CC BY
45
От редакции:
Мы продолжаем публиковать материалы авторов Аналитического доклада ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России «Влияние коронавируса COVID-19 на ситуацию в российском здравоохранении».
Крайнюю актуальность этих материалов подтверждает хотя бы то, что многие прогнозы, представленные в докладе, уже сбылись. Так, авторы доклада предсказывали, что следует ожидать многочисленных жалоб по поводу федеральных выплат, адресованных Президенту, в Правительство России, Минздрав России и т.д.». К сожалению, так оно и случилось.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
В.И. Стародубов,
д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия Ф.Н. Кадыров,
д.э.н., заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России;
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия О.В. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия И.Н. Базарова,
научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия Ю.В. Ендовицкая,
младший научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия Н.Я. Несветайло,
старший научный сотрудник отделения организации планирования и управления научными исследованиями ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия
российское здравоохранение
на фоне коронавируса covid-л9: возможности и угрозы
УДК 614.2
Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В., Несветайло Н.Я. Российское здравоохранение на фоне коронавируса COVID-19: возможности и угрозы (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация. Эффективность функционирования любой общественной системы, включая здравоохранение, определяется адекватностью ее нормативно-правового регулирования. Ситуация с коронавирусом обнажила многие проблемы в этой сфере, ряд из который был оперативно решен с той или иной степенью успешности. Однако остается еще много неурегулированных вопросов и необходимость дальнейшего совершенствования нормативно-правового регулирования здравоохранения. Это касается, в том числе, и вопросов оплаты труда медицинских работников, занятых оказанием медицинской помощи пациентам, у которых выявлена коронавирусная инфекция COVID-19. В статье представлен проведенный анализ порядка осуществления выплат стимулирующего характера за счет федеральных средств, предложены меры по его совершенствованию. В статье приведен SWOT-анализ состояния российского здравоохранения на фоне распространения коронавируса COVID-19.
Ключевые слова: здравоохранение, медицинские организации, коронавирус, COVID-19, финансирование, обязательное медицинское страхование, кризис.
© В.И. Стародубов, Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, И.Н. Базарова, Ю.В. Ендовицкая, Н.Я. Несветайло, 2020 г.
енеджер № 5
здравоохранения 2020
ОЦЕНКА НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ СИТУАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ КОРОНАВИРУСА COVID-^9 Проблемы нормативно-правового регулирования сложившейся ситуации
Распространение коронавируса COVID-19 затронуло все сферы общества. Поэтому оценка нормативно-правового регулирования данной ситуации предполагает анализ соответствия действующего законодательства и других нормативных правовых актов стоящим в настоящее время задачам по всем направлениям, что, однако, не является задачей данного исследования. Поэтому коснемся оценки нормативно-правового регулирования только ряда сфер, имеющих наибольшее отношение к здравоохранению.
К сожалению, существовавшая нормативно-правовая база деятельности медицинских организаций не смогла обеспечить оперативное реагирование на ситуацию с коронавирусом. Пришлось срочно принимать большое количество различных нормативных правовых актов. Недостаточность нормативно-правового регулирования касается, в первую очередь, следующего:
- нормативного регулирования изменения профиля деятельности медицинских организаций в условиях распространения коронавируса;
- законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не предполагавшего механизмов компенсации выпадающих доходов медицинских организаций, их работы в режиме ожидания и т.д.;
- разрешительной сферы оказания медицинской помощи: необходимости наличия лицензий на медицинскую деятельность при временном перепрофилировании медицинских организаций в инфекционные, пульмонологические и т.д.;
- квалификационных требований к медицинским работникам: наличие интернатуры (ординатуры), профессиональной подготовки, сертификатов (свидетельств об аккредитации) и т.д. при необходимости врачам других специальностей оказывать медицинскую помощь пациентам с коронавирусом по профилям: инфекционному, пульмонологическому и другим;
- трудового законодательства (противоречивость законодательства в отношении дистанционного труда, заемного труда и т.д.);
- законодательства в сфере телемедицинских технологий (с точки зрения оказания телемедицинских услуг врачами из дома и т.д.).
Разрешительная сфера регулирования оказания медицинской помощи
Оказание медицинской помощи в условиях распространения коронавируса приводит к большому числу «исключений из правил», особенно при перепрофилировании медицинских организаций в инфекционные. Например:
- оказание медицинской помощи по инфекционному профилю, не заявленному в лицензии;
- оказание медицинской помощи вне адресов, по которым выдана лицензия;
- плановое оформление лицензии вновь вводимых медицинских организаций и т.д.
Государство достаточно оперативно отреагировало на нынешнюю ситуацию: приостанавливается лицензирование и т.д. В частности, принято Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 440 «О продлении действия разрешений и иных особенностях в отношении разрешительной деятельности в 2020 году».
Но представляется, что само законодательство о лицензировании и т.д. должно было изначально предусматривать такие варианты.
Нормативное регулирование деятельности медицинских работников в условиях борьбы с коронавирусом
Безусловно, невозможно детально подготовиться ко всем возможным ситуациям, когда может потребоваться медицинская помощь значительной части населения. Однако наиболее вероятные причины таких ситуаций хорошо известны: эпидемии, отравления, травмы, ожоги и ранения.
Очевидно и то, что квалифицированных врачей и медсестер по конкретным специальностям будет не хватать - независимо от причин, при массовом поражении населения медицинскую помощь будут оказывать медицинские работники всех специальностей. Но это требует хотя бы элементарной переподготовки персонала и юридического права оказывать помощь по иной специальности, чем имеет медицинский работник.
Минздрав России своевременно отреагировал на нынешнюю ситуацию, издав приказ от 19 марта 2020 года № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции
СОУЮ-19».
С
•КС
Менедже,
Приняты меры по допуску медицинских работников к оказанию медицинской помощи при отсутствии сертификата либо свидетельства об аккредитации:
- Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 440 «О продлении действия разрешений и иных особенностях в отношении разрешительной деятельности в 2020 году»;
- Приказ Минздрава России от 14.04.2020 № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста».
Однако представляется, что определенные алгоритмы (инструкции и т.д.) действий на период эпидемий и других чрезвычайных ситуаций должны были быть разработаны уже давно. Они должны были бы лишь уточняться и обновляться с учетом конкретной ситуации. Это необходимо будет учесть при разработке клинических рекомендаций, а также при обновлении порядков оказания медицинской помощи.
Регулирование трудовых отношений применительно к ситуациям предупреждения распространения инфекций
В настоящее время остается неурегулированным целый ряд вопросов, связанных с трудовыми отношениями:
- Статус «нерабочих оплачиваемых дней», которые были введены Указами Президента, требует законодательного закрепления, четкого определения и регулирования.
- Трудовой договор о дистанционной работе, регулируемый главой 49.1 Трудового кодекса, фактически является особой формой трудового договора (с особыми условиями расторжения договора и т.д.), поэтому перевод на дистанционную работу путем заключения дополнительных соглашений многими юристами оценивается как неоднозначный с правовой точки зрения. Эти и подобные неоднозначные моменты должны быть устранены.
- Трудовое законодательство запрещает использование заемного труда, то есть труда, осуществляемого работником по распоряжению работодателя в интересах, под управлением и контролем физического лица или юридического лица, не являющихся работодателем данного работника (статья 56.1 Трудового кодекса). Между тем, в условиях распространения
коронавируса возникла необходимость перепрофилирования коек, включая «усиление» их врачами-инфекционистами и т.д., привлекаемыми из других учреждений; переподчинение части коек федеральных медицинских организаций региональным властям и т.д. В подобных случаях заемный труд оказался бы вполне приемлемой формой временного привлечения сотрудников других медицинских организаций.
- Перепрофилирование коек любого профиля в инфекционные предполагает новые условия труда для работников и подпадает под понятие «ввод в эксплуатацию вновь организованных рабочих мест», предусмотренное Федеральным законом от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» - это основание для проведения внеплановой СОУТ. Необходимо урегулировать вопрос об обязательности проведения СОУТ в подобных условиях.
- Перепрофилирование медицинских организаций в инфекционные, пульмонологические и т.д. однозначно создает риски инфицирования не только медицинских работников, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи пациентам с ко-ронавирусом, но и других сотрудников медицинских организаций, включая немедицинский (уборщики служебных помещений, гардеробщики, административно-управленческий и т.д.). Это означает необходимость установления для них выплат компенсационного характера. Однако за счет ОМС это можно сделать только по итогам специальной оценки условий труда, которую, в свою очередь, в условиях распространения коронавируса, провести невозможно. В итоге выплаты компенсационного характера за оказание медицинской помощи пациентам с коронавирус-ной инфекцией получают работники только «традиционных» (созданных до начала распространения коронавируса COVID-19) инфекционных больниц (отделений). Работники же перепрофилированных учреждений этих выплат не получают.
- В настоящее время не могут быть использованы положения пункта 7 части первой статьи 83 Трудового кодекса, посвященные прекращению трудового договора по обстоятельствам, не зависящим от воли сторон. Этот пункт предполагает, что трудовой договор подлежит прекращению при наступлении чрезвычайных обстоятельств, препятствующих продолжению трудовых отношений (военные действия, катастрофа, стихийное бедствие, крупная авария, эпидемия и другие чрезвычайные обстоятельства), если данное обстоятельство признано решением Правительства Российской Федерации или органа
енеджер № 5
здравоохранения 2020
государственной власти соответствующего субъекта Российской Федерации. Эпидемия коронавируса ни в России в целом, ни в отдельных регионах, не объявлена официально. Поэтому руководители санаториев и других медицинских организаций, не могут воспользоваться данной статьей, даже если их деятельность полностью остановлена.
- Представляется необходимым приостановить на период особых условий, аналогичных нынешним, нормы трудового законодательства по расторжению трудовых договоров с руководителями государственных (муниципальных) учреждений по ряду оснований, не зависящих от руководителя (зависящих не только от него), например, при наличии кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимый уровень; при недостижении установленного соотношения в зарплатах медицинского персонала в рамках дорожных карт и т.д. Это же касается оснований, связанных с достижением предельного возраста и т.д. Смена руководителей без крайней необходимости в чрезвычайных условиях, требующих быстрых компетентных решений, нецелесообразна, поскольку новому руководителю понадобится значительное время для того, чтобы войти в курс дела.
Проблемы применения телемедицинских технологий в период распространения коронавируса
Телемедицинские технологии являются формой оказания медицинской помощи, способной противодействовать распространению эпидемии за счет исключения прямого контакта как медицинских работников с пациентами, так и медицинских работников между собой, а также - пациентов между собой. Фактически в настоящее время это идеальный вариант, сочетающий дистанционную работу и самоизоляцию.
Нынешняя ситуация выявила ограниченность в возможностях применения телемедицинских технологий с точки зрения следующих позиций:
- Врач может проводить телемедицинскую консультацию или дистанционное наблюдение из своего кабинета в медицинской организации. Однако неурегулированным является вопрос о допустимости выполнения этих же самых функций врачом из своей квартиры: с точки зрения того, что это территория, на которую не распространяется лицензия.
- Постановка диагноза без личного присутствия пациента (без очного посещения и т.д.) недопустима. В целом, это оправданная норма. Но имеется множество сфер, где такое ограничение является
излишним. Например, в России применяются отечественные программные информационные продукты для морфологической диагностики, построенные на облачных технологиях, которые позволяют специалистам выявлять онкологические заболевания не используя микроскопы - пробы оцифрованы и могут изучаться дистанционно. В подобных случаях и постановка диагноза может осуществляться дистанционно. Поэтому необходимо вести работу по поэтапному выявлению ситуаций, при которых допустима дистанционная постановка диагноза.
- Неоднозначность законодательства о дистанционном труде негативно сказывается и на возможности широкого распространения телемедицинских технологий;
- Устаревшие порядки оказания медицинской помощи, многие из которых либо вообще не содержат упоминания об оснащении оборудованием, необходимым для проведения телемедицинских технологий, либо невольно ограничивают сферу их применения (имея в виду, что за счет бюджета либо средств ОМС нельзя приобретать оборудование, не предусмотренное табелями оснащения, входящими в состав порядков оказания медицинской помощи).
ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОРОНАВИРУСА НА СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
SWOT-aнaлиз последствий распространения коронавируса на систему здравоохранения Российской Федерации
Сильные стороны Российского здравоохранения
К основным особенностям российского здравоохранения, положительно влияющим на способность противостоять распространению коронавируса, можно отнести следующие:
- развитая система государственной эпидемиологической службы;
- сильный научный потенциал, позволяющий проводить работы на перспективу, создание тест-систем, вакцин и т.д.;
- существующая отлаженная система вакцинации населения;
- высокий удельный вес государства в экономике, который в данных обстоятельствах сыграл
С
•КС
Менедже,
положительную роль с точки зрения быстрой организации производства многих видов необходимых препаратов, аппаратуры и т.д.;
- доминирование государственного (муниципального) сектора здравоохранения, более подверженного государственному контролю и регулированию, способствовало более оперативной смене медицинскими организациями профилей и т.д.;
- основная часть наиболее крупных частных клиник, несмотря на то, что они формально относятся к частным, фактически являются «квазичастными», поскольку созданы государственными (или с участием государства) предприятиями и организациями: РЖД, РАО ЕЭС, Газпром, Роснефть, Центробанк и т.д. Это позволяет быстро мобилизовать при необходимости их мощности для борьбы с коронавирусом. И такие примеры есть;
- высокий потенциал медицинских организаций «силовых» ведомств: Министерства обороны, МВД, МЧС и т.д., который пока лишь частично задействуется для оказания медицинской помощи гражданским лицам;
- высокое число коек в расчете на душу населения. Более развитая система стационарного оказания медицинской помощи по сравнению с европейскими странами (число больничных коек в РФ на 100 тысяч населения - 818, в Европейском союзе - 515)1 нередко оценивается как экономически недостаточно эффективная. Однако в нынешних условиях этот фактор можно оценивать с положительной стороны;
- большее количество врачей в расчете на душу населения по сравнению с западными странами, что также можно рассматривать с положительной стороны;
- фактически полная централизация основного источника финансового обеспечения здравоохранения - средств ОМС в Федеральном фонде ОМС (до 2012 года основную часть средств собирали территориальные фонды ОМС субъектов Российской Федерации). Это позволяет при необходимости корректировать направления и объемы финансового обеспечения здравоохранения.
Слабые стороны Российского здравоохранения
Некоторые особенности российского здравоохранения осложнили работу по борьбе с распространением коронавируса:
1 Число больничных коек на 100000 населения// Всемирная организация здравоохранения. [Электронный ресурс]. URL: https:// gateway.euro.who.int/ru/mdicators/hfa_476-5050-hospital-beds-per-100-000/visualizations/#id=20055
- недостаточность собственных резервных финансовых средств здравоохранения, в частности в системе ОМС (средства нормированных страховых запасов относительно невелики, и они обычно уже заранее «расписаны»);
- сильная зарегламентированность финансирования, отсутствие возможности быстрого перераспределения финансовых средств по регионам в зависимости от текущей необходимости;
- достаточно жесткая система оплаты оказанной медицинской помощи в системе ОМС, не предполагающая финансовое обеспечение стационарных медицинских организаций, находящихся в режиме ожидания (готовности), но не оказывающих непосредственно медицинскую помощь, а также при резком снижении объемов оказываемой медицинской помощи;
- неравномерность обеспечения необходимым оборудованием, в частности аппаратами ИВЛ и т.д.;
- слабая проработка в нормативных правовых актах ситуаций, связанных с распространением инфекционных заболеваний, чрезвычайными ситуациями;
- кадровые проблемы.
Возможности
Российского здравоохранения
Опыт борьбы с распространением коронавируса открывает для здравоохранения, как отрасли, новые дополнительные возможности:
- Признание здравоохранения в качестве значимой приоритетной отрасли, что будет иметь позитивные последствия для отрасли и в будущем.
- В результате шока с пандемией у значительного количества граждан выросло понимание того, что за своим здоровьем надо следить и тратить на это время и дополнительные средства. Будет большая готовность к проведению профилактической работы, что в свою очередь приведет к развитию систем тестирования, созданию новых вакцин и проведению вакцинопрофилактики.
- Отработаны навыки мобилизационной готовности, важные не только применительно к эпидемиям, но и ЧС в целом, к военным ситуациям.
- Выявлены слабые места в организации здравоохранения, его снабжения и т.д. (более четкое понимание проблем - предпосылка совершенствования системы).
- Значительные финансовые вложения в здравоохранение, многие из которых можно рассматривать как инвестиции (в части оборудования), и создание запасов (в случае, если СИЗы в большом объеме реально не потребуются).
енеджер № 5
здравоохранения 2020
- Законодательство в сфере здравоохранения стало более гибким в целом, применительно к ЧС и эпидемиям, а также к ситуациям, не относимых официально к эпидемиям - в частности.
- Благодаря быстрому развертыванию производства многих видов товаров медицинского назначения снизилась зависимость государства от внешних производителей медицинского оборудования и СИЗ (повысилась государственная безопасность в данной сфере).
- Появился повод пересмотреть ряд социальных догматов и требований в части обеспечения определенного уровня заработной платы в расчете не физическое лицо (с дальнейшей переориентацией на уровень заработной платы в расчете на ставку (занимаемую должность) и т.д.).
- Пример оперативного оказания существенной помощи Россией некоторым странам (Сербия, Италия и т.д.) и ее готовность к этому повышает международные возможности страны и дает надежду на развитие сотрудничества в этом направлении.
- Наработаны навыки работы медицинских служб в очагах инфекции, включая зарубежные страны.
Угрозы для российского здравоохранения
Нынешняя ситуация несет для российского здравоохранения и определенные угрозы:
- В условиях пандемии проявилась большая опасность отказа ряда стран от своих обязательств по поставкам и т.д.
- Обнаружилась слишком высокая зависимость от импорта оборудования, лекарств, сред, культур и т.д. для обеспечения бесперебойного функционирования отрасли.
- Риск введения новых санкций на Россию, в т.ч. в сферах, связанных с охраной здоровья.
- Угроза недостаточного финансирования Национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография» и др.
- Угроза разбалансировки системы финансового обеспечения медицинских организаций за счет широкого применения методов «несистемного» - «ручного управления» для оказания помощи медицинским организациям.
- Временное ухудшение показателей здоровья населения из-за отмены профилактических мероприятий и сокращения объемов оказания плановой медицинской помощи.
Риски закрытия на карантин медицинских организаций, в которых выявлены случаи заражения сотрудников коронавирусом
Одной из ключевых проблем, создающих угрозу эффективному оказанию медицинской помощи, является риск закрытия на карантин большого числа медицинских организаций, в которых выявлены случаи заражения сотрудников коронавирусом.
Вирус может быть занесен как пациентами, так и самими медицинскими работниками. Максимальному риску подвержены медицинские организации, оказывающие экстренную медицинскую помощь, а также занимающиеся непосредственным лечением пациентов с коронавирусом.
Противодействовать этим рискам может то, что уже отработаны варианты изоляции пациентов с коронавирусом и медицинских работников конкретных подразделений без введения карантина на территории всей медицинской организации (особенно при наличии в медицинских организациях нескольких корпусов, отдельных входов и т.д.).
Возможные последствия для общественного здоровья от приостановки оказания плановой медицинской помощи, проведения профосмотров и диспансеризации
Ситуация с коронавирусом может иметь негативный отложенный результат, связанный с приостановкой профосмотров, диспансеризации, плановой медицинской помощи и т.д. Это может вылиться через определенное время во всплеск заболеваемости.
Он может быть обусловлен следующими основными причинами:
- позднее выявление многих, в том числе опасных заболеваний (онкологических, туберкулеза и т.д.) из-за приостановки проведения диспансеризации и профосмотров;
- ухудшение состояния здоровья населения из-за того, что плановая помощь была оказана с большими задержками;
- переболевшие коронавирусом могут иметь в дальнейшем проблемы со здоровьем - у многих из них могут быть в различной степени поражены те или иные органы, системы;
- увеличение числа психиатрических и психосоматических заболеваний у лиц, для которых ситуация из-за коронавируса вызвала серьезный стресс и т.д.
С
•КС
Менедже,
Поэтому необходимо проводить гибкую политику по поэтапному возобновлению оказания плановой медицинской помощи в полном объеме.
Тем не менее, мы предвидим, что отложенные объемы плановой медицинской помощи не будут полностью оказаны в этом году по следующим причинам:
- распространение коронавируса затянулось дольше, чем ожидалось первоначально;
- ряд мощностей медицинских организаций по-прежнему будет использован либо на оказание медицинской помощи пациентам с коронавирусом, либо находиться в резерве (из-за опасения новых волн заболеваний коронавирусом и т.д.);
- граждане будут опасаться без крайней нужды обращаться в медицинские организации, где риск заражения коронавирусом максимален.
В итоге медицинские организации не справятся с отложенными объемами медицинской помощи, а граждане будут еще долго остерегаться обращаться в медицинские организации опасаясь очагов коронавируса.
ПРОБЛЕМЫ КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Проблемы с врачебным и средним медицинским персоналом
В настоящее время работа в любых медицинских организациях сопряжена с риском инфицирования коронавирусом. И в первую очередь это касается медицинских организаций, занимающихся лечением пациентов, заражённых коронавирусом.
Это создает угрозу оттока медицинских работников из отрасли как в настоящее время, так и в ближайшую перспективу.
Уже имеют место отдельные факты отказа медицинских работников работать в подразделениях, оказывающих помощь зараженным коронавирусом.
Проблема несоответствия квалификации медицинских работников квалификационным требованиям, предъявляемым к врачам-инфекционистам, была достаточно оперативно решена в рамках приказа Минздрава России № 198н, но из-за серьезных рисков, отсутствовавших ранее, трудно ожидать, что врачи будут стремиться на должности врача-инфекциониста и врача-эпидемиолога.
Дополнительные риски для здоровья, связанные с заражением коронавирусом (наряду с традиционно существующими) для врачей-
анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, соответствующего среднего медицинского персонала не способствуют улучшению кадровой ситуации с этими специалистами.
Проблемы с младшим медицинским персоналом
Многие государственные (муниципальные) учреждения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с коронавирусной инфекцией, столкнулись с проблемой нехватки младшего медицинского персонала. Причина заключается в том, что, испытывая финансовые сложности, значительная часть учреждений уже давно пошла по пути сокращения численности медицинских работников, а также перевода медицинских работников - в немедицинский персонал. В первую очередь это коснулось санитарок, которых массово переводили в уборщиц служебных либо производственных помещений.
Учитывая, что многие пациенты с коронавирусом нуждаются в уходе, речь идет о необходимости иметь не просто санитарок, а младших медсестер по уходу, которых крайне мало в том числе и в связи с более высокими квалификационными требованиями к ним, чем к санитарам.
Кроме того, введение выплат за работу с пациентами с коронавирусом для медицинских работников, вновь обострило протестные настроения сотрудников, переведённых из санитарок в уборщицы2.
Это коснулось даже Городской клинической больницы № 40 в Коммунарке, куда госпитализируют всех московских пациентов с подозрением на COVID-19, которая приглашает волонтеров на должности санитарок3.
Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях4 предусмотрены следующие штатные нормативы младшего медицинского персонала:
- Младшая медицинская сестра по уходу за больными - 1 на 15 коек.
- Санитарка палатная - 1 на 15 коек.
Однако, с учетом требований Приказа Минздрава
России от 19 марта 2020 года № 198н «О временном порядке организации работы медицинских
2 https://www. коттегэап^ т^ос/4320006
3 https://novayagazeta.ru/news/2020/03/21/159985-bolnitsa-v-kommu narke-nachala-iskat-volonterov-dlya-podderzhki-patsientov-s-korona-virusom-i-ih-vrachey
4 Приложение № 5 к Приказу Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 года № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»
енеджер № 5
здравоохранения 2020
организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой корона-вирусной инфекции COVЮ-19», реальная потребность в младшем медицинском персонале должна быть ещё выше ввиду увеличения кратности дезинфекционных обработок помещений медицинских организаций.
Для того, чтобы создать экономические предпосылки для повышения укомплектованности младшим медицинским персоналом необходимо отказаться от требований обеспечения младшему медицинскому персоналу уровня заработной платы - 100% от соответствующего уровня по субъекту Российской Федерации (фактически сравнивающим их зарплату с зарплатой среднего медицинского персонала). Это требование и привело к массовому «истреблению» санитарок. При этом достигнутый уровень заработной платы в отношении конкретных сотрудников, относящихся к младшему медицинскому персоналу, не должен снижаться.
Проблемы оплаты труда медицинских работников в период распространения коронавируса
В сложных финансовых условиях высоки риски снижения заработной платы медицинских работников, ее задержек и т.д.
Проблема усугубляется тем, что в периоды простоев из-за перепрофилирования, сокращения объемов медицинской помощи и т.д., в отношении многих медицинских работников оформляются простои. Между тем, в большинстве случаев можно найти применение медицинским работникам в других подразделениях, временно поручить другую работу в соответствии с трудовым законодательством, сохранив прежнюю зарплату и т.д.
Все это создает угрозу для сохранения соотношения в уровнях заработной платы, установленных еще «майскими» Указами Президента 2012 года. По нашим предварительным экспертным оценкам, заработная плата многих работников, не участвующих в оказании медицинской помощи пациентам, у которых выявлена коронавирусная инфекция, снизилась. К сожалению, оценка истинного положения с заработной платой затрудняется тем, что в целом по регионам уровень заработной платы может оказаться достаточно высоким благодаря федеральным выплатам стимулирующего характера.
С другой стороны, уровень зарплаты снизится и в среднем по субъектам Российской Федерации, что является не только негативным фактором самим по себе, но и нередко позволяет сохранить
установленное соотношение по заработной плате даже при некотором ее снижении у медицинских работников.
Угрозы ухудшения кадрового потенциала здравоохранения самими медицинскими организациями
Сложные финансовые условия, в которых ныне находятся медицинские организации, создают угрозу нового витка сокращения кадров, удобным предлогом для которого является временное перепрофилирование учреждений в инфекционные, сокращение объемов плановой медицинской помощи, приостановка профосмотров и диспансеризации, оказания платных медицинских услуг и т.д.
К этим же последствиям могут привести массовые оформления простоев медицинских работников.
Необходимо принимать меры для недопущения подобных ситуаций.
Меры по поддержке медицинских работников
Государство пошло на выделение значительных средств из резервного фонда Правительства на поддержку медицинских работников в соответствии с Постановлениями Правительства России № 415 и 484.
Следует отметить, что выделяемые федеральные средства являются источником дополнительных выплат и никак не улучшают финансового положения медицинских организаций, получивших средства на эти цели. Средства на основную заработную плату (с учетом установленных действующими системами оплаты труда выплат компенсационного и стимулирующего характера) медицинские организации должны изыскивать сами. Поэтому нужно давать отчет в том, что федеральные выплаты - это способ поддержки медицинских работников, но никак не улучшения финансового положения медицинских организаций.
Еще один важный момент. Федеральные выплаты создают почву для конфликтов и недовольства значительной части работников, не получивших соответствующие выплаты или получающих их в меньшем объеме. Основой для подобных конфликтов является то, что перечень медицинских работников, имеющих право на выплаты, и порядок выплат определен недостаточно четко.
Разъяснения Минздрава России сняли многие вопросы, но, к сожалению, появились они лишь после вмешательства Президента, спустя более месяца
Менедже,
после издания соответствующих правительственных документов. Поэтому по многим регионам прокатилась волна жалоб медицинских работников по поводу неполной оплаты и т.д.
При этом основное недовольство работников, скорее, было направлено не против федеральных властей, а против региональных, которые, по мнению этих медицинских работников, не выполняют требований федеральных нормативных правовых актов.
Несмотря на то, что в правительственные документы были внесены изменения, появились разъяснения Минздрава России, остается еще немало неоднозначных моментов. Можно указать следующие:
1. Различия формулировок, используемых в Постановлениях № 415 и № 484 (и в соответствующих распоряжениях Правительства). Так, в Постановлении № 415 речь идет о медицинских работниках, оказывающих медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией.
В постановлении же № 484 речь идет о медицинских и иных работниках, непосредственно участвующих в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция СОУЮ-19>.
Возникает закономерный вопрос: чем «оказание медицинской помощи» отличается от «непосредственного участия в оказании медицинской помощи»? Почему используются разные формулировки, которые лишь запутывают ситуацию?
2. Каким сотрудникам полагаются выплаты? Только тем, кто лечит COVID-19 (то есть оказывает медицинскую помощь в соответствии с приказом Минздрава России № 198н)?
Если медицинский работник, оказывает медицинскую помощь по поводу травмы пациенту, у которого выявлена новая коронавирусная инфекция, то он оказывает медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция? Оказывает! Выплаты полагаются? Исходя из приведенных в Постановлении № 415 формулировок, вроде бы полагаются. Но нигде об этом однозначно не говорится.
Если медицинский работник непосредственно участвует в оказании медицинской помощи гражданам, по поводу травмы пациенту, у которого выявлена новая коронавирусная инфекция, то он «непосредственно участвует в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция СОУЮ-19»?
Участвует! Выплаты полагаются? Тоже вроде бы полагаются. Но и об этом нигде не говорится.
Ни в одном из этих постановлений нет ни слова о том, что выплаты полагаются только тем, кто лечит
СО^-19.
3. Выплаты производятся только тем, кто участвует в оказании медицинской помощи (Постановление № 415) и/или непосредственно участвует в этом (Постановление № 484)?
Судя по тексту соответствующих постановлений - да!
А судя по Правилам, утвержденным соответствующим Постановлением № 415 - нет!
Выплаты можно производить и лицам, лишь обеспечивающим условия для оказания медицинской помощи. Так, в Правилах, утвержденных постановлением № 415 говорится, например, что выплаты производятся «младшему медицинскому персоналу, обеспечивающему условия для оказания специализированной медицинской помощи».
Данное разночтение - очередной повод для споров и очередной повод предъявить претензии к руководителям медицинских организаций.
4. Кто относится к группе риска? В письме Минздрава России от 6 мая 2020 г. № 16-3/И/2-5951 говорится: «Выплаты стимулирующего характера осуществляются медицинским работникам, контактирующим в результате осуществления профессиональной деятельности с пациентами с подтвержденным диагнозом СОУЮ-19, и работа которых связана с биоматериалом, зараженным COVID-19». Но не говорится - относятся ли они к работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, или к лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией. Кроме того, в Распоряжении № 415 говорится о «лицах из группы риска» и не указывается, что это только медицинские работники. Следовательно, теоретически это могут быть не только медицинские работники. Вопрос остается открытым.
5. Право санитарок на выплаты стимулирующего характера.
В Правилах, утвержденных Постановлением № 415, применительно к младшему медицинскому персоналу говорится, например, «младшему медицинскому персоналу, обеспечивающему условия для оказания специализированной медицинской помощи».
Исходя из этой формулировки выплаты санитаркам полагаются. А исходя из текста самого
енеджер № 5
здравоохранения 2020
Постановления № 415 - нет (выплаты полагаются только оказывающим медицинскую помощь).
В Правилах, утвержденных Постановлением № 484 прямо говорится о младшем медицинском персонале, оказывающем медицинскую помощь.
Однако в соответствии с действующими нормативными правовыми актами санитарки не оказывают медицинскую помощь. Профессиональный стандарт «Младший медицинский персонал» (Приказ Минтруда России № 2н от 12.01.2016) не предполагает оказание санитаркой (санитаром) медицинской помощи - в качестве обобщенной трудовой функции санитара установлено: «Санитарное содержание палат, специализированных кабинетов, перемещение материальных объектов и медицинских отходов, уход за телом умершего человека».
В соответствии с данным профессиональным стандартом медицинскую помощь оказывают только младшие медицинские сестры по уходу за больными - их обобщенные трудовые функции предполагают «оказание медицинских услуг по уходу».
В итоге, получается, что из всего младшего медицинского персонала право на выплаты стимулирующего характера имеют только младшие медицинские сестры по уходу, которых у нас в стране - единицы.
6. Какие выплаты освобождены от НДФЛ?
В соответствии со статьей 217 Налогового кодекса не подлежат обложению НДФЛ:
"81) доходы в виде денежной выплаты стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой корона-вирусной инфекцией, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования федерального бюджета».
В постановлении № 415 речь идет о следующих выплатах: «выплаты стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией». Совпадение полное с Налоговым кодексом. Выплата НДФЛ не облагается.
В Постановлении № 484 речь идет о следующих выплатах: «выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам,
у которых выявлена новая коронавирусная инфекция
СОМЭ-19».
Совпадение только частичное (при этом не упоминаются группы риска). Получается, что выплаты должны облагаться НДФЛ.
Хотя суть выплат одна и та же, формальные разночтения в формулировках дают основания налоговым органам требовать уплаты НДФЛ. Или не требовать - по своему усмотрению.
На фоне очередного скандала, вызванного подобными разночтениями, Минфин России (письмо от 14.05.2020 № 03-04-09/39328) в ответ на запрос Минздрава России написал: «денежные выплаты стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам в размерах, предусмотренных Правилами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 02.04.2020 № 415, а также в размерах, предусмотренных Правилами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12.04.2020 № 484, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования федерального бюджета, освобождаются от обложения налогом на доходы физических лиц на основании пункта 81 статьи 217 Кодекса».
И хотя это несколько разрядило ситуацию, любой уважающий себя юрист увидит сомнительность подобной трактовки в отношении документов с абсолютно разными формулировками наименования выплат.
7. Должна ли существовать привязка выплат к отработанному времени?
В соответствии с Правилами, утвержденными Постановлением № 415, предусмотрено «установление выплат стимулирующего характера за фактически отработанное время».
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 15.05.2020 № 678 внесены изменения в Постановление № 484: слова «за фактически отработанное время» исключены.
Таким образом, одни выплаты осуществляются в зависимости от отработанного времени, а другие - нет. Это тоже не способствует четкому пониманию медицинскими работниками порядка осуществления выплат.
8. Как осуществляются выплаты при работе на неполную ставку?
В отношении выплат в соответствии с Постановлением № 415 все более или менее понятно - в соответствии с отработанным временем.
По поводу выплат в соответствии Постановлением № 484 все гораздо сложнее. На сайте Минздрава
Менедже,
России вывешено следующее разъяснение: «Что касается так называемой президентской надбавки - она выплачивается в размере не более 100% на 1 ставку. То есть, если медработник работает на 0,5 ставки - он получает 50% надбавки, а если на 2 ставки, то все равно получает 1 выплату. При этом выплаты могут уменьшаться лишь по причине невыхода на работу - например, по причине отпуска или больничного - пропорционально числу отработанных в течение месяца смен»5.
Мы обозначили только часть проблем. На практике у администраций медицинских организаций и у медицинских работников проблем гораздо больше. Как видим, вопрос с выплатами стимулирующего характера трудно назвать решенным до конца.
5 https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/05/11/13920-tatyana-seme nova-regionalnye-vlasti-ne-dolzhny-ekonomit-na-stimu l iruyuschih-vyp latah-medpersonalu-okazyvayuschemu-pomosch-patsientam-s-covid-19
Выводы
1. Нормативно-правовая база, касающаяся функционирования государства, отдельных отраслей (и в первую очередь - здравоохранения) и организаций в период борьбы с распространением коронавируса подверглась большой модернизации. Однако многие проблемы, связанные с нормативно-правовым регулированием, все еще остаются не решенными.
2. Нынешняя ситуация несет для здравоохранения дополнительные вызовы, но и открывает новые возможности, которыми нужно грамотно воспользоваться.
3. Кадровые проблемы в здравоохранении в связи с ситуацией с коронавирусом требуют как экстренных решений, так и серьезных мер, направленных на перспективу.
UDC 614.2
Starodubov V.I., Kadyrov F.N, Obukhova O.V., Bazarova I.N, Endovitskaya Yu.V, Nesvetailo N.Ya. Russian Health Care in the background coronavirus Covid-19: Opportunities and Threats (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; North-estern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia; HSE University, Moscow, Russia)
Annotation. The effectiveness of any public system, including health care, is determined by the adequacy of its legal regulation. The situation with coronavirus exposed many problems in this area, a number of which were quickly resolved with varying degrees of success. However, there are still many unresolved issues and the need to further improve the legal regulation of health care. This applies, among other issues, to the remuneration of medical workers engaged in providing medical care to patients who have been diagnosed with COVID-19 coronavirus infection. The article presents an analysis of the procedure for implementing incentive payments at the expense of Federal funds, and suggests measures to improve it. The article presents a SWOT analysis of the state of Russian healthcare against the background of the spread of COVID-19 coronavirus.
Keyword: health care, medical organizations, coronavirus, COVID-19, financing, mandatory health insurance, crisis.
Здравоохранение-SQSQ
►
ПРЕЗИДЕНТ СМЯГЧИЛ ВОЗРАСТНОЙ ЦЕНЗ
ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ НИИ И ВУЗОВ
Президент России Владимир Путин подписал поправки в Трудовой кодекс о повышении предельного возраста пребывания в должности ректоров вузов и руководителей научных организаций с 65 до 70 лет. Документ опубликован на официальном интернет-портале правовой информации. Предельный возраст пребывания в должности повышается вне зависимости от срока действия заключенного трудового договора. При этом вводится ограничение продолжительности пребывания в руководящей должности в одной организации - не более трех сроков продолжительностью пять лет каждый.
Источник: hffps://medvesfnik.ru/confenf/news/Prezidenf-smyagchil-vozrasfnoi-cenz-
dlya-rektorov-i-rukovoditelei-medidnskih-NII-i-vuzov.html
енеджер № 5
здравоохранения 2020
