CC BY
221Gastroenterology
DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.101-105
Современные принципы терапии острой ротавирусной инфекции у детей
М.Л.Бабаян^
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Острые кишечные инфекции занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. При этом для проведения адекватной терапии острых кишечных инфекций до получения результатов лабораторных исследований необходимо оценить общее состояние ребенка, степень дегитратации, определить уровень поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и тип диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая). Терапия водянистых диарей у детей сводится к регидрата-ции. Что касается применения пробиотиков при ротавирусной инфекции, известно - различные пробиотические штаммы отличаются по своим клиническим эффектам. Lactobacillus rhamnosus GG имеет наибольшую доказательную базу эффективности при лечении ротавирусной инфекции. Применение L. rhamnosus GG является целесообразным дополнением к регидратационной терапии в лечении острой ротавирусной инфекции у детей. Штамм L. rhamnosus GG включен в руководство European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPGAN/ESPID'14) «Тактика ведения острого гастроэнтерита у детей». Нормобакт L - единственный на российском рынке синбиотик, содержащий в высокой концентрации штамм L. rhamnosus GG (4х109 КОЕ). Включение данного пробиотика в комплексную терапию острой ротавирусной кишечной инфекции у детей способствует повышению эффективности лечения.
ключевые слова: острая ротавирусная кишечная инфекция у детей, инвазивная диарея, водянистая диарея (секреторная или осмотическая), регидратационная терапия, применение пробиотиков при ротавирусной инфекции, Lactobacillus rhamnosus GG, Нормобакт L.
для цитирования: Бабаян М.Л. Современные принципы терапии острой ротавирусной инфекции у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 101-105. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.101-105
Modern principles of therapy for acute rotavirus infection in children
M.L.Babayan^
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
Acute intestinal infections occupy the second place in the structure of infectious diseases, second only to respiratory infections. At the same time, in order to provide adequate therapy for acute intestinal infections, the overall state of the child, the degree of dehydration, the level of gastrointestinal lesions (gastritis, gastroenteritis, enteritis, enterocolitis, colitis) and the type of diarrhea (invasive, secretory, osmotic ). Therapy of watery diarrhea in children is reduced to rehydration. With regard to the use of probiotics in rotavirus infection, it is known that different probiotic strains differ in their clinical effects. Lactobacillus rhamnosus GG has the largest evidence base of effectiveness in the treatment of rotavirus infection. The use of L. rhamnosus GG is an appropriate adjunct to rehydration therapy in the treatment of acute rotavirus infection in children. L. rhamnosus GG strain is included in the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGAN / ESPID'14) guidelines for the management of acute gastroenteritis in children. Normobakt L is the only synbiotic in the Russian market, which contains a high concentration of L. rhamnosus GG strain (4'109 cfu). Inclusion of this probiotic in the complex therapy of acute rotavirus intestinal infection in children helps to improve the effectiveness of treatment.
Key words: acute rotavirus intestinal infection in children, invasive diarrhea, watery diarrhea (secretory or osmotic), rehydration therapy, use of probiotics in rotavirus infection, Lactobacillus rhamnosus GG, Normobakt L.
For citation: Babayan M.L. Modern principles of therapy for acute rotavirus infection in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 101-105. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.101-105
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают 2-е место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями) болеют более 1 млрд человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.
По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на 3 группы:
• кишечные инфекции вирусной природы (ротавирус-ная инфекция, вызванные адено-, энтеро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
• кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями (брюшной тиф и паратифы А, В, С, шигеллезы, саль-монеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитро-бактером, энтеробактером и др.);
• кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосо-моз и др.).
Известно, что от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлены вирусами, в первую очередь ротавиру-сами группы А и норовирусами 2-го генотипа [1-3]. Результаты широкомасштабных исследований этиологической структуры ОКИ при использовании ме-
тода полимеразной цепной реакции также демонстрируют ключевую роль вирусных агентов (50,4%). При этом чаще всего это ротавирусы группы А и но-ровирусы в виде моноинфекции (32,1% и 11,9% соответственно) [3, 4].
В Российской Федерации в структуре причин ОКИ ротавирусный гастроэнтерит находится на первом месте, вызывая от 30 до 60% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей.
Возбудителем ротавирусного гастроэнтерита является вирус, входящий в обширный род Rotavirus семейства Reoviride. Вирион ротавируса состоит из ядра, включающего в себя геном, представленный двунитча-той РНК, состоящей из 11 сегментов, окруженный двумя слоями белковых оболочек диаметром 70-75 нм. Свое название вирус получил благодаря кольцевой структуре, напоминающей спицы и обод (от латинского слова rota - колесо).
Источником инфекции при ротавирусной ОКИ является больной человек или носитель, выделяющий ротавирусы с калом. При этом основной механизм передачи - фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Надо отметить, что для вирусных кишечных инфекций наиболее характерным является зимне-весенний период.
Основным симптомом ОКИ является диарея. Различают 4 патофизиологических механизма развития диареи [5]:
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 1 101
1. Усиление секреции электролитов и воды в просвет тонкой и/или толстой кишки под действием секреторных агентов (достаточно часто секреторными агентами выступают бактериальные экзотоксины) - секреторная диарея.
2. Нарушение полостного или мембранного пищеварения и накопление в просвете кишки осмотически активных нутриентов, что способствует выходу воды в полость кишки по осмотическому градиенту и увеличению массы жидкого химуса - осмотическая диарея.
3. Усиление кишечной перистальтики в связи со стимуляцией рецепторов кишечной стенки большим объемом каловых масс или усилением стимулирующих моторику регуляторных влияний - моторная или гиперкинетическая диарея.
4. Воспалительная экссудация, обусловленная воспалением слизистой оболочки толстой кишки с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата - экссудативная диарея.
При ротавирусной инфекции развивается осмотическая диарея. Проникая в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), ротавирус размножается в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате вирусной активности ворсинки тонкой кишки обнажаются и отекают, слущенные клетки замещаются функционально незрелыми клетками, что приводит к развитию дисахаридазной недостаточности. В результате фер-ментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника.
Кроме того, в механизме развития диареи при рота-вирусной инфекции играет роль неструктурный белок NSP4, являющийся специфическим для вируса энтеро-токсином [6].
Воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют роли в развитии диареи при ро-тавирусной инфекции, так как она возникает уже при низком уровне вирусной нагрузки до развития цитопа-тологических изменений.
В патогенезе ротавирусной инфекции, как и при других ОКИ, важное значение имеют развитие дисбаланса микробиоценоза кишечника, колонизация слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами.
Клинические проявления ротавирусной инфекции включают триаду симптомов: диарею, лихорадку и рвоту (DFV-синдром) [6]. Заболевание в большинстве случаев характеризуется острым началом, развитием интоксикационного синдрома, симптомами поражения верхних отделов ЖКТ (гастроэнтерит) и умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Инфекция начинается с повышения температуры тела до 38-39°C, повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый.
В настоящее время для проведения адекватной терапии до получения результатов лабораторных исследований рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на инвазивные и водянистые (секреторные или осмотические) диареи. Классификация ОКИ по этиологическому принципу и лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, ретроспективно) не отвечает потребностям современного врача-педиатра [7].
Инвазивные диареи обычно бактериальной этиологии. Возбудителями, способными к «инвазии», являются шигеллы, сальмонеллы, клостридии, энтероинвазив-ные и энтерогеморрагические эшерихии, иерсинии, кампилобактер и др. Кроме бактерий, инвазивные диареи может вызывать, например, Entamoeba histolytica (амебная дизентерия). Данные микроорганизмы размножаются не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев способны
таблица 1. оценка степени дегидратации (воз) [9]
Тяжелая дегидратация Два из следующих признаков: • сонливость, нарушение сознания • запавшие глаза • неспособность пить или пьет неохотно • кожная складка расправляется очень медленно
Умеренная дегидратация Два из следующих признаков: • беспокойство, возбуждение • запавшие глаза • жажда, пьет жадно • кожная складка расправляется медленно
Нет дегидратации Недостаточно признаков, чтобы классифицировать состояние как дегидратацию
таблица 2. рекомендуемый состав глюкозо-солевых растворов для проведения оральной регидратации у детей
воз espgan
Натрий 75 ммоль/л (натрия хлорид 2,6 г/л) Натрий 60 ммоль/л
Калий 20 ммоль/л (калия хлорид 1,5 г/л) Калий 20 ммоль/л
Глюкоза 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л) Глюкоза 74-111 ммоль/л
Цитрат натрия 10 ммоль/л (2,9 г/л) Цитрат натрия 10 ммоль/л
Осмолярность 245 мосм/л Осмолярность 200-250 мосм/л
сравнение выживаемости бактерий.
Время, ч
проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. Таким образом, они способствуют развитию экссуда-тивной диареи. Тяжесть заболевания в данном случае определяется степенью воспалительного процесса в кишечнике (от катарального до язвенно-некротического). При инвазивных ОКИ патологический процесс протекает, как правило, с вовлечением толстой кишки. Для инвазивной диареи характерны не столько обильный стул, сколько различные включения в виде гноя, крови, слизи, зелени. Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.
Секреторные диареи также являются чаще всего бактериальными. Возбудителями секреторных ОКИ являются холерный вибрион, энтеротоксигенные и эн-теропатогенные эшерихии и др. Кроме бактерий, развитию секреторных диарей могут способствовать некоторые простейшие, например, криптоспоридии, изоспоры. Данные микроорганизмы размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов («неинвазивные»).
Этиологическим фактором осмотических диарей при ОКИ чаще всего являются вирусы (рота-, норо-, астро-, адено- и др.).
При водянистом типе диареи в патологический процесс обычно вовлекается тонкий кишечник без разви-
тия воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (может наблюдаться субфебрильная температура), интоксикация выражена умеренно, быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.
В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в 2 этапа.
I этап - это предварительная диагностика ОКИ. Она основана на оценке клинико-эпидемиологических данных и позволяет предположить этиологию заболевания до получения лабораторного подтверждения диагноза.
II этап - это окончательная диагностика ОКИ, которая становится возможной после получения результатов лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического и др.).
При этом идентификация специфического этиологического агента, вызвавшего острую инфекционную диарею, часто не имеет существенного значения для терапевтической тактики. Для начала терапевтических мероприятий более важным является оценка общего состояния ребенка, оценка степени дегитратации, определение уровня поражения ЖКТ (гастрит, га-стоэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и типа диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая).
Оценка степени дегидратации обычно проводится по количеству дефицита жидкости в организме: легкая (3-5%), умеренная или среднетяжелая (6-9%) и тяжелая (более 10%) [8]. По мнению некоторых авторов, лучшей оценкой степени дегидратации является определение потери массы тела, однако в большинстве случаев точная масса тела ребенка до болезни не известна, за счет чего качество критерия снижается. ВОЗ рекомендует упрощенную схему для врачей, которая позволяет классифицировать дегидратацию следующим образом: тяжелая, умеренная и отсутствие (табл. 1).
Исход острой диареи во многом зависит от своевременно начатой и адекватной терапии. Лечение ОКИ включает следующие направления:
• диетотерапия;
• регидратационная терапия;
• этиотропная терапия (антибактериальная, антипаразитарная);
• вспомогательная терапия (пробиотики, энтеро-
сорбция).
Диетотерапии в настоящее время не придается важное значение при лечении ОКИ. Следует отметить, что грудным детям и детям старшего возраста следует придерживаться своего обычного рациона. Раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Исключить можно только слишком жирную, жареную пищу и газообразующие продукты. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, следует сохранять грудное молоко, а дети на искусственном вскармливании должны начать получать свою обычную молочную смесь после окончания первой регидратационной фазы (в идеале через 2-4 ч). В ходе исследований для большинства младенцев не было выявлено преимуществ при замене молочного питания на безлактозные смеси на период болезни [10].
Согласно рекомендациям ВОЗ, регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном лечения острой диареи у детей и взрослых. При этом с целью уменьшения частоты неблагоприятных реакций Европейское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (ESPGAN) рекомендует избегать парентеральных инфузий во всех случаях, когда возможно проведение оральной регидратации. По данным одного крупного метаанализа, включавшего 1545 детей с легкой и среднетяжелой регидратацией, проведение оральной регидратации по сравнению с парентеральной способствовало меньшему пребыва-
нию детей в стационаре и сопровождалось меньшей частотой нежелательных явлений, в том числе судорог и летальных исходов [11, 12].
В случае отсутствия или минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50-100 мл/кг массы тела оральным регидратацион-ным раствором в течение 4 ч. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах - примерно 5 мл каждые 1-2 мин - при помощи чайной ложки, шприца, пипетки.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение оральных регидратационных глюкозо-солевых растворов с уменьшенной осмоляр-ностью (менее 250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей потребностью в парентеральной регидратации, меньшей кратностью стула и меньшей частотой рвоты по сравнению с регидратацией стандартными растворами у пациентов с нехолерным гастроэнтеритом (табл. 2) [13].
При тяжелой дегидратации необходимы срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) регидратации.
За последнее десятилетие значительно сократили перечень показаний для назначения антибиотиков при лечении ОКИ у детей. Так, согласно рекомендациям ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [14]. Отечественными показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с ОКИ являются: развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетя-желые формы инвазивных ОКИ у детей до 2 лет или из группы риска; появление крови в стуле как проявление геморрагического колита независимо от тяжести течения заболевания; в случаях легкого течения болезни у детей первого года, находящихся в «группе риска», атакже при явлениях гемоколита [15-17].
Нередко в комплексную терапию ОКИ включают энтеросорбенты, которые адсорбируют токсины, микроорганизмы и газы в просвете кишечника, что облегчает состояние пациента.
Что касается применения пробиотиков при рота-вирусной инфекции, известно, что разные пробиоти-ческие штаммы отличаются по своим клиническим эффектам и не все пробиотики одинаково эффективны при том или ином заболевании. В соответствии с рекомендациями Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO), Организации по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (FAO) и ВОЗ эффекты пробиотиков штаммспецифичны, т.е. конкретный эффект может быть приписан только исследуемому штамму (штаммам), но не видам и не целой группе бактерий [18, 19]. Меморандум рабочей группы ESPGHAN в 2014 г., рассмотрев данные по эффективности различных штаммов пробиотиков при ОКИ у детей, на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контро-лируемых, пришел к выводу, что на современном этапе пробиотиками с положительной рекомендацией являются: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB.
Надо отметить, что Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) на сегодняшний день является самым изученным в мире пробиотиком, с доказанными положительными эффектами на здоровье человека (662 клинических исследования). Все испытания, проводившиеся с участием людей, не выявили никаких побочных эффек-
тов. Штамм LGG получил документально подтвержденный статус безопасности (Qualified Presumption of Safety, QPS) от научного комитета Европейской комиссии по лекарствам и продуктам питания (EFSA Scientific Committee).
L. rhamnosus GG обладает хорошей выживаемостью в кислой среде ЖКТ и высокой адгезией. Способность к адгезии in vitro отличается у разных представителей пробиотиков. По данным M.Juntunen и соавт. [20], она максимальна у L. rhamnosus GG (34%); см. рисунок.
L. rhamnosus GG предотвращает адгезию патогенов к стенке кишечника и препятствует транслокации патогенов, тем самым повышая колонизационную резистентность. Кроме того, доказано, что L. rhamnosus GG обладает прямым антитоксическим действием по отношению к ротавирусу [21]. Известно также, что данный пробиотик усиливает специфический иммунный ответ.
Таким образом, L. rhamnosus GG имеет наибольшую доказательную базу эффективности при лечении рота-вирусной инфекции, способствуя сокращению длительности диареи на 0,4-1,7 сут.
В связи с этим применение L. rhamnosus GG является целесообразным дополнением к регидратационной терапии в лечении острой ротавирусной инфекции у детей [22, 23].
Штамм L. rhamnosus GG включен в руководство ESPGAN/ESPID'14 «Тактика ведения острого гастроэнтерита у детей» [24].
Нормобакт L - единственный на российском рынке синбиотик, содержащий в высокой концентрации штамм L. rhamnosus GG (4х109 КОЕ). Включение данного пробиотика в комплексную терапию ротавирус-ной ОКИ у детей способствует повышению эффективности терапии. Нормобакт L может применяться у детей от 1 мес до 3 лет по 1 саше в день во время еды. Детям старше 3 лет и взрослым назначают по 1-2 саше в день во время приема пищи. Продолжительность терапии может составлять 10-14 дней.
Таким образом, при водянистых диареях терапия ОКИ у детей сводится к регидратации. Для повышения эффективности терапии в комплексную терапию водянистых диарей, в частности ротавирусной ОКИ, желательно включать L. rhamnosus GG (Нормобакт L), что будет способствовать облегчению симптоматики и более быстрому выздоровлению.
Литература/References
1. Боднев А., Малеев В.В., Жироковская Е.В. и др. Этиологическая значимость ро-тавирусов, норовирусов и астравирусов в структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста Новосибирска в период сезонного подъема. Инфекционные болезни. 2008; 6 (1): 61-4. / Bodnev A., Maleev V.V., Zhirokovs-kaya E.V. i dr. Etiologicheskaia znachimost' rotavirusov, norovirusov i astravirusov v strukture ostrykh kishechnykh infektsii u detei rannego vozrasta Novosibirska v period sezonnogo pod"ema. Infektsionnye bolezni. 2008; 6 (1): 61 -4. [in Russian]
2. Glass RI, Parashar UD, Estes MK. Norovirus gastroenteritis. N Engl J Med 2009; 361: 1776-85.
3. Lyman WH, Walsh JF, Kotch JB et al. Prospective study of etiologic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J Pediatr 2009; 154: 253-7.
4. Fischer TK, Viboud C, Parashar U et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children < 5 years of age in the United States, 1993-2003. J Infect Dis 2007; 195: 1117-25.
5. Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение. Экспериментальная и клин. гастроэнтерология. 2002; 4: 84-8. / Krums L.M. Khronicheskaia diareya: patogenez i lechenie. Eksperimentalnaya i klin. gastroenterologiya. 2002; 4: 84-8. [in Russian]
6. Усенко Д.В., Горелова ЕА Острые кишечные инфекции вирусной этиологии у детей: возможности диагностики и терапии. Мед. совет. 2017; 9: 86-92. / Usenko D.V., Gorelova E.A. Ostrye kishechnye infektsii virusnoi etiologii u detei: vozmozhnosti diagnostiki i terapii. Med. sovet. 2017; 9: 86-92. [in Russian]
7. Учайкин В.Ф., Новокшенов А.А., Соколова Н.В. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе. Лечащий врач. 2010; 1: 7-13. / Uchaikin V.F., Novokshenov A.A., Sokolova N.V. Etiopatogenetic-heskaia terapiia ostrykh kishechnykh infektsii u detei na sovremennom etape. Lec-hashchii vrach. 2010; 1: 7-13. [in Russian]
8. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics Mar 1996; 97 (3): 424-35.
Gastroenterology
9. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers - 4th revision. 2005.
10. Guarino A, Albano F, Ashkenasi S et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatric Ga-stroenter Nutr 2008; 46 (2): 81-184.
11. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158 (5): 483-90.
12. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115 (2): 295-301.
13. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD002847.
14. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al. European Society for Paediatric Gastroente-rology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr 2008; 46 (2): 81-122.
15. Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие. Под ред. В.Ф.Учайкина. М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2005. / Ostrye kishechnye infektsii u detei. Uchebno-metodicheskoe posobie. Pod red. V.F.Uchaikina. M.: GOU VPO RGMU, 2005. [in Russian]
16. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Современные аспекты диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2007; 2: 4-1. / Mazankova L.N., Ilina N.O. Sovremennye aspekty diagnostiki i leche-niia ostrykh kishechnykh infektsii u detei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2007; 2: 4-1. [in Russian]
17. Горелов A.B., Усенко Д.В. Современные принципы антибактериальной терапии кишечных инфекций у детей. Фарматека. 2007; 5: 75-80. / Gorelov AV., Usenko D.V. Sovremennye printsipy antibakterial'noi terapii kishechnykh infektsii u detei. Farmateka. 2007; 5: 75-80. [in Russian]
18. Probiotics and prebiotics. Practice Guideline World Gastroenterology Organization, 2011. http://www.worldgastroenterology.org
19. Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. Joint FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/World Health Organisation) Working Group. London, Ontario, Canada, 2002.
20. Juntunen M, Kirjavainen PV, Ouwehand AC et al. Adherence of probiotic bacteria to human intestinal mucus in healthy infants and during rotavirus infection. Clin Diagn Lab Immunol 2001; 8 (2): 293-6.
21. Ng SC, Hart AL, Kamm MA et al. Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflamm Bowel Dis 2009; 15 (2): 301-12.
22. Szajewska H, Skorka A, Ruszczynski M, Gieruszczak-Bialek D. Meta-analysis: Lacto-bacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 871-81.
23. Суржик A.B. Влияние пробиотической культуры Lactobacillus rhamnosus GG на иммунный ответ организма. Вопр. современной педиатрии. 2009; 8 (2): 54-8. / Surzhik A.V. Vliyanie probioticheskoi kul'tury Lactobacillus rhamnosus GG na immunnyi otvet organizma. Vopr. sovremennoi pediatrii. 2009; 8 (2): 54-8. [in Russian]
24. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I et al. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58 (4): 531-9.
сведения об авторе
Бабаян Маргарита левоновна - канд. мед. наук, сотр. отд-ния гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected]
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 1 105
