CC BY
30
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
В ПОМОЩЬ КЛИНИЦИСТУ
СКИБЧИКВ.А.1, професор, д.м.н., БАБЛЯКС.Д.2 1Льв'вський нацюнальний унверситетiменiДанила Галицького 2Льв'вська обласна Ы^чналкарня
АЗiАТСЬКО-ТИХООКЕАНСЬКИЙ ДОСВ^ ВЕДЕННЯ ПАШеНЛВ i3 АРТЕРiАЛЬНОЮ ГiПЕРТЕНЗieЮ: ПОЗИЦiОНУВАННЯ ВАЛСАРТАНУ
Резюме. У данш сmаmmiрозглядаються питання лжування артерiальноiгтертензи у кранах Швденно-Схiдноi Ази. Наведено короткий огляд Тайванських рекомендацш з лкування гтертензи з акцентом на модифшацт способу життя, алгоритм початку фармакологiчного лжування, особливостi комбiнованоi терапи при рiзнш супутнш патологи. Об'ективно подаш результати регональних до^джень, зокрема, Кютське до^дження серця. Систематизовано цiльовi групи пацiентiв, у яких застосування валсартану може мати позитивт клтчт ефекти.
Ключовг слова: Тайванськрекомендаци з лкування арmерiально'i гтертензи, Шотське до^дження сер-ця, валсартан.
Фактори ризику у кражах niBAeHHO-CxiAHOi Ази
Артерiaльнa гшертенз1я (АГ) е ключовою проблемою охорони здоров'я i провщною причиною загально! смертност у свт. Особливо важливим е адекватний контроль aртерiaльного тиску (АТ) у крашах Тихоокеанського репону з огляду на чисель-шсть !хнього населення та значну поширешсть АГ. Частота ще! патологи коливаеться вщ 5 до 47 % у чо-ловшв i вщ 7 до 38 % у жшок, якi проживають у да-ному регiонi [9]. АГ е вщповщальною за виникнен-ня 66 % геморапчних iнсультiв, 45 % — iшемiчних iнсультiв i 39 % — захворюваност на iшемiчну хворобу серця (1ХС). Головш склaдовi серцево-судин-но! патологи в Азiaтсько-Тихоокеaнському регiонi е подiбнi до тих, що зустрiчaються в шших популя-цiях, а саме — АГ, дислiпiдемiя, ожирiння, цукровий дiaбет (ЦД) i пaлiння. При поеднанш вищевказаних фaкторiв ризику (ФР) сумарний серцево-судинний ризик значно зростае, але найбшьш прогностично несприятливими для ошб, якi проживають на схщ-но-aзiaтських територiях, е високий систолiчний АТ (САТ) i ЦД [4]. У Сшгапурському серцево-судинно-му когортному дослщженш [5] автори пiсля трива-лого перюду спостереження за пaцiентaми з АГ ви-явили, що коефщент загально! смертностi становив 3,7 (1,3—10,5) за наявност будь-яких 2 додаткових ФР i 6,0 (2,1 — 17,5) за наявност будь-яких 3 або 4 ФР порiвняно з 1,0 в оаб iз неускладненою АГ.
Гшотеза про ефективне зниження АТ, що здш-снюеться на популяцiйному рiвнi, що дозволить суттево знизити серцево-судинну смертшсть, була пiдтвердженa у великому японському дослщжен-
нi NIPPON DATA 80, яке включало 3161 пащента i тривало в середньому 13 рошв [6]. Однак сумарний серцево-судинний ризик визначаеться штегрова-ним впливом ушх ФР, а тому, на думку китайських кардюлопв, ефективний контроль АТ повинен су-проводжуватися мультифaкторiaльним пiдходом, а клiнiцисти мусять виявляти й ослабляти або усувати додaтковi ФР в оаб з АГ [13].
Подiбно до бвропейських (2007 р.) чи Амери-канських (2003 р.) настанов iз АГ в Азiaтсько-Ти-хоокеанському регiонi також приймаються вщпо-вiднi рекомендаци. Зокрема хотшося б ознайомити читaчiв iз рекомендащями Тайванського товари-ства кaрдiологiв з лшування гiпертензii', якi були опублшоваш у 2010 роцi. Процес !х формування мае сво! передумови. Незважаючи на той факт, що стандартизована за вшом частота АГ в Коре!, Ташавдд та Тайваню е найнижчою з 7 свггових ре-пошв згiдно з визначенням Всесвггаього банку [9], проте вона зростае через поширешсть ожиршня й метaболiчного синдрому (МС). Тому очiкувaнa частота свп-ово! поширеностi АГ у 2025 р. 29,2 % може бути перевищена [3]. Впродовж останшх 20—30 ро-кiв економiкa Тайваню швидко розвивалася. Змiни харчових звичок i стилю життя супроводжувалися зростанням серцево-судинно! смертностi. Проведе-не в 1996 р. нацюнальне дослiдження Nutrition and Health Survey in Taiwan (NAHSIT) прагнуло визна-чити частоту АГ, шформовашсть пaцiентiв i ефек-тивнiсть лiкувaння шляхом обстеження понад 9,5 тис. тайваншв. Дослiдники виявили низьку ефек-тивнiсть aнтигiпертензивноi' терапи (АГТ). Зокрема, АТ контролювався лише у 8 % чоловшв i 6 %
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Таблиця 1. Вплив модиф'/каци' стилю життя на контроль AT
Позитивнi змiни способу життя РекомендацГГ Очшуваний сприятливий вплив на зниження САТ
S — обмеження солi < 6 г/добу (< 100 ммоль NaCl) 2-8 мм рт.ст.
А — зменшення прийому алкоголю Чолов1ки: < 30 г/добу етилового спирту (< 700 мл/добу пива, < 240 мл/добу червоного вина, < 75 мл/добу bíckí або брендО; Жшки: < 20 г/добу етилового спирту (< 470 мл/добу пива, < 160 мл/добу червоного вина, < 50 мл/добу вюю або брендО. 2-4 мм рт.ст.
В — зниження маси тша 1МТ = 18,5-24,9 кг/м2 1 мм рт.ст.
С — вщмова вщ куршня Повна абстинен^я Немае ч^кого ефекту
D — модифка^я харчових звичок DASH-дieта: багата на фрукти й овочi (8-10 порцiй на день), багата на нежиры молочн продукти (2-3 порци на день) + обмеження 10-12 мм рт.ст.
E — введення фiзичних навантажень у щоденний стиль життя Аеробн навантаження, щонайменше 30 хв на день i щонайменше 5 дыв упродовж тижня 3-7 мм рт.ст.
Примтки: 1МТ — Ндекс маси тла; DASH — Dietary A зупинення ппертензи).
жшок похилого вшу. Ситуащя була краща у великих i маленьких мютах i на сходному yзбережжi порiвня-но з островами та високопрними районами [10]. Це дослiдження дало потужний поштовх до вивчення ешдемюлогп дiагностики й фармакологiчного лшу-вання АГ.
Особливост Тайванських рекомендацiй i3 лiкування АГ
Оригiнальнiсть Тайванських рекомендацш поля-гае в розширеному алгорштш модифшацп способу життя [1]. Останнш включае 6 пyнктiв — S-ABCDE з наступною розшифровкою: S — salt restriction (об-меження сол^; А — alcohol limitation (зменшення прийому алкоголю); B — body weight reduction (зни-ження маси тша); C — cessation of smoke (повна вщ-мова вщ кyрiння); D — diet adaptation (модифшащя харчових звичок); E — exercise adoption (введення фiзичних навантажень у щоденний стиль життя). Очшуваний ефект вищевказаних рекомендацiй наведений нижче у виглядi табл. 1.
Чггко та послiдовно сформульованими е на-станови тайванських кардiологiв стосовно початку фармаколопчного лiкyвання — PROCEED (украш-ський переклад — продовжуй). Вищевказаний алгоритм поданий нижче (з перекладом):
P: Previous experience of patient (Попереднш до-свщ пацiента)
R: Risk factors (Фактори ризику) O: Organ damage (Ураження оргашв-мшеней) C: Contraindication or unfavorable (Протипоказан-ня або несприятливий вплив)
E: Expert or doctor judgement (Ршення експерта або лшаря)
E: Expense or cost (Витрати або цша)
»roaches to stop Hypertension ^ie™4Hi пдходи до
D: Delivery and compliance (Роз'яснення i при-хильнють).
Своерщними е шдходи тайванських кардюлопв до комбшовано'1 терапп' АГ. Найбiльш часто засто-совуються такi двокомпонентнi стратеги' в лшуван-Hi неускладнено'1 АГ: iнгiбiтор ангютензинперетво-рюючого ферменту (1АПФ) + антагонюти кальцiю (АК), блокатори ренiн-ангiотензиногену (БРА) + АК, 1АПФ + пазидш або тiазидоподiбнi дiурети-ки (ТД), БРА + ТД й АК + ТД. Першi 4 комбшацп' е традицшними для европейських кардюлопв [8], остання набагато рщше використовуеться на Заходi i значно рщше на Сходi. Можливо, популярнiсть останньо'1 (АК + ТД) пов'язана з проведеним у Кита'1 дослiдженням FEVER (The Felodipin Event Reduction Study) [7].
Тайвансьш кардюлоги пропонують, на наш по-гляд, дуже щкаву схему ступенево'1 АГТ залежно вщ супутнiх клiнiчних станiв. Наведений нижче у виглядi табл. 2 алгоритм на основi консенсусу екс-перпв може бути корисним для практично'1 роботи украшським кардiологам (адапт. з [1]).
Як видно з вищенаведено'1 схеми ступеневого лшування АГ, БРА розглядаються як препарати ви-бору за наявност ГЛШ, МАУ, шсля перенесеного IM, за наявностi 1ХС, ХСН, пiсля перенесеного ш-сульту, при ХЗН, ЦД, а також при 1СГ i МС [1]. Така велика кшькють «шш» застосування БРА (10 пози-цiй) приблизно збиаеться з рекомендацiями бвро-пейського товариства кардюлопв i бвропейського товариства артерiальноï гiпертензiï з дiагностики i лшування АГ (2007). У них видшеш такi кшшч-нi ситуацп', при яких призначення БРА е особливо доцшьним: серцева недостатнiсть, перюд пiсля IM, МАУ, протеïнурiя, дiабетична нефропатiя, ниркова
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Таблиця 2. Схема ступеневоУ антиппертензивно)' терапИ
Кл^чний стан Первинний одиничний АГП Двокомпонентна лiкарська комбша^я Трикомпонентна л^арська комбша^я
Ураження органiв-мiшеней: Гiпертрофiя лiвого шлуночка (ГЛШ) БРА БРА + ТД БРА + АК + ТД
МАУ 1АПФ, БРА 1АПФ + АК, БРА + АК, 1АПФ + ТД, БРА + ТД 1АПФ + АК + ТД, БРА + АК + ТД
Безсимптомний атеросклероз АК 1АПФ + АК, БРА + АК 1АПФ + АК + ТД, БРА + АК + ТД
KniHÎ4HÎ поди: Перенесений Ыфаркт мюкарда (1М) БАБ, 1АПФ, БРА 1АПФ + БАБ, БРА + БАБ 1АПФ + АК, БРА + АК, 1АПФ + ТД, БРА + ТД
1ХС БАБ, 1АПФ, БРА, АК (довгодiючi) БАБ + АК, 1АПФ + АК, БРА + АК, 1АПФ + БАБ, БРА + БАБ 1АПФ + БАБ + ТД, БРА + БАБ + ТД
Хроычна серцева недостатнiсть (ХСН) БАБ, 1АПФ, БРА, Д 1АПФ + БАБ, БРА + БАБ, 1АПФ + Д, 1АПФ + БАБ + АК, БРА + БАБ + АК
1нсульт 1АПФ, БРА, ТД, АК БРА + Д, БАБ + Д 1АПФ + БАБ + + Д, БРА + БАБ + Д
Хроычы захворювання нирок (ХЗН) 1АПФ, БРА, петльовий дiуретик (ПД) 1АПФ + АК, БРА + АК, 1АПФ + ТД, БРА + ТД 1АПФ + АК + ТД, БРА + АК + ТД
Периферичний атеросклероз АК 1АПФ + ПД, БРА + ПД 1АПФ + ПД + АК БРА + ПД + АК
ЦД 1АПФ, БРА, прямий iнгiбiтор ренiну 1АПФ + АК, БРА + АК 1АПФ + АК + ТД, БРА + АК + + ТД
Асоцiйованi стани: 1зольована систолiчна гiпертензiя (1СГ) ТД, АК, БРА БРА + АК, БРА + ТД, АК + ТД БРА + АК + ТД
МС 1АПФ, БРА 1АПФ + АК, БРА + АК 1АПФ + АК + альфа-адреноблокатор (ААБ), БРА + АК + ААБ
Примтки: Д — т'шзидний д1уретик, або петльовий д1уретик, або блокатор рецептор'в альдостерону (переважно рекомендуеться); трикомпонентна лкарська комб'нац'я — консенсус експерлв; АГП — ан-типпертензивний препарат; БАБ — $-блокатори.
недостатшсть, ГЛШ, пароксизмальна форма фiбри-ляцп передсердь, МС, непереносимють 1АПФ [8]. Слщ нагадати й абсолютш протипоказання до при-значення БРА — ваптшсть, гiперкалiемiя, двосто-роннiй стеноз ниркових артерш.
Цiкаво, що в Тайванських рекомендащях БРА завжди дублюють 1АПФ, але мають перевагу лише в двох ситуащях — при лiкyваннi ГЛШ i 1СГ.
Вплив валсартану на прогноз в оаб з АГ
Перед схiдно-aзiaтськими кардiологами завжди стояло питання: який антигшертензивний препарат е найбшьш ефективним i безпечним? Вщомо, що пред ставники рiзних етшчних груп по-рiзномy реагують на АГП певних клаав. Наприклад, чор-ношкiрi aмерикaнськi пaцiенти е менш чутливими до P-блокaторiв та iнгiбiторiв ангютензинперетво-рюючого ферменту порiвняно з пащентами бшо! раси. Можливо, це зумовлено генетичними факторами. Тому на Сходi вивчають i коментують не лише американсьы та европейськi дослщження (зокрема, LIFE (2002), ALLHAT (2002), VALUE (2004), ASCOT-
BPLA (2005), ONTARGET (2008), ACCOMPLISH
(2008)), але й ri, що проводилися в Азiатсько-Ти-хоокеанському регiонi (Syst-China (1998), ANBP-2 (2002), STONE (2002), FEVER (2005), Jikei Heart Study (2007), HYJ-CREATE (2009), Kyoto Heart Study
(2009) та шшь
Особливо щкавими виявилися результати остан-нього дослщження, Kyoto Heart Study, що прово-дилося в Японп' i вивчало вплив лшування вал-сартаном на захворювашсть i смертнiсть осiб iз неконтрольованою АГ високого ризику [11]. Метою дослщження було визначення ефективност валсартану, що додавався до традицшно1 терапи пацiентiв iз АГ високого ризику, на частоту розвитку усклад-нень i смерть Дане дослщження було багатоцентро-вим проспективним рандомiзованим iз вiдкритим «заслiпленням» (PROBE-дизайн). Первинна кш-цева точка була комбшованою — фатальнi або не-фатальнi кардiоваскулярнi подй'. Обстежували 3031 японського пащента (43 % — жшки, середнiй вiк — 66 рошв) iз неконтрольованою АГ. Вони були ран-домiзованi приймати або валсартан, або лшуван-ня без блокаторiв ренiн-ангiотензиногену (БРА).
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
Валсартан додавався до вже рaнiше призначено! терапи. Дослiдження було припинено достроково з етичних причин. Середнш перюд спостереження становив 3,27 року. В обох групах початковий АТ був 157/88 мм рт.ст., а наприкшщ спостереження — 133/76 мм рт.ст. У груш валсартану частота виник-нення первинно! кшцево! точки порiвняно зi стандартною терaпiею була вiрогiдно меншою (83 проти 55, сшввщношення ризику — 0,55 (довiрчий штер-вал (Д1) 0,42-0,72, р = 0,00001). ^м того, спо-стерiгaлося вiрогiдне зменшення частоти розвитку шсульту (спiввiдношення ризику — 0,55, р = 0,015) i стенокардп (спiввiдношення ризику — 0,51, р = 0,011), нових випадыв ЦД (р = 0,028). Таким чином, додавання валсартану сприяло полшшенню контролю АТ i краще зaпобiгaло виникненню кар-дiовaскулярних подiй, що не може бути пояснене лише вщмшностями в контролi АТ.
Результати дослщження Kyoto Heart Study спри-яли зростанню популярност валсартану i його ширшому використанню в японськiй i aзiaтськiй популяцiях, де трaдицiйно частше призначають ан-тaгонiсти кaльцiю. В шшому японському дослщжен-нi, де порiвнювaлися ефекти aмлодипiну i валсартану, останнш значно краще впливав на МАУ [2].
В Укра!ш БРА, незважаючи на величезну кшь-шсть наукових публiкaцiй, використовуються в 10 рaзiв рiдше порiвняно з 1АПФ [14]. Частково це пояснюеться малим досвщом !х використання бшь-шютю кaрдiологiв, частково — вiдносно високою цшою оригiнaльних препaрaтiв, що робить !х мало-доступними для середньостатистичного укра!нсько-го пaцiентa. Зате в США частота призначення 1АПФ лише незначно випереджае БРА, в 1талп — однако-ва, а у Францп БРА впевнено домшують над 1АПФ [12].
У 2008 рощ в нашш кра!ш був зареестрований один iз перших шоземних генеричних препaрaтiв валсартану — Вальсакор виробництва «KRKA» (Словенiя). Доведено, що Вальсакор е бюе^вален-тним оригшальному валсартану та вiдповiдaе GMP виробництва. Тобто названий БРА не поступаеться за антигшертензивною дiею оригiнaльному препарату. Однак бшьша економiчнa доступшсть сприяе покращенню прихильностi та шдвищенню ефектив-ностi лiкувaння АГ i зниженню серцево-судинно! зaхворювaностi та смертность
При АГ Вальсакор призначають одноразово в дозi 80-320 мг/добу; гшотензивний ефект е дозоза-лежним i проявляеться впродовж 2 годин у бшьшос-тi пaцiентiв, досягаючи максимуму через 4-6 годин i утримуючись понад 24 години. При повторному за-стосуванш максимальне зниження АТ, як правило, досягаеться в межах 2-4 тижшв i пiдтримуеться на досягнутому рiвнi. Антигiпертензивний ефект препарату при тривалому прийомi стабшьний, оскiльки вiн зумовлений поеднанням зниження загального периферичного судинного опору i регресом патоло-гiчного ремоделювання судинно! стiнки.
Taким чином, Вaльсaкор e ефективним i безпеч-ним Arn i його широке зaстосувaння в кaрдiологiï буде сприяти пiдвищенню ефективност лiкувaння Ar i зниженню серцево-судинно!' зaхворювaностi i смертностi.
Список лггератури
1. Chiang C. et al. Guidelines of the TaiwanSociety of Cardiology for the Management of Hypertension // J. Formos. Med. Assoc. — 2010. — 109(10). — 740-773.
2. Ichihara A. et al. Effects ofamlodipine and valsartan on vascular damage and ambulatory blood pressure in untreated hypertensive patients // J. Hum. Hypertens. — 2006. — 20. — 787-794.
3. Kearney P.M. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. — 2005. — 365. — 217-223.
4. Kengne A.P. et al. Systolic blood pressure, diabetes and the risk of cardiovascular diseases in the Asia-Pacific region // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 1205-1213.
5. Lee J. et al. Hyprtension, concurrent cardiovascular risk factors and mortality:The Singapore Cardiovascular Cohort Study// J. Hum. Hypertens. — 2008. — 22. — 468-474.
6. Lida M.J. et al. Impact of elevated blood pressure on mortality from all causes, cardiovascular diseases, heart disease and stroke among Japanese: 14 year follow-up of randomly selected population from Japanese — Nippon data 80 // Hum. Hypertens. — 2003. — 17. — 851-857.
7. Liu L. et al. The felodipine event reduction (FEVER) study: A randomized long-term placebo controlled trial in chinese hypertensive patients — design and principal results // J. Hypertens. — 2005. — 23. — 2157-2172.
8. Mancia G. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 1105-1187.
9. Martiniuk A.L. et al. Hypertension: its prevalence and population-attributable fraction for mortality from cardiovascular disease in the Asia-Pacific region // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 73-79.
10. Pan W.H. et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Taiwan: results of Nutrition and Health Survey in Taiwan (NAHSIT) 1993-1996// J. Hum. Hypertens. — 2001. — 15. — 793-798.
11. Sawada T. et al. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patienys with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study // Eur. Heart. J. — 2009. — 30. — 2461-2469.
12. Stafford R.S. et al. ALLHAT Collaborative Research Group. Impact of the ALLHAT/JNC7 Dissemination Project on thiazide-type diuretic use. — 2010. — 170(10). — 851-858.
13. Wu Y. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from the China National Nutrition and Health Survey // Circulation. — 2006. — 114. — 2217-2225.
14. аренко Ю.М. Блокатори peцeпmоpiв ангiоmeнзинy II в лжувант аpmepiальноï гтертензи: мiфи та реальтсть // Артериальная гипертензия. — 2012. — 4(24). — 125-142.
Отримано 03.11.12 □
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
Скибчик В.А.1, професор, д.м.н., Бабляк С.Д.2 1Львовский национальный университет имени Данила Галицкого
2Львовская областная клиническая больница
АЗИАТСКО-ТИХООКЕАНСКИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ: ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ВАЛСАРТАНА
Резюме. В данной статье рассматриваются вопросы лечения артериальной гипертензии в странах Юго-Восточной Азии. Представлен краткий обзор Тайваньских рекомендаций по лечению гипертензии с акцентом на модификацию образа жизни, алгоритм начала фармакологического лечения, особенности комбинированной терапии при различной сопутствующей патологии. Объективно представлены результаты региональных исследований, в частности, Киотское исследование сердца. Систематизированы целевые группы пациентов, у которых применение валсартана может иметь положительные клинические эффекты.
Ключевые слова: Тайваньские рекомендации по лечению артериальной гипертензии, Киотское исследование сердца, валсартан.
Skybchyk V.A.1, professor, MD, Bablyak S.D.2 1Lviv National Medical University named after Danylo Galitsky 2Lviv Regional Clinical Hospital, Lviv, Ukraine
ASIAN AND PACIFIC EXPERIENCE IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HYPERTENSION: POSITION OF VALSARTAN
Summary. This article discusses the issues of hypertension treatment in counties of South-East Asia. A brief review of the Taiwan guidelines for treatment of hypertension, with a focus on lifestyle modification, the algorithm of pharmacological treatment initiation, features of combination therapy in different comorbidity. The results of regional studies, in particular, the Kyoto Heart Study, were presented objectively. Target group of patients in whom the use of valsartan may have positive clinical effects had been systematized.
Key words: Taiwan guidelines for treatment of hypertension, the Kyoto heart study, valsartan.
