Схема постмортальной фармакологической экспертизы правильности выбора, эффективности и безопасности назначения лекарственных средств при госпитальной смерти пациентов

Ураков А.Л.; Уракова Н.А.; Терехов В.З.; Корепанова М.В.; Федорова И.В.; Фомина Н.В.

5. «Кровоизлияния в стадии резорбции и/или организации с наличием внеклеточного гемосиде-рина». Продолжительность жизни от 6-7 суток.

6. «Замещение геморрагического (или ишемического) некроза мозга глиально-мезенхимальным рубцом». Срок травмы обычно превышает 2 месяца.

Данная сводная таблица рассмотрена и утверждена на Методическом совете бюро, рекомендована для практического применения. Ее использование в течение только одного полугодия 2000 г. резко сократило количество повторных и дополнительных судебно-гистологических экспертиз, связанных с определением давности внутричерепной травмы.

А.Л. Ураков, Н.А. Уракова, В.З. Терехов,

М.В. Корепанова, И.В. Федорова, Н.В. Фомина СХЕМА ПОСТМОРТАЛЬНОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫБОРА, ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ГОСПИТАЛЬНОЙ СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ

Кафедра общей и клинической фармакологии (зав. кафедрой- проф. А.Л.Ураков)

Ижевской государственной медицинской академии

Предлагается схема анализа содержания медицинской карты стационарного больного при постморталь-ной оценке роли выбранных и введенных ему при жизни лекарственных средств с целью выяснения возможности развития смерти в связи с введенными лекарствами.

Ключевые слова: эффективность лекарственных средств, фармакология, экспертиза.

SCHEME OF POSTMORTAL PHARMACOLOGICAL EXAMINATION OF CHOOSING RIGHTNESS, EFFICACY AND PRESCRIPTION SECURE OF MEDICINES IN THE CASES OF PATIENT’S DEATH IN HOSPITAL A.L. Urakov, N.A. Urakova, V.Z. Terekhov, M.V. Korepanova, I.V. Fedorova, N.V. Fomina

The scheme analysis of the patient’s medical lists in the cases of postmortal role estimation of lifetime selected and introduced medicines is suggested. These questions are considered with the aim to found out the opportunity of death development in connect with introduced medicines.

Keywords: medicine’s efficacy,pharmacology, examination.

Родственники умерших граждан Российской Федерации, медицинские страховые компании, лечащие врачи, поставщики и производители лекарственных средств вправе потребовать в России на законных основаниях проведение медицинской экспертизы причин смерти с привлечением специалистов по лекарствам и ихвоздей-ствию на организм человека в каждом случае госпитальной смерти (1,2,4). Однако экспертиза роли лекарств, оказавшихся в организме пациента в момент его смерти, проводится пока редко и не стала в нашей стране традиционной (3). В связи с этим подобного рода экспертизы пока еще далеки от совершенства, а ее участники, включая врачей - клинических фармакологов, судебно-меди-цинскихэкспертов,патологоанатомов и провизоров, лишены общепринятой схемы постмортальной фармако-ло гической и фармацевтической экспертизы и вынуждены искать свои варианты решения.

Разрешая различные проблемы лекарственной ятрогении при госпитальной смерти в Удмуртии (5) нами разработана оригинальная схема фармакологической экспертизы, основанная на законных требованиях качества, правильности выбора, эффективности и безопасности применения лекарственных средств.

Как правило, основным документом при производстве подобного рода экспертиз является медицинская карта стационарного больного (история болезни).

Для экспертной оценки правомерна постановка следующих вопросов:

1. Оценить правильность выбора, назначения, степени эффективности и безопасности лекарственных средств, введенных в организм пациента за период его нахождения в лечебном учреждении.

2. Указать возможность развития смерти пациента в связи с введенными ему лекарственными средствами.

Наш опыт убеждает, что, отвечая на первый вопрос, следует очень тщательно изучить все материалы медицинской карты, поскольку указание о введенных в организм пациента лекарственных средств может содержаться практически на любой странице, а не только в листе врачебных назначений. Затем следует расположить все введенные больному лекарства в хронологической последовательности, указав их лекарственную форму, разовую дозу, путь введения и временные интервалы в часах и минутах между отдельными введениями разовых доз днем и (или) ночью).

При этом следует обратить внимание на следующие обстоятельства общего характера:

1.Соблюдены (полностью или частично) или не соблюдены законные права гражданина на добровольное информированное согласие по поводу выбранных и назначенных ему лекарственных средств, поскольку ни одно лекарственное средство не может

быть введено в организм пациента без его добровольного согласия. Если указанные права пациента нарушены, то необходимо конкретизировать выявленные нарушения и указать их возможную роль.

2. Все ли выбранные врачом лекарственные средства находятся в рамках формулярной системы России (Федерального руководства .для врачей по использованию лекарственных средств) и формуляра лечебного учреждения, а если не все, то какие именно лекарственные средства введены вопреки формуляру , насколько законно это осуществлено врачом и какую роль может иметь неправильный выбор.

3. Отвечают ли сделанные врачом назначения лекарственных средств требованиям нормативно-технический документов, регламентирующих правильность выписывания и назначения лекарств, включая вакцины, сыворотки, наркотические средства и психотропные вещества, а если не отвечают, то следует указать возможную роль допущенных врачом нарушений.

Следующий этап экспертизы можно посвятить выяснению таких частных вопросов, как:

1. Имели ли место какие-то индивидуальные особенности анатомического и физиологического состояния пациента, существенно отличающие его от среднестатистического эталонного объекта лекарственного воздействия, учтены ли они врачом при выборе и назначении лекарственных средств (имеются в виду пол, возраст, масса тела, физиологическое и патофизиологическое состояния, наличие вредных привычек и т.д. и т.п.), каким образом это было осуществлено врачом и насколько правильно он это сделал.

2. Отвечают ли выбранные пути введения лекарственных средств задачам достижения наибольшей их безопасности с оптимальной эффективностью посредством транспорта (доставки) лекарств к “нужному” месту организма или выбранные пути введения всех (или определенных лекарств повышают их токсичность. Если выявлен неправильный путь введения какого то лекарства, повышающий его опасность для здоровья пациента и токсичность, то следует указать какое именно лекарственное средство, в какой лекарственной форме, дозе и концентрации введено неправильно и почему, а также следует указать какие побочные эффекты и осложнения при этом неправильном пути введения могли иметь место.

3. Отвечают ли выбранные лекарственные формы, дозы, концентрации и технологии введения лекарственных средств задачам достижения определенных фармакологических эффектов в определенный период (интервал) времени и с определенной выраженностью, то есть, применялись ли лекарства с учетом критериев их адекватности или без них. Если лекарства применены без учета критериев адекватности, следует указать то, к чему могло привести бесконтрольное их введение в организм па-

циента, и в какой период времени это могло иметь место.

4. Отвечают ли разовые, суточные и курсовые дозы введенныхлекарственныхсредств требованиям индивидуальной и среднестатистической переносимости, а также допустимой безопасности и минимизации развития побочных эффектов, осложнений и отравлений (острых и хронических). Если нет, то следует указать, какие именно лекарственные средства оказались передозированными с учетом возможности развития абсолютной, либо относительной передозировки и какие именно фармакологические эффекты, отраженные в истории болезни, подтверждают вероятность этих явлений.

5. Являются ли произведенные врачом комбинации лекарственных средств обоснованными, целесообразными и допустимыми, либо они абсолютно недопустимы. Если осуществленное врачом комбинированное применение лекарственных средств оценено экспертом как недопустимое, следует конкретизировать эту оценку с учетом реально развившегося фармацевтического, фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия лекарств и указать возможные последствия этого для судьбы пациента.

6. Включает ли в себя отраженная в истории болезни информация об использованных лекарствах указания о фирмах-производителях лекарственных средств и номерах серий, без чего невозможен законный анализ качества примененных препаратов.

7. Осуществлен ли лечащим врачом фармакоэко-номический расчет произведенных затрат, основанный на стоимости использованных лекарственных средств, использован ли при этом федеральный регистр цен на лекарства и не превысил ли лечащий врач свои законные полномочия единоличного распоряжения суммой средств в установленных в России в пределах (соответственно с приказом МЗРФ N328 в рамках 4-х минимальных оплат труда).

8. Связаны ли временными параметрами и динамикой развития с одной стороны - имевшие место ухудшение состояния здоровья пациента и развитие смерти, а с другой - клиническая фармакокинетика и клиническая фармакодинамика введенных лекарственных средств. Если связаны временными параметрами, то указать какие именно зафиксированные клинические данные соответствуют по времени своего появления появлению в организме определенных лекарств, введенных в организм определенным путем введения в установленной хронологии с указанием временных интервалов и закономерностей клинической фармакокинетики в часах и минутах. Если связаны динамикой развития процессов, то указать фактические клинические показатели, свидетельствующие об их зависимости от имевших место доз и концентраций введенных лекарственных средств.

Литература.

1. Закон Российской Федерации «Основы законодательства

Российской Федерации об охране здоровья граждан» / Сборник основных нормативных актов по фармацевтической деятельности / Ред. Б. А. Чакчир. С-Пб. : Санта.- 1997. - С. 4 - 38.

2. Приказ министра здравоохранения Российской Федерации «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)» / Федеральное

руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 2000.- С. 780- 813.

3. Тимофеев И. В. Патология лечения. Руководство для врачей. - С.- Пб.: Северо-запад. - 1999. - 656 с.

4. Федеральный закон « О лекарственных средствах» (№ 86 - ФЗ от 22.06.98 ) / Сборник основных нормативных актов по фармацевтической деятельности. (Дополнение № 3). / Ред. Б. А. Чакчир. - С-Пб.: Санта, - 1999. - С. 4 - 25.

5. Ураков А.Л., Коровяков А.П., Корепанова М.В., Кравчук А.П., Уракова Н.А. Постмортальная клинико-фармакологическая оценка влияния инфузионно введенных в стационаре растворов лекарственных средств на прцесс прижизненного развития гипо- или гиперосмотической комы. /Проблемы экспертизы в медицине. 2001. - Т. 1.- № 2.- С. 22-24.

В.Н. Коротун, И.Ю. Смирнова ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕТАЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ИНТОКСИКАЦИЙ ПО ПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 1999 - 2000 г.г.

Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (Нач. бюро - В.И. Перминов)

В статье анализируются некоторые аспекты распространения наркомании в Пермской области за 19931998 гг. Показано соотношение случаев отравлений по отношению к другим видам насильственной смерти, проведено распределение по полу пострадавших, по временам года и некоторым другим параметрам.

Ключевые слова: наркомания, анализ интоксикаций, Пермская область.

EPIDEMIOLOGY OF LETHAL DRUGS INTOXICATION IN PERM REGION IN 1999-2000 YEARS V.N. Korotun, I.J. Smirnova Perm

Some aspects of drugs spreading in Perm region in 1999-2000are analyzed in the article. The correlation between poisoning and other types of violent death is shown, was made classification on the base of sex, season of year and some other parameters was made.

Keywords: drugs addiction, intoxication analysis, Perm region.

Сложившаяся ситуация с распространением наркомании в России крайне серьезная.

Раннее проведенный анализ смертности по Пермской области за 1993 - 1998 г.г. показал угрожающий рост числа летальных случаев в результате употребления наркотических веществ.

Для дальнейшего изучения динамики и особенностей летальных наркотических интоксикаций проведен очередной анализ архивного материала Пермского областного бюро СМЭ за 1999 - 2000 годы.

Доля различного рода отравлений от насильственных видов смерти представлена в таблице 1.

составил соответственно 63,4 и 60,8 (в 1998 г. - 52,2%). Рост доли исследований с положительным результатом может свидетельствовать о растущей квалификации экспертов-та-натологов при диагностике наркомании и целенаправленном отборе объектов для химического исследования. Все исследования для определения НВ проводились методами ТСХ, ВЭЖХи хроматомасс-спектрометрии (ГХ/МС). Наряду с исследованием общепринятых объектов, проводились отборы и исследования волос в 60 случаях и ногтей в 3 случаях методом ГХ/МС.

Исследований биообъектов по направлениям судебно-медицинских экспертов в случаях подозрения

Таблица 1

Доля различного рода отравлений от насильственных видов смерти

Насильственная смерть Отравления %% отравлений от насильственых видов

по области г. Пермь по области г. Пермь по области г. Пермь

1999 г. 7496 2441 2007 781 26,4 32,0

2000 г. 8467 2969 2341 871 27,4 37,2

В судебно - химическом отделении в 1999 г. было проведено 19416 исследований и 23326 - в 2000 г. Резко возросло число исследований на наркотические вещества (НВ) с 484 до 849 (в основном за счет исследований объектов от живых лиц), процент исследований с положительным результатом

на отравления НВ в 1999 г. было проведено174, из них - 148 случаев (85 %) с положительным результатом; в 2000 г. соответственно 227 и 180 (79,3%).

Доля отравлений НВ в структуре насильственных видов смерти ежегодно увеличивается. Более трево-

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Ураков А. Л., Уракова Н. А., Терехов В. З., Корепанова М. В., Федорова И. В.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Ураков А. Л., Уракова Н. А., Терехов В. З., Корепанова М. В., Федорова И. В.