CC BY
57
ИД ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Ротавирусная инфекция у детей
Козловский А.А.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Kazlouski A.A.
Gomel State Medical University, Belarus
Rotavirus infection in children
Резюме. Данная статья посвящена широко распространенным острым кишечным инфекциям у детей. Основное внимание уделено ротавирусным инфекциям, число которых, по статистическим данным, значительно возросло. Подробно представлены этиология, патогенез, классификация заболевания. Указаны особенности клинической картины, диагностики и лечения рассматриваемой патологии. Показаны преимущества назначения пробиотиков, повышающих эффективность проводимой терапии. Обоснована необходимость индивидуального подхода в лечении ротавирусной инфекции. Ключевые слова: дети, диарея, вирусы, клиника, диагностика, пробиотики.
Медицинские новости. — 2021. — №7. — С. 29—34. Summary. This article is devoted to widespread acute intestinal infections in children. The main attention is paid to rotavirus infections, the number of which, according to statistics, has increased significantly. The etiology, pathogenesis, and classification of the disease are presented in detail. The features of the clinical picture, diagnosis and treatment of the pathology under consideration are indicated. The advantages of prescribing probiotics that increase the effectiveness of the therapy are shown. The necessity of an individual approach in the treatment of rotavirus infection is justified. Keywords: children, diarrhea, viruses, clinic, diagnosis, probiotics. Meditsinskie novosti. - 2021. - N7. - P. 29-34.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются актуальной проблемой педиатрии в связи с их широкой распространенностью, значительной частотой тяжелых форм, высокой летальностью, особенно среди детей раннего возраста. Они занимают 2-е место в структуре инфекционных заболеваний, уступая лишь острым респираторным инфекциям [11]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно острыми инфекционными диареями болеют свыше 1 млрд человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет [17].
Данные статистических отчетов свидетельствуют о довольно напряженной эпидемической ситуации по большинству нозологических форм с тенденцией к ежегодному приросту. Так, с 2010 по 2019 год в Республике Беларусь возросло число случаев ОКИ, вызванных установленными и неустановленными возбудителями, на 14,6%. В 2019 году на территории Гомельской области отмечался рост ОКИ на 4,7% по сравнению с 2018 годом. По уровню заболеваемости в Республике Беларусь Гомельская область занимала третье место [9]. Существенное превышение среднеобластного показателя и рост заболеваемости отмечены в Ельском (в 2,2 раза), Чечерском (в 2,1 раза), Кормянском (на 96%) районах [8]. Однако оценить истинную распространенность кишечных инфекций в детском возрасте довольно сложно, учитывая значительную долю стертых и легких форм заболевания.
Спектр возбудителей ОКИ крайне разнообразен и включает вирусы, бакте-
рии, простейшие, гельминты. По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, преимущественно ротавирусами группы А и норо-вирусами 2-го генотипа [14, 21, 27, 39].
В России в структуре причин ОКИ ротавирусный гастроэнтерит находится на первом месте и вызывает 30-60% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей [1]. Заболеваемость ротавирусной инфекцией в Гомельской области с 2018 по 2019 год увеличилась на 45% [8].
Этиология. В 1973 году группа исследователей под руководством R. Townley и R. Bishop из Королевского детского госпиталя в Мельбурне (Австралия) занималась изучением синдрома мальабсорбции и при исследовании биоптатов верхних отделов тонкого кишечника обнаружила многочисленные частицы в эпителиоцитах. При рассмотрении с помощью электронного микроскопа был выявлен ранее неизвестный вирус, который по внешнему виду напоминал колесо со спицами, что и определило его название «ротавирус» (от лат. rota - колесо) [16].
Ротавирусы относятся к роду Rotavirus семейства Reoviridae. Вирион ротавируса имеет диаметр 65-75 нм и состоит из электронно-плотного центра (сердцевины) и двух белковых оболочек - внутреннего и наружного капсида [32]. Наружная оболочка образована структурными белками VP4 и VP7, которые определяют серотипы рота-вирусов - P1-P8 и G1-G14 соответственно. Во внутреннем капсиде вируса имеется структурный белок VP6, определяющий
серологическую группу. На основании строения группового антигена ротави-русы разделяются на 7 серологических групп (А^). Структурные белки определяют процессы адсорбции вирусов и их проникновение в эпителиальные клетки, участвуют в последующей транскрипции вирусной РНК, инициируют иммунный ответ. Неструктурный NSP4-пептид обладает свойствами энтеротоксина и принимает непосредственное участие в развитии диареи по секреторному типу [20].
В 98% случаев ротавирусную инфекцию вызывают ротавирусы серогруппы А. Ротавирусы группы С распространены повсеместно и вызывают преимущественно спорадическую заболеваемость. Ротави-русы группы В чаще встречаются в странах Юго-Восточной Азии и, как правило, вызывают групповые заболевания [2].
Ротавирус крайне стабилен в окружающей среде. Возбудитель устойчив к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, не погибает при обычном хлорировании воды и выживает в водопроводной воде до 60 дней, а на различных объектах внешней среды - от 10 до 30 дней. В фекалиях ротавирус сохраняется до 7 месяцев, на фруктах -до 30 дней, на тканях из хлопка и шерсти - до 45 дней, на различных поверхностях - до 10 дней. Ротавирус теряет вирулентность при кипячении, обработке сильными кислотами и щелочами. В то же время протеолитические ферменты пищеварительного тракта (панкреатин, трипсин, эластаза) усиливают инфекционную активность возбудителя [22].
Патогенез. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи ротавирус достигает эпителия тонкой кишки и преимущественно поражает зрелые энтероциты на верхушках ворсинок. Сначала прилипание вируса к поверхности клеток кишечника происходит с помощью белков VP4 наружного капсида, затем ротавирус встраивается в ядро клетки с целью репликации новых вирусных частиц. Изменение метаболизма клетки приводит к ее гибели вследствие высвобождения лизо-сомных ферментов, что облегчает выход из клетки вновь образованным вирионам. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. В результате этого нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности.
Несовершенство ферментативных и барьерных систем желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей способствует нарушению метаболизма нормальной микрофлоры, что сопровождается колонизацией слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами. Развитие ротавирусного гастроэнтерита зависит от некоторых причин: состояния рН желудочного сока, наличия ингибитора трипсина, количества функционально незрелых энтероцитов и др.
Защиту от ротавирусной инфекции обеспечивает не только гуморальный, но и клеточный иммунитет. В результате инфицирования ротавирусом вырабатываются нейтрализующие антитела против белков наружного капсида возбудителя VP7 и VP4. Существенным механизмом защиты является включение местного звена иммунитета и синтез иммуноглобулинов класса А против белков внутреннего капсида VP6. После первого инфицирования непродолжительный серологический ответ направлен против специфического серотипа вируса. При последующих эпизодах инфекции возникает более широкий гетеротипный иммунный ответ. Перекрестно реагирующие антитела способны нейтрали-зовывать другие варианты вирусов, что может снижать частоту и тяжесть течения болезни при повторном инфицировании [16]. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет 30%. К двум годам жизни практически 70% детей переносят ротавирусную инфекцию дважды. Постинфекционный иммунитет при данной инфекции - сероспецифи-ческий. Максимальный уровень защиты
достигается только после 3 последовательно перенесенных с короткими интервалами эпизодов заболевания [25].
Источник ротавирусной инфекции -человек (больной или вирусовыделитель). Механизм передачи инфекции - фе-кально-оральный, реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Дискутируется возможность аэрозольного пути передачи (в первую очередь с рвотными массами). Инфицирующая доза низкая - 100-1000 вирусных частиц. Инкубационный период составляет от 12 часов до 3-5 дней (чаще 1-2 дня) [24].
Классификация
Клиническая классификация ро-тавирусной инфекции представлена в таблице 1 [20].
Клиническая картина
Клинические проявления ротавирус-ной инфекции включают триаду симптомов: диарею, лихорадку и рвоту.
Для ротавирусной инфекции характерны два варианта начала болезни [22]:
- острый - вся триада симптомов появляется в 1-е сутки болезни; указанный вариант встречается наиболее часто (около 90% случаев);
- подострый - заболевание, как правило, начинается с болей в животе, интоксикации, и только ко 2-3-му дню болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка.
Повышение температуры тела до суб-фебрильной или фебрильной - наиболее частый клинический признак ротавирусной инфекции, который наблюдается у 85-95% больных и редко превышает 2-4 дня. Лихорадка сопровождается симптомами интоксикации: слабостью, вялостью, головокружением, снижением аппетита вплоть до развития анорексии и адинамии.
Одним из первых, а порой и основных проявлений инфекции является рвота, которая может возникать одновременно с диареей или предшествовать ей, носить многократный характер в течение 1-2 дней.
Поражение ЖКТ проявляется гастроэнтеритом, значительно реже - энтеритом. Характер стула при ротавирусной инфекции - обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, нередко с небольшим количеством прозрачной слизи, кислым запахом. Частота стула в среднем не превышает 5-7 раз в сутки, но порой может достигать и 15-25 и более раз в сутки. Продолжительность диареи в среднем составляет 3-7 дней, а у детей раннего возраста может сохраняться до 10-14 суток.
Шкалы H.F Clark и Vesikari помогают оценить тяжесть течения острого гастроэнтерита по клинической картине заболевания (табл. 2, 3) [6].
Тяжесть течения ротавирусной инфекции у детей определяется объемом текущих патологических потерь жидкости с рвотой и диарей и развитием эксикоза I-II, реже - III степени. Степень эксикоза у пациентов зависит от выраженности текущих патологических потерь и адекватности проводимой регидратационной терапии [20].
Согласно проведенным исследованиям, обе шкалы дополняют друг друга. Так, шкала Vesikari значительно точнее оценивает тяжесть кишечной инфекции в острый период заболевания, а применение шкалы H.F Clark способствует уточнению прогноза развития постинфекционных функциональных гастроинтестинальных расстройств и своевременной их профилактике [6].
Абдоминальные боли различной интенсивности могут носить разлитой характер или
Я Клиническая классификация ротавирусной инфекции у детей
По типу Типичная (манифестная форма)
Атипичная (латентная форма, или носительство)
По форме Моноинфекция
Сочетанная форма (с другими инфекционными заболеваниями)
По тяжести Легкая форма
Среднетяжелая форма
Тяжелая форма
По наличию осложнений Без осложнений
С осложнениями (синдром дегидратации, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность, инвагинация, гепатит, панкреатит, кардиомио-патия, поражение центральной нервной системы)
По характеру течения Острое (до 14 дней)
Хроническое
2 Шкала оценки тяжести состояния детей с гастроэнтеритами по H.F. Clark
Оцениваемые признаки Выраженность проявлений
1 балл 2 балла 3 балла
Количество дефекаций в день 2-4 5-7 >8
Длительность диареи 1-4 дня 5-7 дней >8 дней
Количество эпизодов рвоты в день 1-3 4-6 >7
Длительность рвоты 2 дня 3-5 дней >6 дней
Лихорадка 37,1-38,2°С 38,3-38,7°C >38,8°С
Длительность лихорадки 1-2 дня 3-4 дня >5 дней
Изменение поведения Беспокойство/ отказ от игры Летаргичность/ апатия Судороги/потеря сознания
Длительность изменения поведения 1-2 дня 3-4 дня >5 дней
Примечание: критерии тяжести вирусной кишечной инфекции по сумме баллов: легкая - менее 9 баллов, среднетяжелая - 9-16, тяжелая - более 16 баллов.
3 Шкала оценки тяжести состояния детей с гастроэнтеритами по Vesikari
Баллы 0 1 2 3
Продолжительность диареи 0 1-96 часов 97-120 часов >121 час
Максимальная частота стула в сутки 0 1-3 4-5 >6
Продолжительность рвоты 0 1-24 часа 25-48 часов >49 часов
Максимальное число эпизодов рвоты 0 1 2-4 >5
Максимальная температура тела <37,0 °C 37,1-38,4 °C 38,5-38,9 °C >39,0 °C
Состояние здоровья, требующее последующего лечения 0 - Первичная помощь Неотложная помощь
Лечение Нет - Регидратация Госпитализация
Примечание: критерии тяжести вирусной кишечной инфекции по сумме баллов: легкая - 0-8 баллов, среднетяжелая - 9-11; тяжелая - более 11 баллов.
4 Неспецифические осложнения ротавирусной инфекции
Неврологические осложнения Судороги, энцефалит, менингит, церебеллит
Респираторные осложнения Средний отит, фарингит, ларингит, пневмония
Поражения органов брюшной полости Гепатит, печеночный абсцесс, панкреатит, сахарный диабет, нефрит
Прочие осложнения Синдром Кавасаки, ДВС-синдром, синдром внезапной смерти
локализоваться в верхней половине живота, у некоторых пациентов могут встречаться эпизоды острых приступообразных болей.
У большей половины детей с ротавирусной инфекцией (60-70%) отмечаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (гиперемия и зернистость задней стенки глотки и мягкого неба, заложенность носа, покашливание), которые иногда могут предшествовать основным проявлениям болезни.
Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста имеет некоторые осо-
бенности. В острый период заболевания, особенно на фоне фебрильной температуры, возможно развитие судорожного синдрома. Тонико-клонические судороги носят генерализованный характер, могут сопровождаться потерей сознания и обусловлены развитием энцефалической реакции. Ведущая роль в развитии судорожного синдрома принадлежит метаболическим и электролитным нарушениям.
Дисбактериоз кишечника может формироваться в исходе ротавирусного гастроэнтерита наряду с другими функцио-
нальными нарушениями ЖКТ (вторичной лактазной недостаточностью, синдромом раздраженного кишечника) [18].
К факторам риска развития осложнений острых вирусных диарей у детей относятся: ранний возраст, искусственное вскармливание на первом году жизни, отягощенный преморбидный фон (пищевая аллергия, белково-энергети-ческая недостаточность, хронические заболевания ЖКТ и др.), рекуррентные респираторные инфекции, нерациональное и необоснованное назначение антибактериальной терапии и др. [15].
Осложнения ротавирусной инфекции делятся на специфические и неспецифические. К первым относят синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний и/или поражением различных систем (табл. 4) [23].
Исход ротавирусной инфекции в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением за 5-12 дней [22].
Диагностика
Для постановки диагноза «Ротавирусная инфекция» необходимо провести анализ жалоб пациента, изучить эпидемиологический анамнез, оценить данные проведенного физикального и лабораторного обследования.
Основным методом диагностики является иммуноферментный анализ, позволяющий определить ротавирусный антиген в кале. Менее чувствительными методами диагностики, но более простыми и дающими быстрый результат являются тест-полоски и реакция латекс-агглютинации. Обратно-транскрип-тазная полимеразная цепная реакция высокочувствительна в отношении малых концентраций ротавируса в копрологи-ческом субстрате и используется для идентификации штамма и дальнейшей дифференциации возбудителя [2].
Лечение пациентов с ротавирусной инфекцией легкой и средней степени тяжести можно проводить в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации детей являются [3]:
- клиника эксикоза;
- ранний возраст пациента (менее 6 месяцев) или масса тела менее 8 кг;
- отягощенный преморбидный фон (белково-энергетическая недостаточность, железодефицитная анемия, рахит и др.);
- лихорадка (38 °С - для детей до 3 месяцев, 39 °С - 4-36 месяцев);
- наличие крови в стуле;
- выраженный диареиныи синдром;
- упорная рвота;
- отсутствие эффекта от проводимой оральной регидратации;
- отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;
- расстройства гемодинамики;
- эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и др.);
- невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные проблемы).
При построении программы лечения пациентов с ротавирусной инфекцией необходимо учитывать возраст ребенка, клиническую картину, тяжесть заболевания, фазу болезни и состояние пациента к моменту заболевания.
Базовыми элементами комплексной терапии являются [1, 7, 10]:
- патогенетическое лечение: реги-дратация, энтеросорбция, пробиотики;
- лечебное питание;
- этиотропное лечение: антибиотики/ кишечные антисептики;
- симптоматическое лечение: антипиретики, спазмолитики и др.
Ключевым моментом терапии пациентов с острым гастроэнтеритом вне зависимости от этиологии является оральная регидратация, которая должна быть назначена как можно раньше.
Известно, что при лечении острых гастроэнтеритов оральная регидратация очень эффективна у большинства детей и по эффективности порой превосходит ин-фузионную терапию [26]. Эффективность глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации обусловлена тем, что при их использовании происходит возмещение жидкости и теряемых электролитов, а наличие глюкозы восполняет энергетические потери пациента и обеспечивает транспорт ионов натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки, что способствует более быстрому восстановлению водно-электролитного гомеостаза.
При легкой и умеренной степени дегидратации показано проведение оральной регидратации. При отсутствии или минимальном обезвоживании рекомендовано восполнение только физиологической потребности в жидкости, которую можно рассчитать по методу Холлидея - Сегара (табл. 5) [10].
При легкой и умеренной дегидратации показана оральная регидратация. Возмещение дефицита жидкости проводят из расчета 50-100 мл/кг массы тела
оральным регидратационным раствором в течение 4 часов. Компенсация текущих патологических потерь определяется из такого расчета: 10 мл/кг - на каждый эпизод жидкого стула и 2 мл/кг - на каждый эпизод рвоты. Оральный реги-дратационный раствор вводят в небольших количествах: по 5-10 мл каждые 1-2 минуты. При наличии рвоты необходимо уменьшить объем однократной порции жидкости до 5 мл каждые 2-3 минуты. При невозможности проведения пероральной регидратации необходимо рассмотреть вопрос о регидратации через назогастральный зонд [1].
В качестве оральных регидратацион-ных растворов при диареях у детей ВОЗ рекомендует использование гипоосмоляр-ных растворов в сочетании с добавлением микроэлементов и витаминов. Современные растворы для оральной регидратации (гастролит, адиарин, биогая ОРС и др.) имеют осмолярность, соответствующую осмолярности плазмы крови или чуть ниже (245 мОсм/л), что улучшает всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращает объем и длительность диареи.
Показаниями к срочной госпитализации и проведению парентеральной регидратации являются:
- отсутствие эффекта от проводимой оральной регидратации;
- развитие осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения;
- тяжелые формы обезвоживания (эксикоз II-III степени);
- сочетание эксикоза любой степени с тяжелым токсикозом;
- неукротимая рвота;
- сочетание с врожденными, приобретенными нарушениями всасывания глюкозы.
Растворами выбора при проведении инфузионной терапии являются раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы [29]. Коллоидные растворы (5% раствор альбумина, реопо-лиглюкин) используются только при наличии выраженных признаков нарушения микроциркуляции или гиповолемическом шоке. Парентеральная регидратация при остром гастроэнтерите проводится в два этапа (табл. 6) [33].
Важное значение в комплексной терапии острых гастроэнтеритов у детей занимает лечебное питание. Основные положения по организации питания ребенка с острой диареей сформулированы Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутри-циологии (ESPGHAN) [38]:
- сохранение грудного вскармливания параллельно с проведением оральной регидратации;
- в случае неукротимой рвоты возможно прекращение кормления детей старшего возраста не более чем на 4-6 часов при условии сохранения оральной регидратации;
- использование безлактозных смесей допускается только в стационарных условиях при условии тяжелого течения заболевания;
- отсутствуют научные данные, указывающие на эффективность приема рисового отвара, сухарей;
- не рекомендуется прием жидкостей с высоким содержанием сахара.
В острый период заболевания и фазу реконвалесценции назначается диета П на 2-4 недели. В острый период острого гастроэнтерита необходимо соблюдать принцип максимального механического и химического щажения пищеварительного тракта. Детям старше 2 лет в острый период заболевания не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ бродильным процессам в кишечнике, богатые пищевыми волокнами.
Частота и объем питания определяются с учетом тяжести течения заболевания:
- при легком течении острого гастроэнтерита назначается питание, соответствующее возрасту ребенка; в течение первых 2 суток от начала болезни необходимо уменьшить суточный объем питания на 15-20% и увеличить частоту питания на 1-2 кормления; недостающее количество пищи восполняется жидкостью; восстановление объема питания осуществляется постепенно к 2-3-му дню болезни;
- при остром гастроэнтерите средней степени тяжести частота питания увеличивается до 6-8 приемов в день; в течение первых 2-3 дней суточный объем питания уменьшается на 20-30%; восстановление полного объема питания проводится к 4-5-му дню болезни;
- при тяжелых формах инфекции можно пропустить одно кормление, а затем перейти к дробному питанию (до 8-10 раз в день) с уменьшением суточного объема пищи на 40-50%; начиная с 3-4-го дня болезни, объем питания постепенно увеличивают и к 7-8-му дню полностью восстанавливают.
У детей первого года жизни диета определяется видом вскармливания:
- при естественном вскармливании рекомендуется продолжить кормление
а Расчет физиологической суточной потребности в жидкости по методу Холлидея - Сегара
Масса тела Расчет физиологической потребности в жидкости
1-10 кг 100 мл/кг/сут
10-20 кг 1000 мл + 50 мл/кг (на каждый кг свыше 10 кг)
Более 20 кг 1500 мл + 20 мл/кг (на каждый кг свыше 20 кг)
Таблица 6 1 Тактика парентеральной регидратации глюкозо-солевыми растворами при эксикозе II-III степени
Возраст пациента I этап II этап
Младше 12 месяцев 30 мл/кг в течение 60 минут* 70 мл/кг в течение 5 часов
Старше 12 месяцев 30 мл/кг в течение 30 минут* 70 мл/кг в течение 2,5 часа
Примечание: * - введение необходимо повторить, если при повторной оценке пульс на лучевой артерии по-прежнему слишком слабый или не определяется.
ребенка с увеличением частоты и уменьшением разового объема питания;
- при смешанном и искусственном вскармливании питание ребенка зависит от степени тяжести заболевания.
При легком течении острого гастроэнтерита рекомендуется использовать молочные смеси, которые ребенок получал до заболевания, или кисломолочные смеси с пробиотиками. При среднетяжелом течении заболевания показаны кисломолочные, низко- или без-лактозные смеси. При тяжелом течении острого гастроэнтерита рекомендуются безлактозные или лечебные смеси на основе гидролизата белка молочной сыворотки, обогащенные нуклеотидами, среднецепочечными триглицеридами.
Энтеросорбция является не только патогенетическим, но и этиологическим способом терапии острого гастроэнтерита, поскольку сорбенты способны не только поглощать эндо- и экзотоксины возбудителей, но и фиксировать на своей поверхности бактерии и вирусы [13]. Наиболее часто в педиатрической практике используются следующие энтеросорбенты: смекта, энтеросгель, полисорб, фильтрум и др.
Патогенетическое обоснование необходимости назначения пробиотических препаратов при острых кишечных инфекциях не вызывает сомнения у ученых всего мира. Пробиотики рекомендуется назначать в составе комплексной стартовой терапии в более ранние сроки и независимо от этиологии заболевания. Кроме того, данная группа препаратов показана всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления микробиоценоза ЖКТ [19, 31]. Однако лечебная эффективность про-биотиков для лечения острых кишечных инфекций у детей различна: не все пробиотические штаммы убедительно доказали свою эффективность в клинической практике. Положительную рекомендацию ESPGHAN (2014) имеют
пробиотические штаммы: Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB [37].
В 2014 году ESPGHAN обозначены наиболее убедительные доказательства эффективности штаммов L. rhamnosus GG, менее убедительные доказательства касались других штаммов лактобактерий [37]. Это подтверждают 2 последовательно проведенных мета-анализа (2007 и 2013). В первом мета-анализе (8 рандомизированных контролируемых исследований) применение пробиотика, содержащего штамм L. rhamnosus GG, в комплексной терапии острого гастроэнтерита у детей сопровождалось сокращением продолжительности диареи на 1,1 дня, в том числе ротавирусной этиологии -на 2,1 дня. Применение пробиотика достоверно снижало риск продолжения диареи на 2-й и 3-й день и затяжного течения более 7 дней [34]. Второй мета-анализ (15 рандомизированных контролируемых исследований) также доказал эффективность применения пробиотика, содержащего L. rhamnosus GG, в дополнение к дегидратационной
терапии для сокращения длительности диареи у детей на 1,05 дня и достоверное сокращение продолжительности госпитализации на 1,42 дня. При проведении анализа дозозависи-мости эффекта штамма и rhamnosus GG в лечении острой диареи у детей установлено: только дозы >Ю10 КОЕ в сутки сопровождаются достоверным сокращением длительности диареи в сравнении с дозами <1010 КОЕ в сутки [36]. В мета-анализе, проведенном в 2011 году, показано, что профилактическое применение и. rhamnosus GG по сравнению с плацебо у госпитализированных детей достоверно снижает общую частоту развития острой диареи и острого гастроэнтерита ротавирусной этиологии [35].
и. rhamnosus GG обладает хорошей выживаемостью в кислой среде ЖКТ и высокой адгезией. Данный пробиотик предотвращает адгезию патогенов к стенке кишечника и препятствует их транслокации, тем самым повышая колонизационную резистентность [30].
Следует отметить, что сегодня и. rhamnosus GG является самым изученным в мире пробиотиком с доказанными положительными эффектами на здоровье человека (свыше 660 кли-
Д1ВЯ Показания к назначению антибактериальной терапии
Показания к назначению антибактериальной терапии
абсолютные основные дополнительные
Дизентерия Брюшной тиф Амебиаз Холера Установленная бактериальная этиология заболевания Инвазивный характер диареи (энтероколит, гастроэнтероколит, колит, гемоколит) Возраст детей до 1 года Иммунодефицитные состояния Дети, получающие иммуносупрессивную терапию Заболевания крови Органическая патология центральной нервной системы Среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ Развитие вторичных бактериальных осложнений Лабораторные критерии: лейкоцитоз, ТСОЭ, ТСРБ, >10 лейкоцитов в поле зрения в копрофильтрате
нических исследований). Все испытания, проводившиеся с участием людей, не выявили никаких побочных эффектов. Штамму L. rhamnosus GG присвоен статус GRAS (Generally regarded as safe) от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA) и аналогичный статус безопасности QPS от Европейского агентства по безопасности пищевой продукции (European Food Safety Authority, EFSA) [5].
Для комплексной терапии и профилактики ОКИ у детей рекомендуется про-биотик Пробакто Беби. Он также показан при функциональных расстройствах пищеварения на первом году жизни, атопическом дерматите, для профилактики антибиотикоассоциированной диареи. В составе препарата - лиофи-лизированная культура лактобактерий Lactobacillus rhamnosus GG, содержащая в 5 каплях 1 х 109 жизнеспособных лактобактерий. Процесс лиофилиза-ции способствует сохранению жизнеспособности бактерий на протяжении длительного периода. Включение данного пробиотика в комплексную терапию ротавирусной инфекции у детей повышает эффективность терапии. Пробакто Беби может применяться у новорожденных и детей с 1 месяца. Рекомендуемая суточная доза новорожденным и детям с 1 месяца до 3 лет по 5 капель 1-2 раза в день во время еды; капли можно добавлять в молоко, воду, пищу. Детям старше 3 лет и взрослым назначают по 5 капель 2-3 раза в день.
Вопросы антибактериальной терапии ОКИ для врача-педиатра остаются одними из самых насущных. Показания к назначению антибактериальных препаратов подразделяются на абсолютные, основные и дополнительные (табл. 7) [12, 28].
Антибактериальные препараты, рекомендованные при ОКИ, подразделяются на две группы: препараты системного действия и кишечные антисептики. Вторая группа может быть рекомендована для назначения в амбулаторных условиях, где наиболее оправданной тактикой стартовой терапии являются препараты нитрофуранового ряда (нифуроксазид). Цефалоспорины рекомендуется назначать для системной антибактериальной терапии при тяжелых ОКИ в условиях стационара.
Профилактика
Первичная неспецифическая профилактика ротавирусной инфекции предусматривает постоянный санитарный
надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов.
Противоэпидемические мероприятия в очагах ОКИ направлены на источник инфекции (изоляция, госпитализация больных), прекращение путей передачи инфекции и на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения [4].
Таким образом, ротавирусная инфекция требует от врача особых, индивидуальных для каждого пациента подходов к диагностике, тактике ведения и терапии. При лечении пациентов с острыми вирусными диареями следует помнить, что даже легкие формы заболевания могут приводить к значительным изменениям микрофлоры ЖКТ у детей, что требует назначения пробиотиков не только в остром периоде болезни, но и в периоде реконвалесценции.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бабаян М.Л. // Pediatrics. Consilium Medicum. -2018. - №1. - С.101-105.
2. Баранов А.А. и др. // Педиатрическая фармакология. - 2017. - Т.14, №4. - С.248-257.
3. Бехтерева М.К., Комарова А.М., Усков А.Н. // Мед. совет. - 2017. - №4. - С.19-23.
4. Вирусные кишечные инфекции у детей: диагностика, лечение, профилактика / Н.В. Гончар, К.Д. Ермоленко, Ю.В. Лобзин, Н.В. Скрипченко. -СПб, 2018. - 44 с.
5. Грибакин С.Г., Тимофеева А.Г., Боковская О.А. // Леч. врач. - 2019. - №4. - С.92-95.
6. Ермоленко К.Д. и др. // Журнал инфектоло-гии. - 2018. - №10 (4). - С.64-71.
7. Захарова И.Н. и др. // Мед. совет. - 2017. -№1. - С.212-218.
8. Здоровье населения и окружающая среда Гомельской области в 2019 году. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// gmlocge.by/sites/default/files/overviews/zdorove_ naseleniya_i_okruzhayushchaya_sreda_gomelskoy_ oblasti_v_2019_godu_optimized.pdf. - Дата доступа: 26.05.2021.
9. Здравоохранение в Республике Беларусь [Электронное издание]: офиц. стат. сборник за 2019 г. - Минск, 2019. - 257 с.
10. Иванов А.А. // Педиатрическая фармакология. - 2020. - Т.17, №5. - С.445-449.
11. Каннер Е.В. и др. // Русский мед. журнал. -2018. - №2 (11). - С.84-89.
12. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей / А.В. Горелов, Л.Н. Милютина, Д.В. Усенко. - М., 2006. - 49 с.
13. Крамарь Л.В., Хлынина Ю.О. // Лекарственный вестник. - 2018. - Т.12, №4 (72). - С.27-33.
14. Лукьянова А.М, Бехтерева М.К., Птични-кова Н.Н. // Журнал инфектологии. - 2014. -№6 (1). - С.60-66.
15. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г. // Фарматека. -2020. - Т.27, №1. - С.28-32.
16. Маянский Н.А., Маянский А.Н., Куличен-ко Т.В. // Вестник РАМН. - 2015. - №1. - С.47-54.
17. Особенности клинического течения острых кишечных инфекций у взрослых и детей: Учеб. пособие / П.К. Солдаткин. - Благовещенск, 2016. -66 с.
18. Острые кишечные инфекции у детей: отдаленные исходы, факторы их определяющие. Оптимизация путей реабилитации / А.В. Горелов, М.С. Григорович. - М., Киров, 2012. - 206 с.
19. Плоскирева А.А., Горелов А.В. // Леч. врач. -2017. - №6. - С.7-12.
20. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// ipoeasid.ru/wp-content/uploads/2021/03/ipoeasid_ Rotavirusnyj-gastroenterit-u-detej.pdf. - Дата доступа: 26.05.2021.
21. Усенко Д.В., Плоскирева А.А., Горелов А.В. // Вопросы современной педиатрии. - 2014. - Т.13, №3. - С.12-20.
22. Хлынина Ю.О. // Лекарственный вестник. -2020. - Т.14, №2 (78). - С.47-52.
23. Crawford S., et al. // J. Virol. - 2006. - Vol.80, N10. - P 4820-4832.
24. Estimates of the global, regional and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhea in 195 countries: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/30243583/. - Дата доступа: 26.05.2021.
25. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/24739189/. - Дата доступа: 26.05.2021.
26. Fonseca B.K., et al. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2004. - Vol.158, N5. - P.483-490.
27. Glass R.I., Parashar U.D., Estes M.K. // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol.361. - P.1776-1785.
28. Guarino A., et al. // J. Pediat. Gastroenterol. Nutr. - 2008. - Vol.46, N2. - P.81-122.
29. Guarino A., et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2014. - Vol. 59, N1. - P.132-152.
30. Juntunen M., et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. -2001. - Vol.8, N2. - P.293-296.
31. Kligler B., Cohrssen A. // Am. Fam. Physician. -2008. - Vol.78, N9. - P.1073-1078.
32. McClain B., et al. // J. Mol. Biol. - 2010. - Vol.397, N2. - P.587-599.
33. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://apps.who.int/ iris/bitstream/han-dle/10665/81170/9789244548370_rus.pdf. - Дата доступа: 26.05.2021.
34. Szajewska H., et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007. - Vol.25, N8. - P.871-881.
35. Szajewska H., et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2011. - Vol.34. - P.1079-1087.
36. Szajewska H., et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2013. - Vol.38. - P.467-476.
37. Szajewska H., et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2014. - Vol.58, N4. - P.531-539.
38. Walker-Smith J.A., et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1997. - Vol.24, N5. - P.619-620.
39. WGO Practice Guidelines Acute diarrhea 1 Acute diarrhea. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.academia.edu/14675723/WGO_Prac-tice_Guidelines_Acute_diarrhea_1_Acute_diarrhea. -Дата доступа: 26.05.2021.
Поступила 26.05.2021 г.
