi вшповшають критерiям РАГ, та вiдстежував ix реакцiю на лiкування i вшдале-ний прогноз. Окрiм ретроспективностi обстежен-ня, вiдносним обмеженням такого шдходу можуть бути дещо незвичнi антигшертензивш комбiнацii, що рiдко спостерiгаються у повсякденнш клшч-нiй практицi. Наприклад, у дослшженш ASCOT порiвнювали комбшацш «старих» препаратiв (ТД + ББ) i3 «новими» (1АПФ + АК). Малоакценто-ваним для широко1 кардюлопчно! спiльноти e той факт, що при недосягненш цiльового АТ АБ призначалися як третя л^я терапи, а сшронолак-тон — четверта [26]. Очевидно, що комбшашя ТД з ББ i АБ e ршшсною в клiнiчнiй практицi, а комбшашя 1АПФ, АК i АБ не мiстить дiуретика, що не дозволяе визнати ii як рацюнальний пiдxiд у лiкуваннi РАГ. Подiбна ситуацiя виникае при неу-передженому аналiзi дослiдження ACCOMPLISH, що порiвнювала комбiнацiю 1АПФ iз ТД або АК [27]. Пашенти, в яких не вдавалося контролювати АТ, приймали ББ. Таким чином, пашенпв першо! групи, якi приймали трикомпонентну комбшацш (1АПФ + ТД + ББ) i не досягли цшьового АТ, мож-на характеризувати як резистентних гшертошшв та, вiдповiдно, аналiзувати i трактувати вшдале-нi результати !хнього лiкування. Ця комбiнацiя виглядае бшьш рацiональною, нiж тi, що вико-ристовувалися у дослiдженнi ASCOT, хоча вона i виключае застосування АК, що належить до найбшьш широко вживаних у свт препарапв для комплексного лшування РАГ. Пашенпв 2-i групи, якi приймали шшу трикомпонентну комбiнацiю (1АПФ + АК + ББ) i не досягли цшьових рiвнiв АТ, також не можна розглядати як резистентних до лшування, оскiльки в ix арсеналi АГП вшсутнш дiуретик.
1з новiтнix дослшжень, що проводилися не в США або Захшнш бврош, але вивчали прогноз па-цieнтiв iз РАГ, слш видшити роботу бразильських кардюлопв. Професори Рiо-де-Жанейрського унiверситету Джил Саллес i Клавдiя Кардозо вивчали велику кшьшсть пацieнтiв iз РАГ (556 оаб) упродовж тривалого часу (середнш перiод спосте-реження 4,8 року). Вони довели, що РАГ е неза-лежним предиктором серцево-судинно! смертност та смертностi вiд уах причин. Бiльше того, паш-енти з ютинно резистентною АГ (високий офюний i амбулаторний АТ) мали вищу серцево-судинну смертшсть та смертшсть вiд усix причин порiвняно з пашентами з псевдорезистентною АГ (високий офюний i нормальний амбулаторний АТ); сшв-вiдношення: 2,30 (довiрчий штервал 1,42—3,74, р < 0,05) [28].
Канада, США та ^пашя: hobï дан
В aмерикaнськiй книзi Hypertension Secrets професорiв Клiвлендського унiверситету Дональда Райцика i Джексона Райта, написанш у 2003 р., ви-данш у Фiладельфiï та перекладенiй з англшсько'1 професором Ю.М. Поздняковим шд назвою «Се-крети артерiальноï гшертензи'», проблемi РАГ при-дiлена окрема глава, написана Хеш Ентоном i Mi-хаелем Смггом [29]. Автори наводять частоту РАГ < 3 % вах пашенпв iз АГ, що сильно вiдрiзняeться вiд сучасних даних. Також вони стверджують, що недотримання хворими рекомендацш лiкаря сто-совно медикаментозного лiкування й обмежен-ня кухонно'1 солi в харчовому рацюш е причиною РАГ у 25—50 % випадшв. ïх шдхщ завершуеться оптимiстичною фразою: «На даний час при зна-чнiй кшькосп доступних гiпотензивних препаратiв дуже р!дко створюеться ситуацiя, коли АТ немож-ливо нормалiзувати за допомогою ретельно шди браного поеднання 4 гшотензивних препаратiв».
2009 р. у канадському кардюлопчному журналi з'явилася бiльш Грунтовна, на нашу думку, огля-дова праця з РАГ професора Торонтського ушвер-ситету Шелдона Тоуба [30]. Автору вдалося чико видiлити п'ять основних категорш пацieнтiв iз АГ, у яких при подальшому дообстеженш можна при-пустити РАГ:
1. Довготривала неконтрольована АГ (неефек-тивш препарати, вiдсутнiсть дiуретика, неадек-ватш дози в пацieнтiв з ожиршням, ЦД, ХЗН, ri-пертрофieю лiвого шлуночка (ГЛШ), особливо лiтнього вшу (часпше жiнок iз високими вихщни-ми цифрами АТ).
2. Вторинна АГ (ХЗН, первинний гшеральдос-терошзм, реноваскулярна гiпертензiя, обструктив-не апное сну, низьш рiвнi калiю, альбумiнурiя, ре-тинопатiя, сформована ГЛШ).
3. Неприхильнють до лiкування (переважно па-цieнтзалежна).
4. Прийом медикаментiв, що сприяють РАГ (не-стероïднi протизапальш засоби, кофеш, симпато-мiметики — у тому чи^ назальнi та шгаляцшш форми, антидепресанти, оральнi контрацептиви, глюко- та мiнералокортикоïди, депресанти апети-ту та iншi).
5. Фактори, пов'язаш зi стилем життя (надмiрне споживання солi або алкоголю, ожиршня, сидячий спосiб життя).
Пiдсумовуючи результати 3 великих дослщжень (ALLHAT, CONVINCE та VALUE), автор оцшюе частоту РАГ в « 15 % з уах пащенпв, якi отримують антигiпертензивну терапiю (бiльш реалiстично, шж попереднi американськi науковцi). Що стосу-еться лiкування, то його погляди досить традицш-нi. Вiн пропонуе комбшацш ТД, 1АПФ або АРА i АК. Щкавим е його зауваження, що опираеться на багаторiчний досвщ спецiалiста з лiкування АГ: часто кардюлоги перевищують дози АК, указан в iнструкцiях, оскiльки на вщмшу вiд ТД, 1АПФ
i АРА icHye лiнiйний зв'язок мiж дозою АК i його антигшертензивним ефектом. Тому в бiльшоcтi па-цieнтiв така тактика може бути кшшчно виправда-ною. ББ як 4-й АГП вш yзагалi не розглядае, до клофелiнy ставиться обережно, застосування ми ноксидилу обмежуе в пащенпв, якi знаходяться на гемодiалiзi. Позитивно ставиться до АБ тривало'1 д^' (доксазозин) у старших чоловшв iз патологieю простати та до СБА (сшронолактон або еплере-нон) у пащенпв iз гiпокалieмieю. Що стосуеться прямих iнгiбiторiв ренiнy (П1Р), то вiн з оптимiз-мом висловлюеться про алюшрен, але в той же час вщзначае малу доказову базу його застосування в комбшацн' з шшими препаратами. Загалом у свош cтаттi автор наголошуе на проблемi РАГ i акцентуе увагу на необхщносп ïï лшування спешалютом-ri-пертензiологом.
Подiбнi до канадських даш стосовно частоти РАГ наведеш в недавнiй американcькiй пyблiкацiï 2009 р. ушверситету штату Юта (м. Солт-Лейк-Сiтi). Професори Мак-Едем Маркс Керi та 6. Kci-ангьянг демонструють, що частота РАГ (зпдно з сучасною класифшашею) становить 12,4 % уах ви-падкiв АГ [31]. Окрiм iдентифiкацiï поширеноcтi РАГ в амбулаторнш практицi вони також дослщжу-вали характеристики пацieнтiв — носн'в дано'1 патологи'. Автори ретроспективно проаналiзyвали данi електронних комп'ютерних запиав 21 460 гшерто-ншв мiж 1 листопада 2002 р. i 30 листопада 2005 р. Цшьовими рiвнями вважали < 140/90 мм рт.ст. для основно'1 частини пашенпв i < 130/80 мм рт.ст. для тих, хто мав ЦД або ХЗН. Пашенти, яш отримували щонайменше 3 АГП (один iз яких був ТД) i мали хоча б 1 АТ (САТ або ДАТ) вищий за цiльовi рiвнi, розглядалися як резистентш до лiкyвання. У 2670 оаб було дiагноcтовано РАГ. Порiвнювалиcя осно-внi характеристики пацieнтiв iз РАГ i пащенпв iз контрольованою АГ. Було виявлено що порiвняно з шшими пашентами з АГ пашенти з РАГ були стар-шi (66,2 року проти 63,0 року), серед них перева-жали жшки (65,6 % проти 60,5 %), мали вищий ш-декс маси тша (1МТ) (31,6 кг/м2 проти 30,4 кг/м2), вищий вихiдний рiвень АТ (148/81 мм рт.ст. проти 130/80 мм рт.ст.), а також значно вищу частоту ЦД (35,2 % проти 20,1 %) i ХЗН (4,9 % проти 2,7 %); вс порiвняння доcтовiрнi (р < 0,001).
Незалежно вщ американських дослщнишв трупа юпанських науковшв пiд керiвництвом професора Барселонського ушверситету Алессандро де ла Сьерра у 2011 р. здшснила ретельний ретро-спективний огляд 1спанського реестру амбулаторного мошторингу кров'яного тиску до грудня 2009 року i виявила 68 045 ошб, яп лшувалися з приводу АГ. З них 8295 оиб (12,2 % вщ ycieï кiлькоcтi з АГ) мали РАГ (офюний АТ > 140/90 мм рт.ст. при одночасному лшуванш щонайменше 3 АГП, один iз яких був дiyретик) [32]. Пicля аналiзy проведе-ного добового мошторингу АТ (ДМАТ) у 62,5 % пашенпв було дiагноcтовано ютинно резистентну
АГ (1РАГ), а в решти 37,5 % — гшертензш «бшо-го халату» (ГБХ). Група 1РАГ порiвняно з групою ГБХ була молодша, мала вищу пропоршю чоло-вiкiв, тривалiшу iсторiю АГ i прший серцево-су-динний профiль ризику. Також серед пащенпв iз 1РАГ був вищий вiдсоток курцiв, дiабетикiв та осiб iз ураженням оргашв-мшеней (включаючи ГЛШ, погiршення функцiй нирок та мшроальбумшурш) i задокументованою серцево-судинною патолоп-ею. Слiд зауважити, що в юпанському дослiдженнi втричi бшьша кiлькiсть пацiентiв iз РАГ, шж в аме-риканському (8295 проти 2670 оиб), але частота РАГ серед уих пацiентiв iз АГ практично однакова (12,2 % проти 12,4 %) [32, 31].
Ытервенцшш шдходи
Складнощ^ що виникають шд час дiагности-ки та лшування пацiентiв iз РАГ, змушують ви-користовувати альтернативнi пiдxоди. Професор Вашингтонського ушверситету Чарльз Фазелю пропагуе поглиблене вивчення штервенцшних методик — стимулящю каротидних барорецепто-рiв (СКБ) i ниркову денерващю (НДН) за допо-могою радiочастотноï енерги [33]. Останнш метод е особливо перспективним, i у 2011 рощ провшш експерти з бвропейського товариства гiпертензiï, а саме шмецький професор Ерлангенського ушверситету Роланд Шмайдер, iспанський професор Валенсшського унiверситету Хосе Редон, иалш-ськi професори Мiланського унiверситету Гвшо Грассi та Джузеппе Мансiя, навиь пiдготували документ, у якому вони узагальнюють наявш данi й надають практичш рекомендаци щодо застосування черезшпрно!' транслюмiнальноï абляци ниркових нервiв — НДН як ново!' терапевтично!' стратеги лiкування РАГ [34]. Однак ця процедура повинна проводитися добре шдготовленими лшарями-штервенцюшстами у спецiалiзованиx европейських центрах лiкування гiпертензiï лише пащентам, якi вiдповiдають усiм критерiям вiдбо-ру для НДН.
Пiдсумовуючи наведену вище еволюцш дiа-гностичних i лiкувальниx пiдxодiв у пацiентiв iз РАГ, зрозумшо, що дана патологiя залишаеться серйозним викликом для сучасно!' кардiологiï. По-руч iз незаперечними досягненнями дiагностики i лiкування та усвiдомленням необхшносп знижен-ня АТ до цшьових цифр для покращення прогнозу юнуе багато спiрниx i неузгоджених питань, ефектившсть рiзноманiтниx комбiнацiй е не до кшця встановленою, а новиш iнтервенцiйнi технологи' доступнi обмеженш кiлькостi осiб. Тому майбутнi дослшження мають допомогти у вирiшеннi дано1 проблеми.
Список лiтератури
1. Calhoun D.A. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment/ D.A. Calhoun, D. Jones, S. Textor et al. // Hypertension. - 2008. - 117. - P. 510-526.
2. Sarafidis P. A. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment/ P.A. Sarafidis, G.L. Bakris// Jornal of the American College of Cardiology. — 2008. — 52(22). — Р. 1749-1757.
3. Wagener H.P. The retinitis of malignant hypertension / H.P. Wagener // Transactions of the American Ophthalmological Society. — 1927. — 25. — P. 349-380.
4. Mosenthal O. Clinical aspects of hypertension including malignant hypertension / O. Mosenthal // Bulletin of the New York Academy of Medicine. — 1938. — 14. — P. 349-360.
5. Howard C.P. The diagnosis and treatment of malignant hypertension / C.P. Howard // Canadian Medical Association Journal. — 1935. — 32. — P. 621-624.
6. Harington M. Results of treatment in malignant hypertension: a seven-year experience in 94 cases / M. Harington, P. Kincaid-Smith, J. McMichael // British Medical Journal. — 1959. — 2(5158). — Р. 969-980.
7. Goldring W., Chasis H. Antihypertensive drug therapy. In Controversy in Internal Medicine / F.J. Ingelfinger, A.S. Relman, M. Finland. — Philadelfia: WB Saunders, 1966. — Р. 83-91.
8. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity and mortality in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mmHg // The Journal of the American Medical Association. — 1967. — 202. — Р. 10281034.
9. Redon J. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study / J. Redon, C. Campos, M.L. Narciso et al. // Hypertension. — 1998. — 31(2). — Р. 712-718.
10. Brook R.D. How to Achieve Control in Managing Hypertension? / R.D. Brook // ACC Current Journal Review. — 2002. — 11. — P. 35-40.
11. Hansson L. Effects of intense blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension. Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial / L. Hansson, A. Zanchetti et al. for the HOT Study Group // Lancet. — 1998. — 351. — P. 1755-1762.
12. Wright J.T.Jr. African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results of the AASK trial / J.T.Jr.Wright, G. Bakris, T. Gjreene et al. // JAMA. — 2002. — 288(19). — P. 2421-2431.
13. крепко Ю.М. Гтертотчна хвороба i apmepianbui гтертензи/Ю.М. CipenKO. — Донецьк: Видавець Заславсь-кий О.Ю, 2011. — 288 с.
14. Mann S.J. Drug Therapy for Resistant Hypertension: Simplifying the Approach / S.J. Mann // The Journal of Clinical Hypertension. — 2011. — 13(2). — Р. 120-130.
15. Roca-Cusachs A. Clinical effects of torasemide prolonged release in mild-to-moderate hypertension: a randomized noninferiority trial versus torasemide immediate release / Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-G mez, C. et al. // Cardiovasc. Ther. — 2008. — 26(2). — P. 91-100.
16. Jansen P.M. Long-Term Use of Aldosterone-Receptor Antagonists in Uncontrolled Hypertension: A Retrospective Analysis / P.M. Jansen, K. Verdonk, B.P. Imholz et al. //
International Jornal of Hypertension. — 2011. Articel ID 368140, 12 pages.
17. Nishizaka M.K. Efficacy of low-dose spironolactone in subjects with resistant hypertension / M.K. Nishizaka, M.A. Zaman, D.A. Calhoun // American Journal of Hypertension. — 2003. — 16(11). — P. 925-930.
18. Sharabi Y. Efficacy of add-on aldosterone receptor blocker in uncontrolled hypertension / Y. Sharabi, E. Adler, A. Shamis et al. // American Journal of Hypertension. — 2006. — 19(7). — P. 750-755.
19. Chapman N. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension / N. Chapman, J. Dobson, S. Wilson et al. // Hypertension. — 2007. — 49(4). — P. 839845.
20. Rodilla E. Spironolactone and doxazosin treatment in patients with resistant hypertension / E. Rodilla, J.A. Costa, F. Perez-Lahiguera et al. //Revists Espanola de Cardiologia. — 2009. — 62(2). — P. 158-166.
21. Jorgensen R.S. Elevated blood pressure and personality: A meta- analytic review / R.S. Jorgensen, B.T. Johnson, M.E. Kolodziej et al.// Psychological Bulletin. — 1996. — 120. — P. 293-320.
22. Mann S.J. Neurogenic essential hypertension revisited: the case for increased clinical and research attention / S.J. Mann // JAMA. — 2002. — 288. — P. 351-357.
23. Zanchetti A., Mancia G. Benefits and cost-effectiveness of antihypertensive therapy. The actuarial versus the intervention trial approach / A. Zanchetti, G. Mancia // J. Hypertens. — 1996. — 14. — P. 809-811.
24. Bush J. Urapidil, a dual-acting anri hypertensive agent: Current usage considerations/ J. Bush //Adv. Ther. — 2010. — 27(7). — P. 426-443.
25. Yusuf S. Telmisartam, ramipril or both in patients at high risk for vascular events / S. Yusuf, K.K. Teo, J. Pogue et al. for the Ontarget Investigators // N. Engl. J. Med. — 2008. — 358. — P. 1547-1559.
26. Dahlof B. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding, bendroflumethiazide as
required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial/B. Dählof, P. S. Sever, N.R. Poulter et al. // Lancet. — 2005. — 366(9489). — Р. 895-906.
27. Jamerson K. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients / K. Jamerson, M.A. Weber, G.L. Bakris et al. for ACCOMPLISH trial investigators // N. Engl. J. Med. — 2008. — 359(23). — Р. 2417-2428.
28. Salles G.F. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension / G.F. Salles, C.R.L. Cardoso, E.S. Muxfeldt // Archives of Internal Medicine. — 2008. — 168(21). — Р. 2340-2346.
29. Райцик Д.Е. Секреты артериальной гипертонии: Пер. с англ. / Д.Е. Райцик, Д.Т. Райт, М.С. Смит. — М.: Бином, 2005. — 168 с.
30. Tobe S. W. Resistant hypertension / S. W. Tobe, R. Lewanszuk// Can. J. Cardiol. — 2009. — 25(5). — P. 315317.
31. McAdam-Marx C. Results of Retpospective, Observational Pilot Study Using Electronic Medical Records to Assess the Prevalense and Characteristics of Patients with Resistant Hypertension in an Ambulatory Care Setting / C. McAdam-Marx, Ye Xiangyang, J.C. Sung et al. // Clinical Therapeutics. — 2009. — 31(5). — P. 1116-1123.
32. De la Sierra A. Clinical Features of 8295 Patients with Resistant Hypertension Classified on the Basis of Ambulatory Blood Pressure Monitoring / A. de la Sierra, J. Segura, J.R. Banegas et al. //Hypertension. — 2011. — 57. — P. 898-902.
33. Faselis C. Common Secondary Causes of Resistant Hypertension and Rational for Treatment / C. Faselis, M. Doumas, V. Papademetriou // Internation Journal of Hypertension. — 2011. — Article ID 236239, 17pages.
34. Schmieder R.E. ESHPosition Paper: renal denervation — an interventional therapy of resistant hypertension / R.E. Schmieder, J. Redon, G. Grassi et al. // Jornal of Hypertension. — 2012. — 30(5). — P. 837-841.
Отримано 11.10. 12 □
Скыбчик В.А., Бабляк С.Д., Матвиенко Ю.А. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
РЕЗИСТЕНТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПОДХОДОВ
Резюме. Целью этой статьи является ознакомление врачей с проблемами диагностики и распространенности резистентной артериальной гипертензии, проведенными клиническими исследованиями и современными лечебными стратегиями (на основе обзора литературы).
Ключевые слова: резистентная гипертензия, клинические исследования, комбинации антигипертензив-ных препаратов.
Skybchyk V.A., BablyakS.D., Matviyenko Yu.О.
Lviv National Medical University
named after Danylo Galitsky, Lviv, Ukraine
RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION:
THE EVOLUTION OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACHES
Summary. The purpose of this article is to acquaint physicians with the problems of diagnosis and prevalence of resistant arterial hypertension, clinical studies and modern therapeutic strategies (based on a review of the literature).
Key words: resistant hypertension, clinical studies, antihypertensive drugs' combinations.
