CC BY
23
^^/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.34-008.13:547.962.6]-056.7-053.2:616.1 ОМЕЛЬЧЕНКО О.В.
Кафедра педатри № 1 та неонатологИ Харювсыкого нацонального медичного унверситету
ОСОБЛИВОСЛ ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННОТ СИСТЕМИ У ДПЕЙ ¡3 ЦЕЛ|АК1вЮ
Резюме. Вивчено функщональний стан серцево-судинноЧ системи (ССС) у 19 дтей вжом 9 мс. — 17 рошв, хворих на целiакiю. У 78,9 % хворих виявлет функцюнальш змши ССС (вторинна кардюмюпатЬя, судинна дистотя), що машфестують скаргами на биь у длянЦ серця, приглушенстю тошв, систолiч-ним шумом функцюнального характеру, вiдхиленнями вгд нормативу частоти серцевих скорочень i ар-терiального тиску, змшами на електрокардюграмi (здебльшого порушеннями ритму серця та процеав реполяризаци), ехокардюграфiчними ознаками порушення центральноI гемодинамки та мюкардiальноi дисфункцп. Важливими факторами розвитку кардюваскулярного синдрому е порушення обмшу речовин уна^док синдрому мальабсорбцп i порушення нейрогуморальноi регуляцп ССС унаЫдок вегетативноi дисфункцп. Вiдхилення з боку ССС у дтей 1з целiакiею обумовлюють необхiднiсть своечасно1' корекцп водно-електролтнихрозладiв та призначення кардюметаболiчноi терапи. Ключовi слова: серцево-судинна система, целiакiя, дти.
Вщомо, що одним 1з найбшьш поширених гене-тично детермшованих захворювань у дитячому вшд, при яких спостерцаються хрошчш ураження оргашв травно! системи, е цел1аюя. Притаманш !й порушення метабол1чних процеав можуть спричинити не тальки ураження оргатв травно! системи, але 1 багатьох 1нших оргатв 1 систем, зокрема серцево-судинно! (ССС) [1]. Останнш належить найважлив1ша роль у забезпеченш життеддяльносп орган1зму. Р1вень 1! функцюнуван-ня т1сно пов'язаний 1з р1внем функц1онування всього оргаызму, тому ССС розглядаеться як уншерсальний 1ндикатор адаптацшно-пристосувально! ддяльноста ор-гашзму в щлому [2, 3]. Нерщко змши з боку ССС турбу-ють хворих ддтей, !х батьюв 1 лжар1в не менше, нж суто ураження кишечника. Проте в лггератур1 наявн1 лише поодиною публжацц щодо особливостей функци ССС у ддтей 1з цел1ак1ею, що робить дослщження в даному напрямку актуальними. Тому метою даного дослщжен-ня е вивчення функц1онального стану ССС у ддтей, хворих на цел1аюю.
Матер\али \ методи досл\дження
Обстежено 19 хворих 1з цел1ак1ею в1ком вщ 9 м1сяц1в до 17 рокш, як1 знаходились на лжуванш в гастроенте-ролог1чному вщддленш Харювсько! обласно! дитячо! клш1чно! лжарш протягом 2006—2009 рок1в. Серед об-стежених дом1нували (р < 0,01) хвор1 з типовою формою цел1аки (17 ддтей — 89,5 %). Верифжащя дагнозу проводилась на пщстав1 визначення титру антитади-нових антитш, р1вня тканинно! трансглютамшази та
морфолопчних особливостей слизово! оболонки тонко! кишки.
Для вивчення функцюнального стану ССС поряд i3 ретельним клiнiчним дослiдженням хворих викорис-товувалася елекгрокарддографiя (ЕКГ) (електрокардю-графом Bioset-6000, Германiя), допплерехокардюгра-ФДя (ДпЕхоКГ) (ультразвуковим апаратом AU 3 Partner ф1рми Esaote Biomedica, Iталiя). Функцiональний стан вегетативно! нервово! системи (ВНС) оцшювався на пiдставi дослщження вихщного вегетативного тонусу (за таблицею, розробленою у вщдт вегетативно! патологи I ММ1) [4]. Статистична обробка даних проведена за допомогою пакета аналiзу програми Microsoft Excel 97.
Результати дослщження та |'х обговорення
На початку манiфестацi! захворювання в датей даа-гностувалась р1зна патологiя; найчастiше констатува-лась наявн1сть синдрому мальабсорбц!! у 26,9 % датей, анем!! у 30,8 %, затримка фгзичного розвитку у 19,2 % хворих.
При гостталгзацц пащенти мали велику к1льк1сть ргзномаштних скарг. Найчастше хвор^ скаржились на абдомшальний 61ль (89,5 ± 7,0 %, р < 0,001), знижен-ня апетиту (31,6 ± 10,6 %), пщвищену втомлюванiсть (21,1 ± 9,3 %), блювоту (26,3 ± 10,1 %), частi пшисп
© Омельченко О.В., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
випорожнення (26,3 ± 10,1 %); у п'ято! частини хворих мала мюце схильнiсть до запор1в. На колючий 61ль у да-лянцi серця пiсля фiзичних i емоцшних навантажень скаржились 2 (10,5 %) дитини шкшьного вку. Таким чином, поряд зi скаргами, притаманними патологи травно! системи, нерщко у хворих вщзначалися скарги з боку нервово! й серцево-судинно! систем.
При вивченнi анамнезу хворих встановлено, що па-толопчний переби вагiтностi вщзначаеться у 70 % ма-тер1в. У бшьшосп матер1в з ускладненим акушерським анамнезом (55,5 %) несприятливi фактори впливали на плщ у першiй половит ваптносп. Патологiчний пе-ребiг полопв (слабкiсть пологою! дiяльностi, тривалi, сщмы, з медикаментозною стимуляцieю та ш.) мав мiсце у 46,2 % матерш. Кожна п'ята дитина перенесла хрошчну гiпоксiю в пренатальному перюда, 11,5 % — пологову травму, у 7,7 % дiагностовано пренатальну гiпотрофiю.
У ранньому вiцi у чверт дiтей спостер1гались не-спокш, дратiвливiсть, порушення сну, зниження апе-титу; ранне штучне вигодовування мало мюце у 62 % дггей. У 4 (15,4 %) було встановлено атотчний дерматит. Високий шфекщйний iндекс мали 2/3 пащенпв. Недостатнiсть лактози вщзначалась у 2 (7,7 %) дггей, у 3 (11,5 %) пащенпв — антибютикасоцшована даарея. У родинах 11,5 % хворих несприятливий психолопч-ний ^мат.
У третини ддгей мае мюце обтяжений сiмейний анамнез. Родич1 10 (38,5 %) пащенпв мають захворю-вання ШКТ, 15,4 % батьюв хвордать на цукровий да-бет та 3 (11,5 %) — на атошчний дерматит. Вщ захворю-вань ССС страждали близьк1 родич1 6 (23 %) пацiентiв.
При об'ективному обстеженнi звертали на себе увагу 6л1д1сть шк1ри пацiентiв (89,4 ± 7,1 %, р < 0,001), перюрбпальш т1н1 (31,5 ± 10,6 %), обкладенiсть язика (73,7 ± 10,1 %, р < 0,05), болюнють живота при паль-паци переважно в етгастри (63,2 ± 11,1 %, р < 0,01) та в правому пщребер'! (36,8 ± 11,1 %). Емоцшна лабшь-н1сть мала мiсце у 52,6 ± 11,4 % дггей, ознаки дисплазц сполучно! тканини — у 57,8 ± 11,3 %, жшмжроаде-нгя — у 52,6 ± 11,4 %.
Серед автсшунних захворювань, асоцшованих i3 захворюваннями оргатв травлення на тлi спадково! патолоп! обмшу речовин, зустрiчались такi: цироз пе-чiнки в 1, цукровий дабет в 1 пацieнта, автс^мунний тиреощит в 1, жировий гепатоз в 1 дитини.
У гемограмi вiдмiчалась анем1я у 47 % дггей. Ознаки згущення кровi, що розвивалися внаслщок багаторазо-во! блювоти, — у 32 % дггей. У показниках бiохiмiчного дослщження кровi рееструвались: зниження холестерину та бета-лшопротещв у 53 % дтей. Порушення водно-електролпного обмiну мало мiсце у 32 % хворих. При мжроскотчному дослщженш калових мас видле-но таю симптоми: стеаторея у 32 % ддтей, креаторея у 47 %, амшорея у 58 %.
Детальний аналiз клiнiчних даних iз боку ССС (табл. 1) показав, що у бшьшосп хворих спостеркався систолчний шум функцiонального характеру (переважно на верхiвцi та/або в IV м1жребер'! б1ля лiвого краю грудини), у чвертi пацiентiв мала мюце приглуше-нiсть першого або обох тошв серця; при цьому межi вщ-носно! тупостi серця в усгх хворих були в норм^ Частота серцевих скорочень (ЧСС) лише у третини ддтей не ви-ходила за меж норми; жмрна брадикардя спостерiга-лася частiше, нж тахiкардiя; систолiчний артерiальний тиск (САТ) у бшьшосп хворих був на нормальному рДв-нi, а ддастсшчний (ДАТ) — дещо знижений.
Результати ЕКГ-дослщження ддтей показали, що лише у 5 (21,1 %) хворих немае змдн на ЕКГ. В усдх дн-ших ддтей встановленД рДзнД порушення ритму серця, провДдностД i збудливостД мюкарда, процесДв реполяри-зацц. Помiрне подовження iнтервалу QRS мало мюце у 15,7 ± 8,3 % пащенпв, штервалу QT — у 21,0 ± 9,3 %, скорочення штервалу QTt — у 26,3 ± 10,1 %, розши-рення зубця Т — у 36,8 ± 11,1 %, змщення сегмента ST вище Дзолши — у 31,6 ± 10,6 %, нижче Дзолши — у 15,7 ± 8,3 %. Тобто на ЕКГ у хворих переважали змши, що вщбивають порушення процеав реполяризаци мю-карда шлуночюв. При вивченш функцц автоматизму у хворих за даними ЕКГ встановлено домшування номо-топних порушень ритму серця (у 52,6 ± 11,4 %), а серед них — синусово! тахшарда! (у 40,0 ± 16,3 %). Гетеротоп-
Таблиця 1. Дан об'ективного дослщження серцево-судинноi системи у хворих на цел1аюю
№шчш параметри Кшьмсть хворих, % (n = 19)
Приглушенють тоыв серця 26,3 ± 10,1
Сист^чний шум функцюнального характеру 52,6 ± 11,4
ЧСС пщвищення 26,3 ± 10,1
зниження 36,8 ± 11,0
норма 36,8 ± 11,0
САТ пщвищення 10,5 ± 7,0
зниження 15,8 ± 8,4
норма 73,7 ± 10,1*
ДАТ пщвищення 5,3 ± 5,1
зниження 21,1 ± 9,4
норма 73,7 ± 10,1*
Примтки: * — р < 0,05; ЧСС — частота серцевих скорочень, САТ, Д АТ — систол'чний та дiастолiчний
артер'альний тиск в'щпов'щно.
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
н1 аритмц (верхньоправопередсердний ритм, мiграцiя водя ритму, екстрасистолш) рееструвалися у 2 рази р1дше (у 26,3 ± 10,3 %).
За даними ЕКГ-ознак, оргатчно! патологи серця у жодного з хворих не було, що пщтверджено ЕхоКГ, яка виявила у частини хворих наявнiсть ма-лих структурних аномалiй серця та пом!рно вираже-н1 морФолог1чн1 змши камер серця та магiстральних судин. З малих структурних аномалiй серця частше зустрiчався пролапс стулок морального клапана (у 36,8 ± 11,1 %) та аномальш хорди л1вого шлуночка (ЛШ) (у 31,6 ± 10,6 %).
МорФолог1чн1 зм1ни камер серця та мапстральних судин у дггей 1з целiак1ею наведенi в табл. 2. Вони мали мюце лише у трьох хворих: в одше! дитини виявлене не-значне збшьшення л1вих в1дд1л1в серця, у двох пащен-т1в — правих. Розм1ри магiстральних судин та градаенти тиску на гх клапанах вщповщали нормативним даним. Середнiй тиск у стовбур1 легенево! артерц становив вщ 14 до 20 мм рт.ст.
Аналiз показник1в центрально! гемодинамiки (ЦГ) показав, що у бшьшосп хворих (8 дггей — 66,7 %) мала мюце нормодинам1я (С1 = 99,2 % вщ нормативу) при нормальних показниках ЧСС (103,4 % вщ нормативу) 1 фракцц викиду (ФВ) (97,6 % вщ нормативу). У 3 пащенпв (25,0 %) встановлено пподинам1чний режим ЦГ (С1 = 69,1 ± 11,3 % в1д нормативу). Це були хвор1 з типовою формою цел1аки в тяжкому стан1, який був обумовлений диспептичним синдромом (блювота, част1 випорожнення) з дизелектрол1тними розладами. В одте! (8,3 %) дитини з типовою цел1ак1ею у поеднан-н1 з дефщитною анем1ею середньо! тяжкосп виявлено гшердинам1чний режим ЦГ (С1 = 119,8 % вщ нормативу) за рахунок тахжарда! (ЧСС = 125,1 % вщ нормативу), спричинено! активащею симпатичного вщдшу
ВНС (вiрогiднiсть переважання симпатичних проявДв (Рс) - 76,8 % [5]).
Мюкардаальна дисфункцДя встановлена у 7 (58,3 %) дггей. Систолчна мiокардiальна дисфункцДя (зниження скоротливо" та насосно" функцИ серця) мала мюце у 2 (16,6 %) хворих. 1з них в одше! дитини (9 рокДв) спо-стергався гiподинамiчний режим ЦГ при зниженш ФВ та помiрнiй брадикардд, у друго! дитини (3 рокiв) мав мюце нормодинамiчний режим ЦГ при помДрнш ппо-кшезИ мДжшлуночково" перегородки, тенденщею до брадикардд та парасимпатикотошчним вихщним веге-тативним тонусом.
Порушення трансмiтрального потоку, що свщчить про наявнiсть у хворих даастсшчно" мюкардДально" дис-функцИ, спостерiгалось у 5 (41,7 %) хворих. У 3 i3 них (60,0 %) встановлено рестриктивний тип, у 2 (40,0 %) — псевдонормалiзацiя мпрального потоку. Анормальний (гiпертрофiчний) тип розслаблення мiокарда в наших пацiентiв не рееструвався. Це можна пояснити значною тривалiстю "ÏK захворювання (4,8 ± 3,6 року) та манДфес-тацiею целДакй на першому рощ життя (у 2 i3 5 ддтей), що обумовлюе порушення еластичних властивостей мiокарда, що е характерним для рестриктивного типу та псевдонормалiзацiï мiтрального потоку. У хворих i3 рестриктивним типом даастотчно" дисфункцИ вщзна-чалось вiрогiдне зб1льшення стввщношення шкових швидкостей (Е/А = 2,36 ± 0,09, р < 0,05), зменшення часу сповшьнення раннього наповнювання лДвого шлуночка (ДТе) до 0,110 ± 0,008 с та часу ДзоволюмДч-ного розслаблення (IVRT) до 0,053 ± 0,004 с (р < 0,05).
Таким чином, ддастолчна мюкардаальна дисфунк-цДя в наших пацiентiв вiдзначалася у 2,5 раза часпше, нДж систолiчна. Причиною цього може бути вплив на комплайенс камер серця та дДастолДчне наповнення ЛШ порушень електролтного та фосфорно-кальцДево-
Таблиця 2. Вдхилення вщ нормативу анатомо-фiзюлопчних показниюв серця за даними
допплерехокардюграфй
Показник Кшьмсть хворих, % (n = 12)
Правий шлуночок дилатацiя 16,6 ± 11,2
норма 83,4 ± 11,2*
Праве передсердя дилатацiя 16,6 ± 11,2
норма 83,4 ± 11,2*
Лiвий шлуночок дилата^я 8,3 ± 8,3
норма 91,7 ± 8,3*
Лiве передсердя дилатацiя 8,3 ± 8,3
норма 91,7 ± 8,3*
Дiаметр легенево'| артери норма 100*
Дiаметр аорти норма 100*
Кiнетика мiжшлуночковоï перегородки знижена 33,3 ± 14,2
норма 66,7 ± 14,2
Кшетика задньоï стiнки лiвого шлуночка норма 100*
Градieнт тиску на клапанах легеневоï артери норма 100*
Градieнт тиску на клапанах аорти норма 100*
Середнш тиск у стовбурi легенево'| артерiï норма 100*
Прим'пка: * — р < 0,001.
Кл1н1чна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
го обмДну (гДпофосфатемп, гiпомагнiемii, гiпокальцiемii та гшеркальцДурп), як! спостерiгаються при синдромД мальабсорбцп. Так! порушення мали мДсце у 6 (31,5 %) хворих, у тому числД в усДх ддтей Дз ддастолДчною мДокар-ддальною дисфункцДею. КрДм того, розвитку останньо! сприяе тривалДсть хвороби. Про це свддчать результати проведеного нами кореляцДйного аналДзу. З'ясовано, що мДж типом ддастолДчно! дисфункц1! та часом ддасто-ли i тривалДстю захворювання мае мДсце високий коре-ляцДйний зв'язок (вщповщно r = +0,78, r = +0,84), що опосередковано вДдбивае можливДсть прогресування ддастолДчно! дисфункц1! з втратою комплайенсу мДо-карда у мДру збДльшення стажу захворювання без вщповщно! карддометаболДчно! пДдтримки та корекцп водно-електролДтних розладДв.
У 5 (41,7 %) хворих параметри трансмДтрального потоку не вщрДзнялися вДд нормативних значень. Це ддти, як! перебували на контрольному обстеженнД в станД клДнДко-лабораторно! ремДсп захворювання. КлДнДко-Днструментальних ознак серцево! недостатностД не ви-явлено в жодного з пацДентДв.
Висновки
У бДльшостД ддтей (78,9 %), хворих на целДакДю, спо-стерДгаються функцДональнД змДни ССС (вторинна кардюмюпатДя, судинна дистотя), що манДфестують скаргами на бдль в ддлянцД серця, приглушенДстю тонДв серця, наявнДстю систолДчного шуму функцюнального характеру, помДрними вддхиленнями вщ нормативу ЧСС i артерДального тиску, змДнами на ЕКГ (здебДль-шого порушеннями ритму серця (переважно номотоп-ними) та процесДв реполяризацп), ехокарддографДчни-
ми ознаками порушення центрально! гемодинамДки та мДокардДально! дисфункцп (переважно ддастолДчно!). Важливими факторами розвитку кардДоваскулярного синдрому у ддтей Дз целДакдею е порушення обмДну ре-човин унаслДдок синдрому мальабсорбцп i порушення нейрогуморально! регуляцД! ССС унаслДдок вегетативно! дисфункцп. Вщсутшсть у дДтей скарг Дз боку ССС не виключае наявнДсть у них вторинно! кардюмюпатп i судинно! дистонп, тому крДм детального об'ективного огляду ССС обов'язково необхддно проводити Днстру-ментальнД дослщження (ЕКГ, ЕхоКГ, ДпЕхоКГ) та ви-значати функцДональний стан ВНС. ВДдхилення з боку серцево-судинно! системи у ддтей Дз целДакДею обумов-люють необхщнДсть своечасно! корекцп водно-елек-тролДтних розладДв та призначення карддометаболДчно! терапп.
Список л1тератури
1. Janatuinen E.K., Kemppainen T.A., Julkunen R.J. et al. No harm from five year ingestion of oats in coeliac disease // Gut. — 2006. — Vol. 50. — Р. 332-335.
2. Баевский Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. — М.: Наука, 2004. — 221 с.
3. Баевский Р.М. Прогнозирование состояния на грани нормы и патологии. — М.: Медицина, 2001. — 118 с.
4. Белоусов Ю.В. Синтропия и интерференция в детской гастроэнтерологии // Укратська науково-практрична конференщя з нагоди 115^ччя заснування кафедри педiатрu Хартвського державного медичного утверситету «Сучасна педiатрiя. Проблеми та перспективи», 17—18 ачня 2008 р.: Збiрник матерiалiв. — Хартв, 2007. — С. 53-54.
5. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, дiагностика. — М.: Мед. информ. агентство, 1998. — 752 с.
Отримано 29.01.13 □
Омельченко Е.В.
Кафедра педиатрии № 1 и неонатологии Харьковского национального медицинского университета
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ СЦЕЛИАКИЕЙ
Резюме. Изучено функциональное состояние сердечнососудистой системы (ССС) у 19 детей в возрасте 9 мес. — 17 лет, больных целиакией. У 78,9 % больных установлены функциональные изменения ССС (вторичная кардиомио-патия, сосудистая дистония), манифестирующие жалобами на боль в области сердца, приглушенностью тонов, систолическим шумом функционального характера, отклонениями от норматива частоты сердечных сокращений и артериального давления, изменениями на электрокардиограмме (преимущественно нарушениями ритма сердца и процессов реполяризации), эхо кардиографическими признаками нарушения центральной гемодинамики и миокардиальной дисфункции. Важными причинами развития кардиоваскулярного синдрома являются нарушения обмена веществ вследствие синдрома мальабсорбции и нарушения нейрогуморальной регуляции ССС вследствие вегетативной дисфункции. Отклонения со стороны ССС у детей с целиакией обусловливают необходимость своевременной коррекции водно-электролитных расстройств и назначения кардиометаболической терапии.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, целиа-кия, дети.
Omelchenko O.V.
Department of Pediatrics № 1 and Neonatology of Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
FEATURES OF FUNCTIONAL STATE OF CARDIOVASCULAR SYSTEM IN CHILDREN WITH CELIAC DISEASE
Summary. The functional state of the cardiovascular system (CVS) of19 patients with celiac disease aged 9 months — 17 years. 78.9 % of patients had functional changes of CVS (secondary cardiomyopathy, dystonia), symptomatic complaints of pain in the heart, dullness in heart tones, systolic murmur of a functional nature, deviations from the norm in heart rate and blood pressure, ECG changes (mainly disorders in heart rate and in processes of repolarization), echocardiographic signs of central hemodynamics disorders and myocardial dysfunction. Important risk factors for cardiovascular syndrome are metabolic disorders due to malabsorption syndrome and disorders in CVS neurohumoral regulation due to autonomic dysfunction. Deviations from the CVS in children with celiac disease necessitate timely correction of water and electrolyte imbalance and administration of cardiometabolic therapy.
Key words: cardiovascular system, celiac disease, children.
