CC BY
96
М.К. БЕХТЕРЕВА, к.м.н., В.В. ИВАНОВА, д.м.н., профессор, А.М. КОМАРОВА, С.Г. СЕМЕНОВА
Федеральное медико-биологическое агентство России, Санкт-Петербург
ЭФФЕКТИВНЫЕ ПОДХОДЫ
К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ГАСТРОЭНТЕРИТОВ У ДЕТЕЙ
Медицинские глины являются не просто естественным сырьем, применяемым в составе лекарственного средства, а, по сути, представляют собой само лекарственное средство.
Jean Marie Triat
Острые кишечные инфекции (ОКИ) в настоящее время занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей после острых респираторных инфекций и являются серьезной проблемой здравоохранения. Заболеваемость инфекционными диареями в РФ колеблется в широких диапазонах: так, в Санкт-Петербурге показатель заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом у детей в возрасте до 14 лет составляет более 700 на 100 тыс. соответствующего возраста, а заболеваемость норовирус-ным гастроэнтеритом в 2014 г. достигла 110 на 100 тыс. детей до 14 лет (Роспотребнадзор по Санкт-Петербургу). В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизода инфекционных диарей у детей младше 3 лет [1, 2].
Ключевые слова:
кишечные инфекции дети
инфекционные диареи
лечение
регидратация
диетотерапия
энтеросорбция
диосмектит
пробиотики
Известно, что у детей 70% кишечных инфекций в любое время года вызывается вирусными агентами, а в холодное время года на долю вирусных гастроэнтеритов приходится до 90% случаев инфекционных диарей у детей [1, 3]. Нами проведен анализ этиологической структуры ОКИ у 6 728 госпитализированных детей в 2009-2014 гг. в клинике кишечных инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России (Санкт-Петербург) с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из них 45,29% (3 047) пациентов были с подтвержденными вирусными гастроэнтеритами, при этом доля ротавирус-ной инфекции составила 23,88%, норовирусной - 13,28%, вирусно-вирусных ассоциаций - 4,72%, смешанных вирусно-бактериальных ОКИ - 4,67%.
Необходимо подчеркнуть, что диагноз ОКИ является клиническим, а не лабораторным диагнозом и основывается в первую очередь на клинико-эпидемиологических данных. Большое значение имеет сбор эпидемиологического анамнеза (случаи заболевания в коллективе и семье, алиментарные факторы, поездки, купание в открытых водоемах и т. д.) и учет возраста заболевших. Подходы к диагностике ОКИ в настоящее время имеют тенденцию к унификации. Так, по мнению Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), случай острого гастроэнтерита (ОГЭ) - это эпизод разжиженного стула (более 3 дефекаций за сутки) в сочетании с лихорадкой или без лихорадки, а также со рвотой либо без рвоты. До начала лечения необходимо установить патогенетический тип диареи (инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный), определить синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит, дис-тальный колит), кроме этого, важно диагностировать имеющиеся осложнения ОКИ (синдром дегидратации, гиповолемический шок, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром и т. д.) [4].
Диагноз ОКИ является клиническим, а не лабораторным диагнозом и основывается в первую очередь на клинико-эпидемиологических данных
Дети с инфекционными диареями могут получать медицинскую помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В настоящее время в России единых подходов к показаниям для госпитализации при ОГЭ четко не сформулировано. Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией (2012) четко обозначены показания к госпитализации при инфекционных диареях у детей: клиника обезвоживания; изменение психического состояния; ранний возраст пациента (<6 мес. или <8 кг массы тела); отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.); лихорадка > 38 °С для детей <3 мес. или > 39 °С для детей от 3 до 36 мес.; видимая кровь в стуле; выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул); упорная (повторная) рвота; отсутствие эффекта от оральной регидратации; недостаточный
эффект от амбулаторного лечения в течение 48 ч; клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов;эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т. д.); невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы) [5].
Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие в первую очередь на макроорганизм, обуславливающее коррекцию возникших водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. При ОГЭ ВОЗ считает абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий: регидра-тации и диетотерапии (2006) [1]. В соответствии с консенсусом ESPGHAN 2014 г. (The European Society of Paediatric Gastroenterology, HepatoLogy and Nutrition), у детей также эффективны энтеросорбенты (диосмектит) и пробиотики (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces bouLardii, термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB) [6].
Следует отметить, что многие специалисты относят энтеросорбцию не только к патогенетической терапии, но и к этиотропной [7].
Основой лечения ОГЭ является регидратация [1, 6]. Показанием к проведению оральной регидратации (ОР) являются диарейные заболевания любой этиологии, сопровождающиеся синдромом дегидратации I и I-II степени. Основными принципами ОР являются: дробность введения жидкости, оральная регидратация (проводится в два этапа):
I этап - первые 6 ч после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. Количество жидкости для первичной регидратации на I этапе составляет при синдроме дегидратации I степени 40-50 мл на кг массы тела за 6 ч; при синдроме дегидратации II степени - 80-90 мл на кг массы тела за 6 ч.
II этап - поддерживающая регидратация, которую проводят весь последующий период лечения с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях и продолжающихся потерь. За каждый последующий 6-часовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие 6 ч. Второй этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки.
Эффективность глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации обусловлена тем, что при их использовании происходит замещение теряемых солей, наличие глюкозы служит не только восполнению энергетических потерь макроорганизма, но, кроме этого, глюкоза обеспечивает транспорт натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки, что способствует более быстрому восстановлению водно-солевого гомео-стаза [8].
Классические растворы для оральной регидрата-ции имели осмолярность 311-282 мОсм/л, низкоос-
молярные регидратационные растворы рекомендованы ВОЗ и ЮНИСЕФ к широкому применению в 2006 г. Требования к растворам со сниженной осмолярно-стью: соотношение натрия и глюкозы - 60/90 ммоль/л, осмолярность 200-240 мосмоль/л и энергетическая ценность до 100 ккал. Согласно данным ВОЗ и ESPGHAN, только при лечении растворами со сниженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи [8, 9]. Устраняя электролитный дисбаланс, регидратирующие растворы не уменьшают частоту стула и не укорачивают продолжительность заболевания.
Эффективность оральной регидратации оценивается
Основой лечения острого гастроэнтерита является регидратация. Показанием к проведению оральной регидратации являются диарейные заболевания любой этиологии, сопровождающиеся синдромом дегидратации I и I-II степени
по уменьшению объема потерь жидкости; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка. Доказано, что при лечении гастроэнтеритов у детей оральная реги-дратация высокоэффективна у большинства детей, не уступает по эффективности, а по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию [9].
Противопоказаниями для проведения оральной регидратации являются: инфекционно-токсический (септический) и гиповолемический шок; синдром дегидратации II-III степени, неукротимая рвота; олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности; сахарный диабет; нарушения всасывания глюкозы.
Диетотерапия острых инфекционных диарей у детей преследует следующие цели: предупреждение катаболизма; предотвращение развития атрофии слизистой кишечника; обеспечение достаточным количеством жиров и углеводов в легкодоступных формах в качестве источников энергии; поступление необходимого количества белка; при этом необходимо откорригиро-вать имеющийся синдром мальабсорбции (в 90% случаев вторичную лактазную недостаточность); при этом желательно воздействовать на иммунорезистентность макроорганизма и по возможности снизить частоту нозокомиального инфицирования пациентов. Адекватная диетотерапия ребенка с ОКИ является залогом гладкого течения заболевания и отсутствия нарушений трофического статуса в периоде поздней реконвалесценции [1, 4, 5].
Энтеросорбция - метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной и профилактической целью экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Энтеросорбция - единственный неинвазивный метод
детоксикации, энтеросорбенты связывают и выводят патогенные агенты: вирусы, бактерии и их токсины, непереваренные углеводы и желчные кислоты; способствует восстановлению слизистой кишечника [10].
В настоящее время разработано и рекомендовано к применению в медицинских целях большое количество энтеросорбентов, выбор которых для лечения больных с конкретным заболеванием осуществляется в зависимости от четкого представления об особенностях действия сорбента в различных отделах ЖКТ с учетом характера нарушения процессов пищеварения и всасывания.
Высокая степень доказательности и безопасности при остром гастроэнтерите у детей и взрослых имеется только у одного сорбента - диоктаэдрического смектита (В). Диосмектит в целом отвечает всем требованиям эффективности и безопасности
В нашей стране для лечения ОКИ в качестве энтеро-сорбента широко используется активированный уголь как по назначению врача, так и без обращения за медицинской помощью, который обладает большой поверхностной активностью и низкой ценой. Однако его применение нежелательно в связи с эффектом обратимой сорбции, не гарантирующей полного выведения токсинов из организма, а также способностью вызывать микротравмы слизистой оболочки ЖКТ. Целесообразнее использовать энтеросорбенты с цитомукопротективными свойствами и гастропротективным эффектом, действие которых будет и этиотропным и патогенетическим [10].
В 1985 г. EdeLman R. сформулировал характеристики идеального антисекреторного соединения для лечения инфекционной диареи: подавление секреции жидкости или стимуляция абсорбции жидкости слизистой оболочкой кишечника, развитие эффекта в течение нескольких минут, ограниченное констипационное действие, высокий терапевтический индекс, отсутствие действия, препятствующего восстановлению местной функции кишки, минимальное воздействие на центральную нервную систему, низкая вероятность злоупотребления препаратом, доступная цена [11].
Высокая степень доказательности и безопасности при ОГЭ у детей и взрослых имеется только у одного сорбента - диоктаэдрического смектита (В) [6]. Диосмектит в целом отвечает всем требованиям эффективности и безопасности.
Диосмектит - это вещество природного происхождения, алюминиевосиликатная глина, с пластинчатой нефиброзной кристаллической структурой, состоящая из двойного алюминиевого и магниевого силикатов и обусловливающая ее сильные абсорбирующие свойства. Диосмектит не всасывается в кишечнике, способен связывать воду в количестве, в 8 раз превышающем его собственный вес, уменьшая тем самым содержание свободной воды в испражнениях. Препарат сорбирует токсины (в т. ч. токсины C. difficile toxins A, B, C и C. perfringens enterotoxin), бак-
терии, предупреждая их адгезию на эпителиоцитах. In vitro доказано, что диосмектит связывает и удаляет до 90% ротавирусных частиц [12, 13].
В отличие от антидиарейных агентов, влияющих на моторику кишечника, диосмектит не угнетает моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), укорачивая время пребывания в кишечнике инфекционного агента, его использование не приводит к развитию констипации и мегаколон. Диосмектит обладает цитопротективным действием, способствуя восстановлению слизистого барьера кишечника, т. к. способен проникать в муциновый слой слизистой оболочки кишечника и увеличивать продукцию слизи, взаимодействуя с ее гликокаликсом, а также уменьшает потери электролитов в фекалиями [13, 14].
Тем не менее сорбционные характеристики диосмек-тита могут влиять на показатели всасывания других субстанций, что необходимо учитывать при совместном назначении нескольких лекарственных препаратов. Промежуток между временем приема диосмектита и другими лекарственными средствами должен составлять не менее 60 мин.
Диосмектит широко применяется в клинической практике для лечения инфекционной и неинфекционной диареи как у детей, так и у взрослых. Клинический эффект препарата доказан при функциональной диарее, постлучевой и СПИД-ассоциированной хронической идиопати-ческой диарее [15-18].
Девять рандомизированных клинических исследований по эффективности диосмектита при ОГЭ у детей были проанализированы в метаанализе Szajewska H. и др. в 2006 г. [19]. Установлено, что включение диосмектита в алгоритм терапии сокращало длительность диареи в среднем на 23 ч.
Выбор пробиотика, используемого в лечении инфекционных диарей, основывается на штаммоспецифичности. Известно, что различные пробиотические штаммы отличаются по своим клиническим эффектам, не все пробиотические штаммы убедительно показали свою эффективность в клинической практике
Два параллельных двойных слепых плацебо-контро-лируемых исследования эффективности двойной дозы диосмектита при ОГЭ по снижению массы стула у детей в возрасте от 1 до 36 мес. были проведены под руководством Дюпона К. в 2006-2007 гг. в Перу (n = 300) и Малайзии (n = 302) [20]. Это исследование позволило установить наличие значимого воздействия диосмектита на массу стула, а также на длительность диареи у детей. Доказано, что среднее значение массы стула в течение 72 ч было ниже в группе диосмектита (94,5 ± 74,4 г/кг), чем в группе плацебо (104,1 ± 94,2 г/кг) (p = 0,002), причем эффект был более выраженным у пациентов с рота-вирусным гастроэнтеритом. Кроме того, было доказано, что диосмектит снижает длительность диареи: в группе
диосмектита продолжительность диареи была достоверно меньше (медиана 25,1 ч; 95% ДИ 20,50-29,00 ч), чем в группе плацебо (медиана 32,6 ч; 95% ДИ 27,5-39,3 ч) (р < 0,001) [20].
Как показал наш опыт, к сожалению, родители детей и дети имеют низкую приверженность к приему энтеросор-бентов, в т. ч. и диосмектита при ОГЭ. Только 72%, лечившихся в стационаре пациентов и получавших в комплексе терапии диосмектит, придерживались рекомендаций лечащего врача по кратности и правилам приема диосмектита.
Таким образом, применение диосмектита при остром гастроэнтерите у детей и взрослых приводит к уменьшению длительности диареи, снижению массы стула, улучшению самочувствия больных и купированию признаков воспаления, к снижению болевого синдрома, уменьшению вздутия живота, что сопровождается восстановлением целостности и проницаемости слизистых оболочек кишки. Клинический эффект диосмектита зависит от своевременности его назначения: чем раньше назначается препарат, тем выше коэффициент сорбции [25, 26].
Немаловажное значение в терапии инфекционных диарей имеет использование пробиотиков. Выбор про-биотика, используемого в лечении инфекционных диарей, основывается на штаммоспецифичности. Известно, что различные пробиотические штаммы отличаются по
своим клиническим эффектам, не все пробиотические штаммы убедительно показали свою эффективность в клинической практике.
Меморандум рабочей группы ESPGHAN в 2014 г., рассмотрев данные по эффективности различных штаммов пробиотиков при острых кишечных инфекциях у детей, на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в т. ч. плацебо-контролируемых, пришел к выводу, что на современном этапе все пробиотические штаммы можно разделить на три группы [6]: 1. Пробиотики с положительной рекомендацией (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB). Пробиотики с отрицательной рекомендацией Entero-coccus faecium SF-68.
Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности (E. coli Nissle 1917, L. acidophilus, L. acidophilus rhamnosus, L. paracasei ST11, L. acidophilus, L. rhamnosus, B. longum, B. lactis Bb12 и Str. thermophiles TH3; Bacillus clausii (O/C84, N/R84, T84, SIN84) и др. Таким образом, основой терапии инфекционных диарей любого типа является адекватная и своевременная регидратация, диетотерапия, энтеросорбция с использованием сорбентов с доказанной эффективностью.
2.
3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr, 2008, 46(2): 81-122.
2. Casburn-Jones AC, Farthing MJG. Management of infectious diarrhea. Gut., 2004, 53(2): 296-305.
3. Hatchette TF, Farina D. Infectious diarrhea: when to test and when to treat. CMAJ, 2011, 183: 339-344.
4. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2006: 109.
5. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2012.
6. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Shamir R, Vandenplas Y, Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014, 58(4): 531-539.
7. Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие. Под ред. Учайкина В.Ф. М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2005: 116.
8. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Medicine, 2004, 2: 11.
9. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158(5): 483-90.
10. Горелов А.В.Усенко Д.В. Ротавирусная инфекция у детей. Вопросы современной педиатрии, 2008, 7(6): 78-84.
11. Edelman R. Prevention and treatment of infectious diarrhea. Speculations on the next 10 years. Am J Med, 1985, 78: 99 -106.
12. Clark KJ, Sarr AB, Grant PG et al. In vitro studies on the use of clay, clay mineral sandcharcoalto adsorb bovine rotavirus and bovine coronavi-rus. Vet Microbiol, 1998, 63 (2-4): 137-46.
13. Fioramonti J, Fargeas M, Bueno L. Action of T-2 toxin on gastrointestinal transit in mice: protective effect of an argillaceous compound. Toxicol. Lett., 1987, 36 (3): 227-232.
14. Mahraoui L, Heyman M, Plique O et al. Apical effect of diosmectite on damage to the intestinal barrier induced by basal tumour necrosis factor-a. Gut., 1997, 40 (3): 339-343.
15. Chang F, Lu C, Chen C et al. Effcacy of dioctahe-dral smectite in treating patients of diarrheapre-dominant irritable bowel syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol., 2007, 22 (12): 2266- 2272.
16. Yao-Zong Y, Shi-Rong L, Delvaux M. Comparative effcacy of dioctahedral smectite (Smecta) and a probiotic preparation in chronic functional diarrhea. Digestive and Liver Disease, 2004, 36 (12): 824-828.
17. Hombrick J. Prevention of radiation-induced diarrhea by smectite. Results of a double-blind randomized, placebocontrolled multicenter study. Strahlenther. Onkol, 2000, 176: 173-179.
18. Mastroianni A, Cancellieri C, Coronado O et al. Smectite in AIDS-associated chronic idiopathic
diarrhea. Minerva Gastroenterol. Dietol., 1998, 44 (4): 231-234.
19. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Metaanalysis: smec- tite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther, 2006, 23: 217-227.
20. Dupont C, Foo J, Garnier P et al. Oral diosmectite reduces stool output and diarrhea duration in children with acute watery diarrhea. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2009, 7 (4): 456-462.
21. Leber W. A new suspension form of smectite (Liquid Diasorb) for the treatment of acute diarrhoea: a randomized comparative study. Pharmatherapeutica, 1987, 5 (4): 256-260.
22. DuPont H, Ericsson C, DuPont M et al. A randomized, open-label comparison of nonprescrip-tion loperamide and attapulgite in the symptomatic treatment of acute diarrhea. Am. J. Med., 1990, 88 (6): 20-23.
23. De Sola Pool N, Loehle K, Radzik A et al. A comparison of nonsystemic and systemic antidiar-rheal agents in the treatment of acute non-specifc diarrhea in adults. Today's Therapeutic Trends, 1987, 5 (2): 31-38.
24. Van Maercke Y, Mallend M. Comparative clinical trial of Diasorb and loperamide in acute diarrhea in adults. Tijdschrift Voor Gastro-Enterologie, 1987, 17: 367-371.
25. Khediri F, Ilhem Mrad A, Azzouz M et al. Efficacy of diosmectite (Smecta) in the treatment of acute watery diarrhoea in adults: A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. Gastroenterol. Res. Pract, 2011, : 1-8.
26. Dupont C, Vernisse B. Anti-Diarrheal Effects of Diosmectite in the Treatment of Acute Diarrhea in Children A Review. Pediatr Drugs, 2009, 11 (2): 89-99.
