CC BY
87
о
I
)
УДК 616.12-071.6
ВОЛОСОВЕЦЬ О.П., КРИВОПУСТОВ С.П., КОВАЛЬЧУК О.Л., ШЕВЦОВА T.I., КУПК1НА A.B. Нацюнальний медичний унверситет¡мен/ О.О. Богомольца, м. Ки!в
CEPUEBi ШУМИ В Д|ТЕЙ
Резюме. У лекцн розглянуто питання ощнки аускультативноЧ картини серцевих шумiв у дтей. Про-аналЬзоват класифжащя кардiальних шумiв у дтей, мехашзми виникнення оргашчних i функцональних шумiв. Зокрема, описано X диференцтвання за такими показниками, як фаза X виникнення, етцентр шуму, штенсившсть, тембр, iррадiацiя, залежнсть вгд фаз дихання, вiд положення дитини, вгд фЬзич-ного навантаження та н. Акцентовано увагу на тактиц лжаря при виявлент рЬзних серцевих шумiв у дтей.
Ключовi слова: аускультацгя, дти, кардiальнi шуми.
Використання методу аускультацп сягае давшх 4aciB. Ще Гшпократ (IV ст. до н.е.) прикладав вухо до грудно! клики у хворих. Цей метод мав назву «без-посередня аускультац1я». За 200 роюв до вщкриття стетоскопа, в 1616 рощ, Вшьям Гарвей (1578—1659) описав два серцевi тони. У кшщ XVII ст. Роберт Гук, асистент Роберта Бойля, який одним i3 перших за-стосував термш «грудна клика», вщзначив у сво!й доповiдi в Королiвськiй медичнiй спiльнотi, що чгг-ко чув биття людського серця. Вш припустив, що можна виявляти рух внутрiшнiх частин тша завдя-ки звукам, якi вони утворюють. Про аускультацiю грудно! клiтки згадували Целiй Аврелiан, Леонардо да Bimi, Амбруаз Паре, Джованнi Батiста Морганы, Герхард ван Свгген, Вшьям Хантер. Велика заслуга в розробщ методу аускультацп належить французь-кому лiкаревi Рене Лаеннеку. У 1816 рощ вш, досль джуючи молоду пащентку з надмiрною вагою тiла, зижнувся iз труднощами в безпосереднiй аускультацп серця. Тодi вiн скрутив зi звичайного аркуша паперу цилшдричну трубку i приставив i"i одним кшцем до прекардiальноi дшянки, а шшим — до свого вуха. Вчений iз великою радiстю вщмггив, що при цьому роботу серця було чутно набагато вираз-шше i гучнiше, н1ж це було рашше при безпосеред-нiй аускультацп вухом. Згодом, в 1819 рощ, вчений сконструював цилiндричний iнструмент iз дерева, схожий на флейту, i запропонував для нього назву «стетоскоп» (в!д грец. stethoscope — шспектор грудно! клггки). Метод, запропонований Лаеннеком, отримав назву непрямо!, опосередковано! аускуль-тац!!. У 1861 рощ доктор Меш ¡з Цинциннатi (США) винайшов бiнауральний «двовушний» стетоскоп. До того ж у його вижход1 вперше використовува-
лася мембрана, що прикладаеться до грудно! клики, — фонендоскоп [9].
Метод фонокардюграфп, перша згадка про який датована 1894 роком, вiзуалiзуе аускультативш сиг-нали. З 1980-х роюв дослiдницька д1яльшсть щодо фонокардюграфп скоротилася через стр1мкий роз-виток ехокардюграфп (ЕхоКГ), що дае бшьш на-очну iнформацiю. Протягом останнк рок!в, проте, вдосконалення комп'ютерiв зробило можливим створення нових високояюсних фонокардiографiч-них пристро!в. Сучаснi системи складаються з елек-тронного стетоскопа та мультимедшного портативного комп'ютера, що використовуеться для запису, мошторингу та аналiзу результатiв аускультацп. Записан звуки система трансформуе в графiчнi зобра-ження та численнi вирази з використанням ком61-нованих фоноспектрограм.
Методика аускультацп серця в дней добре вщо-ма. Так, лжар знаходиться праворуч в!д дитини. Аускультацiю серця проводять у положеннi дитини стоячи, лежачи та на л1вому 6оц1 за допомогою педь атричного стетоскопа [3, 4]. Аускультащю проводять при звичайному диханнi, при затримцi дихання на видиху, п1сля ф1зичного навантаження в дней вщпо-вщного в1ку. Шсля вислуховування основних точок аускультацп необхщно вислуховувати всю д!лянку
Адреса для листування з авторами:
Кривопустов Сергш Петрович E-mail: [email protected]
© Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Ковальчук О.Л.,
Шевцова Т.1., Купк1на А.В., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
серця. Спочатку беруться до уваги особливостi tohîb серця, а поим оцiнюються додатковi аускультативш феномени, зокрема шуми при ïx наявнoстi.
OcHOBHi точки аускультащ! клапашв серця вщо-браженi на рис. 1: 1 — миральний клапан вислухову-ють на верх1вц1 серця, 2 — клапан легенево! артерИ в II мгжребер'! л1воруч в1д краю грудини, 3 — клапан аорти в II мгжребер'! праворуч в1д краю грудини, 4 — тристулковий клапан — в нижнш третиш грудини б1ля мюця прикр1плення processus xyphoideus до грудини. Дуже важливе значення мае додаткова, V точка (Боткша — Ерба) на р1вш III—IV м1жребер'я б1ля л1вого краю грудини, де вислуховуються звуко-в1 явища з усгх клапан1в серця. Вислуховують також аксилярну д1лянку, п1д ключицями, надчеревну д1-лянку, спину для визначення пров1дност1 шум1в.
Залежно в1д характеру частот звуки д1ляться на тони (числ й складн1) i шуми. Чист1 тони склада-ються з1 звукових коливань одше! частоти. Складш тони утворюються в результат! змшування невелико! к1лькост1 простих тошв, що мають кратне ств-вщношення частот [7]. Графiчне зображення тон1в серця на фoнoкардioграмi подано на рис. 2.
Визначають I та II тони, ЗСх гучшсть, тембр, ак-центи, наявнiсть розщеплення або роздвоення, да-ють оцшку ритму серця, визначають наявнють ш-ших аускультативних фенoменiв (клацання, шуми). I тон обумовлено захлопуванням морального та трикуспщального клапанiв. II тон обумовлено на-самперед захлопуванням клапашв аорти та легенево! артерИ, тому в норм1 може бути деяке його розщеплення, пов'язане з фазами дихання.
Послаблюеться I тон при зниженш скоротливо! функщ! мioкарда, наприклад при мioкардитi, по-дoвженнi iнтервалу PQ, мiтральнiй недостатност тощо. Посилюеться I тон при моральному стенoзi, скoрoченнi iнтервалу PQ, анемН, лиxoманцi, «спортивному серщ» тощо. Значне розщеплення II тону бувае при дефект мгжпередсердно! перегородки,
Рисунок 1. Точки аускультацп клапашв серця [7]:
1 — длянка морального клапана; 2 — длянка клапана легеневоï артери; 3 — длянка клапана аорти; 4 — длянка тристулкового клапана
повнш блокадi право! н!жки пучка Пса. Рiзкий акцент II тону на легеневш артери бувае при легеневш гшертензп, на аорт! — при артерiальнiй гшертензп.
Iнодi в дггей у нормi вислуховують слабкий III тон, що виникае шсля II тону, у раннiй дiастолi серця, краще вислуховуеться в положенш пацiента на лiвому бощ [4, 20]. Вiн обумовлений наповненням шлуночкiв кров'ю пщ час дiастоли. III тон вислуховують над верх1вкою серця та в зош абсолютно! тупостi пiсля глибокого вдиху i незначного фiзичного наван-таження, вiн короткий, глухуватий за тембром [3]. III тон вiдмiчаеться i при патолог!!, бувае акцентованим, зокрема вш е типовим у дггей i3 серцевою недостат-н!стю на тл! тахгкард!!, що сприймаеться як тричлен-ний ритм галопу. IV тон (передсердний) е слабким, вислуховуеться в кшщ д1астоли. Ргдко зустр1чаеться в д1тей i немовлят i завжди е патолог1чним [20].
Шуми — це додатков! звуки, що виявляються п1д час аускультацп та вислуховуються м1ж тонами серця тд час систоли i д1астоли. Це своерщне звуко-ве явище, що може вислуховуватися зам1сть тон1в, супроводжувати !х або виникати без зв'язку з утво-ренням тон1в. Шуми серця в1др1зняються в1д тон1в б!льшою протяжн1стю та тривал1стю. Загалом шуми серця виникають внаслщок первинного i вторинно-го завихрення потоку кров1, звук1в, утворених при обт1канн1 кров'ю звужених отвор1в, при коливанн! структурних частин серця, що обумовлен! вихровим потоком кров! [4, 16]. З ф!зично! точки зору вс1 звуки серця, за винятком тошв, е шумами [7].
Частота кард1альних шум1в у д1тей е високою — !х виявляють при аускультац!! майже в 50 % дггей [18]. У д1тей шк1льного вжу частота може зростати до 70 % [16]. У той же час лише в 0,5 % дггей !з шумами виявляють хвороби серця [13]. 50—60 % новонароджених дггей протягом перших годин життя мають систо-л1чний шум, пов'язаний !з периферичним стенозом легенево! артери, персистуючим фетальним крово-обпом, дисфункц1ею м1окарда на тл1 асфжсп тощо. Проте частота вроджених вад серця в таких дггей становить лише 0,8 % [5, 13, 15, 18]. Таким чином, бшьшють серцевих шум1в у д1тей е неоргашчними (ф1з1олог1чними, «невинними») (за Diedericks J. [13] вони становлять 50—72 %, за Alhowasi M.N. [12] — 70 %, за Park M.K. [20] — 80 %, за Noponen A.-L. et al. [19] — 90 % в!д усгх серцевих шум1в).
Характеризують шуми за такими показниками: фаза виникнення (систол1чний, д1астол1чний, сис-толо-д1астол1чний), епщентр (точка найкращого вислуховування шуму, частше зб1гаеться з точкою
Рисунок 2. Граф1чне зображення тошв серця на фонокардiограмi (цифрами I, II, III, IVпозначен вщповщно перший, другий, третй i четвертий тони серця) [8]
наикращого вислуховування ураженого клапана серця), iнтенсивнiсть (шкала I—VI ступени для сис-толiчних та I—IV ступени для дiастолiчних), тембр (м'якиИ, шжний, грубий, дуючиИ тощо), iррадiацiя, залежнiсть вщ фаз дихання, положения дитини, фь зичного навантаження тощо [3, 12].
Докладно охарактеризуемо серцевi шуми за фазою виникнення.
Систолiчнi вислуховуються пiд час коротких пауз мгж першим i другим тонами серця. Вони мо-жуть мати кiлька причин: кровотж через випускний тракт (легенево! артери чи аорти), дефект м!жшлу-ночково! перегородки, регургiтацiя крiзь атрювен-трикулярний клапан, iн. За механiзмом виникнен-ня систолiчнi шуми бувають 2 титв — шуми викиду та шуми регурптацп залежно вiд часу появи шуму щодо I тону серця. Систолiчнi шуми викиду (сте-нотичнi, ромбоподiбнi на фонокардiограмi, крещендо-декрещендо) спричиненi током кровi через звужеш чи деформованi напiвмiсяцевi клапани або пщвищеним током кровi через незмшеш клапани. Вислуховуються в II м!жребер'! злiва чи справа вщ груднини. Шуми регурптацй, як правило, у дггей е голосистолiчними — починаються разом iз I тоном, тривають протягом уае! систоли, зростають i закш-чуються до появи II тону серця. Однак шум регурптацп може закшчитися в середиш чи раннш систолi. Уа шуми регурптацп е патолопчними. Шум регурптацп викликаний током кровi з камери серця, що мае бшьший тиск протягом систоли, у камеру з мен-шим тиском. Це вщбуваеться тодi, коли пiвмiсяцевi клапани ще закритi. Шуми регурптацп зустрiчають-ся при таких патолопях серця, як дефект м!жшлу-ночково! перегородки, мiтральна та трикуспiдальна регурптац1я [20].
Iснують такi варiанти систолiчних шумiв (рис. 3): 1) протосистолiчний шум, пов'язаний iз першим тоном, займае 1/2—1/3 частину систоли; 2) мезосисто-лiчний шум вщокремлюеться iнтервалом вiд першо-го тону, займае 1/3—1/2 частину систоли i не досягае другого тону; 3) телесистолiчний шум займае другу половину систоли i приеднуеться до другого тону; 4) голосистолiчниИ шум займае майже всю систолу, але не досягае ш першого, ш другого тону; 5) пан-систолiчний шум займае всю систолу i зливаеться з тонами.
Систолiчний шум мае за шкалою штенсивносп 6 стуиешв. Iнтенсивнiсть систолiчного шуму позна-чають дробом: у чисельнику — iнтенсивнiсть, у зна-меннику — число VI — максимальна штенсившсть: I/VI — дуже слабкий, немае серцевого дрижання; II/VI — слухаеться набагато легше, середньоштен-сивний, немае серцевого дрижання; III/VI — зна-чна штенсившсть, але ще немае серцевого дрижання; IV/VI — голосний шум, е серцеве дрижання; V/VI — дуже голосний шум iз серцевим дрижанням, фонендоскоп торкаеться грудно! клiтки частково; VI/VI — дуже голосний шум iз серцевим дрижанням, фонендоскоп не торкаеться грудно! клггки (дистанцшний).
Розглянемо причини деяких систолiчних шумiв [1]: голосистолiчний (пансистолiчний) — недостат-нiсть мiтрального клапана, недостатшсть трикус-пiдального клапана, дефект мгжшлуночково! перегородки, аортолегеневi фютули; мезосистолiчний шум — стеноз устя аорти, стеноз легенево! артери, раннш систолiчний шум — невеликий дефект мгж-шлуночково! перегородки, великий дефект мгж-шлуночково! перегородки з легеневою гiпертензi-ею; пiзнiй систолiчний шум — пролапс мггрального клапана, шдклапанний стеноз аорти.
Дiастолiчнi шуми вислуховуються пад час до-вгих пауз мгж першим i другим тонами серця. Дiа-столiчний шум мае по шкалi iнтенсивностi 4 сту-пенi: I/IV — ледь чутш; II/IV — чутнi, але тихц Ш/IV — добре чутнi; ГУ/ГУ — гучш Графiчно варi-анти дiастолiчних шумiв наведенi на рис. 4. Залеж-но в!д того, у якш частинi дiастоли вислуховуються шуми, вони подгляються на таю варiанти: прото-дiастолiчний — починаеться одночасно з другим тоном; мезодiастолiчний — виникае через певний промгжок часу шсля другого тону i не досягае першого тону; пресистолiчний — виникае в кшш дiа-столи i приеднуеться до першого тону; дiастолiчний iз передсистолiчним пiдсиленням — поеднання ме-зодiастолiчного та пресистолiчного шумiв.
Деякi рiзновиди дiастолiчних шумiв такi [1]:
1) раннш дiастолiчний шум — виникае вщразу пiсля II тону, коли тиск в шлуночку стае нижчим,
Рисунок 3. Вар'анти систол 'чних шум '/в серця [4]: 1 — протосистол 'мний; 2 — мезосистол'мний; 3 — телесистол 'мний; 4 — голосистол 'мний; 5 — пансистолчний
Рисунок 4. Вар!анти д!астол!чних шумв серця: 1 — протод!астол!чний; 2 — мезод!астол!чний; 3 — пресистол'1чний; 4 — д!астол!чний ¡з передсистол!чним пщсиленням [4]
тж у мапстральних судинах. Основш причини: недостаттсть аортального клапана; недостатнiсть клапана легенево! артери;
2) середнш даастолчний шум — виникае в перюд раннього наповнення шлуночк1в через невщповщ-нiсть просвiту клапана та кровотоку. Основт причини: в1дносний стеноз лгвого атрювентрикулярно-го отвору при дефект мгжшлуночково! перегородки; в1дносний стеноз правого атрювентрикулярного клапана при дефекп мгжпередсердно! перегородки;
3) шум Карей — Кумбса — рiзновид середньодiас-толiчного шуму при гострш ревматичнш лихоманцi. Виникае через запалення кра!в стулок мiтрального клапана чи надлишкове накопичення кровi в л1вому передсерд внаслiдок мггрально! регурптацп;
4) шум Флшта — рiзновид середньодiастолiчного шуму при недостатност аортального клапана. Шум виникае при потраплянт струменя кровi з аорти на передню стулку мiтрального клапана.
Систоло-дiастолiчнi шуми називають безперерв-ними, бо вони починаються в систолу i продовжу-ються безперервно через II тон на частину чи на всю даастолу. Систол о-дiастолiчний (постшний) шум виникае при збереженш постойного кровотоку м1ж вщдшами високого та низького тиску. Основт при-
Л
/
М
iа
а2р2
> * м
А
I ♦ I I
$1 а2р2 31
б
$1 в
52 $1
г 51 52 51
д
Рисунок 5. М1сця вислуховування поширених серцевих шумв [18]: а — шум Стлла; б — ф1з1олог1чний систол!чний шум над легеневою артер'1ею; в — надключичний артеральний шум; г — венозний шум; д — периферичний стеноз легеневоI артерИ
чини виникнення систоло-дiастолiчних шумiв: аор-топульмональнi або артерювенозш з'еднання (вщ-крита артерiальна протока, системш артерiовенознi норицi); порушення току кровi у венах — венозний гул; порушення току кровi в артерiях — коаркгацiя аорти, стеноз легенево! артерш Також причиною може бути прорив синуса Вальсальви в правi вщдши серця [1, 3, 4, 20].
Серцевi шуми залежно вщ мiсця утворення по-дшяють на внутрiшньосерцевi та позасерцевi. По-засерцевi (екстракардiальнi) шуми виникають внаслщок причин, що виявляються позасерцево, на-приклад шум тертя перикарда, шум легенево! артерИ в дiлянцi ïï бiфуркацiï при роздiленнi штенсивно-го потоку кров^ серцево-легеневi шуми на верх1вщ серця, шуми при змшах властивостей кровi (напри-клад, при анем1ях), плевроперикардiальнi шуми. Шум тертя перикарда мае ряд вщмшностей вщ вну-трiшньосерцевих шумiв: не збпаеться з тонами серця, систолою i дiастолою; може посилюватися при натисненш стетоскопом; збiльшуеться при затримщ дихання на глибокому вдиху, оскшьки одночасно зближуються листки перикарда; може збшьшува-тись у вертикальному положенш порiвняно з гори-зонтальним, тим бшьше при нахилi вперед; надалi при розвитку хвороби поширюеться на всю дшянку серця, але для нього не характерна iррадiацiя [2, 4].
Виникнення внутршньосерцевих (iнтракардiаль-них) органiчних шумiв пов'язане з наявнютю вро-джених або набутих анатомiчних змiн стiнок, отворiв чи клапашв серця або перикарда. Вони виникають при звуженш отворiв (стеноз морального клапана, стеноз устя легеневоï артерИ), неповному змиканнi стулок клапанiв (недостатшсть морального клапана), коли при вроджених вадах серця кров тече у неправильному напрямi (дефект мiжшлуночковоï пе-ретинки, вiдкрита артерiальна протока) [3, 4].
Мiсця найкращого вислуховування пошире-них шумiв у доей [13]: верхнiй правий край груд-нини — стеноз аорти, венозний гул, верхнш лiвий край груднини — стеноз легеневоï артерИ, шум леге-невого потоку, дефект мiжпередсердноï перегородки, вiдкритий артерiальний проток, нижнiй лiвий край груднини — вiбрацiйний шум Стiлла, дефект м1жшлуночково! перегородки, регургiтацiя на трис-тулковому клапанi, гiпертрофiчна кардiомiопатiя, субаортальний стеноз, верх1вка серця — моральна регургiтацiя. Мiсця вислуховування найпоширеш-ших серцевих шумiв вiдображенi на рис. 5.
Як вщомо, органiчнi шуми гучш, постiйнi, три-валi, проводяться за меж1 серця, не змшюються при диханнi та фiзичному навантаженш, а можуть пiсля нього i пщсилюватися, мають точку найкращого вислуховування. Важливе значення для оцшки шуму мають умови аускультацИ, наприклад пiдвищення тиску в правих вщдшах серця на тлi плачу дитини зменшуе шунтування кровi при дефекп мiжшлу-ночково! перегородки.
Наведемо приклади деяких органiчних шумiв. Мiтральна недостатшсть — систолiчний шум най-
гучшше вислуховуеться на верхiвцi серця вщразу пiсля послабленого I тона. Може вислуховувати-ся протягом всiеï систоли. За тембром — дуючий, проводиться в лiву аксилярну дiлянку, а може, i на основу серця. Стеноз лiвого атрювентрикулярно-го отвору, миральний стеноз — посилений I тон на верхiвцi серця i дiастолiчний чи пресистолiчний нерiвний шум гуркотшня. Краще вислуховуеться в положенш пашента на лiвому боцi. Стеноз правого атрювентрикулярного отвору — хлопаючий I тон над нижньою третиною груднини i негрубий короткий пресистолiчний шум, що вислуховуеться краще на правому бош i посилюеться при вдиху.
Стеноз аорти — грубий систолiчний шум вигнан-ня в аортальному простор^ добре вислуховуеться над ваею дiлянкою серця, в дшянш яремноï ямки, на спинi. Стеноз легеневоï артер^ — систолiчний шум вигнання в легеневому просторi, що слщуе за систолiчним клацанням вигнання. Коарктацiя аорти — короткий систолiчний шум над лiвим краем груднини i мiж лопатками. Синдром гшоплазИ лiво-го серця — школи бувае систолiчний шум над лiвим краем груднини. Аортальна регургiтацiя — високо-iнтенсивний раннiй дiастолiчний текучий шум над лiвим краем груднини, найкраще вислуховуеться на видиху. Тристулкова регургiтацiя — пансистолiчний шум у дшянш нижньоï частини груднини по лiвому краю. Легенева регургiтацiя — раннiй дiастолiчний шум у легеневому просторь
Цiанотичнi захворювання серця. Тетрада Фал-ло — систолiчний шум вигнання в легеневому про-сторi. Транспозицiя магiстральних артерiй — шум вщсутнш Атрезiя тристулкового клапана — м'який систолiчний шум над нижшм краем груднини. Атрезiя легеневоï артер^ — зазвичай шум вщсутнш, iнколи систолiчний шум у зв'язку з регургiтацiею на тристулковому клапаш Тотальний аномальний дренаж легеневих вен — зазвичай шум вщсутнш, однак школи бувае систолiчний шум вигнання ле-геневого потоку. Аномалiя Ебштейна — буркочучий середньодiастолiчний шум над нижшм лiвим краем груднини у зв'язку з деформашею тристулкового клапана. Артерiальний стовбур — зазвичай систо-лiчний шум над лiвим краем груднини та середньо-дiастолiчний буркочучий шум над верхiвкою серця, школи дiастолiчний шум над стовбуром.
Ашанотичш пошкодження з лiвим або правим шунтом. Дефект мiжшлуночковоï перегородки — гучний систолiчний шум над лiвим краем груднини в 3-му i 4-му мiжребер'ï. Дефект мiжпередсердноï перегородки — систолiчний шум вигнання над ле-геневим простором чи дiастолiчний шум потоку над лiвим краем груднини при великому дефекп. Вщ-крита артерiальна протока — тривалий систоло^а-столiчний шум нижче вщ лiвоï ключицi, проводиться на спину, машинний.
Органо-функцiональнi шуми слщ видгляти окремо. Вони обумовлеш дефектами серця рiзно-го походження, але шуми, що виникають при цьо-му, вислуховуються не над мюцем самих дефекпв.
Прикладом е дефект мiжпередсердноï перегородки. Частина кров1 з л1вого передсердя через овальний отв1р повертаеться в праве передсердя. Виникае пщ-вищений кровот1к i3 пщвищенням швидкост1 руху кров1 через легеневу артерго. Це веде до появи сис-толiчного шуму над легеневою артерieю. Отже, шум виникае над легеневою артерieю у зв'язку з функщ-ональним порушенням у нш на тлi органiчних змiн мiжпередсердноï перегородки.
Внугрiшньосерцевi функцiональнi (неорганiчнi, акцидентальш) шуми виникають у дiтей, яю не ма-ють структурноï патологИ серцево-судинноï систе-ми. ïx походження гетерогенне i не завжди вщоме. Наприклад, шуми м'язового походження, шуми при нейровегетативнш дисфункцИ, шуми формування серця. Функцiональнi шуми м'язового походження виникають при зменшенш тонусу сосочкових м'яз1в чи серцевого м'яза внаслщок гострих i хрон1чних зм1н мюкарда п1сля мiокардиту у вигляд1 склерозу мюкарда, а також порушення о6м1ну серцевого м'яза (глiкогеноз, мукополюахаридози). Результат цього — неповне змикання стулок клапашв i регур-птац!я кров1 i як наслщок — поява шуму. Функщ-ональнi шуми можлив! при нейровегетативнiй дис-функцИ. Порушення роботи вегетативноï нервовоï системи призводить до змши тонусу м'яз1в i судин, можливе також шдвищення тонусу сосочкових м'яз1в, що призводить до 'ïx укорочення i неповно-го змикання стулок клапанiв i, вщповщно, до появи шуму. Ендокринш порушення можуть бути причиною систол!чного шуму в дiтей пубертатного вжу. Серед 1нших причин ф!зюлопчних шум1в у дiтей — емоцшне збудження, значне фiзичне навантаження.
Причиною внутршньосерцевих функцю-нальних шум1в можуть бути змши гемодинамжи, пов'язанi з1 змiнами анатомiчноï структури серця у перюд росту дитини. З вжом змшюеться стввщно-шення м1ж розм!ром камер серця та дiаметром мапстральних судин, змшюеться розташування серця i крупних судин в груднш клггщ, виникае нерiвномiр-н1сть росту окремих стулок клапашв i хорд серця. До 7 роюв посилюеться розвиток трабекулярно! с1тки на внутршнш поверxнi ендокарда, у старшому вщ1 вона поступово згладжуеться. Швидк1сть кровотоку в дггей вища, н1ж у дорослих. Щ осо6ливост1 також призводять до утворення вихр1в кров1 при ïï пере-мiщеннi вздовж внутршшх ст1нок серця i до появи шуму. Окр!м цього, можлива нер!вном!ршсть росту окремих стулок клапанiв i хорд, що веде до тимча-совоï неспроможностi замикаючоï функцИ клапана i змши резонансносп його властивостей, в!брацИ [3].
1нколи р1зновидност1 функцюнальних шум1в позначають термiном «невинш». Внутршньосер-цевi функцiональнi шуми вважаються особливютю звукових прояв1в д1яльност1 серця у практично здо-рових дiтей, але можуть зустрiчатися при патологïï шших органiв i систем [3, 11]. Тиреотоксикоз, ане-м1я, iнфекцiйнi захворювання з пiдвищенням тем-ператури тша та таxiкардieю сприяють прискорен-ню кровотоку в серщ, а отже, утворенню завихрень
кров! в дшянщ клапашв великих судин i утворенню систол!чного шуму функцiональноï природи.
Функцюнальш шуми зазвичай систол1чн1. Про-те оргашчним сл1д визнати пансистолiчний шум. Дiастолiчнi ж шуми, як правило, завжди оргашч-н1. Безумовно, наявшсть систол1чного шуму не обов'язково означае наявшсть вади серця. Проте вщсутшсть шуму теж не може абсолютно означати вщсутшсть вади. Так, е так зваш афонiчнi вродже-ш вади серця, зокрема транспозицiя мапстральних судин, аномальний дренаж легеневих вен, синдром гшоплазИ л1вого серця.
Слщ пам'ятати про внутрiшньосерцевi шуми малих аномалiй серця i судин. Малi аномалiï — такi порушення, що не е вадами розвитку серця i судин, бо не призводять до змш гемодинамiки, розм1ру серця i його скоротливосп (порушення арxiтектонiки трабекулярноï поверxнi мюкарда чи своерщне роз-мiщення хорд, будови сосочкових м'яз1в), що ство-рюють додаткову турбулентнiсть кров1 i викликають появу шуму [3]. В основ! малих аномалш розвитку серця — спадково детермшована сполучнотканинна дисплазiя, що е результатом генетичного дефекту чи порушень ембрюгенезу. Малi аномалИ розвитку серця можуть поеднуватися з вродженими вадами серця i один з одним, що необхвдно враховувати при оц1нц1 стану дитини i визначенш тактики ïï ведення [11].
Вид1ляють такi групи причин виникнення функцюнальних шум1в, пов'язаних 1з малими аномалi-ями серця: вальвулярш (пролапси стулок клапанiв серця, асиметрiя напiвмiсяцевиx клапанiв, додат-ков1 напiвмiсяцевi стулки, тригоноïдизацiя стулок нашвмюяцевих клапанiв); xордальнi (додатковi хорди шлуночюв сердця, змiна положення хорд, порушення систоло-дiастолiчноï трансформацïï звичайних хорд); папшярш (змiна положення, фор-ми, числа сосочкових м'яз1в, порушення ïx тонусу в систолу i дiастолу); перегородково-парieтальнi (в1д-крите овальне в1кно, аневризма мiжпередсердноï перегородки, eвстаxieва заслiнка, надмiрна склад-чатiсть ендокарда, систолiчна деформацiя виносно-го тракту л1вого шлуночка, транзиторний систол1ч-ний валик мiжшлуночковоï перегородки, S-подiбна деформацiя верхнього сегмента мiжшлуночковоï перегородки).
Окремо вид1ляють шуми, пов'язаш з хордаль-ними причинами. У норм1 хорда прикрiплюeться до пашлярного м'яза i слугуе для утримання стулок клапанiв серця, таю хорди е ютинними. При дисплазИ сполучноï тканини спостерiгаються ано-мальш додатковi хорди та/або додатковi трабекули, що в1дносять до малих аномалш серця. Аномальш хорди становлять собою тоню ф16розш нитки, що на вщмшу в!д нормальних хорд не пов'язаш з1 стул-ками клапашв, а мають ектотчне крiплення. У 95 % випадюв аномально розташоваш хорди локалiзу-ються в порожниш л1вого шлуночка, в 5 % — у по-рожнин1 правого [6].
Додатковi хорди можуть бути як поодинокими, так i множинними. Поодиною додатковi хорди бу-
вають поперечними (верхiвковими, базальними, серединними), поздовжнiми, дiагональними (се-рединно-верх1вковими, базально-серединними). Часто аномальш хорди поеднуються з особливос-тями фенотипу та шшими аномалiями розвитку, що свщчать про синдром сполучнотканинно! дисплазГ! в пацiента. У пащентш з аномальними хордами ль вого шлуночка вислуховують систолiчний шум (пе-реважно над верхiвкою серця) у 72—100 % хворих. Можливо, в основi шуму лежить збшьшення швид-костi кровотоку, його турбулентнiсть i вiбрацiя ано-мальних хорд при !х розташуваннi на шляхах притоку та вщтоку кровi зi шлуночкiв серця. Шум може змшюватися при змiнi положення тша пащента або пщ час фiзичного навантаження. Наявнiсть шуму в серцi може бути пов'язаною i з наявнютю мжроано-малiй iстинних хорд, наприклад !х гшермобшьшс-тю. Прижиттева дiагностика даних утворень стала можлива завдяки впровадженню в клiнiчну практику двомГрно! ехокардюграфи, що дозволяе з висо-кою точнiстю виявляти !х розташування [6, 11].
Пролапс морального клапана е найбшьш по-ширеною вальвулярною причиною шумГв у серщ. Одночасно виникае такий феномен, як систолiчне клацання, обумовлений надмiрним натягненням хорд мiтрального клапана пщ час прогинання в по-рожнину лГвого передсердя. Iнтенсивнiсть шуму залежить вщ вираженостi морально! регурптацп. Може бути одиничне клацання, що виникае тс-ля I тону на верх1вщ серця, або цша сер1я клацань, що створюе картину потрiскування чи барабанного дробу. Поряд ¡з щиголем на верхiвцi може вислухо-вуватися шзнш систолГчний шум дуючого чи жор-сткувато-музикального характеру. При вертикальному положенш тша пацiента шум посилюеться, шсля фГзичного навантаження клацання може зли-ватися з I тоном [3, 11].
Функцюнальш шуми за сво!ми характеристиками нетривал^ тихГ, н1жного дуючого тембру, часп-ше вони систолГчш, окрГм венозного гулу, змшюються при змш положення тша дитини (зникають або зменшуються при стоянш Г з'являються при ле-жаннi), фГзичному навантаженш, лабшьш в час — зникають чи посилюються при прослухуванш через коротю пром1жки часу. Функцюнальш шуми також легко змшюються пщ час вдиху Г видиху — на висоп глибокого вдиху чи при затримш дихання шум зна-
чно ослаблюеться чи навоь зникае, а в кшщ видиху вiн знову з'являеться чи посилюеться. Характеристики основних п'яти варiантiв функцюнальних шу-мiв наведенi в табл. 1.
Вiбрацiйний шум Стшла — найбшьш частий ва-рiант функцiонального шуму. Часпше виникае у да-тей 3—6 роюв, рiдко — у доей до 2 рокiв. Виникае при виквдд кровi в аорту, а за деякими даними — в легеневу артерш. Вислуховуеться як музикальний, гудючий, вiбруючий шум бшя лiвого краю груднини, iнодi й над верхiвкою серця. Його штенсившсть зазвичай II/VI—III/VI. Може ставати тихшим чи зникае при переходi дитини у вертикальне поло-ження з горизонтального або при сильному при-тисненш стетоскопа до грудно! клоки. Фiзичне навантаження, хвилювання та лихоманка пщсилюють iнтенсивнiсть цього шуму. Диференшальна дiагнос-тика проводиться з шумом при дуже малому дефекп мiжшлуночковоï перегородки i пролапсi морального клапана [1, 12, 13, 20].
Систолiчний шум викиду в легеневу артерго (пульмональний шум вигнання) е поширеним у доей вiком 8—14 роюв. Найкраще вислуховуеться бшя верхнього лiвого краю груднини. Iнтенсивнiсть шуму зазвичай в межах I/VI—III/VI. До того ж II тон нормальний. Цей шум школи плутають iз шумом стенозу легеневоï артерИ або з шумом при дефекп мiжпередсердноï перегородки [20].
Систолiчний шум пульмонального кровооб^ в новонароджених часто наявний у немовлят, яю мали низьку масу при народженнi. Стовбур легене-во'! артерИ вщносно короткий i дшиться на двi май-же однаковi гiлки, що може давати коливання тиску мiж судинами та формувати систолiчний шум пери-фершного стенозу легеневоï артерИ, що не е вадою. Пiсля народження стовбур у дiаметрi спочатку не збшьшуеться, а дiаметр гшок досить значно зростае, й через 3—6 мгсяцш шум зникае. Це причина функ-цюнального шуму за рахунок вщносного перифе-ричного стенозу легеневоï артерш Якщо шум зберь гаеться в старшому вщ, треба запiдозрити в дитини наявнють структурного звуження легеневоï артерИ. Найкраще шум вислуховуеться на верхньому лiво-му краю груднини. Хоча штенсившсть шуму стано-вить I/VI—II/VI, вiн виражено проводиться на праву i лiву половини грудноï клiтки, на обидвi аксилярнi дшянки та на спину.
Таблиця 1. Функцiональнi шуми в дтей (за Park M.K. [20])
Шум Характеристика BiK дитини
Класичний сист^чний вiбрацiйний шум Сттла II-III/VI, ближче до верхiвки 3-6 рокiв (iнодi у бiльш ранньому Biцi)
Сист^чний шум викиду в легеневу apTepiio I-III/VI, середньосистолiчний, II-III м/р бшя лiвого краю груднини 8-14 рошв
Систолiчний шум пульмонального кровооб^ в новонароджених I-II/VI Новонародженi, зникае до 3-6-мiсячного вту
Венозний гул У правш або лiвiй над- або пiдклoчичнiй дтянщ, I-III/VI 3-6 рокiв
Сист^чний каротидний шум Каротидна дiлянка, II-III/VI Будь-який вiк
Венозний гул е поширеним фгзюлопчним шумом, що вислуховуеться у вертикальному положен-ш, у и1дключичн1й д1лянц1 з однге! або двох стор1н. У його основ1 — турбулентний т1к кров1 в систем1 яремно! вени. Це систоло-д1астол1чний текучий шум, до того ж д1астол1чний його компонент гучш-ший за систол1чний. Част1ше зустр1чаеться в д1тей 3—6 рок1в. 1нтенсившсть шуму також може зменши-тися при поворотах голови дитини або при пальцевому натисканш л1карем на яремну вену пащента. Коли дитина лежить на спиш, шум зазвичай зникае. Частгше цей шум краще вислуховуеться на правш сторон1. Диференц1альна д1агностика проводиться з шумом при вщкритш артергальнгй протоц1 [12, 20].
Каротидний шум — це раннгй систол1чний шум вигнання, що найкраще вислуховуеться в надклю-чичнгй ямц1 або над сонними артергями. В1н вини-кае внаслщок турбулентност1 в брахiоцефалiчних або сонних артергях. 1нтенсивн1сть цього шуму 11/У1—111/ VI, в1н може виникнути в дгтей будь-якого в1ку [20].
Л1кар1 первинно! ланки часто стикаються у сво-!й д1яльност1 з кард1альним шумом у дитини, тож основною задачею е диференцгацгя неорган1чного шуму вгд орган1чного. Дан1 анамнезу, що мають ви-кликати п1дозру в лжаря щодо оргашчно! патологи серця: випадок раптово! смерт1 чи внутргшньо! вади серця в сгм'!, внутргшньоутробний вплив на дитину деяких лжгв чи алкоголю, цукровий д1абет у матер1, випадки гостро! ревматично! лихоманки, хвороби Кавасакг тощо, деяк1 генетичш порушення, гнфек-ц1йн1 захворювання тд час ваг1тност1, артер1альна г1пертенз1я в члешв родини [14, 16].
При ф1зичному обстеженн1 сл1д звернути увагу на динам1ку маси т1ла, реакщю на ф1зичне наван-таження вгдповгдно до в1ку, прояви серцево! недо-статност1 тощо. Симптоми занепокоення для лжаря щодо дгтей раннього в1ку: вщмова в1д !ж1, погане зростання дитини, респ1раторн1 симптоми, щаноз тощо, у б1льш старших дгтей: кард1альний б1ль, особливо при ф1зичному навантаженн1, еп1зоди втрати свщомосп, анамнестичн1 дан1 про випадки раптово! смерт1 в молодих людей у сгм'!.
Важливо провести ретельну диференщальну д1агностику кард1альних шум1в, зокрема отримати 1нформац1ю щодо зм1ни шуму при положенш т1ла пац1ента, б1льш1сть патолопчних шум1в при цьому не змшюються. Так1 ознаки шуму, як гучшсть шуму Ш/У1 1 вище, наявнють д1астол1чного чи пансис-тол1чного шуму, гррадгацгя шуму, посилення шуму при перехода у вертикальне положення пащента, можуть св1дчити про його патолопчшсть г необхщ-нгсть подальшого обстеження в дитячого кардюлога [13, 14, 16, 17].
Украй важлива гнформацгя щодо даних гнстру-ментальних методгв дослщження, насамперед електрокардюграфп (ЕКГ) 1 рентгенографи органгв грудно! клгтки. При «невинних» фгзюлопчних шумах показники цих гнструментальних дослгджень у нормг. Якщо ж на ЕКГ вгдмгчаються змгни, а на рентгенографи органгв грудно! клгтки наявнг ненор-
мальний po3Mip чи силует серця або змшена васку-ляризац1я легень, це може свщчити про оргашчш ураження серцево-судинно! системи i, вiдповiдно, про патолопчшсть шуму [12, 20].
Ехокардiографiя надае дуже багато шформацп та рекомендуеться для оцшки [14]. Однак слщ за-уважити i те, що ехокардюграф1я не завжди е необ-х1дн1стю для д1агностики серцевих шум1в у д1тей. Недавн1 дослщження серед дорослих пац1ент1в показали, що ехокардюграф1я, виконана !м у дитячому вщ1, була непотр1бною в 30 % випадюв, а в 32 % — призвела до помилок у д1агностищ патолог!!, яко!, по сут1, не 1снувало в цих пащенпв [17].
Тактика лжаря первинно! ланки при виявленш шум1в в1др1зняеться залежно в1д природи шуму. При вислуховуванн шум1в л1карев1 насамперед треба ви-значити в1дношення шуму до фази серцевого циклу, характеристику, штенсившсть i тривал1сть шуму, локал1защю найкращого вислуховування шуму, напрямок та iррадiацi! шуму. Визначити, неорга-нчний шум чи органiчний. Якщо при ф1зичному обстеженнi дитини е ознаки патолоИчного шуму, !"! необхiдно направити на дообстеження до дитячого кардюлога (кардiоревматолога). Навпаки, при виявленш ф1з1олог1чного шуму необхiдно заспоко!ти дитину i батькiв, пояснити !м, що в такому шум1 не-мае небезпеки, i надалi спостерiгати дитину [17].
Консультац^ дитячого кардiолога рекомендуеться при будь-яких порушеннях при ф1зично-му обстеженнi дитини, анамнез^ що пiдтверджуе ризик стосовно серцево-судинних захворювань, у випадках, коли шум не може бути чгтко вщдифе-ренцiйований педiатром, амейним лiкарем [14]. За функцюнальним шумом у дитини можуть прихо-вуватися деякi вроджеш вади серця (мала вщкрита артерiальна протока, мале передсердне з'еднання, riпоплазiя перешийка аорти тощо), про що треба також пам'ятати. Щ дгти повинн1 бути проконсульто-ваними кардюлогом 1з проведенням кардюлопчно-го обстеження для встановлення точного дiагнозу, динамiчного спостереження з ЕКГ i ЕхоКГ [11].
Отже, лiкар першого контакту, амейний лiкар, педiатр повинн своечасно виявити кардiальний шум, диференщювати його, за необхiднiстю — своечасно направити дитину на дообстеження й кон-сультащю до дитячого кардюлога (кардюревмато-лога), за потребою — дитячого кардiохiрурга.
Список л1тератури
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозе-ров. — М.:МЕДпресс-информ, 2004. — 600с.
2. Каптан Т.В. Пропедевтика дитячих хворобз доглядом за дтьми: Шдручник для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рiвня акре-дитацИ/ Т.В. Каптан. — 3-те вид., доп. — Вшниця: ДП ДКФ, 2006. — 791 с.
3. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней: Учеб. для педиатр. фак. мед. ин-тов / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. — М.: Медицина, 1986. — 432 с.
4. Майданник В.Г. Основи клтчног дiагностики в педiатрü'/ В.Г. Майданник. — К.:[б.в.], 1998. — 212с.
5. Майданник В.Г. Педиатрия: Учеб. для студентов высш. мед. учеб. заведений Ш—^уровней аккредитации/В.Г. Май-
данник. — 2-е изд., испр. и доп. — Харьков: Фолио, 2004. — 1125 с.
6. Осовська Н.Ю. Аномальт хорди лiвого шлуночка серця: коли вони мають клжчне значення? /Н.Ю. Осовська// Therapia. Украшський медичний вкник. — 2009. — № 7/8. — С. 18-21.
7. Фонокардiографiя: Навчальний поабник / За ред. Г.А. 1г-натенка. — Донецьк: Донеччина, 2007. — 120 с.
8. Фонокардиография [Электронный ресурс]// Медицинская энциклопедия / Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия, 1991—1996. — Режим доступа: http://dic. асас1етк.гы/сИс.т//епс_тесИсте/33100/Фонокардиография.
9. Ходош Э.М. Рене Лаэннек: от скепсиса до признания / Э.М. Ходош//Клшчна iмунологiя. Алергологы. 1нфектологы. — 2011. — № 9/10. — С. 55-58.
10. Чеботарьова В.Д. Пропедевтична педiатрiя: Шдручник/ В.Д. Чеботарьова, В.Г. Майданник. — К.: Укртиппроект, 1999. — 578с.: in.
11. Чичко А.М. Функциональные шумы в сердце у детей [Электронный ресурс] / А.М. Чичко // Медицинский вестник: Электронная газета / Министерство здравоохранения Республики Беларусь. — 2007. — № 33(815). — Режим доступа: http:// medvestnik.by/ru/issues/a_534.html
12. Cardiovascular system / Manual of clinical pediatrics (for medical students & postgraduate doctors) / Alhowasi, Mansour H. (ed). — 6h ed. — Riyadh, Saudi Arabia: Medical Book House, 2011. — 93-110.
13. Diedericks J. Should I do this case? — the paediatric murmur. CME (Continuing Medical Education). — 2008. — 26(3). — 141144.
14. Frank J.E., Jacobe K.M. Evaluation and management of heart murmurs in children // Am. Fam. Physician. — 2011. — 84(7). — 793-800.
15. Kocharian A., Sepehri A.-A., Janani A., Elaheh Malakan Rad. Efficiency, sensitivity and specificity of automated auscultation diagnosis device for detection and discrimination of cardiac murmurs in children //FACC Iran. J. Pediatr. — 2013. — 23(4). — 445-450.
16. KobingerMaria Elisabeth B.A. Assessment of heart murmurs in childhood// Jornal de Pediatria (Rio J.). — 2003. — 79 (Supl. 1). — S87-S96.
17. Mcconnell M.E., Adkins S.B. III, Hannon D.W. Heart murmurs in pediatric patients: When do you refer?// Am. Fam. Physician. — 1999. — 60(2). — 558-565.
18. Norman R. Innocent heart murmurs in children // Canadian Family Physician. — 1995. — 41. — 1507-1512.
19. Noponen A.-L., Lukkarinen S., Angerla A., Sepponen R. Pho-no-spectrographic analysis of heart murmur in children//BMC Pediatrics. — 2007. — 7. — 23 (doi: 10.1186/1471-2431-7-23). — Mode of access: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/7/23
20. Park M.K. Heart murmurs // Pediatric cardiology for practitioners. — 5th ed. — St. Louis, Mo: Mosby, 2008. — 48-67.
OTpuMaHO 22.12.14 ■
Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Ковальчук О.Л., Шевцова Т.И., Купкина А.В. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ У ДЕТЕЙ
Резюме. В лекции рассмотрены вопросы оценки ау-скультативной картины сердечных шумов у детей. Проанализированы классификация кардиальных шумов у детей, механизмы возникновения органических и функциональных шумов. В частности, описано их дифференцирование по таким показателям, как фаза их возникновения, эпицентр шума, интенсивность, тембр, иррадиация, зависимость от фаз дыхания, от положения ребенка, от физической нагрузки и др. Акцентировано внимание на тактике врача при обнаружении различных сердечных шумов у детей.
Ключевые слова: аускультация, дети, кардиальные шумы.
Volosovets O.P., KryvopustovS.P., Kovalchuk O.L., Shevtsova T.I., Kupkina A.V.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
CARDIAC MURMURS IN CHILDREN
Summary. The lecture deals with the questions of evaluating auscultation pattern of the cardiac murmurs in children. The classification of cardiac murmurs in children, mechanisms of the onset of organic and functional murmurs were analyzed. In particular, their differentiation was described by such indicators as the phase of occurrence, the epicenter of murmur, intensity, tone, irradiation, dependence on the respiratory phase, on the position of a child, on physical exertion and others. The attention is focused on the physician's approach in detecting various cardiac murmurs in children.
Key words: auscultation, children, cardiac murmurs.
