Ще раз до питання про паранеоплазії Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.5-006

Ще раз до питання про паранеоплазп

Галникша С.О.

Тернотльський державний медичний утверситет 1м. 1.Я. Горбачевського

ЕЩЕ РАЗ К ВОПРОСУ О ПАРАНЕОПЛА-ЗИЯХ

Галныкина С.А.

Рассмотрены возможные варианты паранеоплазий, которые наиболее часто встречаются в практике дерматолога, с кратким описанием их клинических проявлений.

ONCE AGAIN TO THE QUESTION ABOUT THE PARANEOPLASTIC FORMATIONS Galnykina S.O.

Possible variants of the paraneoplastic formations, which most frequently are met with in the dermatologist's practice, have been considered with the brief description of their clinical manifestation.

/ ¡аранеоплази - це велика група неонколо-А А. пчних уражень рiзних систем i оргашв, яю виникають шд впливом метаболiчних змш, зумовлених наявшстю злояюсно! пухлини в ор-ганiзмi. Описано всього близько 60 рiзних пара-неопластичних синдромiв з боку рiзних органiв i систем:

- загальнi симптоми:

1) втрата апетиту;

2) виснаження;

3) гарячка, нездужання тощо;

- змши гемопоезу:

1) лейкоцитоз iз нейтрофшею;

2) лейкемощна реакцiя;

3) еозинофшя;

4) тромбоцитоз;

- змiни з боку кровi та судин:

1) синдром гшеркоагуляци;

2) мiгруючий тромбофлебщ

- змiни з боку нервово! системи:

1) прогресуюча мультифокальна енцефа-лопатiя;

2) дегенерацiя кори мозочка;

3) сенсомоторна нейропапя тощо;

- змши з боку травного каналу:

1) синдром Золшгера-Елюона;

2) нудота, блювання, як прояв гшеркаль-щемп тощо;

- змiни з боку метаболiзму - дис- i парапро-теlнемiя та iн.;

- змши з боку юсток i суглобiв:

1) мiелофiброз;

2) мiелосклероз;

3) артропати тощо;

- змiни з боку нирок - нефротичний синдром;

- змши з боку iмунноl системи:

1) гiпогамаглобулiнемiя;

2) iмуносупресiя;

- ендокринш синдроми тощо.

У частини хворих спостер^ають паранеопластичш синдроми з боку шкiри, i тодi вона стае наче дзеркалом, що вiдображае злоякiсний характер ураження внутршшх органiв. Зрозуш-ло, що паранеопластичш синдроми з боку шюри доступнi для огляду i завжди потребують правильно! штерпретаци. У переважно! бiльшостi хворих паранеопластичнi дерматози перебта-ють суб'ективно безсимптомно, тому не спону-кають хворих своечасно звертатись до лшаря. Водночас неспецифiчну шкiрну симптоматику доволi важко штерпретувати навiть досвщче-ному фахiвцевi, який практикуе в певнiй галузi внутршньо! патологи. Очевидним е i той факт, що паранеопластичш процеси на шкiрi е своер^ним маркером внутр^ньо! зло -яосно! патологи. Вони звичайно вказують на несприятливий перебiг злоякiсного процесу (метастазування, попршення показникiв пери-фершно! кровi), резистентш до лiкування, якi зникають або зменшуються при радикальному видаленнi пухлини i рецидивують при И рецидивах. Наявшсть паранеопластичних процесiв на шкiрi дае змогу видiлити серед дерматоло-гiчних хворих групу онколопчного ризику, а та-кож слугуе показником вщдалених результатiв лiкування онколопчних хвороб.

Видiляють кiлька варiантiв взаемозв'язюв мiж пухлинами внутрiшнiх органiв i ураження-ми шкiри.

- ураження шюри е прямим насл1дком наяв-носп злояюсно! пухлини в оргашзм1 (обл1гатш ураження):

1) папшярно-шгментна дистроф1я шюри;

2) еритема Гаммеля;

3) набутий ¡хтюз;

4) набутий ппертрихоз пушкового волосся;

5) некрол1тична м1груюча еритема;

6) акрокератоз Базекса, -

це - власне паранеоплази;

- змши шюри (факультативы), за яких ймов1р-ний рак внутршшх оргашв:

1) полщерматомюзит;

2) м1груючий тромбофлебщ

3) генератзована сверблячка;

4) вщцентрова еритема Дар'е;

5) синдром Лезера-Трела;

6) системний амшо!доз;

7) вузлуватий пашкулгг;

8) пемф1го!д;

9) набуп гшершгментаци;

10) кератодерми;

11) гангренозна шодерм1я та ш., -

особливо в тих випадках, коли назваш проце-си рецидивують { немае ефекту вщ лшування;

- загострення шфекцшних хвороб (в1русних, грибкових, тококових) у результат пригшчен-ня кттинного ¡муштету пухлиною чи тривалою 1муносупресивною терашею;

- пухлини { ураження шюри, одночасно ге-нетично детермшоваш (синдром Пейтца-Сгер-са-Турена);

- утворення метастаз1в злояюсних пухлин у шюрц у такому випадку !х морфолопчний субстрат е специф1чним, тобто таким, як { основно! пухлини.

Розвиток паранеопластичних змш на шюр1 може бути зумовлений:

- гормональними чинниками:

1) адреногенш стеро!ди;

2) урогастрон;

3) адренокортикотропний гормон;

4) меланоцитстимулююча субстанщя та

ш.;

- д1ею токсишв;

- алергшним чи авто1мунним мехашзмом;

- внутршньосудинними явищами;

- невщомими причинами.

Зупинимось на характеристик шюрних па-

ранеоплазш, як1 найчаст1ше трапляються.

Папiлярно-пiгментна дистрофiя шкчри

(чорний акантоз) може розвинутись за юлька мюящв { навггь роюв до появи симптом1в пухлини, одночасно з розвитком пухлини або у хворих з уже вираженою симптоматикою онко-патологи. У прогностичному вщношенш поява чорного акантозу вщуе швидкий розвиток ме-тастаз1в. Ктшчно ця дистроф1я шюри характеризуемся тр1адою:

- папшоми шюри;

- шгментащя;

- гшеркератоз шюрних складок.

Ц змши локал1зуються на шюр1 потилищ, у дшянках статевих оргашв, ануса, пупка, тд па-хвами, у пахових складках, лштьових { колшних згинах, рщше - навколо рота, очей, на шдборщ-д1, бшя шздр1в. Шюра набувае вигляду оксами-ту темно-бурого кольору з вираженим малюн-ком { папшоматозними розростаннями бурого кольору, шод1 у вигляд1 паралельних гребешв, роздшених глибокими борозенками.

Можуть розвиватись вегетаци в слуховому проход^ на слизовш оболонщ рота, з1ва, гор-таш, стравоходу, товсто! кишки, тхви. Таю зм> ни виникають у вщ1 шсля 30 роюв { поеднують-ся з пухлинами травного каналу. Треба мати на уваз1, що, кр1м паранеопластичного (злояюсно-го) чорного акантозу, е ще:

- спадковий акантоз (ювеншьна, доброяюсна форма, що розвиваеться у вщ1 до 10 роюв I не поеднуеться з пухлинами);

- ендокринний псевдоакантоз на тл1 ожирш-ня, цукрового д1абету, синдрому Штейна-Ле-венталя (полшстоз яечниюв, прсутизм, тгмен-тащя шюри, в1рил1защя).

Треба виключити хворобу Аддюона, Дар'е, 1хтюз.

Акрокератоз Базекса. Шюрш симптоми виявляють за юлька мюящв чи роюв до появи пухлини верхньо! частини дихальних шлях1в, травного каналу, горлянки, шднебшня, задньо! частини язика, мигдалиюв. Характерною е то-пограф1я шюрних змш: кисп, ступш, шс, вуха, щоки, рщше - волосиста частина голови, кол> на, л1кп, тулуб. Н1коли не бувае генерал1зацп шюрного процесу. Ураження шюри мають виг-ляд нер1зко окреслених еритемних { кератотич-них бляшок у центральнш частиш обличчя, яю можуть нагадувати хрошчний червоний дис-ко!дний вовчак, псор1аз. Пальщ потовщеш, чер-воно-фюлетового кольору, на тильнш поверхш

3-4 (11)' 2008

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

- щшьш гшеркератотичш бляшки, яю нагаду-ють псорiатичнi. На долонях виникае еритема i невеликий кератоз; на ступнях гшеркератотичш змши бшьш виражеш, нiж на кистях. Ураження вушних раковин звичайно двобiчне, симетрич-не; можна спостерiгати гiперпiгментацiю мочок вух. Ню уражаеться завжди: його забарвлення темно-червоне, на поверхнi виникають сухi щiльнi лусочки, якi погано зшмаються. Ураження нiгтiв бувае завжди, але рiзно! вираженостi: повздовжш смуги, пiднiгтьовий гiперкератоз, потовщення, руйнування, онiхолiзис, кой-лонiхiя. При прогресуванш вюцерально! пухлини змiни на шкiрi стають бiльш вираженими.

Можливi варiанти клiнiчних проявiв:

- акрощаноз (синюшнiсть) кистей i ступнiв, який тривае роками (до чотирьох роюв) i може нагадувати синдром Рейно;

- перюдична поява виразок на подушечках пальщв i бiлянiгтьових дшянках;

- трiщини на п'ятах.

Цей синдром трапляеться тшьки в чоловшв вiком понад 40 рокiв. Розрiзняють три стади цього синдрому:

- змiни шюри пальцiв кистей i ступнiв, шгпв; пiзнiше - змiни на шкiрi носа, вух у виглядi фю-летово! еритеми, вкрито! лусочками;

- висипка поширюеться на кистi, ступш; з'являеться набряк, лiвiдне (синюшне) забарвлення, гшеркератоз, нечiтко окресленi еритеми;

- аналопчш змiни розвиваються на шкiрi ту-луба, обличчя, кшщвок.

Патогiстологiчнi змiни не специфiчнi.

Гiрляндоподiбна повзуча (мiгруюча) еритема Гаммеля може локалiзуватись на шкiрi тулуба, кiнцiвок, обличчя i характеризуеться появою еритемних плям у вигщщ прлянд, вог-нищ, якi швидко змшюють свою форму, злегка пiдвищуються над рiвнем шкiри, швидко поши-рюються, перемщуючись до 1 см на добу. На поверхш плям по краю може виникати облямiв-ка iз лусочок або у вигщщ смуг з везикуляцiею по перифери, iнодi пiгментацiя. Ця еритема може нагадувати вiдцентрову еритему Дар'е, поеднуватись з паранеопластичним iхтiозом або долонно-шдошвовим гiперкератозом. Вона розвиваеться у хворих на рак бронхiв, молочно! залози, матки, яечниюв i випереджуе розвиток симптомiв пухлини на кiлька мюящв. Патопс-тологiчна картина - не специфiчна:

- гiперкератоз з ос^вцями паракератозу;

- набряк дерми;

- розширення капiлярiв;

- периваскулярний лiмфо-гiстiоцитарний ш-фiльтрат, iнодi з еозинофшами.

Некролiтична мiгруюча еритема розвиваеться у хворих на карциному ос^вщв Лан-герганса шдшлунково! залози. Вона на кшька рокiв може передувати розвитковi пухлин. У пахово-генiтальних дшянках, а згодом i на шкiрi тулуба, кiнцiвок перiодично з'являеться кшьце-подiбна висипка еритемно-ерозивного характеру з наявшстю фл^ен (бульозних елеменпв з тонкою, в'ялою покришкою). Вогнища - роз-мiром вiд монети до долош, в !х центрi шкiра не змiнена; можуть формуватись ерозивно-юроч-ковi елементи. Бульознi елементи можна спо-стерiгати й на шкiрi обличчя. У процес часто втягуеться слизова оболонка рота. Слизова оболонка язика шжна, еродована, болюча, але атрофiя не розвиваеться. Можна спостерпати ангулярний стоматит. Патопстолопчно - пара-кератоз, у шипоподiбному шарi - клiтини з п-перхромними ядрами. Зернистого шару немае, у дермi - полiнуклеарнi iнфiльтрати, лiмфоцити, гiстiоцити, плазматичнi клiтини, якi розмщу-ються переважно периваскулярно.

Набутий паранеопластичний iхтiоз трапляеться у хворих на злояюсш лiмфоми, злоякiснi ретикулопатil та рiдше - у хворих на вюцераль-ний рак. Клшчна картина нагадуе звичайний iхтiоз з ураженням великих складок, кшщвок; рщше спостерiгають генералiзованi форми, яю поеднуються iз кератодермiею долонь i пiдо-шов (потовщення рогового шару з трщинами); суб'ективно - сверблячка, яка передуе змшам на шюр^ Набутий iхтiоз звичайно розвиваеться в претермшальнш i термiнальнiй стадiях пух-линного процесу.

Синдром Лезера-Трела характеризуеться раптовою появою в старшому вщ множинних старечих бородавок (себорейна бородавка, се-борейний невус, себорейний кератоз), кшьюсть яких швидко збiльшуеться впродовж року; iнодi вони супроводжуються сверблячкою. Це чи-ко обмеженi утворення дiаметром вiд кiлькох мiлiметрiв до одного сантиметра i бiльше, кругло! чи овально! форми, яю можуть зливатися. Поверхня !х гладенька, блискуча або горбиста у вигщщ цвино! капусти. Колiр цих утворень шрий, коричневий чи навiть чорний. До цього синдрому, ^м старечих бородавок, включають

також появу лентиго (коричнев! плями), геман-гюм, сильно! сверблячки. Висипка локал1зуеть-ся на спиш, грудях, рщше на шших дшянках, шод! у вигщщ дуг, а також може розмщуватись на патолопчно змшенш шюр! (екзема, еритро-дерм1я). Цей синдром найчаспше поеднуеться з аденокарциномою травного каналу. Середнш строк вщ появи цього синдрому до розвитку пухлини - 5-8 мюящв, а тривалють життя пюля виникнення синдрому - 10-12 мюящв.

Вщцентрова кiльцеподiбна еритема Дар'е

у 30-50 % випадюв розвиваеться на тл1 прихова-ного пухлинного процесу, але рщко трапляеться у хворих ¿з вираженими симптомами злояюсно! пухлини. На шюр! тулуба 1 юнщвок виникають множинш, монетопод!бш, дещо набрякт плями св1тло-коричневого, рожевого або червоно-жовтого кольору, схильш до швидкого ексцен-тричного росту, злиття { формування юлець, полщиктчних фпур, по краю яких - безпере-рвний чи переривчастий набряклий валик, що при пальпаци нагадуе щшьний шнурок, який закладений в товщ1 шюри. Центральна частина висипних елемеипв не змшена або дещо щано-тична. Можуть спостерпатися атипов! р1знови-ди з лущенням, везикулящею, значним ущшь-ненням, з телеанпектаз!ями та пурпурою. 1нод1 виникае значна сверблячка 1 печшня. Частше хвордать жшки.

Гангренозна пiодермiя (гангренозний дерматит), як паранеоплаз1я, характеризуеться швидким розвитком волого!, некротично!, д1а-метром 6-9 см виразки, найчастше - на нижшх юнщвках, яка супроводжуеться значною болю-чютю 1 виникае впродовж 48-96 годин. Процес починаеться з появи пустули; згодом формуеть-ся виразка з некрозом у центра а по перифе-ри - червоно-синюшна зона й еритемна обля-м1вка, що е важливою д1агностичною ознакою. Для гангренозно! шодерми, яка поеднуеться з розвитком лейкозу, характерний початок з по-верхнево! бульозно! висипки; згодом формуеть-ся виразка ¿з с!рувато-сишм вщтшком навко-лишшх тканин.

Оперiзуючий герпес. Видшяють три види ще! патологи у хворих на злояюсш новоутво-рення:

- початковий опер1зуючий герпес - симптом, який вказуе на необхщнють обстеження, вияв-лення злояюсних пухлин у похилому { старечо-му вщ, про яю хворий ще не знае;

- термгнальний опергзуючий герпес, який супроводжуе приюнцеву стадда новоутворень { перебпае важко, прискорюючи смерть хворих;

- тяжкг форми з незвичайною локатзащею, тенденщею до некроз1в, генератзаци, яю мають прогностичне значення, осюльки вщують заго-стрення новоутворень { розвиток у найближчий час термшально! фази.

Гангренозний опер1зуючий герпес може бути першим сигналом розвитку гострого лейкозу. Опер1зуючий герпес, як паранеоплазда, спостерпають у хворих на рак молочно! залози, бронх1в, яечок, легень, л1мфому Ходжюна, лей-кози. При генерал1зованих формах опер1зуючо-го герпесу пухлини внутршшх оргашв виявля-ють у 50-58 % випадюв.

Перiорифiцiальний лентигiноз з кишко-вим полiпозом (синдром Пейтца-Сгерса-Туре-на) розвиваеться вщразу тсля народження або в дитячому чи юнацькому вщ. Навколо природ-них отвор1в, на губах, нос!, повшах з'являються маленью веснянкопод!бш або лентигшозш пля-ми темно-коричневого кольору, а також синьо-бур1 плями на слизовш оболонщ рота; може ви-падати волосся, розвиватись дистроф1я шгпв. Вюцеральний полшоз (полши шлунка, кишок, яю у 25-30 % випадюв малпшзуються) розвиваеться м1ж 5 { 30 роками; спостерпають киш-ков1 кольки, шлунково-кишков! кровотеч!, киш-кову непрохщнють, анем1ю, виснаження.

Пемфiгус, як паранеоплаз1я, трапляеться приблизно у 12 % випадюв. Зазвичай, шюрш { онколопчш симптоми розвиваються з штер-валом менше одного року, а шод! пухлину ви-являють на аутопсп. 1нод1 ж бульозш елементи виникають одночасно з метастазуванням.

Пемф^оТд, як паранеопластичний синдром, може розвиватись при лейкозах, раку внутрш-шх оргашв.

Набутий точковий кератоз долонь i пщо-

шов трапляеться тшьки у хворих на карциному, I його слщ диференщювати вщ спадкових кера-тоз1в.

Проявом паранеоплази може бути систем-ний червоний вовчак.

Паранеопластичний свербiж шкчри. За на-

явност у хворих старше 50 роюв, у яких рашше не було хвороб шюри, шюрного свербежу, що не шддаеться традицшним методам л1кування, слщ передуем виключити можливють злояюс-

3-4 (11)' 2008

них пухлин внутршшх оргашв. Почасти свер-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

бiж шюри е симптомом неспецифiчних висипок паранеопластичного характеру. На зв'язок свербежу шюри 3i злояюсними пухлинами вперше вказав ще Дар'е в 1896 р. Iнодi свербiж може бути першим проявом злояюсних новоутворень внутрiшнiх органiв, тому пухлини посщають важливе мiсце серед причин свербежу невизна-ченого генезу.

Клшчна картина паранеопластичного свербежу шюри може бути рiзною. У третини хворих жодних змш на шкiрi не вiдбуваеться. У 2/3 спостерiгають екскорiацiï, гамораргiчнi кiрки, де- або гшершгментащю на мiсцi екс-корiацiй. Зазвичай свербiж помiрний, а його ш-тенсивнiсть може змшюватися. Свербiж часто виникае раптово, мае ушверсальний характер (приблизно у 80 % хворих), рщше - локатзова-ний: у дiлянцi великогомiлковоï юстки, на внут-рiшнiй сторонi стегон, верхнш частинi грудноï клiтки, плечах i згинальних поверхнях верхнiх кшщвок.

Локальний свербiж, який не шддаеться зви-чайному лiкуванню, як прояв паранеопластичного ураження шкiри, не завжди пов'язаний з визначеною локалiзацiею пухлини; проте е ймовiрнiсть ïï топографiчного зв'язку:

- свербiж вульви - при наявносп раку матки;

- перiанальний свербiж - при пухлинах кишечника, особливо прямо!' кишки i простати.

1нтенсивний свербiж у дiлянцi нiздрiв асо-щюетъся з пухлинами головного мозку. Цшаво те, що, за даними експеримештв, якi проводили на тваринах, дшянка нiздрiв е найкращим мю-цем локалiзацiï свербежу центрального поход-ження.

У якост генералiзованого свербежу най-частiше проявляються аденокарциноми та плоскокттинш раки рiзних органiв. Свербiж

Л1ТЕРАТУРА

1. Молочков В.А., Шабалин В.Н., Кряжева С.С.,

Романенко Г. Ф. Руководство по геронтологи-

ческой дерматологии. - М.: МОНИКИ, 2005.

- 376 с.

2. Савчак В.1, Галниюна С.О. Хвороби шюри.

Хвороби, що передаються статевим шляхом.

- К.: Укрмедкнига, 2000. - 507 с.

3. Callen J.P. Skin signs of internal malignancy //

Semin. dermatology. - 1984. - No 3. - P. 340357.

pi3Hoi' штенсивносп спостерпаеться у зв'язку з пухлинами легень, шдшлунково! залози, шийки матки, шлунка, простати та саркомою юсток.

Наявшсть свербежу на протязi кшькох роюв (iнодi 4-6) до виявлення онкологiчного захво-рювання свiдчить про те, що багато пухлин можуть залишатись локалiзованими протягом три-валого перюду часу. Тому хворi старшi 50 роюв, у яких причина шюрного свербежу невизначе-на, пiдлягають диспансерному спостереженню у дерматолога та ретельному щорiчному обсте-женню.

Сдиним засобом вилшовування чи зменшен-ня паранеопластичного шюрного свербежу е радикальне лшування пухлини (хiрургiчне чи комбiноване). За рецидивом чи метастазуван-ням пухлини, свербiж вiдновлюеться або по-силюеться, як правило, у тих дшянках, де був локалiзований ранiше. Вш може бути единою ознакою реактивацп пухлини й тому вважаеться важливим симптомом.

Частотшсть свербежу при онколопчних за-хворюваннях становить 10-29 %. Паранеоплас-тичний шкiрний свербiж спостерпають у поло-вини хворих, у яких виявлено пухлину прямо! кишки, а також у чверт хворих з новоутворен-нями на генiталiях.

Несприятливе прогностичне значення свербежу спонукае до передбачень, що цей свербiж е наслiдком автоiмунно! реакцi!, за яко! продук-ти цитолiзу в iншiй частинi тша звiльняють або реактивують речовини, як спричиняють свер-бiж.

Iнодi в якосп паранеоплази описують кропив'янку та висипку за типом свербцю дорослих та вузликового свербцю.

4. Cohen P.R., Kursrock R. Cutaneous paraneoplastic syndromes // Clin. Dermatol. - 1993.

- Vol. 3, No 1. - P. 187.

5. Knachemoune A. et al. Bazex syndrome // Cutis. - 2004. - Vol. 74. - P. 289.

6. Kurzrock R. et al. Cutaneous paraneoplastic syndromes in solid tumors // Am. J. Med.

- 1995. - Vol. 99. - P. 662.

7. Schwartz R.A. Sign of Leser-Trelat // J. Am. Acad. Dermatol. - 1996. - Vol. 35. - P. 88.