CC BY
297
А. ГУАРИНО (^ GUARINO)1 профессор, И.Н. ЗАХАРОВА 2, д.м.н., профессор, Н.Г. СУГЯН 2, к.м.н.
1 Департамент педиатрии Университета Федерико II, Неаполь, Италия
2 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГАСТРОЭНТЕРИТОМ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
(РЕКОМЕНДАЦИИ ЕБР0НАМ-2014)
Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) совместно с Европейским обществом детских инфекционистов (ESPID) в 2008 г. опубликовано руководство по ведению детей с острым гастроэнтеритом (слайд 1) [1]. В 2014 г. в связи с появившимися новыми данными, полученными с учетом доказательной медицины, документ был обновлен [2].
СЛАЙД 1
Ключевые слова:
острый гастроэнтерит диагностика, осложнения, терапия
Острый гастроэнтерит представляет собой заболевание, сопровождающееся тремя или более эпизодами жидкого или неоформленного стула в сутки, в сочетании с рвотой и/или лихорадкой (или без них) (слайд 2, 3). Изменения консистенции стула являются более достоверным показателем, нежели чем частота дефекации. Продолжительность острого гастроэнтерита составляет не более 7 дней. Если диарея не купируется за этот период времени, обсуждают затяжное течение гастроэнтерита (слайд 4).
Основным этиологическим фактором острого гастроэнтерита являются вирусы, которые в зависимости от возраста и сезона выявляются у 30-98% больных. Чаще всего регистрируются ротавирусы, на втором месте - норовирусы (табл. 1) [3]. Эти данные стали меняться в странах, где вакцинация против ротавируса была введена в национальный календарь [4]. Так, по данным Т. Vesikari с соавт. (2013), через несколько лет от начала вакцинации против ротавируса увеличилась частота норо- и астровирус-ных инфекций. Среди бактериальных агентов, имеющих значение в этиологической структуре острого гастроэнтерита, первое место занимают кам-пилобактер (у детей до трех лет) и сальмонелла (у детей старше 5 лет) (табл. 1).
Результаты, полученные новосибирскими учеными, проанализировавшими все случаи острого гастроэнтерита (2005-2007 гг.), практически полностью согласуются с европейскими данными. У детей младше 3 лет ведущим этиологическим агентом является ротавирус (около 35% случаев). Интересно, что в 45,5% случаев была зарегистрирована микст-инфекция (чаще ассоциация рота- с норовирусом, астровирусом или бактериально-вирусные ассоциации) [5]. Причиной затяжного течения острого гастроэнтерита (более 7 дней) могут являться кишечные
tamul of flcdwne СшюянюЬцу and Huriiion
4&SL-S4I 0 20Oi fc? RíKpc* SacidyfgrPcilai™ Gurwtciokfy. Hqvlolcfy. ind hfaoitnud Ndftt Алкпдл Satiety fa Mittle Gfcwcttcrakify. Недочет, «id ttaiúrt
European Society for Paediatric Infectious Diseases/European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe
Expert Working Group: 'Alfredo Guarino (Coordinator), 'Fabio Albarx), tShai Ashkenazi, ¿Dominique Gendrcl, §J. Hans Hoekstra, ' Raanan Shamir, and I Hania Szajewska
'Department qfPedutrics, University of Naples Federico II, Naples, holy. fFelsensíein Medical Research Caler. Sackler Family of Meácine, TWAuv University. Tel Aviv. IsraeL ¿University Paris 5. Paris. France. § Department if Pediatrics. Hieronymus Bosch Hospitals. Henogenbosch, The Netherlands. rPediatric Gastroenterology and Nutrition Uni. Meyer Children V Hospital cf Haifa. Israel, and llMeácal University of Warsaw Second Department cf Pediatrics in Katedra Peáamit, Hitfaw, Poland
Working Group Collaborators; 'Anna Chmielewska, 'Corrna Hartman, 'Liat Hoffnung, 5Andrea Lo Vecchio, 'Bernadeta Patro, 'Marek Ruszczyiíski, ^Naarna Tirosh"
'The Medical University cf Btosmf, Poland. ^Pediatric Gastroatervlogy and Nutrition Unit Meyer Children's Hospital of Haifa. Isnd. 'Rabin Medical Center: Peladi Tiya. Israel ^Department of Peáatrics, University Federico II. Naples, Holy, and *Sackler Faculty cf Meácine, Tel Mi University, Tel Aviv, Israel
JPGN 4t:SIS41,2008, Kry Wgnb; Guidelines—Acute gistroenteri lis—Fed iairics. С 200S К European Sodety for Pediatric Gastroenterology. Hematology, aid Nutrition aid North American Society for Pediiric Gastroenterology, Hematology, and ivtulriticn
СЛАЙД 2
вирусы (ротавирус, норовирус, астровирус), простейшие (лямблия, Cryptosporidum и Entamoeba histolytica), а также микст-инфекция.
Основными факторами риска развития острого гастроэнтерита являются:
■ возраст ребенка (дети раннего возраста, особенно младше 6 мес., составляют группу риска по развитию тяжелой дегидратации и тяжелого, затяжного течения гастроэнтерита) [6];
Таблица 1. Этиология острого гастроэнтерита у детей
Вирусные (около 70%)
Ротавирусы
Норовирусы
Кишечные аденовирусы
Кальцивирусы
Астровирусы
Энтеровирусы
Простейшие (< 10%)
Криптоспоридиум
Giardia lamblia Entamoeba histolytica
Бактерии (10-20%)
Campylabacter jejuni Нетифоидные штаммы сальмонеллы Энтеропатогенная Escherichia coli Shigella spp Yersinia enterocolitica Шига токсин E. coli Salmonella tiyphi и S. paratyphi Холерный вибрион
Глистные инвазии
Strongytoides stercoralis
СЛАЙД 3
ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ -НАРУШЕНИЕ ОПОРОЖНЕНИЯ КИШЕЧНИКА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ ЧАСТОТЫ СТУЛА (БОЛЕЕ 3 РАЗ В СУТКИ) С ВЫДЕЛЕНИЕМ ЖИДКИХ КАЛОВЫХ МАСС
ДИАРЕЯ
ИНФЕКЦИОННАЯ
НЕИНФЕКЦИОННАЯ
ДИАРЕЯ
ОСТРАЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ
СЛАЙД 4
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ — Нормальное течение
Замедленное выздоровление ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ
0 7 14 Дни
■ характер вскармливания ребенка (у детей, находящихся на грудном вскармливании, меньше риск развития острого гастроэнтерита, а в случае развития заболевания продолжительность и тяжесть течения диареи меньше) [7];
■ преморбидный фон (мальнутриция и иммунодефицит-ное состояние являются предрасполагающими факторами риска развития и затяжного течения гастроэнтерита. У детей с хроническими заболеваниями, особенно желудочно-кишечного тракта, например воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), злокачественными новообразованиями, высок риск развития тяжелого течения гастроэнтерита, вызванного С.сИ^сНё) [8];
■ социально-экономический статус семьи (неблагоприятные социально-экономические условия проживания,
Таблица 2. Дифференциальный диагноз бактериальной и вирусной диареи
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ВИРУСНАЯ
Высокая ^ 40 % Водянистый стул
Макроскопические кровянистые выделения Частый обильный стул
Слизь, даже в небольших количествах Рвота
Неврологические симптомы Лихорадка
Боли в животе Респираторные симптомы
Передача при контакте
посещение организованных коллективов увеличивает риск развития гастроэнтерита тяжелым течением).
Диагностика острого гастроэнтерита. Вопросы диагностики острых кишечных инфекций до настоящего времени остаются дискутабельными. По рекомендации ЕБРбНДЫ (2008, 2014), специальные лабораторные или инструментальные методы не нужны в рутинной клинической практике при постановке диагноза острый гастроэнтерит. Достаточны лишь анамнестические данные и особенности клинической картины заболевания. Дифференциальный диагноз вирусной и бактериальной диареи с учетом клинических данных представлен в таблице 2 (слайд 5) [9].
Лабораторные методы исследования. Экспертная группа ЕБРбНДЫ не рекомендует проведение рутинного микробиологического исследования кала для определения этиологического фактора острого гастроэнтерита, поскольку информативность микробиологического исследования кала низкая, а результаты исследования получают не ранее через 3-5 дней. Микробиологическое исследование кала рекомендуется проводить только детям с хроническими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования, ВЗК и др.), а также пациентам [10]:
■ младше 3 мес.;
■ с тяжелым течением заболевания, токсическим шоком, сепсисом, когда необходима специфическая терапия;
■ в случае некупирующейся диареи (более 10 раз в день), кровянистого стула, лихорадки.
Гематологические маркеры: не рекомендуется рутинное исследование крови с определением С-реактивного протеина и прокальцитонинового теста с целью проведения дифференциального диагноза между вирусной и бактериальной диареей [11, 12]. Необходимо определять содержание электролитов крови всем детям с тяжелой дегидратацией перед и во время инфузионной терапии. Для оценки степени дегидратации возможно определение бикарбонатов в сыворотке крови, хотя этот метод не считается точным для оценки степени дегидратации организма.
Инструментальные методы исследования: эндоскопическое и гистологическое исследования проводятся только для дифференциальной диагностики между
КЛАССИФИКАЦИЯ ОКИ
Статистика МКБ-10
По
нозологическому принципу
По топике По этиопато-
поражения генетическому
ЖКТ принципу
1 4-
Гастрит Тип диареи:
Гастроэнтерит инвазивный
Энтероколит осмотический
Энтерит и т. д. секреторный
острым гастроэнтеритом и воспалительными заболеваниями кишечника. Основополагающим фактором, используемым для оценки состояния ребенка и определения тактики ведения ребенка, является оценка степени дегидратации. ВОЗ рекомендует оценивать степень дегидратации в зависимости от потери массы по сравнению с весом ребенка до болезни [13]. Выделяется три степени дегидратации:
■ потеря менее 3% от первоначального веса - отсутствие дегидратации;
■ потеря 3-9% от первоначального веса ребенка - дегидратация легкой и средней степени тяжести;
■ больше 9% потери от первоначального веса - дегидратация тяжелая.
Однако не всегда родители пациента или врач имеют достоверную информацию об исходной массе ребенка, поэтому более практично ориентироваться на клинические проявления заболевания. Для оценки степени дегидратации с учетом клинических данных ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale - CDS) [14] и модифицированную шкалу VESIKARI [15], где применяется балльная система (табл. 3,4).
Можно рекомендовать простой способ оценки наличия или отсутствия дегидратации на основании учета частоты мочеиспусканий ребенка. Если диурез не снижен, дегидратация отсутствует. Самый быстрый метод оценки
Таблица 3. Шкала клинической оценки степени деги-
дратации (от 0 до 8) CDS
Характеристика 0 1 2
Внешний вид нормальный жажда, беспокойство, раздражительность сонный, вялый слабый
Глаза нормальный слегка запавшие очень запавшие
Слизистые влажный липкий сухой
Слезы слезы снижено отсутствуют
0 баллов - дегидратация отсутствует, от 1 до 4 балла - легкая дегидратация, от 5 до 8 баллов - дегидратация средней и тяжелой степени.
Таблица 4. Оценка тяжести заболевания по шкале
УЕБ!Ш!
БАЛЛЫ 0 1 2 3
Длительность диареи (часы) 0 1-96 97-120 >121
Максимальная частота стула в день 0 1-3 4-5 >6
Длительность рвоты (часы) 0 1-24 25-48 >49
Максимальная частота рвоты в сутки 0 1 2-4 >5
Максимальная температура <37,0 37,1-38,4 38,5-38,9 >39,0
Последующее состояние 0 - Первичная помощь Реанимация
Терапия - Внутривенная инфузия Госпитализация
Легкая степень тяжести заболевания - от 0 до 8 баллов. Средняя степень тяжести заболевания - от 9 до 11 баллов. Тяжелое течение заболевания - более 11 баллов.
степени тяжести дегидратации проводится на основании учета (табл. 5) [16]:
■ времени наполнения капилляров;
■ времени расправления кожной складки;
■ частоты дыхания.
Таблица 5. Оценка степени тяжести дегидратации у детей с острым гастроэнтеритом
Параметры Минимальная степень дегидратации Средняя степень дегидратации Тяжелая степень дегидратации
Время наполнения капилляров (сек) нормальное 3-4 сек более 4 сек
Время расправления кожной складки (сек) немедленно 1-2 сек медленно, более 2 сек
Дыхание нормальное учащенное глубокое, ацидоз
Лечебные мероприятия. Основные направления ведения детей с острым гастроэнтеритом, независимо от этиологического фактора, включают рекомендации, касающиеся:
■ питания детей, особенно раннего возраста;
■ регидратации;
■ медикаментозной терапии.
Рекомендации ЕБРбНДЫ по питанию детей очень скудны. Эксперты считают, что необходимо проведение новых дополнительных исследований для четкого определения времени прекращения кормления в зависимости от продолжительности диареи, рвоты или потери веса ребенка. Основные положения следующие:
■ необходимо сохранить грудное вскармливание параллельно с проведением оральной регидратации;
■ в случае неукротимой рвоты прекращать кормление детей старшего возраста можно не более чем на 4-6 ч при условии проведения оральной регидратации;
■ рутинное использование безлактозных смесей у амбулаторных пациентов не рекомендуется;
■ нет данных, указывающих на пользу или вред от использования безлактозного молока у детей старшего возраста;
■ можно кормить детей безлактозными смесями в условиях стационара при условии тяжелого течения заболевания;
■ научных данных, указывающих на эффективность приема рисового отвара, сухарей также нет, не рекомендуется прием жидкостей с высоким содержанием сахара (слайд 6, 7).
Ключевым моментом терапии пациентов с острыми гастроэнтеритом, вне зависимости от этиологии заболевания, является оральная регидратация, которая должна быть назначена как можно раньше. Решающим фактором для выбора оральных регидратационных растворов (ОРР) является осмолярность раствора, который должен составить 225-260 м/осм/л (слайд 8).
Основные рекомендации ЕБРСИАЫ по проведению регидратации:
■ первой линией терапии легкого и среднетяжелого течения острого гастроэнтерита является оральная регидратация низкоосмолярными растворами, которая должна быть начата как можно раньше, что уменьшает необходимость проведения внутривенной регидратации;
■ возможно проведение пероральной регидратации через назогастральный зонд, при этом эффективность сохраняется на том же уровне;
■ возможен прием гелеобразного, охлажденного или замороженного раствора, добавление ароматизирующих веществ, меда.
Данные систематического обзора, включающего результаты 16 РКИ, с участием 1 545 детей в возрасте до 15 лет с острым гастроэнтеритом показали статистически достоверное сокращение продолжительности нахождения в стационаре (на 21 ч) при своевременном начале оральной реги-дратации. Кроме того, при оральной регидратации достоверно реже отмечаются побочные эффекты внутривенной регидратации ^ 0,36; 95% ДИ 0,14-0,89) [17].
Рекомендации ВОЗ и ЕБРбНДЫ в отношении состава пероральных регидратационных растворов отличаются (табл. 6).
Метаанализ, включивший 8 РКИ, посвящен оценке эффективности стандартного орально-регидратацион-ного раствора (ОРР), рекомендованного ВОЗ, с ОРР со сниженной осмолярностью. Результаты метаанализа показали достоверное сокращение продолжительности диареи, диспепсического синдрома ^ 0,59; 95% ДИ 0,45-0,79) [18].
В другом рандомизированном клиническом исследовании с участием новорожденных и детей до 2 мес. с водянистой диареей (144 участника) сравнивали эффективность и безопасность гипоосмолярного раствора для оральной регидратации (Ыа 75 ммоль/л осмолярность = 245) со стандартным ОРР (Ыа 90 ммоль/л осмолярность = 311).
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГАСТРОЭНТЕРИТОМ
ЕБРС^ (2014) - НЕ РЕКОМЕНДУЕТ РУТИННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЕЗЛАКТОЗНЫХ СМЕСЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИ ОГЭ
Систематический обзор 33 РКИ (2 973 ребенка); стандартные смеси vs безлактозные
- ^ продолжительности диареи в среднем на 18 часов (Мй -17,77, 95% С! -25,32 -10,21; 16 РКИ, 1 467 детей)
- частоты случаев неэффективности терапии, необходимости проведения дополнительной регидратации (1№ 0,52% 95% С! 0,39-0,69, 18 РКИ, 1 470 детей)
Review: Lit юзе avoid Ante far young children with acuti diarrhoea
Companion 3 S (nativity in atyses (low risk of bias): Lactose-free versus lactose-containing Outcome. 1 Duration of diarrhoea sequence generation?
Study or subgroup Lactose-free N Mian(SD) Lactose N Mian(SD)
Eh an 1938 28 2 84 (24 0) 28 182 4 (259.2)
Brown 1 991 30 119 (S3) 28 151 (861
Rormr1991 30 55.59 (4S.6S) 26 75.53 149.61)
Clement* Yigo 1 993 28 IDS.6 (74.4) 32 115.2 (50.4)
Allen 1994 39 108 (88.4) 34 158.4 (100.8)
Loiano 1994 28 41.9 (32) 24 54.5 (40)
Flyad 1999 96 23 (21) 36 39 128)
Sin dehorn 2004 40 64.2 (39-9) 40 92 (42.3)
Total (»5% CI) 309 296
Mean Difference IV.Fiitd.SSXCI
Weight
M tan Difference 1«.Filed.95* CI
Heterogeneity: Chi1 . 6 "5. df - 7 IF - 0.4 51: I1 = Test for overall effect: 1 = 5.81 (F < 0.00001) Test for subgroup differences: Not applicable
0.2 X 2.4 X 5.4 X
3.4 X 1.9 X 9.2 X 66.3 X U.2X
81.SO [ -51.92. 215 12 ] -32.00 [-71.02. 7.02] -19.94 [-45 81. 5.93) -9,60 £-42,22. 23.02] -SO 40 I -93.80. -7 00 ] -12.60 1-32.51. 7 31 ] -16.00 [ -23.40. -6.60 ] -27.80 [-45 82, -9.78 ]
100.0 %-17.«5 [ -23.87, -11.82 !
Favours lactose-free
25 50
Favours lactose
СЛАЙД 7
ВОЗ
+ ОРР => без Zn
+ Кормление
+ Антибиотикотерапия - только при Shigella или Campylobacter
Пробиотики
✓ Могут быть эффективным дополнением к лечению диареи. Тем не менее, поскольку у многих препаратов нет доказательств эффективности, рекомендуем использовать пробиотические штаммы с доказанной эффективностью и в необходимых дозах для лечения детей с острым гастроэнтеритом, в дополнение к регидратационной терапии (II, В)
СЛАЙД 8
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
ПОКАЗАНА ТЕМ ДЕТЯМ,КОТОРЫЕ НУЖДАЮТСЯ В МАНИПУЛЯЦИЯХ, ПРОВОДИМЫХ ТОЛЬКО В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА, НАПРИМЕР, ВНУТРИВЕННОЙ РЕГИДРАТАЦИИ
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
✓ Шок
✓ Тяжелое обезвоживание (>9% массы тела)
✓ Неврологические нарушения (летаргия, судороги и т. д.)
✓ Упорная рвота желчью
✓ Неэффективная пероральная регидратация
✓ Подозрение на хирургическую патологию
✓ Родители не могут обеспечить необходимый уход в домашних условиях, или имеются социальные, материальные проблемы
Результаты исследования показали, что в лечении острой водянистой диареи у новорожденных гипоосмолярные ОРР так же безопасны, эффективны, как и стандартные растворы ВОЗ; также не получены данные о гипонатрие-мии у детей основной группы [19].
Медикаментозная терапия. Эффективность применения средств медикаментозной терапии при остром гастроэнтерите у детей продолжает обсуждаться. Основные рекомендации по медикаментозной терапии касаются энтеросорбентов и пробиотиков. В качестве энтеросорбции эксперты ESPGHAN рекомендуют использовать только диосмектит (Смекта), эффективность других сорбентов недостаточно доказана. Не рекомендуется принимать противорвотные (метоклопрамид), лоперамид, висмут субсалицилат.
Именно данные, касающиеся эффективности пробиотиков, изменились в Протоколе 2014 г. по сравнению с рекомендациями 2008 г. Накопленные данные об эффективности пробиотиков в лечении детей с острым гастроэнтеритом позволили изменить старые рекомендации. Новые данные, полученные в ходе проведения клинических исследований, указывают на сокращение продолжительности диареи и других симптомов гастроэнтерита при совместной терапии пробиотиками и оральной реги-дратацией (слайд 9). С другой стороны, это не касается всех пробиотиков (слайд 10). Высокая степень доказательности была получена только для штаммов Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii (Энтерол) (слайд 11).
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ViLLaureLL (2007) показал эффективность Saccharomyces boulardii совместно с оральной дегидра-
Таблица 6. Сравнительная характеристика состава
оральных регидратационных растворов
Компоненты Рекомендации ESPGHAN Рекомендации ВОЗ (1975 г.) Рекомендации ВОЗ (2002 г.)
Глюкоза ммоль/л 74-111 111 75
Натрий ммоль/л 60 90 75
Калий ммоль/л 20 20 20
Хлорид ммоль/л > 25 80 65
Цитрат ммоль/л 10 30 (бикарбонат) 10
Осмолярность мОсм/л 225-250 311 245
тацией в лечении острого гастроэнтерита у детей [20]. В исследование были включены 100 детей в возрасте от 3 мес. до 2 лет с острым гастроэнтеритом, которые были разделены на 2 группы: пробиотик + ОРР и плацебо + ОРР. Saccharomyces Ьои1а^И (Энтерол) был назначен в дозе 250 мг в день детям до 1 года и 250 мг 2 раза в день детям старше года в течение 6 дней. Критериями эффективности служили частота стула на 4-й и 7-й день болезни и количество пациентов с диареей после 7-го дня наблюдения. На 4-й день наблюдения в группе пациентов, принимавших Saccharomyces Ьои1а^И вместе с ОРР, частота стула составила 2,5 ± 1,4 случая дефекаций в день и 3,5 ± 1,8 случая дефекаций в день в группе плацебо (р < 0,001) (рис. 1). Количество пациентов с продолжительностью диареи более 7 дней в группе Saccharomyces Ьои^^И вместе с ОРР составило 3/44 против 12/44 в группе плацебо [ОР 0,25 95% ДИ 0,1-0,8].
СЛАЙД 9
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОБИОТИКОВ ПРИ ОКИ (ЕБРСИА^
✓ Пробиотики могут быть эффективно использованы в терапии ОГЭ
✓ Эффект большинства пробиотиков не изучен,поэтому мы рекомендуем использование штаммов с доказанной эффективностью (Бас^аготусеБ Ьои1агсШ, Lactobac¡LLus GG)
✓ Другие пробиотики могут быть также использованы, но их эффективность должна быть подтверждена в РКИ или метаанализах
Рисунок 1. Продолжительность диареи в основной группе и в группе плацебо
Рисунок 2. Продолжительность госпитализации в основной группе и группе плацебо
Авторы рекомендовали использовать БассЬаготусвБ Ьои1агсШ в лечении диареи у детей младше 2 лет в амбулаторной практике, т. к. снижается продолжительность диареи на 24% и сокращается риск затяжного течения диареи на 75%. В другом двойном слепом плацебо-кон-тролируемом исследовании было показано сокращение
Таблица 7. Специфическая терапия антибиотиками
Микроорганизм Препарат Альтернатива
Shigella Азитромицин (12 мг/кг в 1-й день, далее 6 мг/кг в течение 4 дней) Цефтриаксон (50 мг/кг в течение 2-5 дней) Цефиксим Ципрофлоксацин
Salmonella Цефтриаксон (50-100 мг/кг) Азитромицин Ципрофлоксацин
Campylobacter Азитромицин (10 мг/кг, 3 дня или 30 мг/кг однократно), если давность заболевания < 72 ч Доксициклин Ципрофлоксацин
Cl. difficile Метронидазол (30 мг/кг/день, 10 дней) Ванкомицин
Vibrio cholerae Азитромицин (10 мг/кг/день, 3 дня или 1 доза 30 мг/кг) Доксициклин
Enterotoxogenic E. coli Азитромицин (10 мг/кг/день), 3 дня Доксициклин Ципрофлоксацин
Shiga toxin E. coli Антибактериальная терапия не рекомендуется
продолжительности диареи на 25% быстрее в группе БассЬаготусвэ Ьои1агСИ + OРР по сравнению с группой плацебо (4,7 против 5,5 сут., p = 0,03).
Частота опорожнения стула на второй день наблюдения достоверно меньше в основной группе по сравнению с группой плацебо ф = 0,003). Продолжительность госпитализации составила 2,9 против 3,9 дня в группе плацебо ф < 0,001) (рис. 2) [21].
Систематический обзор, включивший пять рандомизированных контролируемых исследований (310 пациентов в экспериментальной группе и 309 в контрольной группе) показал, что по сравнению с контролем Б. Ьои1агСИ уменьшает
Рисунок 3. Продолжительность диареи в группе S. boulardii и контрольной группе
Saccftaromvces boulardii Placebo/control
Mean difference
Study or subgroup
Mean SD Total Mean SD Total Weight IV. Random. 95% CI
3.S6 1.01 50 4.02 1.3S 50 10.6% -1.26 (-1.73, -0.79)
4.59 1.35 91 4.7 1.17 92 11.3% -0,11 {-0,49.0.26)
4.78 1.46 ВО 5.35 1.S 90 10.4% -0.57 (-1.08, -0.06)
4.3 2.46 28 5.38 3.14 27 4.7% -1.08 <-2.57.0.41)
2.41 1.7 21 3,52 3,91 20 3.5% •1.11 {-2.97.0.75)
3.6 16 51 4.5 1.6 50 9.6% -0.901-1.52,-0.2В)
3.08 0.95 50 4.68 1.23 50 10.9% -1.60 (-2.03, -1.17)
2 1.1 1« 3,В 1.4 100 11.4% -1.B0 (-2.15, -1.45)
2.06 0.98 43 2.76 121 47 Ю.в% -0.70 (-1.15,-0.25)
2.24 1.6 »3 2.8 2.19 95 10.2% -0,56 (-1.11,-0.01)
4.7 1.94 44 6.16 3.2 44 6.5% -1.46 (-2.57, -0.35)
651 055 100.0% -0.99 (-1.40,-0.58)
Mean difference IV, random. 95% CI
Bilk» et al. (2006) Cana/ii etal, (2007) Dalgic etal. (2011) Eren etal. (2010) Grandy et al. (2010) Hafeeztfai. (2002) Htwe si a/. (2006} Kurugol etal. (2005) Riaz ef a/. (2011) Vandenplas et af. (2007) Villamel et al.
Total (95% CI)
Heterogeneity: Tau2 = 0.35: Chi* = 59.19, (if = 10 (p < 0.00001); P = 63% Test for overall effect: Z = 4.73 (p < 0,00001)
-2 -1
Favors experimental
Favors control
длительность диареи на 1,1 сут. (95% (ДИ) от -1,3 до -0,8). В экспериментальной группе риск затяжного течения диареи (более 7 дней) достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (ОР 0,25, 95% ДИ: 0,08-0,83; NNT 5, 95% ДИ: 3-20) (рис. 3) [22]. Систематический обзор по оценке эффективности S. boulardii на продолжительность диареи и госпитализации показал сокращение длительности диареи на 24 ч и госпитализации на 20 ч [23].
Антибактериальная терапия: не рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия, т. к. в мире отмечается глобальный рост резистентности к антибиотикам, а также недостаточно данных об их эффективности. Антибактериальная терапия рекомендуется только при гастроэнтерите бактериальной этиологии: Shigella spp, Compylobacter spp, Salmonella enterica (табл. 7) [24, 25].
Показаниями для госпитализации ребенка с острым гастроэнтеритом служат:
■ шок;
■ тяжелая степень дегидратации: потеря от первоначальной;
Probwtks with insufficient evidence to make a recommendation
Use oi Probiolics tor Management of Acute Gastroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN Wording Group for Probiotics and Prebiotics
'ik.ikt^ hnt 'Jiu fA'/wL 'fTartatuMk 'iji/j *** . I
* dlKkdirnf rtr ES/VlU V « rl-1 t,nmr l,r urj ftcAfedrj
Lack of data
Bifidobacterium lactis Bb] 2 Methodological issues
Escherichia coli Nissle 1917 No strain specification L acidophilic
L acidophilus and B bifid um L acidophilus and B infamis Only 1 RCT available Bacillus clausii (strains OC84, N«84, T84, SIN84) B lactis Bb) 2 and S themophilus TH4 L acidophilus rhamnosus 573L'l, 573L'2, 573L/3 L helveticus R0052 and L rhamnosus R0011 L paracasei strain ST11
L delbrueckii var btdgaricus, L acidophilus. S thennophilus. B bifidum (strains LMG-PI7550, LMG-P 17549. LMG-P 17503, and LMG-P 17500) Only I RCT available, no strain identification
Bacillus mesentericus and Clostridium huryricum and E faecal is L acidophilus, L paracasei, L bulgarkus, L plant arum, B breve,
B infant is, B longum, S thennophilus L acidophilus and L rhamnosus and B longum and S boulardii
массы более 9%
■ неврологическая симптоматика: летаргия, судороги и др.;
■ неукротимая рвота;
■ подозрение на хирургическую патологию;
Энтерол
®
Создан для комфорта вашего кишечника
Очищает1
кишечник от патогенных микроорганизмов
•••
\0Энтерол
" харонщети бумрдн
Знтерол Ji
Защищает1,2
от диареи любого происхождения
ЩЧУ
IV Ш
1. Инструкция по препарату Энтерол*
2. Бате Дж. и др. Заболевания пищеварения и наука. 1990; 35(2):251-256
3. Морэ М. и Свидзински А. «5ассЬаготусе5 ЬоЫагсШ СИСМ 1-745 способствуют восстановлению микробиоты кишечника после дисбактериоза на фоне диареи», «Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология» 2015:8 237-255
Восстанавливает3
собственную микрофлору кишечника
РУ: П N011277, ЛП-002433
000 "БИОКОДЕКС" Москва, Последний пер., д.11, стр. 1 www.biocodex.ru
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ SACCHAROMYCES BOULARDII ПРИ ОКИ
Число РКИ Число пациентов Результат
Длительность 4 -1,1 (-1,3-0,83)
диареи
Выздоровление
на 2-й день 4 (1,8-9,1)
на 8-й день 1,9 (1,4-2,8)
Частота стула в 1-е сутки на 3-и сутки на 4-и сутки на 6-и сутки на 7-и сутки т -0,32 (-1,1-0,43) 1,3 (-1,9-0,63) 1,1 (-1,6-0,64) -1,7 (-2,4-1,0) 0,9 (-1,4-0,43)
Длительность госпитализации -1 (-1,4-0,62)
Продолжительность рвоты 1 200 -0,1 (-0,34-0,14)
^ продолжительности диареи и госпитализации ^ частоты стула на 2-7-й день и > 7 дней Т вероятность выздоровления на 2-й и 8-й день
■ невозможность поддержания водного баланса у ребенка перорально по причине рвоты или диареи;
■ отсутствие необходимого ухода на дому.
В части российских публикаций можно встретить рекомендации по использованию препаратов на основе панкреатина в комплексном лечении пациентов с острым гастроэнтеритом. В остром периоде заболевания не следует назначать препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи, т. к. они могут усиливать диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника, желчного пузыря, усиливают осмотическое давление пищевого химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую и усиливают диарею. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеолитической активностью, т. к. в большинстве случаев протеолитическая активность химуса в остром периоде острой кишечной инфекции повышена. Следует отметить, что европейскими экспертами данные препараты не рекомендуются к использованию в остром периоде заболевания, учитывая отсутствие убедительных доказательств их эффективности. Наряду с этим, анализ данных по применению цинка у европейских детей, пре-биотиков, гомеопатии, проведенный в рамках создания современного протокола ЕБРбНДЫ по ведению детей с острыми гастроэнтеритами, также получил довольно противоречивые результаты, не позволяющие рутинно назначать данные препараты детям при данной патологии.
Знания педиатрами современного Протокола ведения острого гастроэнтерита позволят повысить эффективность терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Guarino А, Albano F, Ashkenazi Sh, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for thGe Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008, 46: S81-S184.
2. Alfredo Guarino (Coordinator)*,Sh. Ashkenazi, D. Gendrel, A.Lo Vecchio, R.Shamir, H. Szajewska. Managment of acute gastroenteritis in children. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Update 2014. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014 Mar 31.
3. De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM et aL Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the Netherlands. Clin Infect Dis, 2001, 33: 280-8.
4. Vesikari T, Uhari M, Renko M, Hemming M, Salminen M, Torcel-Pagnon L, Bricout
H, Simondon F. Impact and effectiveness of RotaTeq® vaccine based on 3 years of surveillance following introduction of a rotavirus immunization program in Finland. Pediatr Infect Dis J., 2013 Dec, 32(12): 1365-73.
5. Zhirakovskaia EV, Maleev W, Klemashova W Bodnev SA, Korsakova TG, Tiknov ALu. Rotaviruses in younger children in Novosibirsk in 2005-2007: detection and genotyping. Zh microbial Epidemiolog Immunbiol, 2008, (4): 12-6.
6. Albano F, Bruzzese E, Bella A, et al. Rotavirus and not age determines gastroenteritis severity in children: a hospital-based study. Eur J Pediatr, 2007, 166: 241-7.
7. Ouigley MA, Kelly YJ, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics, 2007, 119: e837-42.
8. Rosenfeldt V, Vesikari T, Pang XL et al. Viral etiology and incidence of acute gastroenteritis in young children attending day-care centers. Pediatr Infect Dis J, 2005, 24: 962-5.
9. Jonas A, Yahav J, Soudry A. Clinical features of viral and bacterial gastroenteritis in hospitalized children. Isr J Med Sci, 1982, 18: 753-9.
10. Liu LJ,Yang YJ, Kuo PH, et al. Diagnostic value of bacterial stool cultures and viral antigen tests based on clinical manifestations of acute gastroenteritis in pediatric patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005, 24: 559-61.
11. Cadwgan AM, Watson WA, Laing RB, et al. Presenting clinical features and C-reactive protein in the prediction of a positive stool culture in patients with iarrhea. J Infect, 2000, 41: 159-61.
12. Korczowski B, Szybist W. Serum procalcitonin and C-reactive protein in children with diarrhea of various aetiologies. Acta Paediatr, 2004, 93: 169-73.
13. The treatment of iarrhea-a manual for physicians and other senior health workers Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005.
14. Fortin J, Parent MA. Dehydration scoring system for infants. J Trop Pediatr Environ Child Health, 1978, 24: 110-4.
15. Ruuska T, Vesikari T. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes. ScandJ Infect Dis. 1990, 22: 259-67.
16. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA, 2004, 291: 2746-54.
17. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch pediatr Adolesc Med, 2004, 158: 483-90.
18. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhea in children. Cochrane Database Syst Rev, 2002, CD002847.
19. Khan AM, Sarker SA, Alam NH, et al. Low osmolar oral rehydration salts solution in the treatment of acute watery iarrhea inneonates and young infants: a randomized, controlled clinical trial. J Health Popul Nutr, 2005, 23: 52-7.
20. Villarruel et al. Saccharomyces boulardii in acute childhood iarrhea: a randomized, placebo-controlled study. Acta Paediatrica, 2007 April, 96(4): 538-541.
21. Kurugol et al. Effects of Saccharomyces boulardii in Children with Acute Diarrhoea. Acta Paediatrica, 2005 Jan, 94(1): 44-47.
22. Szajewska H1, Skörka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther, 2007 Feb 1, 25(3): 257-64.
23. Dinleyici E, Eren M, Ozen M, Yargic Z, Vandenplas Y Expert Opinion on Biological Therapy, 2012.
24. Basualdo W, Arbo A. Randomized comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22: 374-7.
25. Miron D, Torem M, Merom R et al. Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in the therapy of childhood shigellosis. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23: 367-8.
