CC BY
302
© СЕРЕДА Н.Н., КАЛЯГИН А.Н., ОНУЧИНА Е.В., РОЖАНСКИЙ A.A., ЩЕРБАТЫХ Е.В. — 2007
СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ БОТКИН И ЕГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ШКОЛА (К 175-летию со дня рождения) 1
H.H. Середа. А.Н. Калягин. Е.В. Онучина. A.A. Рожанский. Е.В. Щербатых (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — проф., д.м.н. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — проф., д.м.н. Ю.А. Горяев; Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач — д.м.н., проф. В.В. Дворниченко, терапевтическое отделение, зав. — к.м.н. H.H. Середа; МУЗ «Клиническая больницы №1 г. Иркутска», гл. врач — Л.А. Павлюк, гастроэнтерологическое отделение, зав. — А.А. Рожанский)
Резюме. Представлен биографический очерк выдающегося российского терапевта С.П. Боткина и рассказано о его клинической школе.
Ключевые слова: С.П. Боткин, история, биография.
Среди известных отечественных учёных и специалистов терапевтического профиля имя Сергея Петровича Боткина всегда упоминается с особым почтением и уважением. Обусловлено это огромным вкладом выдающегося учёного в мировую медицинскую науку и практику. Этому имени посвящены тысячи статей, сотни книг, этим именем названы улицы, больницы, симптомы болезней и т.д. Вклад Боткина в клинику внутренних болезней, инфектологию, военную медицину, теорию диагностики, педагогику высшей медицинской школы и т.д. огромен.
С.П. Боткин родился 5 сентября 1832 г. в семье Петра Кононовича Боткина, купца первой гильдии и владельца крупной чайной фирмы, и Анны Ивановны Постниковой. В семье Боткиных было 25 детей и Серёжа был 11 по счёту ребёнком от второго брака. За столом во время приёма пищи одновременно собиралось до 30 домочадцев. В доме детям прививали трудолюбие и уважение к чужому труду [1, 2]. К сожалению, первые жизненные уроки давались непросто, в частности он долгое время не мог научиться читать, преодолеть этот недостаток удалось только с помощью любимого старшего брата Василия. С детских лет Боткин привязался к музыке, в частности, к игре на виолончели. Это увлечение способствовало развитию его профессиональных навыков выслушивания больного и проведению коротких минут отдыха.
Уже с детских лет брат Василий отметил у Серёжи блестящие способности к изучению наук и потому определил его в лучший в Москве
«...С.П. Боткин искал ключи к великой загадке: что такое больной человек и как ему помочь — в лаборатории, в живом эксперименте.... Десятки его учеников направлялись им в лабораторию и это высокая оценка эксперимента клиницистом составляет, по моему убеждению не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность».
И.П. Павлов
«Врачевание состоит не токмо в лечении болезни. Лекарю нужно, прежде всего, узнать самого больного, уразуметь причины, приведшие его тело к хвори, постигнуть весь круг болезни... Я скажу вас кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно есть!»
М.Я. Мудров
частный пансион Эннеса, где состоялось знакомство с лучшим другом С.П. Боткина — Николаем Александровичем Белоголовым. В своих воспоминаниях Н.А. Белоголовый писал: «Меня соединила с Боткиным сорокалетняя дружба, никогда не омрачившаяся ни недоразумениями, ни размолвками и не допустившая никаких крупных тайн между нами: мы вместе в один день поступили в пансион Эннеса, вместе перешли в университет и одновременно кончили университетский курс».
В пансионе С.П. Боткин решил стать математиком, но, к моменту поступления в университет вышло постановление императора Николая, которое разрешало свободный доступ только на медицинский факультет. Туда-то и пошёл Сергей Петрович. Он был принят решением Совета Московского университета от 6 сентября 1850 г. Во время учёбы Боткин отличался щепетильностью при подготовке к занятиям, тщательно конспектировал лекции и пользовался большим уважением за это. Он дневал и ночевал в прозекторской, блестяще освоил искусство микроскопии. Его наиболее выдающимися наставниками в эту пору были профессора физиолог И.Т. Глебов, патолог А.И. Полунин, хирург Ф.И. Иноземцев, терапевт И.В. Варвинский. Говоря о периоде обучения в университете Боткин отмечал позитивные и негативные черты своих учителей: углублённость А.И. Полунина в теорию Рокитанского, отсутствие экспериментальной основы в занятиях И.Т. Глебова, приверженность французской школе профессоров Овер и Топорова. Уже в студенческие годы Боткин питал особый интерес к терапии, он очень сдружился с заведующим кафедрой госпитальной терапии И.В.
1 Статья подготовлен по результатам торжественного заседания к юбилею С.П. Боткина Иркутского общества гастроэнтерологов от 11 декабря 2007 г. (председатель — к.м.н. H.H. Середа)
\
С.П. Боткин
Варвинским и даже получил от него стетоскоп в подарок. С упоением известный учёный вспоминал слова одного из своих наставников адъюнкт-профессора П.Л. Пикулина: «Учитесь наблюдать, опыт — вот главное, что нужно врачу». Именно в этот студенческий период возникли и сложились дружеские отношения с И.М. Сеченовым, которые продолжались на протяжении всей жизни. В 1981 г., вспоминая о своей студенческой жизни Боткин писал: «Учившись в Московском университете с 1850 по 1855 годы, я был свидетелем тогдашнего направления целой медицинской школы. Большая часть наших профессоров училась в Германии и более или менее талантливо передавала нам приобретённые знания; мы прилежно их слушали и по окончании курса считали себя готовыми врачами, с готовыми ответами на каждый вопрос, представляющийся в практической жизни... будущность наша уничтожалась нашей школой, которая преподавая нам знания в форме катехизисных истин, не возбуждала в нас той пытливости, которая обусловливает дальнейшее развитие».
Летом 1954 г., в последний год обучения в университете, в Москве разгорелась эпидемия холеры и на её ликвидацию были брошены студенты. К осени эпидемия была ликвидирована и занятия начались вновь [2]. С.П. Боткин был уверен в своей прекрасной подготовке и потому решил сразу сдавать экзамен не на лекаря, а на степень доктора медицины. Ему удалось успешно пройти все испытания, кроме физиологии, но эту дисциплину он пересдал и 19 августа 1855 г. получил звание «лекарь с отличием».
Вскоре он отправился на Крымскую войну, записался в медицинский отряд Н.И. Пирогова и исполнял обязанности ординатора Симферопольского госпиталя. Уже в этот период сформировалась у С.П. Боткина концепция военной медицины и правильного питания солдат:
«Добиться того, чтобы кусок мяса или хлеба, назначенный больному, дошёл до него в полной сохранности не уменьшившись до минимума, дело было нелёгкое в те времена и в том слое общества, который относился к казённой собственности, как к общественному именинному пирогу, предлагаемому на съедание... По распоряжению Пирогова мы принимали на кухне мясо по весу, запечатывали котлы так, чтобы нельзя было вытащить из него объёмистого содержимого, тем не менее всё-таки наш бульон не удавался: находили возможность и при таком надзоре лишать больных их законной порции» [3, 4], «Особенность военной медицины состоит в особенности быта солдат, представляющегося как предмет попечения... и в особенности положения медика, которому поручается попечение о здоровье войска. На основании этого я позволю себе сделать следующее предложение: право полной самостоятельности в лечении и администрации, право голоса в конторе врач получает не иначе, как прослуживши известное число лет в том или другом госпитале и получивши аттестацию своих старших товарищей. До этого он действует под непосредственным надзором и ответственностью одного из старших ординаторов, который, заведуя своей палатой, исключительно играет роль консультанта в палате одного из молодых врачей» [2]. В декабре 1955 г. Сергей Петрович вернулся в Москву.
Вскоре, в феврале 1956 г., Боткин отправляется для продолжения своего обучения за рубеж, в Германию. Здесь он посещает клинику профессора Гирша в Кёнигсберге, а затем, увлекшись учением Р. Вихова, отправляется в Вюрцбург и Берлин. В Берлине открывается патологический институт Вирхова, он осваивает новые возможности микроскопии, гистологической техники, слушает лекции своего немецкого наставника, обучается в лаборатории Гоппе-Зейлера, посещает клиники знаменитого терапевта Л. Траубе, невропатолога Ромберга, сифилидолога Береншпрунга. Уже здесь в «Архиве Вирхова» выходят первые работы Боткина, одновременно и в России публикуется сообщение о поляризационном аппарате Солейля. После короткого отдыха в Москве Боткин едет в Вену, где усердно учился у физиолога К. Людвига и клинициста Оппольцера. Именно в Вене он страстно влюбляется и женится на А.А. Крыловой. Чуть позднее он отправляется на короткое время в Англию, а затем в Париж, где дни и ночи проводит в лаборатории экспериментатора-физиолога К. Бернара, в клиниках Бартеза, Бюшу, Трюссо и др. Именно во Франции он пишет свою докторскую диссертацию на тему: «О всасывании жира в кишках», которую посылает для рассмотрения в Санкт-Петербургскую медико-хирургическую академию. В этой работе было показано, что жир всасывается только поверхностью тонких кишок до баугини-евой заслонки. Единственное изменение жира в желудке — переход из твердого в жидкое состояние. В толстом кишечнике жир не всасывается. Нерасщепленный (нейтральный) жир вообще не всасывается. Все нейтральные жиры в кишках расщепляются на глицерин и жирные кислоты, которые и всасываются в лимфатические сосуды. Глицерин как водорастворимое вещество всасывается без дальнейших изменений, жирные кислоты всасываются после превращения в мыла в реакции со щелочами панкреатического и кишечного соков с жёлчнокислыми солями или сами растворяясь в
жёлчи. Жиры при всасывании поступают главным образом в лимфатические сосуды, а затем уже приносятся лимфой в кровь [2, 3, 4].
В конце 1959 г. в Санкт-Петербургскую медико-хирургическую академию были приглашены Якубович, Боткин, Сеченов, Боккерс и Юнг. 10 августа 1960 г. Боткин перебрался в Петербург, защитил диссертацию на соискание учёной степени доктора медицины и назначен исполняющим обязанности адъюнкта при терапевтической клинике, возглавляемой профессором П.Д. Шипулинским. Вскоре однако отношения Боткина и Шипулинского испортились и последний был вынужден подать в отставку. Однако конференция академии не хотела передавать руководство клиникой талантливому Боткину, только письмо от студентов и врачей позволило ему занять освободившуюся должность.
Руководство клиникой было ответственным делом. Боткину с его передовыми идеями были нужны реактивы, оборудование, сотрудники. Его работы широко охватывали различные аспекты медицины. Он занялся изучением действия лекарственных веществ, в частности препаратов горицвета, ландыша, наперстянки. Исследования велись вначале на животных, а лишь потом с осторожностью вводились в клинику. Боткин писал: «Вы должны искать... специфические средства и имеете право идти также путём и теоретических соображений, но только для применения последних должны быть лаборатория, а не клиника. Нельзя себе позволять экспериментировать без громадной осторожности на живом человеке; вы должны помнить, что медицина наша далеко ещё не стоит на почве точной науки, и всегда иметь ввиду тот спасительный страх, чтоб не повредить больному, не ухудшить чем-либо его состояние» [2].
Боткин широко разнообразил и саму методику преподавания клинических дисциплин. Учил своих студентов наблюдательности, стремлению к научному отображению действительности. «Наблюдения врача в клинике должны быть научно обоснованы и подтверждены экспериментом, данные патологии должны быть увязаны с данными физиологии... Приёмы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приёмами естествоиспытателя, основывающего своё заключение на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов... Успех и прочное развитие практической медицины будут обусловлены уменьшением в ней инстинкта и большего подчинения науке». Он широко проводил клинические разборы, обходы и осмотры больных, призывая высказывать суждение применительно к каждому конкретному больному: «Представляющийся больной есть предмет вашего научного исследования, обогащённого всеми современными методами: собравши сумму анатомических, физиологических и патологических фактор в данного субъекта, группируя эти факты на основании наших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагностику болезни, а диагностику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом объекте, путём естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболеванием и ви-
доизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта-то индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твёрдое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного» [2]. Эти взгляды Боткина показывали не только клиническую направленность его воззрений, но и глубокую философскую и гуманистическую их составляющую.
На кафедру факультетской терапии С.П. Боткин был избран в 28 лет и руководил ею на протяжение 30 лет. Один из учеников Сергея Петровича, А. Сталь, вспоминал: «Никогда лекции Боткина не отдавали книжным духом. В них трудно было слушателям заметить что-либо вычитанное, выученное и придуманное с предвзятой мыслью. Напротив того, нам казалось, что мысли лектора творятся здесь же, перед глазами слушателей. Его словесные образы выливались в соответствующую форму самовольно, по мере их создания в мозгу». Распорядок дня Боткина выглядел следующим образом: приезжал он в клинику к 10 утра, с 11 часов начинались химические и микроскопические исследования, осуществляемые студентами и молодыми докторами, а также научно-исследовательская работа со старшекурсниками, с 13 часов он читал лекции студентам, после лекции следовал обход и осмотр амбулаторных больных, с 17 до19 часов — вечерний обход клиники, с 19 до 21 часа — лекции для доцентов, на которые допускались все желающие. После этого Боткин возвращался домой, где ужинал и занимался подготовкой к следующему дню, а вот после 12 часов ночи он уделял внимание любимому делу — игре на виолончели. В своём письме Н.А. Белоголовому Боткин отмечает: «Когда же наконец придёт время, что не нужно будет плакать о том, что день сделан не из 40 часов? Ведь если бы ещё страдал деньго-любием, честолюбием, славолюбием — клянусь честью, что плюю на всё, что может успокоить припадки этих человеческих болезней... тружусь как последний подёнщик. Лето всё ухнуло в составлении рефератов, в подготовке к лекциям да в приёмах больных, что прикажешь делать?» [2].
Первый камень славы С.П. Боткина как тонкого диагноста был заложен в 1862 г после его прижизненного диагноза тромбоза воротной вены. После установления диагноза больной прожил несколько недель. Недоброжелатели надеялись на ошибку. Однако, на вскрытии при полной аудитории врачей диагноз подтвердился. На другой день это стало известно всей медицинской общественности. Е.М. Тареев назвал этот диагноз жемчужиной диагностики 30-летнего Боткина: «Распознанный прижизненный случай сложного тромбоза полой вены около печени (многолетней давности) с характерным коллатеральным кровообращением и неполной закупоркой воротной вены (с уменьшением объема печени и громадной селезенкой) и образованием свежей пробки... объясняется его талантом клинициста и блестящим знанием литературы».
Много внимания С.П. Боткин уделял желчнокаменной болезни, которой сам страдал длительное время. Он указал на роль инфекции в образовании камней. Он подчеркивал клиническое разнообразие этого заболевания. Учёный считал, что до тех пор пока врач не обнаружит извергнутый камень, его диагноз остается гипотезой. В работе «О реф-
лекторных явлениях в сосудах кожи и о рефлекторном поте» С.П. Боткин приводит ряд интересных клинических наблюдений, одно из которых демонстрирует, что при прохождении камня через желчные протоки верхние и нижние конечности холодеют, кожа груди становится горячей и температура в подмышечной впадине повышается до 40°С.
Благодаря выдающимся педагогическим способностям из клиники Боткина вышли профессора, возглавившие кафедры на медицинских факультетах российских ВУЗов В.Т. Покровский, Н.И. Соколов, В.Н. Сиротинин, В.А. Манассеин, Ю.Т. Чудновский, А.Г. Полотебнов, Н.П. Симановский, А.Ф. Пруссак, П.И. Успенский, Д.И. Кошлаков, Л.В. Попов, А.А. Нечаев, М.В. Яновский, М.М. Волков, Н.Я. Чистович и др. Всего 87 выпускников его клиники стали докторами медицины, из них более 40 было присвоено звание профессора по 12-ти медицинским специальностям. С.П. Боткин 66 раз выступал в качестве официального оппонента по диссертациям [2].
В 1865 г. С.П. Боткин выступил инициатором создания эпидемиологического общества, целью которого была борьба с распространением эпидемических заболеваний. Общество было малочисленным, но деятельным, его печатным органом был «Эпидемический листок». В рамках работы общества Боткин изучал эпидемию чумы, холеры, тифов, натуральной оспы, дифтерии и скарлатины. Наблюдая заболевания печени, протекающие с высокой температурой, С.П. Боткин впервые описал болезнь, которую до него считали желудочно-кишечным катаром с механической задержкой желчи. Заболевание это проявлялось не только желтухой, но и увеличением селезенки, иногда заболеванием почек. Болезнь, как указывал С.П. Боткин, тянется несколько недель, в дальнейшем может привести к тяжелейшему осложнению — циррозу печени. Отыскивая причины болезни, С.П. Боткин пришел к выводу, что источником заражения служат загрязненные пищевые продукты. Этот вид катаральной желтухи он отнес к инфекционным болезням, что и было подтверждено в дальнейшем. В 1939 г. на московской терапевтической конференции, посвященной 50-летию со дня смерти великого клинициста, по предложению М.П. Кончаловского было решено назвать это заболевание «болезнью Боткина» (в современной терминологии — вирусный гепатит А).
Боткин стоял у истоков женского медицинского образования в России. В1874 г.он организовал школу фельдшериц, а в 1876 г. — «Женские врачебные курсы».
В 1866 г. Боткин был назначен членом Медицинского совета министерства внутренних дел. Активная жизненная позиция, интерес к общественной деятельности позволили врачебной общественности избрать С.П. Боткина в 1978 г. председателем Общества русских врачей, которым он руководил до кончины. Одновременно с этим он являлся членом главного управления Общества попечения о раненых, гласным Петербургской думы и заместителем председателя Комиссии общественного здравия Санкт-Петербурга. В 1975 г. скончалась первая супруга Боткина, он тяжело переживал эту потерю и в 1977 г. женился повторно на Е.А. Мордвиновой.
Известность и врачебный талант сыграли своё дело и С.П. Боткин стал первым в истории русским лейб-медиком императорской фамилии. Это позволило ему активно работать в театре военных действий на Балканах, он сопровождал императора в 1877 г. и старался посещать госпитали и лазареты. Позднее в 1877-1878 гг. он сопровождал императора и на Русско-турецкой войне. В этот период им были подготовлены «Письма из Болгарии», ставшие настоящей энциклопедией военно-полевой терапии. В этот период он выделил лептоспироз у солдат, отметил, что одной из причин отморожений пальцев является недостаточность питания.
Военная кампания привела к ухудшению здоровья С.П. Боткина, у него участились приступы жёлчной колики, появились приступы грудной жабы, возникли эпизоды кровохарканья. В 1886 г. скончался старший сын Боткина от второго брака — Олег. После чего у Сергея Петровича возник приступ жесточайшей грудной жабы, но он скрыл это, чтобы не расстраивать супругу. Однако через несколько дней болезнь настигла учёного и у него развилось сильнейшее удушье и страх смерти. Сын и ученики связали это с болезнью сердца. До последних дней Боткин не оставлял своей врачебной, педагогической и общественной деятельности. Борец с человеческими недугами скончался 24 декабря 1889 г. в 12 ч. 30 мин. В Ментоне. Похоронили Боткина на Новодевичьем кладбище, в это время шёл съезд русских врачей, работу которого прервали. Гроб с телом Боткина несли на руках на протяжение 4 вёрст.
Заслуги Боткина в развитии клиники внутренних болезней, отечественной медицинской педагогики, военной медицины и т.д. многочисленны, но, пожалуй, важнейшей из них является создание первой научной медицинской школы, в которой насчитывались десятки учеников и последователей.
1S
SERGEY PETROVICH BOTKIN AND HIS SCHOOL OF INTERNAL MEDICINE (TO THE 175-ANNIVERSARY FROM BITHDAY)
N.N. Sereda, A.N. Kalyagin, E.V. Onuchina, A.A. Rozhansky, E.V. Scherbatych (Irkutsk State Medical University, Irkutsk Regional Oncologycal Dispencer, Irkutsk Municipal Clinical Hospital N1)
Biographical essay of outstanding russian therapeutist S.P. Botkin is presented. His school of internal medicine
ЛИТЕРАТУРА
revalued.
1. Белоголовый H.A. С.П. Боткин, его жизнь и врачебная деятельность. — СПб., 1892.
2. Гайдар Б.В.. Лобзин Ю.В.. Мазуров В.И. и др. Сергей Петрович Боткин к 175-летию со дня рождения. / Под ред. Б.В. Гайдара. — СПб: Человек и здоровье, 2007. — 128 с.
3. Лазебник Л.Б., Востриков Г.П., Дроздов В.Н. Доктор Сергей Петрович Боткин. — М.: Анахарсис, 2003. — 73 с.
4. Нилов Е.С. Боткин. — М.: Молодая гвардия, 1966.
