Постмортальная клинико-фармакологическая оценка влияния инфузионно введенных в стационаре растворов лекарственных средств на процесс прижизненного развития гипоили гиперосмотической комы

Ураков А.Л.; Коровяков А.П.; Корепанова М.В.; Кравчук А.П.; Уракова Н.А.

Литература

1. Симонов Е.А., Изотов Б.Н., Фесенко А.В. Наркотики: методы анализа на коже, в её придатках и выделениях. — М.: «Анахарсис», 2000. — 130 с.

2. Alvares F.J., Carmen Del Rio M. // Lancet. — 1994. — № 8918. — P. 282.

3. Cirimele V., KintzP., Mangin P. // J. Anal. Toxicol. —1995 — V. 19. — № 5. —P. 331-332.

4. Cone E.J., Darwin W.D., Wang W.L. // Forens. Sci. Int. —1993. —V. 63. — P. 55-68.

5. NakaharaY., TakahashiK., KikuraR. //Biol. andPharm. Bull.— 1995.— V. 18. — №9. — P. 1223-1227.

6. SchutsH., Ahrens B., Erdmann F., Rochnols G., WeilerG. // Sriegel Fozsch. —1993. —V. 10. — №1. — P. 31-34.

7. WagnerH.-J., MoellerM.R. //Dtsch. Alztebl. — 1995. —V. 92. — № 44. — P. 2169-2171.

А.Л. Ураков, А.П. Коровяков, М.В. Корепанова, А.П. Кравчук, Н.А. Уракова

ПОСТМОРТАЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКАВЛИЯНИЯ ИНФУЗИОННО ВВЕДЕННЫХ В СТАЦИОНАРЕ РАСТВОРОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ПРОЦЕСС ПРИЖИЗНЕННОГО РАЗВИТИЯ ГИПО- ИЛИ ГИПЕРОСМОТИЧЕСКОЙ КОМЫ

Кафедра общей и клинической фармакологии (зав. — проф. А.Л. Ураков) и кафедра общей и биоорганической химии (зав. — доц. А.П. Коровяков) Ижевской государственной медицинской академии

Предложен простой и доступный метод постморталъной экспертной оценки влияния инфузионно введенных в лечебном учреждении растворов лекарственных средств на процесс развития гипо- или гиперосмотической комы, основанный на отличии осмотической активности лекарственных средств от 280-300 мОсм/кг воды и делении их по этому показателю на 3 группы: гипо-, нормо- и гиперосмотические средства.

POSTMORTAL CLINICO-PHARMACOLOGICAL ESTIMATE OF INFLUENCE OF SOLUTIONS REMEDIES INFUSED IN HOSPITAL ON THE PROCESS OF VITAL DEVELOPMENT OF HYPO- OR HYPEROSMATIC COMA A.L. Urakov, A.P. Korovyakov, M.V. Korepanova, A.P. Kravchuk, N.A. Urakova

Izhevsk

A simple and accessible method of postmortal expert estimate of influence of solutions remedies infused in hospital on the development of hypo- or hyperosmatic coma, based on the difference between solutions osmatic activity from 280 till 300 mOsm/kg and its division into 3 groups: hypo-, norm- and hyperosmatic remedies is suggested.

Судьба умерших в стационаре не отделима от роли введенных в их организм лекарств также, как и судьба поправивших свое здоровье и выписавшихся из него, поскольку лекарства, как и болезни, могут являться причиной не только выздоровления, но и смерти [1,6,7]. Зачастую процессу смерти пациентов стационара предшествует процесс интенсивной лекарственной терапии путем инфузионного введения массивных объемов всевозможных жидких лекарственных средств в соответствии с различными рекомендациями по их правильному выбору и назначению [3, 9]. Однако современные руководства предусматривают далеко не все возможные клинические ситуации и не все вероятные осложнения лекарственных средств, поэтому именно лечащему врачу дается окончательное право выбора лекарств, их лекарственных форм, доз, объемов, концентрации и т.д. [8,9].

В процессе выбора лекарственных средств лечащий врач вынужден в целях своей юридической безопасности опираться на нормативно-технические документы, либо на рекомендации общепризнанных авторов. В частности, при инфузионном введении растворов лекарственных средств в процессе интенсивной терапии принято опираться на рекомендации по использованию в основном изотонических растворов в объеме около 5 л/сутки с целью дезинтоксикации [4].

Тем не менее, достижение эффективной дезинтоксикации при этом всегда сопряжено с опасностью, с одной стороны, чрезмерного увеличения объема циркулирующей крови [2], а с другой, по-нашему мнению, чрезмерного повышения осмотического давления плазмы. Причем особенно трудно разрешимой проблемой сегодня является последнее.

Дело в том, что научная литература, научно-техническая документация и отдельные фармакопейные статьи на лекарственные средства, производимые как в России, так и за рубежом, не содержат информации по осмолярности растворов лекарственных средств, за исключением рентгеноконтрастных [10]. В этихусло-виях лекарственные средства вводятся в организм пациентов без учета их потенциальной и реальной роли в водно-солевом обмене.

Для разрешения различных проблем общей и судебной патологии в связи с госпитальной смертностью, в частности больных сахарным диабетом, мы предлагаем проведение постмортальной клинико-фармакологической экспертизы, нацеленной на выяснение суммарной осмотической активности инфузионно введенных лекарственных средств и их возможной роли в изменении осмотического давления плазмы на момент смерти пациента. Как следует из полученных нами результатов не только глюкоза, рентгеноконтрастные

лекарственные средства и осмотические диуретики, но и другие лекарства обладают осмотической активностью. Более того, опираясь на полученные данные и общие физико-химические закономерности, мы заявляем, что определенной осмотической активностью обладает раствор каждого лекарственного средства.

В процессе и после смерти пациента водно-солевой обмен на уровне полупроницаемых мембран абсолютного большинства клеток его организма продолжается беспрерывно вплоть до их физического разрушения. Поэтому забор трупной крови и определение осмолярности плазмы не всегда позволяет определить прижизненную роль инфузионно введенных лекарственных средств в изменении осмотического давления плазмы пациента в период интенсивной терапии и в процессе его смерти. Это же обстоятельство затрудняет морфологически обосновать имевшую место лекарственную ятрогению в виде временно развившейся в период интенсивной терапии чрезмерной гипо- или гиперосмотичности плазмы. В то же время, как показывает наш опыт простой анализ концентрации назначенных и введенных в организм пациента лекарственных средств позволяет довольно точно характеризовать их суммарную осмотическую активность и дать оценку гипо-, изо- или гиперосмотичности.

Для выяснения общих закономерностей, определяющих осмотическую активность лекарственных средств, нами использован метод криоскопии, основанный на установлении посредством осмометра марки «ОМКА 1Ц-01» разницы температур замерзания исследуемых растворов лекарственных средств и дистиллированной воды. За изоосмотичность взят уровень ос-молярности плазмы здорового человека, которая колеблется в пределах 280-300 мОсм/кг воды [5, 10].

Проведенное нами исследование осмотической активности лекарственных средств из нескольких фармакологических групп (плазмозамещающих жидкостей, антисептиков и дезинфицирующих средств, нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитиков миотропного действия и их комбинаций) позволило выявить следующую закономерность: плазмозамещающие жидкости в основном изоосмотичны, остальные группы лекарственных средств представлены препаратами как с гипо-, так и с гиперосмотической активностью.

В частности, 0,9% раствор хлорида натрия во флаконах по 500мл, изготовленный разными аптеками города Ижевска, оказался разным по осмотической активности от серии к серии, но осмолярность серий колебалась от 240 до 340 мОсм/кг воды.

Осмотическая активность таких антисептиков и дезинфицирующих средств, как 5 и 10% раствор натрия хлорида во флаконах по 500 мл, произведенный аптекой №131 г. Ижевска, 5%-ый раствор кислоты аскорбиновой в ампулах по 1 мл фирмы-производителя «1СМ Октябрь», 40% раствор глюкозы в ампулах, по 10мл, раствор магния сульфата 25% и 20% в ампулах по 10мл фирмы-производителя «Иммунопрепарат», раствор Люголя, произведенный аптекой №100 г. Ижевска, ока-

залась существенно выше 830 мОсм/кг воды. Иными словами, растворы перечисленых выше лекарственных средств обладают выраженной гиперосмотичностью.

С другой стороны, водный 0,25% раствор меди сульфата, 0,1-0,2% раствор этакридина лактата, 0,1-0,5% цинка сульфата, 0,1-0,5% калия перманганата и 0,5% хлор-гексидина, произведенные аптекой №165 г. Ижевска, обладают очень низкой осмолярностью: ниже 150 мОсм/кг воды.

Осмотическая активность ампулированных растворов таких спазмолитиков миотропного действия, как 2,4%-ый раствор эуфиллина в ампулах по 10мл (аминофиллин) фирмы-производителя ЗАО «Верофарм» и 2%-ый раствор папаверина гидрохлорида в ампулах по 2мл фирмы-производителя ЗАО «Верофарм» и 2%-ый раствор пентоксифиллина для инъекций в ампулах по 5 мл фирмы-производителя «Брынцалов А» также оказалась ниже изосмотичной и колебалась от 124 до 267 мОсм/кг воды.

Другая группа спазмолитиков, а именно 24% раствор эуфиллина-ЗАО «Дарница фармацевтическая фирма» (аминофиллин) в ампулах по 1 мл, 2% раствор Но-шпы в ампулах по 2 мл фирмы-производителя «Хиноин» (Венгрия), 2% раствор пентилина в ампулах по 5 мл (пентоксифиллин) фирмы-производителя «КРКА» (Словения) и 0,5%-ый раствор кавинтона в ампулахпо 2мл (винпоцетин) фирмы-производителя «Гедеон Рихтер» (Венгрия) оказалась обладательницей выраженной гиперосмотичности (осмолярность лекарственных средств колебалось от 374 до2258 мОсм/кг воды).

Осмотическая активность следующих нестероидных противоспалительных средств: 50% раствора анальгина в ампулах по 2 мл (метамизол натрия) фирмы-производителя ЗАО «Верофарм», 2,5% раствор ортофена в ампулах по 3 мл (диклофенак) фирмы-про-изводителя»Брынцалов А», 2,5% раствор диклорана в ампулах по 3мл(диклофенак) фирмы-производителя «Фармасьютикалс лабораториес» (Индия), 2,5% раствор биорана в ампулах по 3 мл (диклофенак) фирмы-производителя «Русан-Фарма» (Индия) оказалась также значительно высокой: выше 1818 мОсм/кг воды.

Осмотическая активность растворов комбинированных лекарств, состоящих из спазмолитиков миот-ропного действия и нестероидных противовоспалительных средств, свидетельствует об их выраженной гиперосмолярности. Так, осмолярность раствора барал-гина в ампулах по 5 мл фирмы-производителя «Юго-ремедия» (Югославия), раствора спазмалгонав ампулах по 5 мл фирмы-производителя «Фармация» (Болгария) превышает 1770 мОсм/кг воды.

Таким образом, как следует из приведенных данных раствор каждого лекарственного средства обладает определенной осмотической активностью, величина которой прямо пропорциональна величине концентрации лекарственных средств. Причем, растворы лекарственных средств с концентрацией менее 1% вероятнее всего г ипотоничны, а с концентрацией более 2% — гипер-тоничны, и чем выше процент содержащихся в растворе лекарств, тем выше степень его гиперосмотичности.

Указанная зависимость степени осмотической активности растворов лекарственных средств от их концентрации легла в основу разработанного нами способа постмортальной экспертизы прижизненного влияния на осмотическое давление плазмы инфузионно введенных лекарственных средств.

Суть способа сводится первоначально к определению суммы лекарственных средств и плазмозамещающих жидкостей, наиболее значимых для ятрогенного изменения осмолярности плазмы в момент смерти пациента. Для этого из всех инфузионно введенных в клинике средств учитываются только те, которые оказались введенными в организм пациента перед его смертью за период времени, равный удвоенному периоду полувыведения каждого из них. Затем, в зависимости от концентрации, все введенные лекарства делятся на три группы: ниже 1% — гипоосмо-

тичные, от 1 до 2% — изоосмотичные, выше 2% — гиперосмотичные. После этого с учетом объемов введенных лекарств производится соответствующий математический расчет и дается заключение об общей гипо-, нормо- или гиперосмолярности суммы инфузионно введенных средств и их возможной роли в ятрогенном изменении осмотического давления плазмы, способном вызвать или усугубить прижизненное развитие гипо- или гиперосмотической комы.

Суть способа сводится к математическому определению суммарного осмотической активности растворов введенных в кровь пациента лекарственных средств, способных изменить осмолярность плазмы в процессе его смерти и явиться причиной развития прижизненной лекарственной ятрогении в виде гипо-или гиперосмотической комы.

Литература:

1. Витер В.И., ПоздеевА.Р., Закиров Т.Р., Поздеева Т.М. Некоторые правовые аспекты судебно-медицинского анализа ятроге-ний //Труды Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск.: Экспертиза, 1999. — Т. XXXVII. — С. 40-41.

2. Витер В.И., Поздеев А.Р., Закиров Т.Р. Опыт судебно-медицинской и фармакологичекой оценки синдрома избыточной инфузии при травматическом шоке // Труды Ижевской государственной медицинской академии.—Ижевск: Экспертиза, 2000. — Т. XXXVIII. — С. 47-49.

3. Государственный реестр лекарственных средств. Т. 2. Типовые клинико-фармакологические статьи. Официальное издание (по состоянию на 1 августа 2000г.). — М.: ООО «Культурная инициатива», 2000. — 749 с.

4. Лоуренс Д.Р., БениттП.Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т.2: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1991. — 704 с.

5. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Ред. A.A. Бунатян. — М.: Медицина, 1982. — 340 с.

6. Терехов В.З., Чернов А.Н., Фомина Н.В. Привлечение врача-клинического фармаколога к пато-анатомическому вскрытию как реализация законных прав граждан // Труды Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск.: Экспертиза, 1999. — Т. XXXVII. — С. 41.

7. Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. — СПб: Северо-Запад, 1999. — 656 с.

8.УраковА.Л. Основы клинической фармакологии. — Ижевск: Ижевский полиграфкомбинат, 1977. —164 с.

9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. (формулярная система): Выпуск 1. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 975 с.

10. Юбилейная книга NJCER 1995 года. Общее руководство по радиологии. Ред. H.Petterson. В 2-х томах. Т.1. Методики. ЦНС. Мыщечно-скелетная система. Педиатрия. Молочная железа. Серия по медицинской визуализации. Институт NJCER. М.: РА «Спас». — 1996. — 668 с.

Ю.С. Степанян

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СМЕРТИ ОТ ОБЩЕГО ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ ОРГАНИЗМА НА ВОЗДУХЕ

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов) Управления здравоохранения Пермской области

В статъерассмотрены особенности структурно-функционалъной перестройки щитовидной железы, позволяющие исполъзоватъ их в качестве доказателъных критериев смерти от переохлаждения.

MORPHOFUNCTIONAL ORGANISATION OF MICROCIRCULAR OF THYROID GLAND TISSUE IN THE CASES OF DEATH FROM TOTAL BODY HYPOTHERMIA ON AIR J.S. Stepanyan Perm

Peculiarity of structure-functional restruction of thyroid gland which allow to use them as proved criterions of death from total body hypothermia are considered.

Микрогемоциркуляция является своего рода базисным элементом системы кровообращения, кроме того, составляющим элементом органов и тканей. Термин «микроциркуляция» появился в 1954 году. Это поня-

тие охватывает множество процессов, происходящих в многочисленных кровеносных и лимфатических сосудах, где реализуется транскапиллярный обмен, обеспечивающий необходимый для жизни гомеостаз. Си-

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Ураков А. Л., Коровяков А. П., Корепанова М. В., Кравчук А. П., Уракова Н. А.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Ураков А. Л., Коровяков А. П., Корепанова М. В., Кравчук А. П., Уракова Н. А.