CC BY
14УДК 616.12-008.331.1:616.12-008.1-072.7
О. Б. Волошина, В. О. Збтнева, I. С. Лисий, Т. О. Дичко, В. В. Саморукова
ОПРАЦЮВАННЯ Р1ЗНИХ МЕТОДИК ДИФЕРЕНЦIЙНОÏ Д1АГНОСТИКИ ЕССЕНЦIАЛЬНОÏ PE3^TEHTHOÏ ТА ПСЕВДОPЕЗИСТЕНТНОÏ АРТЕРIАЛЬНОÏ ППЕРТЕНЗП В ПРАКТИЦ1 С1МЕЙНОГО Л1КАРЯ
Одеський нацiональний медичний ушверситет
Summary. Voloshyna O. B., Zbitnieva V. O., Lisiy I. S., Dychko T. O. STUDY OF DIFFERENT METHODS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ESSENTIAL RESISTANT AND PSEUDO-RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION IN THE
PRACTICE OF A FAMILY DOCTOR. - Odessa National Medical University, e-mail: sponmedu@smail.com. Assessment of the effectiveness of improved by us method of differential diagnosis of essential resistant and pseudoresistant hypertension in comparison with conventional methodology in the family doctor practice was carried out. The study included 120 patients (men -68 (56.7%), women - 52 (43.3%), the average age - 55±8,8 years) with essential resistant arterial hypertension. All patients had an initial blood pressure level above 140/90 mm Hg. while taking 3 or more antihypertensive drugs in stable doses for at least 30 days. With the exception of secondary (symptomatic) hypertension, differential diagnosis of essential resistant and pseudoresistant hypertension was performed: in group I (control) (n = 60) - by conventional method; in group II (basic) (n = 60) - by the technique that we have improved. It was found that the sensitivity of the method of differential diagnostics proposed by us, compared with the conventional one, was 83.3% (p<0.1). The declared method of differential diagnosis of essential resistant and pseudoresistant hypertension allows significantly earlier put the final diagnosis and achieve a significant decrease in systolic blood pressure (< 10% of the baseline level) on average 4,5 ± 1,5 days than in the traditional method - 20,2 ± 3,6 days (p<0,05).
Key words: resistant hypertension, pseudoresistant hypertension, differential diagnosis of pseudoresistant and resistant hypertension.
Реферат. Волошина Е. Б., Збитнева В. О., Лысый И. С., Дычко Т. А. ПРОРАБОТКА РАЗНЫХ МЕТОДИК ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ РЕЗИСТЕНТНОЙ И ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА. Проведена оценка эффективности усовершенствованной нами методики дифференциальной диагностики эссенциальной резистентной и псевдорезистентной гипертензии в сравнении с традиционной методикой в практике семейного врача. Установлено, что чувствительность предложенного нами способа дифференциальной диагностики, по сравнению с традиционным, составила 83,3% (p<0,1). Заявленная методика дифференциальной диагностики эссенциальной резистентной и псевдорезистентной гипертензии позволяет достоверно раньше поставить заключительный диагноз и в целом сократить сроки проведения дифференциальной диагностики, по сравнению с традиционной методикой (p<0,01).
Ключевые слова: резистентная гипертензия, псевдорезистентная гипертензия, дифференциальная диагностика псевдорезистентной гипертензии от резистентной.
© Волошина О. Б., Збггнева В. О., Лисий I. С., Дичко Т. О.
Реферат. Волошина О. Б., Збггнева В. О., Лисий I. С., Дичко Т. О. ОПРАЦЮВАННЯ Р1ЗНИХ МЕТОДИК ДИФЕРЕНЦШНО1 Д1АГНОСТИКИ ЕССЕНЦ1АЛЬНО1 РЕЗИСТЕНТНО! ТА ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНО! АРТЕР1АЛЬНО! ГШЕРТЕНЗП В ПРАКТИЦ1 С1МЕЙНОГО Л1КАРЯ. У роботi проведено ощнку ефективностi удосконалено! нами методики диференцшно! дiагностики ессенщально! резистентно! та псевдорезистентно! гшертензи в порiвняннi з загальноприйнятою методикою в практицi амейного лiкаря. Встановлено, що чутливiсть запропонованого нами способу диференцшно! дiагностики, порiвняно до традицiйного, складае 83,3% (р<0,1). Заявлена методика диференцшно! дiагностики ессенщально! резистентно! i псевдорезистентно! гiпертензi! дозволяе достовiрно ранiше поставити заключний дiагноз i у цiлому скоротити строки проведения диференцшно! дiагностики, порiвняно до традицшно! методики (р<0,01).
Ключовi слова: резистентна гiпертензiя, псевдорезистентна гiпертензiя, диференцшна дiагностика псевдорезистентно! гiпертензi! ввд резистентно!.
В юнуючих загальних рекомендацiях з ведення пацiентiв iз артерiальною гiпертензiею (АГ) вказано на емпiричний шдхвд до вибору антигiпертензивних препаратiв (АГП), з оцiнкою ефективностi призначено! терапи через 10-14 днiв лiкування [1, 2]. З огляду на це, багато лiкарiв призначають медикаментозну терашю без урахування iндивiдуально! чутливостi до антигшертензивних препаратiв [3], додають препарат за препаратом без особливо! потреби, з обмеженим устхом, непотрiбними витратами i побiчними ефектами [3, 4]. Як наслщок, резистентнiсть до призначено! терапи виявляеться методом спроб та помилок, тривалий час не вдаеться досягти ефективного контролю артерiального тиску (АТ) у цiе! категорi! пащенпв, прихильнiсть до лiкування знижуеться [5].
Мета дослвдження: оцiнити ефективнiсть удосконалено! нами методики диференцшно! дiагностики ессенщально! резистентно! та псевдорезистентно! гшертензи у порiвняннi з загальноприйнятою методикою в практищ сiмейного лiкаря.
Матерiали та методи. Дослвдження проводилось на базi вiддiлення загально! практики-сiмейно! медицини та вщдшення функцiонально! дiагностики Центру реконструктивно! та вiдновно! медицини (Унiверситетська клшка) Одеського нацiонального медичного унiверситету. У дослщження було включено 120 пащенпв (чоловiкiв - 68 (56,7%); жшок - 52 (43,3%); середнiй вш - 55±8,8 роки) з ессенщальною резистентною артерiальною гiпертензiею.
Ввдповвдно до нацюнальних рекомендацiй, резистентною вважали артерiальну гiпертензiю (РАГ), якщо за умови призначення трьох або бiльше антигшертензивних препарапв у стабiльних дозах (один з яких обов'язково е дiуретик) не вдалось досягти цiльового рiвня АТ (менше 140/90 мм рт.ст.) [1]. Псевдорезистентною вважали артерiальну гшертензш (ПРАГ), якщо у цiе! категорп пацiентiв вдалося досягти ефективного зниження АТ за умови виключення одте! з причин псевдорезистентностi: призначення неефективно! антигiпертензивно! терапi! [1].
Всiм пащентам, першочергово, проводилась диференцiйна дiагностика ессенщально! АГ та симптоматичних гiпертензiй, вщповщно до сучасних м1жнародних та нацюнальних рекомендацш [1]. Надалi, пацiенти були розподiленi на двi групи, яш були приблизно iдентичнi за клшко-функцюнальними та демографiчними параметрами:
I група (контрольна) (п=60) - традицiйна методика диференцшно! дiагностики ессенцiально! РАГ та ПРАГ;
II група (основна) (п=60) - запропонована нами методика диференцшно! дiагностики ессенцiально! РАГ та ПРАГ;
Традицшний спосiб, вiдповiдно до нацюнальних рекомендацш [1], полягав у емтричному збшьшенш доз трьох ранiше призначених антигiпертензивних препаратiв до максимально переносимих, з ощнкою ефективностi тако! терапи через 10-14 дшв лiкування шляхом вимiрювання рiвня офiсного АТ. Удосконалений нами спосiб полягав у вимiрюваннi рiвня офiсного АТ та реестраци ЕКГ до та через 3 години пiсля прийому двох рашше призначених антигiпертензивних препаратiв в максимальних разових дозах та дiуретика без змши дозування [6]. При зниженш систолiчного АТ у порiвняннi з його
вихвдним р1внем б1льше за 5% та/або покращання процеав реполяризацй' на ЕКГ (збшьшення амплггуди зубця Т у выведениях V5 або V6 бшьше за 0,5 мм та/або зменшення депресй' сегмента S-T), реестрували ПРАГ, а при ввдсутносп змш систол1чного АТ та процеав реполяризацй' на ЕКГ, д1агностували РАГ [6].
В обох групах на початку дослщження та через 1 мюяць корекци антигшертензивно! терапп здшснювали оцшку И ефективносп шляхом вим1рювання р1вня офюного АТ. Ефективний контроль АТ визначали у раз1 величини офюного АТ <140/90 мм рт.ст. Прихильшсть пащенпв до л1кування визначали за допомогою опитувальника Морюки-Грша [7,8].
Статистичну обробку отриманих результапв проводили з використанням пакета статистичного анал1зу Microsoft Exel 2010. Визначали достов1рн1сть р1знищ м1ж показниками с урахуванням типу розпод1лу за допомогою t-критерiю Стьюдента та критерш Х2 Прсона. За пороговий р1вень статистично! значимосп брали p<0,05.
Результати дослiдження та ix обговорення. На початку дослвдження в обох групах проводили анал1з рашше призначено! антигшертензивно! терапп. Бшьшють пащенпв обох груп приймали три АГП. Серед призначених клаав АГП найчаспше застосовували 1АПФ або АРА, д1уретики (в основному, у склад1 фшсованих комбшацш) та антагонюти кальцш. Також частина пащенпв приймала бета-адреноблокатори або препарати центрально! дп в якосп 4-ого антигшертензивного препарату або у комбшацп з 1АПФ/АРА та д1уретиком.
Пац1ентам I групи емп1рично зб1льшували дози трьох ран1ше призначених антигшертензивних препарат1в до максимально переносимих. Ощнка ефективност1 тако! терапИ' традиц1йною методикою показала, що цшьового р1вня АТ (<140/90 мм рт.ст.) вдалося досягти у 91,7% (n=55) пац1ент1в I групи, у яких була визначена ПРАГ. У решти 8,3% (n=5) пац1ент1в була визначена 1стинна РАГ та !м додатково призначали 4-й або 5-й препарат шшого фармаколопчного класу.
Застосування удосконалено! методики диференцшно! д1агностики ПРАГ та РАГ дозволило встановити, що у 90% (n=54) пащенпв II групи три призначеш антигшертензивш препарати ефективно контролювали АТ, тому у них була визначена ПРАГ. У решти 10% (n=6) пащенпв була визначена ютинна РАГ та 1м додатково призначали 4 -й або 5-й препарат шшого фармаколопчного класу.
Пор1внюючи даш щодо частоти виявлення ПРАГ i РАГ, як традицшним, так i удосконаленим нами способом, достовiрних вщмшностей мш групами не вiдмiчено (Х2= 0,1; р>0,5). У переважно! бiльшостi хворих I та II груп була виявлена ПРАГ. Встановлено, що чутливють запропонованого нами способу диференцiйно! дiагностики, порiвняно до традицiйного, складае 83,3% (p>0,1).
Нашi досл1дження показали, що запропонована нами методика, за рахунок оригiнального пiдходу до визначення ефективносп трьох ранiше призначених антигiпертензивних препарапв в контролi АТ, дозволяе значно скоротити строки проведення диференцiйноl дiагностики ессенцiальноl РАГ та ПРАГ - в середньому 3,9±2,6 днiв, в порiвняннi з традицiйною методикою - 16,4±6,8дшв (< 0,01). Скорочення термшв диференцiйноl дiагностики ессенцiально! РАГ та ПРАГ запропонованим способом, порiвняно до загальноприйнято! методики, дозволяе швидше досягти суттевого зниження систолiчного АТ (<10% вщ вих1дного рiвня) в середньому за 4,5±1,5 днiв, нiж при традицшнш методицi -20,2±3,6 днiв (p<0,05).
Через 2 тижнi лiкування цшьового рiвня АТ (АТ - 140/90 мм рт.ст.) вдалося досягти у бшьшосп пащенпв з ПРАГ II групи - 65,0±6,5%, порiвняно до пащенпв з ПРАГ I групи -47,3±6,7% (p<0,05), у хворих на РАГ II групи - лише у 33,3±19,2%, порiвняно до хворих на РАГ I групи - 20,0±17,8% (p<0,1).
В обох групах проводили аналiз прихильностi пащенпв до л^вання, визначено! за допомогою опитувальника Морюки-Грша, на початку та через 1 мюяць лiкування (рис. 1).
Через 1 мюяць прихильшсть до лшування пащенпв II групи зросла до 76,7% (46 пащенпв), у порiвняннi з показниками прихильносп в цш груш на початку дослщження (р<0,01). У пацiентiв I групи через 1 мюяць л^вання також спостер^алось покращення прихильностi до 53,3% (22 пащенти), проте щ змiни не були достовiрними (р<0,05). Кращi показники прихильностi до лшування у пацiентiв II групи, в порiвняннi з I групою, можливо були пов'язанi з бiльш швидким досягненням контролю АТ.
120 100 80 60 40 20
0 %
на початку через 1 шсяць лкуЕання
I група П група
35 33,3
53,3 76,7*
65 46,7 66,7
23,3*
на початку через 1 шсяць лкування
■ 0-2 бали — неприхилыв 3-4 бали - прихилыи
Рис. 1. Динамiка показник1в прихильностi до лiкування у хворих I та II груп на початку дослщження та через 1 мкяць л^вання Примтка. Достовiрнiсть рiзницi мiж групами менша за р<0,05 позначено *
Опрацьована нами методика диференцшно1' дiагностики ессенцiальноï резистентно! i псевдорезистентно1' гiпертензiï, порiвняно з традицшною методикою, дозволяе значно скоротити строки проведения диференцшно! дiагностики, що призводить до покращання терапевтичного ефекту антигiпертензивноï терапiï та скорочення строив досягнення суттевого зниження систолiчного артерiального тиску у практицi сiмейного лжаря.
Висновки
1. Запропонована нами методика диференцiйноï дiагностики ессенцiальноï резистентно1 i псевдорезистентно1' гiпертензiï дозволяе достовiрно рашше поставити заключний дiагноз i у цшому скоротити строки проведення диференцшно1' дiагностики, порiвняно до традицiйноï методики (p<0,01).
2. Опрацьована методика диференцшно1' дiагностики дозволяе швидше досягти суттевого зниження систол1чного артерiального тиску (<10% ввд вихiдного рiвня) в середньому за 4,5±1,5 днiв, нiж при традицшнш методицi -20,2±3,6 днiв (p<0,05).
3. Чутливiсть запропонованого нами способу диференцшно1' дiагностики ессенцiальноï резистентно1' та псевдорезистентно1' гiпертензiï, порiвняно до традицшного, складае 83,3% (p<0,01).
Лiтература:
1. Артерiальна гiпертензiя. Оновлена та адаптована клiнiчна настанова, заснована на доказах. - МОЗ Украши, 2012. - № 384. - 64 с. - Режим доступу: http://www.apteka.ua/article/151151
2. Mancia G. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension /
G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, J. Redon, A. Zanchetti, M. Bohm et. al. // Journal of Hypertension. - 2013. - Vol. 31, Issue 7. - P. 1281-1357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
3. Calhoun D. A. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research / D. A. Calhoun, D. Jones, S. Textor et al.// Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 1403-1419.
4. Yaxley J. Resistant hypertension: an approach to management in primary care / J. Yaxley, S. Thamba // Journal of Family Medicine and Primary Care. - 2015. - Vol. 4, Issue 2. - P. 193-199. doi: 10.4103/2249-4863.154630
5. Корж А. Н. Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии / А.
H. Корж // Международный медицинский журнал. — 2015. — № 2. — С. 15-23.
6. Пат № 110884 Украши, МПК (2006.01) A61B 5/0452 МПК (2006.01) A61B 5/021. Споаб диференцшно1' дiагностики псевдорезистентно1' артерiальноï гшертензп ввд
резистентно! артерiальноï гшертензп / Волошина О.Б., Удовиця В.О., Лисий 1.С., Дукова О.Р., Чайка А.О., Дичко Т.О. — Заявник та патентовласник Одеський нацiональний медичний унiверситет (Украна). — № u201410369; заявл. 22.09.2014; опубл. 25.02.2016, бюл. № 4.
7. Morisky D. E. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence / D. E. Morisky, L. W. Green, D. M. Levine // Medical Care. - 1986. - Vol. 24, Issue 1. - P. 67-74. doi: 10.1097/00005650-198601000-00007
8. Morisky D. E. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting / D. E. Morisky, A. Ang, M. Krousel-Wood, H. J. Ward // The Journal of Clinical Hypertension. - 2008. - Vol. 10, Issue 5. - Р. 348-354. doi: 10.1111/j.1751- 7176.2008.07572.x
References:
1. Hypertension. Updated and adapted clinical guidelines based on evidence. - Nakaz MOZ Ukrayiny, 2012. - №384. - 64 p. - Available at: http://www.apteka.ua/article/151151 (Ukr.).
2. Mancia G. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, J. Redon, A. Zanchetti, M. Bohm et. al. // Journal of Hypertension. - 2013. - Vol. 31, Issue 7. - P. 1281-1357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
3. Calhoun D. A. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research / D. A. Calhoun, D. Jones, S. Textor et al.// Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 1403-1419.
4. Yaxley J. Resistant hypertension: an approach to management in primary care / J. Yaxley, S. Thamba // Journal of Family Medicine and Primary Care. - 2015. - Vol. 4, Issue 2. - P. 193-199. doi: 10.4103/2249-4863.154630
5. Diagnosis and treatment of resistant arterial hypertension / A. N. Korzh / Mezhdunarodnyiy meditsinskiy zhurnal. — 2015. — № 2. — P. 15-23. (Ukr.).
6. Pat.110884 Ukraine, IPK (2006.01) A61B 5/0452 IPK (2006.01) A61B 5/021. Method of differential diagnostics of pseudoresistant arterial hypertension from resistant arterial hypertension / Voloshyna O.B., Udovytsya V.O., Lysyy I.S., Dukova O.R., Chayka A.O., Dychko T.O./ The applicant and patentee the Odessa National Medical University, Ukraine. — № u201410369; stated 22.09.2014; published 25.02.2016, Newsletter № 4. (Ukr.).
7. Morisky D. E. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence / D. E. Morisky, L. W. Green, D. M. Levine // Medical Care. - 1986. - Vol. 24, Issue 1. - P. 67-74. doi: 10.1097/00005650-198601000-00007
8. Morisky D. E. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting / D. E. Morisky, A. Ang, M. Krousel-Wood, H. J. Ward // The Journal of Clinical Hypertension. - 2008. - Vol. 10, Issue 5. - Р.348-354. doi: 10.1111/j.1751- 7176.2008.07572.x
Работа поступила в редакцию 16.11.2017 года.
Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования
