CC BY
122
От редакции:
Борьба с распространением коронавируса COVID-19 - ключевая тема как новостных, так и научных изданий. Специалисты изучают коронавирус, ищут пути лечения этого заболевания, разрабатывают вакцину и т. д. Но без правильной оценки ресурсных возможностей здравоохранения с точки зрения не только достаточности средств, но и потоков их движения, невозможно обеспечить эффективное использование мощностей медицинских организаций.
В связи с этим мы предоставляем возможность авторам Аналитического доклада ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России «Влияние коронавируса COVID-19 на ситуацию в российском здравоохранении» высказать свою оценку этих проблем.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
В.И. Стародубов,
д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия Ф.Н. Кадыров,
д.э.н., заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России;
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия О.В. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия И.Н. Базарова,
научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия Ю.В. Ендовицкая,
младший научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия Н.Я. Несветайло,
старший научный сотрудник отделения организации планирования и управления научными исследованиями ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия
ВЛИЯНИЕ КОРОНАВИРУСА COVID-Л9 НА СИТУАЦИЮ В РОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
УДК 614.2
Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В., Несветайло Н.Я. Влияние коронавируса Сovid-19 на ситуацию в российском здравоохранении (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация. Относительно медленные начальные темпы распространения коронавируса COVID-19 в России имеют свои объективные причины, связанные с размерами территории, плотностью проживания населения, туристической активностью населения и т.д. Они сыграли свою положительную роль, позволив лучше подготовиться к борьбе с коронавирусом, учитывая в том числе и опыт стран, где темпы и масштабы распространения коронавируса были гораздо выше.
Несмотря на серьезный урон экономике, пока нет глобальных финансовых угроз для здравоохранения. Однако важно, чтобы ресурсы вовремя поступали в медицинские организации в условиях масштабного перепрофилирования коек и т.д. Неизбежные периоды простоя в периоды перепрофилирования, нахождения в режиме ожидания и т.д., приводят к тому, что многие медицинские организации рискуют оказаться в сложной финансовой ситуации даже при достаточности ресурсов в отрасли. Поэтому на данном этапе порой важнее не серьезные финансовые вливания, а механизмы, направленные на компенсацию выпадающих доходов медицинских организаций.
Ключевые слова: здравоохранение, медицинские организации, коронавирус, COVID-19, финансирование, обязательное медицинское страхование, кризис.
© В.И. Стародубов, Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, И.Н. Базарова, Ю.В. Ендовицкая, Н.Я. Несветайло, 2020 г.
Менеджер № 4
здравоохранения 2020
ВВЕДЕНИЕ
Распространение коронавируса COVID-19 затронуло большинство стран мира. Всемирная организация здравоохранения еще 11 марта 2020 года признала распространение коронавируса пандемией. Она затронула все сферы общественной жизни большинства государств. При этом важно оценить и то, как распространение коронавируса COVID-19 повлияло на само здравоохранение - прежде всего с точки зрения его возможности эффективно реагировать на ситуацию с распространением коронавируса.
При этом данная ситуация официально не признается эпидемией. Причин для этого несколько:
- несмотря на опасность распространения коронавируса COVID-19, его масштабы (по сравнению с другими заболеваниями, например, по сравнению с гриппом) относительно невелики;
- в силу того, что это заболевание выявлено недавно, эпидемиологический порог для COVID-19 не был определен;
- ситуация в различных субъектах Российской Федерации существенно различается.
Оценка степени неожиданности появления нового коронавируса
Распространение коронавируса COVID-19 часто рассматривается как случайная непрогнозируемая ситуация, которую невозможно было предвидеть. Однако, это не совсем так.
Во-первых, сложно было предвидеть конкретную форму заболевания и конкретные сроки ее появления, но никак не риски появления эпидемии. Несколько вспышек опасных инфекций, зафиксированных в последние годы, должны были служить предостережением.
Во-вторых, в стратегическом документе, посвященном развитию российского здравоохранения, подобные риски были чётко обозначены еще за полгода до официального признания появления нового коронавирусного заболевания. В Указе Президента Российской Федерации от 6 июня 2019 г. № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» в числе угроз национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан были обозначены:
- риск осложнения эпидемиологической ситуации на фоне неблагополучной ситуации в иностранных государствах по ряду новых и опасных инфекционных заболеваний;
- риск возникновения новых инфекций, вызываемых неизвестными патогенами, занос редких или
ранее не встречавшихся на территории Российской Федерации инфекционных и паразитарных заболеваний, возникновение и распространение природно-очаговых инфекций, спонтанная зараженность возбудителями инфекций, возврат исчезнувших инфекций, преодоление микроорганизмами межвидовых барьеров;
- риск противоправного использования биологических и иных смежных технологий, осуществления опасной техногенной деятельности (в том числе с использованием генно-инженерных технологий), а также биологического терроризма.
В-третьих, государство должно быть готово к риску появления любых чрезвычайных ситуаций, включая эпидемии.
Поэтому неготовность определенных структур и медицинских организаций к противодействию распространения коронавируса нельзя списывать на фактор неожиданности.
Причины относительно низких темпов распространения заболеваемости коронавирусом C□VID-^9
Россия относится к числу стран, в которых темпы распространения заболеваемости отставали от большинства развитых стран мира.
Можно выделить следующие основные причины относительно низкой на первом этапе заболеваемости коронавирусом СОУЮ-19 жителей России по сравнению со странами, в которых наблюдается высокий уровень заболеваемости:
1. Россия - самая большая по территории страна в мире, поэтому население достаточно сильно рассредоточено, что объективно снижает контакты людей между собой.
2. Относительно низкая мобильность российского населения по сравнению с населением европейских стран и США (большие расстояния, меньшая численность автомобилей в расчете на численность населения, не слишком хорошие дороги и т. д.).
3. Ограниченность въездных международных туристических потоков и маршрутов в России - они сконцентрированы в зимнее время, в основном в Москве и Санкт-Петербурге.
4. Более низкая зарубежная туристическая активность населения России (в отличие от стран Евросоюза россиянам нужны визы и т. д.), снижающая масштабы завоза коронавируса COVID-19 в страну самими россиянами.
Менедже,
5. Низкое развитие внутреннего туризма, особенно сильно заметное в зимнее время.
6. Реализация в Российской Федерации программы по вакцинопрофилактике, включающей мероприятия (прививочные кампании) по предупреждению распространения инфекционных болезней, в том числе и прививки БЦЖ. Высокий уровень вакцинации БЦЖ рядом экспертов оценивается как фактор, повышающий иммунитет и против коронавируса СОУЮ-19. Однако достоверно такая связь в настоящее время научно не подтверждена.
7. Существующие мощности и оснащённость стационаров в большинстве регионов позволяют оказать необходимую медицинскую помощь всем нуждающимся пациентам незамедлительно.
8. Достаточно эффективные меры властей по ограничению доступа коронавируса в страну.
Проиллюстрируем некоторые из вышеуказанных факторов конкретными цифрами.
Еще одним исследованным нами фактором является относительно высокий удельный вес сельского населения в России (по сравнению с высокоразвитыми странами Европы и США уровень урбанизации ниже), что не способствует быстрому распространению инфекций (рис. 1). Теоретически, этот фактор должен был сыграть свою роль. Однако, анализ представленных данных на возможную
корреляционную зависимость показал практически отсутствие связи (г= -0,02) между показателями количества зарегистрированных заболеваний на 1000 населения от доли сельского населения и наличие слабой зависимости (г=0,4) между показателем количества заразившихся на 1000 населения и плотности населения страны.
Причина этого, на наш взгляд, заключается в том, что в европейских странах с высокой плотностью населения (и населенных пунктов) сельские населенные пункты имеют хорошую транспортную коммуникацию и расположены достаточно близко друг от друга и от городов (городков).
На рис. 1. представлены данные по 10-ти странам, в которых наблюдается наибольшее число заразившихся вирусом лиц1, в сравнении с данными плотности и сельского населения в этих странах.
В России ситуация (если брать в целом по стране) - другая. Население России намного сильнее рассредоточено, чем в других странах: плотность населения в 2017 году составляла 8,6 человек на 1 км2, но распределено неравномерно (в Москве - 4834,3 человек на кв. км, а в Чукотском
1 Показатель рассчитан на основании данных о численности населения стран с сайта Организации экономического развития и сотрудничества https://data. oecd. org/pop/population. htm, и данных о числе заразившихся по странам по данным университета Джона Хопкинса с сайта https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/ index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6 (Дата обращения: 27.04.2020).
Рис. 1. Выборочные данные по 10-ти странам с наибольшим числом зарегистрированных заболеваний коронавирусом по состоянию на 26.04.2020 г.
енеджер № 4
здравоохранения 2020
ВО
автономном округе - 0,1)2. Для сравнения плотность населения в США - 33,8, Италии - 200,9, Соединённого Королевства - 271,9 человек на 1 км23.
Сильная корреляционная зависимость (г=0,76) между показателями плотности населения и количества зарегистрированных заболеваний на 1000 населения отмечена при анализе данных между субъектами Российской Федерации4.
Поэтому представляется, что этот фактор явился все-таки важным для России специфическим фактором с точки зрения сдерживания распространения коронавируса.
Внутренний и въездной туризм в России достаточно слабо развит по сравнению с другими странами (рис. 2, 3). В то же время уровень выездных поездок не на таком низком уровне, хотя и значительно ниже США (в 3,7 раз) - лидера по зарегистрированным заболевшим коронавирусом в настоящее время.
Выездной туризм в России также менее интенсивен, чем в Великобритании и Италии - в 1,8 и 1,5 раз соответственно (рис. 4).
Влияние коронавируса C□VID-19 на финансовое обеспечение здравоохранения
Влияние коронавируса COVID-19 на здравоохранение можно рассматривать в двух основных аспектах:
1. Влияние на здравоохранение экономического кризиса, вызванного коронавирусом COVID-19 (как социальной сферы, зависящей от наполняемости бюджетов, инфляции и т. д.).
2. Потребность здравоохранения в дополнительных ресурсах, направленных на борьбу с коронавирусом COVID-19 (как отрасли, напрямую задействованной в ликвидации заболевания).
2500000,0
2000000,0
1500000,0
о
m
О 1000000,0
X
500000,0
0,0
II II II
■■ ■■ ■■
^ " ^ Ж л/ / / / ^ # ^ Л* Я® г? ,
12014
2015 ■ 2016 ■ 2017
#хс
Рис. 2. Сравнительные данные о числе внутренних поездок по ряду стран5,6
2 Численность населения Российской Федерации по муниципальным образованиям на 1 января 2017 года// Федеральная служба государственной статистики. [Электронный ресурс]. URL: http://old.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/ catalog/afc8ea004d56a39ab251f2bafc3a6fce (Дата обращения: 09.04.2020).
3 Плотность населения// Статистическая база данных - Европейская экономическая комиссия ООН. [Электронный ресурс]. URL: https:// w3.unece.org/PXWeb/ru/Table?IndicatorCode=22 (Дата обращения: 09.04.2020).
4 Оперативные данные о численности выявленных случаев заражения [Электронный ресурс]. URL: https://стопкоронавирус.рф/#, (дата обращения: 13.04.2020); данные о численности, плотности населения по субъектам Российской Федерации на 1 января 2020 года. [Электронный ресурс]. URL: http://www.statdata.ru/nasel_regions (Дата обращения: 13.04.2020).
5 Domestic tourism// OECD.Stat. [Электронный ресурс]. URL: https://stats.oecd.org/ (Дата обращения: 09.04.2020).
6 Численность размещенных граждан Российской Федерации за 2009-2017 гг.// Федеральное агентство по туризму. [Электронный ресурс]. URL: https://www.russiatourism.ru/contents/statistika/statisticheskie-dannye-po-rf-2018/ (Дата обращения: 09.04.2020).
250000,0
200000,0
% 150000,0
m
О с
f 100000,0
50000,0 0,0
I III III III...........I
II
# 4# # # # <3® Jp J- J- <5? „^
^ V ^ ^ " V 49 /// ^ ^ ^
jO
^ IT
2014 ■ 2015 ■ 2016 ■ 2017
Рис. 3. Сравнительные данные о числе въездных поездок по ряду стран7
160000,0
140000,0
120000,0 100000,0 80000,0 60000,0 40000,0 20000,0 0,0
■II
ЯI mm
111 I II
<*S .¿Г JT JF jr jr jr ¿¡г jr jr J? ¿r Jf jy
/
2014 ■ 2015 ■ 2016 ■ 2017
Рис. 4. Сравнительные данные о числе выездных поездок по ряду стран8
7 Inbound tourism// OECD.Stat. [Электронный ресурс]. URL: https://stats.oecd.org/ (Дата обращения: 09.04.2020).
8 Outbound tourism// OECD.Stat. [Электронный ресурс]. URL: https://stats.oecd.org/ (Дата обращения: 09.04.2020).
1енеджер № 4
здравоохранения 2020
Факторы, влияющие на финансовое положение медицинских организаций в условиях распространения коронавируса:
Можно выделить следующие факторы, влияющие на финансовое положение медицинских организаций в условиях распространения коронавируса:
• Кредиторская задолженность медицинских организаций прошлых периодов.
• Влияние на экономику и на здравоохранение падения цен на нефть.
• Проблемы со сбором бюджетных средств.
• Проблемы со сбором средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
• Провалы с доходами медицинских организаций по ОМС.
• Провалы с доходами медицинских организаций по платным услугам.
• Рост цен на товары, работы, услуги, потребляемые медицинскими организациями.
Кредиторская задолженность медицинских организаций прошлых периодов
Для оценки влияния экономического кризиса на экономику в целом и ее отдельные отрасли, крайне важным является выявление «стартовой ситуации», наличие «запаса прочности» и т.д.
Нынешнюю экономическую ситуацию осложняет сохранение у многих государственных (муниципальных) учреждений кредиторской задолженности, сформировавшейся в прошлые годы.
Начиная с 2014 года финансовое положение государственных (муниципальных) медицинских организаций значительно ухудшилось, что было вызвано в основном двумя причинами:
1) Дополнительные расходные обязательства медицинских организаций (не обеспеченные адекватным дополнительным финансовым обеспечением), связанные с необходимостью резкого повышения заработной платы медицинских работников в рамках «майских» Указов Президента 2012 года.
2) Резкий рост стоимости потребляемых медицинскими организациями ресурсов в результате введенных против нашей страны санкций и падения курса рубля по отношению к другим валютам.
В Бюллетене Счетной палаты № 2 (февраль) 2019 г. опубликован отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ формирования в 2017 и 2018 годах и исполнения в 2017 году
территориальных программ государственных гаран тий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая их финансовое обеспечение»9.
В отчете указывается, что по итогам реализации Территориальных программ на 2017 год отмечаются значительные объем и рост кредиторской задолженности медицинских организаций.
Анализ аудиторами Счетной палаты субъектов Российской Федерации показал, что основные причины образования кредиторской задолженности следующие:
• недофинансирование территориальных программ за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации;
• низкие тарифы ОМС, которые не покрывают реальные затраты на оказание медицинской помощи.
Таким образом, Счетная палата подтвердила наличие финансовых проблем у государственных (муниципальных) учреждений.
Несмотря на то, что финансирование государственного здравоохранения в последние годы несколько увеличилось, кардинального улучшения не произошло. Это означает, что стартовые финансовые условия многих медицинских организаций к началу распространения коронавируса были достаточно сложными, не позволяющими им самостоятельно решить все задачи, связанные с борьбой с коронавирусом.
Влияние на экономику и на здравоохранение падения цен на нефть
Срыв договоренностей ОПЕК+ в 2020 году привел к резкому падению цен на нефть, что негативно сказывается на курсе отечественной валюты и на экономике страны в целом, которая сохраняет сильную зависимость от цен на энергоносители.
Результатом стало удорожание стоимости ресурсов, потребляемых отраслью, прежде всего - иностранного производства: лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д.
Тем не менее, последствия падения курса рубля во многом нейтрализуются тем, что государственные закупки к этому периоду были в основном проведены, что обеспечивает поступление ресурсов по заключенным контрактам по прежним ценам.
Кроме того, последние достигнутые договоренности стран ОПЕК+ создали предпосылку для
С
•КС
' www.ach.gov.ru/activities/bulleten/bulletin-no-2-feb-2019.php
Менедже,
стабилизации цен на нефть, хотя с учётом глубины падения спроса на неё и почти полного отсутствия свободных ёмкостей для её хранения, для восстановления прежнего уровня цен (или хотя бы приближения к ним) потребуется длительное время.
Влияние распространения коронавируса
на дополнительные затраты, которые несет здравоохранение
Влияние коронавируса на затраты здравоохранения неоднозначно.
С одной стороны, появились явные новые расходы, связанные с закупкой автомобилей скорой помощи, диагностической аппаратуры, аппаратов ИВЛ, кислородного оборудования, средств индивидуальной защиты и т.д.
Однако значительную часть этих затрат можно рассматривать не как потери бюджета, а как инвестиции в отрасль, поскольку закупленные автомобили, томографы, анализаторы, аппараты ИВЛ, кислородные станции (концентраторы, рампы и т. д.) будут использоваться ещё несколько лет. Это же касается ряда других ресурсов. Важно и то, что многие направления закупок (автомобили скорой помощи и т.д.) совпадают с планировавшимися закупками в рамках Национального проекта «Здравоохранение».
С другой стороны, многие расходы в период карантинных мер даже снизились: сокращение плановой госпитализации и т. д. приводит к экономии на медикаментах, продуктах питания и т. д. Правда падение это временное и может в будущем обернуться ещё большей потребностью в них из-за прогнозируемого роста обострений, осложнений течения хронических заболеваний, лечение которых не осуществлялось в связи с приостановкой проведения профосмотров и диспансеризации, плановой медицинской помощи из-за отказа от обращений в медицинские организации в связи с опасениями заражения коронавирусом самих пациентов и т. д.
Таким образом, не дополнительные расходы медицинских организаций и государства в целом в связи с коронавирусом следует рассматривать в качестве основной финансовой проблемы, а возможное снижение доходов бюджетов всех уровней (включая бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования), а также самих медицинских организаций при необходимости поддержания штатов и инфраструктуры медицинских организаций.
Проблемы с наполнением бюджетов всех уровней, влияющие на финансирование здравоохранения
Распространение коронавируса объективно нанесло серьезный урон мировой и российской экономике, сопоставимый, а возможно и превосходящий урон, связанный с мировым экономическим кризисом 2008-2010 годов. При этом мы не склонны драматизировать ситуацию - мы не считаем, что кризис может превзойти великую депрессию в США конца 20-х годов XX века. Предпосылок для этого в настоящее время нет.
Отметим лишь некоторые факторы, влияющие на наполнение бюджетов всех уровней, от которых зависит бюджетная составляющая финансового обеспечения здравоохранения:
• сокращение ВВП в связи с сокращением или остановкой производства (особенно в таких сферах, как туризм, транспорт, сфера общественного питания и т. д.). С учётом длительного периода нерабочих дней в апреле, в той или иной мере пострадали все отрасли экономики;
• снижение прибыли организаций и сбора соответствующих налогов;
• резкое сокращение доходов от экспорта не только нефти, но и газа, а также других ресурсов (металлы и т. д.) в связи со снижением спроса и цен на них из-за спада производства в большинстве стран мира;
• снижение торгового оборота (и соответствующее снижение НДС и т. д.);
• отсрочка уплаты налогов и т. п.;
• сокращение доходов (зарплаты и т. д.), влияющие на НДФЛ, на сокращение спроса на товары, и соответственно, производства и т. д.
Влияние распространения коронавируса на реализацию Национальных проектов
Одним из ожидаемых последствий ухудшения финансовой ситуации в стране является пересмотр параметров Национальных проектов, включая «Здравоохранение» и «Демография».
Однако, на фоне повышения значимости здравоохранения в обществе, а также с учетом того, что часть расходов по этим проектам совпадает с нынешними расходами на борьбу с коронавиру-сом, очевидно, не стоит ожидать жесткого урезания расходов на здравоохранение.
енеджер № 4
здравоохранения 2020
Проблемы со сбором средств в системе обязательного медицинского страхования
Основным источником финансового обеспечения здравоохранения в настоящее время являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС), которые составляют 62%10 от общих поступлений в отрасль. Поэтому, прежде всего нужен анализ поступления средств через систему ОМС.
Основным источником средств ОМС являются взносы в Федеральный фонд ОМС (ФОМС) в размере 5,1% от фонда оплаты труда. В нынешней ситуации объективно происходит снижение поступления страховых взносов. Основными причинами этого являются:
• Сокращение численности работников из-за приостановки (прекращения и т. д.) производства.
• Снижение уровня зарплат работников в связи с простоями и т. д.
• Отпуска за свой счет значительной части работников и т. д.
• Отсрочка уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
• Снижение ставки страховых взносов с 30 до 15% для части плательщиков (малый и средний бизнес).
• Рост доли «серых» зарплат, с которых не платятся налоги и взносы и т. д.
Все это приводит к необходимости поиска мер по компенсации выпадающих доходов.
Меры противодействия и оценка достаточности предпринимаемых мер
Федеральный закон от 1 апреля 2020 года № 98-ФЗ: «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» (далее - Федеральный закон № 98-ФЗ) внес изменения в том числе и в Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральном законе № 326-ФЗ). В частности, часть 4 статьи 26 дополнена пунктом 61, в соответствии с которой
10 Сборник Росстата «Здравоохранение России 2019». // Федеральная служба государственной статистики. [Электронный ресурс]. URL: https://gks.ru/bgd/regl/b19_34/Main.htm (дата обращения: 13.04.2020).
к доходам бюджетов территориальных фондов теперь стали дополнительно относиться межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
Это означает возможность прямой финансовой поддержки Территориальных фондов ОМС из бюджета. Ранее это было возможно лишь путем расширения видов и объемов медицинской помощи, включаемой в территориальную программу ОМС сверх базовой программы ОМС.
На наш взгляд, эти меры являются безусловно правильными, но не достаточными.
Во-первых, поддержка предоставляется регионам, а не Федеральному фонду ОМС. На первый взгляд, нет особой разницы - все равно средства ОМС направляются в регионы. Тем не менее, имеется принципиальный момент. В соответствии со статьей 18 Федерального закона «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» дефицит бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации компенсируются Пенсионному фонду за счет средств Федерального бюджета.
В отношении же системы ОМС в Федеральном законе № 326-Ф3 аналогичного положения нет. Нынешняя ситуация ярко продемонстрировала необходимость законодательного закрепления положения о покрытии дефицита бюджета Федерального фонда ОМС за счет средств Федерального бюджета. Фактически это означает, что пока государство отвечает по обязательствам системы ОМС только в пределах бюджета Федерального фонда ОМС, который в кризисных ситуациях испытывает дефицит средств.
Во-вторых, не предусматривается возможность прямой финансовой поддержки территориальных фондов ОМС за счет средств региональных бюджетов - в соответствии с внесенными изменениями поддержка из бюджета теперь возможна, но только за счет средств федерального бюджета (передаваемых субъектам Российской Федерации).
В соответствии с действующим законодательством об ОМС дополнительные финансовые вливания в территориальные фонды непосредственно из бюджетов субъектов Российской Федерации
С
•КС
Менедже,
возможны только при установлении в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
Представляется, что для ситуаций, аналогичных нынешней, необходимо законодательно разрешить прямую поддержку территориальных фондов за счет средств региональных бюджетов и без расширения территориальных программ ОМС по сравнению с базовой.
Выпадающие доходы медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию
Финансовой угрозой для медицинских организаций, работающих в системе ОМС является не только риск недополучения средств в фонды ОМС, но и недополучение медицинскими организациями средств ОМС даже при их наличии в территориальных фондах ОМС. Причинами такой ситуации являются следующие факторы:
• Приостановка проведения диспансеризации и профосмотров.
• Приостановка выплат стимулирующего характера за выявление онкологических заболеваний в ходе профосмотров и диспансеризации, которые приостанавливаются.
• Сокращение объемов плановой медицинской помощи.
• Сокращение объемов диагностических исследований, оплачиваемых отдельно.
• Проблемы с межтерриториальными расчетами и т. д.
Влияние на финансовое обеспечение медицинских организаций приостановки проведения диспансеризации и профилактических осмотров
Распоряжением Правительства РФ от 21.03.2020 № 710-р в целях обеспечения охраны здоровья населения и нераспространения новой коронави-русной инфекции (COVID-19) на территории Российской Федерации временно приостановлено проведение всероссийской диспансеризации взрослого
населения, предусмотренной в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 27 июня 2019 г. № 1391-р. Аналогичное положение содержится в Постановлении Правительства от 3 апреля 2020 г. № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление № 432).
В первую очередь, это решение негативно сказывается на медицинских организациях, работающих в системе ОМС и имеющих приписное население. Приостановление диспансеризации и профосмотров может привести к недополучению этими медицинскими организациями порядка 50 млрд. руб.
Дело в том, что эти медицинские организации только часть средств получают по подушевому нормативу. Остальные средства они получают на содержание ФАПов (при их наличии), за проведение диспансеризации и профосмотров, выполнение отдельно оплачиваемых видов диагностических исследований и т. д11. Приостановка диспансеризации и профосмотров автоматически приводит к недополучению средств амбулаторно-поликлиническими учреждениями, имеющими прикрепленное население, а также другими медицинским организациями, принимающими участие в этих мероприятиях.
Выплаты стимулирующего характера за впервые выявленные онкологические заболевания автоматически тоже приостанавливаются, поскольку они выплачиваются только за впервые выявленные онкологические заболевания в ходе диспансеризации и профосмотров определенных континген-тов населения. Это тоже причина недополучения средств медицинскими организациями, работающими в системе ОМС - средства в размере порядка 1,2 млрд. руб. не включаются в субвенции, передаваемые Федеральным фондом ОМС и остаются в составе нормированного страхового запаса Федерального фонда.
Для системы ОМС - это сэкономленные средства, а для конкретных медицинских организаций - недополученные средства.
В соответствии с Постановлением № 432, оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется
11 Письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
енеджер № 4
здравоохранения 2020
по подушевому нормативу финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц с учетом приостановления профилактических мероприятий.
Это дает основания для пересмотра в субъектах Российской Федерации размера подушевых нормативов в сторону увеличения путем включения сумм, которые ранее предусматривались для оплаты оказанных услуг в форме профосмотров и диспансеризации в состав подушевых нормативов.
Возможные финансовые последствия от приостановки оказания плановой медицинской помощи
Сокращение объемов плановой медицинской помощи оказывает негативное влияние, прежде всего на медицинские организации, оказывающие в рамках ОМС специализированную медицинскую помощь, то есть на стационары.
При этом в сложившейся ситуации недопустимо идти по стандартному пути «оптимизации» путем сокращения кадров и т.д.
Кроме того, в каждой медицинской организации имеются постоянные (условно-постоянные) расходы, которые не зависят (или почти не зависят) от объемов медицинской помощи (аренда, затраты на отопление и т. д.).
Поэтому необходимы механизмы по поддержке медицинских организаций, вынужденных сократить объемы плановой медицинской помощи.
В соответствии с Федеральным законом № 98-ФЗ часть 6 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ («В составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства») дополнена пунктом 5 следующего содержания:
«5) для финансового обеспечения мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих».
Статья 26 дополнена частью 67 следующего содержания:
«67. Средства нормированного страхового запаса территориального фонда на цели, указанные в пункте 5 части 6 настоящей статьи, предоставляются территориальным фондом медицинским
организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, включенным в перечень, утверждаемый высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации). Указанные средства предоставляются медицинским организациям на основании соглашения, типовая форма и порядок заключения которого утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
С 25 апреля вступили в силу изменения в приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), которые предусматривают возможность без внесения изменений в договоры увеличить размер авансирования страховых и медицинских организаций до 100% от среднемесячных объемов финансового обеспечения, предусмотренного в рамках реализации территориальных программ ОМС, и до 50% медицинским организациям, в рамках межтерриториальных расчетов.
Данные меры, прямо предусмотренные последними изменениями в законодательстве об ОМС, безусловно, можно оценивать в качестве положительных, направленных на решение возникающих финансовых проблем. Однако, не определенным является вопрос по поводу того, имеет ли право медицинская организация просить авансирование в размере 100% от среднемесячных объемов финансового обеспечения, предусмотренного в рамках реализации территориальных программ ОМС, если предыдущий аванс не был закрыт оказанными услугами? На наш взгляд, такая возможность на период борьбы с коронавирусом должна быть обеспечена.
Но и этого недостаточно. Для финансового обеспечения медицинских организаций, находящихся в процессе перепрофилирования, функционирующих в режиме ожидания - готовности оказывать при необходимости медицинскую помощь пациентам с коронавирусом, а также в иных случаях серьезных финансовых потерь, целесообразно временно отказаться от способа оплаты за оказанную медицинскую помощь и использовать механизм, аналогичный сметному финансированию. На период особых ситуаций, аналогичных нынешней, этот вариант мог бы использоваться в ряде случаев взамен или наряду с оплатой за объемы оказанной медицинской помощи.
С
•КС
Менедже,
Проблемы с доходами от платных услуг
Нынешняя ситуация привела к серьезным потерям медицинских организаций от оказания платных медицинских услуг. Основные причины заключаются в следующем:
• Снижение потоков платных пациентов (в силу больших затрат граждан на покупку запасов продуктов питания; потерь дохода или снижение его размера частью населения; опасений обращаться за плановой медицинской помощью из-за рисков заражения коронавирусом при посещении медицинских организаций и т. д.).
• Заморозив профосмотры, одновременно заморозили и платные профосмотры (на право ношения оружия, управления транспортными средствами и т.д.) как важную сферу платных медицинских услуг.
• В ряде субъектов временно вообще запретили оказание платных медицинских услуг и т.д.
Особенно острые проблемы возникают в медицинских организациях, имеющих специально выделенные подразделения (отделения, кабинеты и т. д.), отдельный штат сотрудников для оказания платных медицинских услуг, а также в медицинских организациях, оказывающих исключительно или преимущественно платные медицинские услуги. Это одинаково касается как государственных, так и частных медицинских организаций.
Резкое падение объемов или полное прекращение оказания платных медицинских услуг для государственных (муниципальных) учреждений создаёт проблемы не только с оплатой труда сотрудников платных подразделений, но и серьезные финансовые сложности для медицинской организации в целом, поскольку за счет доходов от платных услуг поддерживались уровни зарплат (в соответствии с «дорожными картами») и других категорий работников, производилась закупка оборудования, оплата части коммунальных услуг, проведение ремонтов и т. д. Все это снижает экономический потенциал государственных (муниципальных) учреждений.
При этом в рамках действующего законодательства не предусмотрены меры по государственной поддержке приносящей доходы деятельности (оказания платных услуг) государственными (муниципальными) учреждениями. Отсутствует субсидиарная ответственность учредителей по обязательствам автономных и бюджетных учреждений.
Меры противодействия со стороны государства и оценка их достаточности
Постановление Правительства от 3 апреля 2020 года № 434 «Об утверждении перечня отраслей российской экономики, в наибольшей степени пострадавших в условиях ухудшения ситуации в результате распространения новой коронавирусной инфекции» включило в соответствующий перечень «Стоматологическую практику».
Данная мера является правильной, но недостаточной по крайней мере с двух точек зрения:
1. Пострадала не только стоматология, но и целый ряд других сфер коммерческого здравоохранения (косметология и т. д.).
2. Данное постановление касается заемщиков, относящихся к субъектам малого и среднего предпринимательства. Но, во-первых, государственные (муниципальные) учреждения, оказывающие платные медицинские услуги, не относятся к субъектам малого или среднего предпринимательства. Во-вторых, бюджетные и казенные учреждения не имеют права брать кредиты. Поэтому данная мера никак не способствует решению рассматриваемой проблемы.
На наш взгляд, для подобных случаев необходимо предусмотреть субсидиарную ответственность учредителей по обязательствам государственных (муниципальных) учреждений с учетом реализации согласованных с учредителем антикризисных мер.
Необходимо также создание правовых и организационных условий для предоставления за плату телемедицинских услуг широкого ассортимента, включая дистанционное консультирование по вопросам профилактики коронавируса, дистанционное изменение параметров здоровья и т. д.
Проблемы с госзакупками
Предотвращение распространения коронавируса требует срочной закупки ранее не планировавшихся к закупке товаров (работ, услуг), внесения изменений в заключенные контракты и т. д. Особенно это касается случаев перепрофилирования медицинских организаций в целях борьбы с коронавирусом. Можно выделить ряд проблем, возникающих в связи с этим:
1) Из-за финансовых сложностей, вызванных экономическим кризисом, связанным с коронавирусом, нередко возникают сложности с оплатой заключенных контрактов.
2) Сокращение объемов плановой медицинской помощи, изменение профиля медицинских
енеджер № 4
здравоохранения 2020
организаций и т. д. часто приводят к необходимости изменения условий контрактов по объемам и цене, сроков исполнения контрактов и т. д.
3) Одной из важных задач, которые в настоящее время должны решать медицинские организации, является массовое приобретение СИЗ, специфических лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д. Поэтому появилась необходимость заключения значительного числа новых контрактов.
4) Длительность закупочных процедур могла привести к серьезным проблемам со сроками поступления крайне необходимых товаров (СИЗ и т. д.) в медицинские организации по новым контрактам.
5) Возник риск резкого повышения цен по новым контрактам.
6) Стали появляться дополнительные требования, предъявляемые некоторыми поставщиками, например, многие поставщики требуют 100% предоплаты.
Способы противодействия и оценка достаточности принимаемых мер
Федеральный закон от 1 апреля 2020 г. № 98-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» внёс серьезные изменения и в Федеральный закон от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
Согласно ч. 65 ст. 112 Федерального закона № 44-ФЗ, действующей с 1 апреля текущего года, в 2020 году допускается изменение срока исполнения контракта, его цены или цены единицы товара, работы, услуги по соглашению сторон, если при его исполнении в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, а также в иных случаях, установленных Правительством РФ, возникли независящие от сторон обстоятельства, влекущие невозможность его исполнения.
Появились дополнительные основания для осуществления закупок у единственного поставщика (подрядчика, исполнителя) - необходимость оказания медицинской помощи в неотложной или экстренной форме либо вследствие аварии, обстоятельств непреодолимой силы, для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Заказчик вправе осуществить закупку товара, работы, услуги в количестве, объеме, которые необходимы для оказания такой медицинской помощи, если
применение конкурентных способов определения поставщика (подрядчика, исполнителя), требующих затрат времени, нецелесообразно (статья 93).
Были внесены и другие изменения, упрощающие (ускоряющие и т. д.) закупки в подобных ситуациях.
Как было показано выше, государством принят целый ряд мер, направленных на ограничение цен.
В целом, принятые меры можно считать оправданными, однако не всегда недостаточными. Это прежде всего касается контроля за уровнем цен, о чем уже говорилось выше.
Меры по поддержке медицинских работников
Государство пошло на выделение значительных средств из резервного фонда Правительства на поддержку медицинских работников, оказывающих помощь гражданам, у которых имеется коронави-русная инфекция, в целях осуществления стимулирующих выплат. Распоряжением Правительства России от 18 марта 2020 г. № 648-р из резервного фонда Правительства Российской Федерации было выделено 10,2 млрд. рублей на осуществление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирус-ная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией.
Перечень должностей медицинских работников и наименований подразделений медицинских организаций, работа в которых дает право на установление выплат стимулирующего характера, а также размер и срок предоставления данных выплат должен устанавливать локальный нормативный акт медицинской организации, согласованный с органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья или органом местного самоуправления.
Спустя 2 недели распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2020 г. № 976-р из резервного фонда Правительства Российской Федерации в 2020 году было выделено 41,8 млрд. рублей для осуществления межбюджетных трансфертов и 3,9 млрд. рублей в виде субсидий на выплаты стимулирующего характера (итого - 45,7 млрд. руб.). Таким образом, было выделено в 4,5 раза больше средств, чем в предыдущем распоряжении. Данные средства предназначены не только для медицинских, но и для иных работников, непосредственно участвующих
Менедже,
в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, но уже не рассчитаны на лиц из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией12.
Оценка достаточности мер и предложения
С положительной стороны можно отметить то, что между субъектами Российской Федерации первоначально распределена только часть средств - остальные будут распределяться с учетом потребности регионов исходя из конкретной ситуации с распространением коронавируса. При этом, например, выделяемые в соответствии с Распоряжением № 976-р средства распределяются по субъектам Российской Федерации исходя из количества коек, открытых в медицинских организациях, расположенных на территории региона, для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, направленной на лечение новой коронавирусной инфекции СОУЮ-19 и численности сотрудников, оказывающих медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19.
При отсутствии потребности (полной или частичной) субъекта Российской Федерации в распределенных средствах, осуществляется перераспределение высвободившихся средств между бюджетами других субъектов Российской Федерации.
Однако следует отметить, что выделяемые федеральные средства являются источником дополнительных выплат и никак не улучшают финансового положения медицинских организаций, получивших средства на эти цели. Средства на основную заработную плату (с учетом установленных действующими системами оплаты труда выплат компенсационного и стимулирующего характера) медицинские организации должны изыскивать сами. Поэтому нужно давать отчет в том, что федеральные выплаты - это способ поддержки медицинских работников, а никак не улучшения финансового положения медицинских организаций.
Еще один важный момент. Федеральные выплаты создают почву для конфликтов и недовольства значительной части работников, не получивших соответствующие выплаты. Основой для подобных конфликтов является то, что перечень медицинских
12 Подробнее о рассматриваемых выплатах рассказано в рубрике «Вопросы и ответы» данного номера журнала.
работников, имеющих право на выплаты, определен недостаточно четко. Прежде всего это касается права на получение выплат сотрудниками приемных отделений, лабораторий, выполняющих исследования на предмет наличия заражения ко-ронавирусом COVID-19, сотрудниками службы лучевой диагностики, проводящими исследование легких и т. д.
Вторая причина - наличие применительно к первой выплате такой категории, как «группа риска заражения новой коронавирусной инфекцией». Расшифровки того, кто относится к этой группе, нет. При этом Минздраву России не было предоставлено право давать официальные разъяснения по этому поводу. Опасения по поводу того, что расходы федеральных средств будут признаны нецелевыми, приводит к тому, что регионы перестраховываются и включают в число лиц, имеющих право на выплаты, только тех медицинских работников, которые непосредственно заняты оказанием медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, а лица из группы риска заражения новой коронавирусной инфекцией - не включаются.
Еще одна возможная причина конфликтов заключается в том, что, как было показано выше, Распоряжением № 976-р было выделено в 4,5 раза больше средств, чем в соответствии с Распоряжением № 648-р. Расчеты показывают, что если выплаты в соответствии с Распоряжением № 976-р в размере 45,7 млрд. рублей предусмотрены на 3 месяца, то при сопоставимом числе получателей этих выплат средств в соответствии с Распоряжением № 648-р хватит только на 2/3 месяца. Это при том, что за счет категории «группа риска» получателей по Распоряжению № 648-р должно быть значительно больше, чем в соответствии с Распоряжением № 976-р. То есть, средств хватит еще на меньший срок. Но выплаты должны осуществляться из расчета за отработанный месяц, что объективно предполагает сокращение числа работников, которые получат выплаты. Поэтому «двойные выплаты» (в соответствии с обоими Распоряжениями) получит только часть работников, что и может послужить причиной недовольства остальных.
Еще одной угрозой является то, что выплаты в соответствии с Распоряжением № 648-р привязаны к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в соответствующем субъекте Российской Федерации за 9 месяцев 2019 года, который варьирует по субъектам в широком диапазоне - от до 21973 до 94638 рублей, то есть в 4,3 раза.
енеджер № 4
здравоохранения 2020
Соответственно, при одинаковом риске заражения коронавирусом сотрудники в разных регионах будут получать различающиеся в 4,3 раза выплаты, что многие сочтут несправедливым. С положительной стороны нужно отметить то, что власти исправили эту ситуацию - следующие выплаты указаны в абсолютных суммах, единых по регионам, правда с учетом районных коэффициентов, что, на наш взгляд, является оправданным.
При этом основное недовольство работников, скорее всего, будет направлено не против федеральных властей, а против региональных, которые, по мнению этих медицинских работников, не выполняют требований федеральных нормативных правовых актов. Поэтому следует ожидать многочисленных жалоб по этому поводу, направляемых Президенту, в Правительство России, Минздрав России и т.д.
С учетом всего этого, на наш взгляд, необходимо следующее:
- срочно разработать разъяснения по порядку осуществления выплат в соответствии с каждым распоряжением;
- определить случаи, когда работники могут быть отнесены к «группам риска»;
- признать правомерным включение в число получателей выплат любых медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь зараженным коронавирусом в соответствии с приказом Минздрава России 19 марта 2020 года № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коро-навирусной инфекции COVID-19».
Эти меры должны способствовать предотвращению как социальных конфликтов в коллективах, так и обвинений в нецелевом использовании средств на осуществление выплат.
Выводы
Наряду с финансовой поддержкой здравоохранения необходимо и совершенствование финансовых механизмов самой отрасли, предполагающее применение порой нестандартных подходов, которые были нехарактерны для обычной эпидемиологической ситуации.
•КС
Starodubov V.I., Kadyrov F.N., Obukhova O.V., Bazarova I.N., Endovitskaya Yu.V., Nesvetailo N.Ya. The effect of coronavirus ^ovid-19 on the situation in Russian healthcare (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; North-estern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia; HSE University, Moscow, Russia)
Abstract. The relatively slow initial rate of spread of COVID-19 coronavirus in Russia has its own objective reasons related to the size of the territory, population density, tourist activity of the population, etc. They have played a positive role in making it possible to better prepare for the fight against it, taking into account, among other things, the experience of countries where the rate and scale of the spread of the coronavirus was much higher.
Despite the serious damage to the economy, there are no global financial threats to health care yet. However, it is important that resources arrive in time to medical organizations in the context of large-scale conversion of beds, etc. Unavoidable periods of downtime during periods of re-profiling, being in standby mode, etc., lead to the fact that many medical organizations risk finding themselves in a difficult financial situation, even with sufficient resources in the industry. Therefore, at this stage, it is sometimes more important than serious financial infusions, and mechanisms aimed at compensating for the loss of income.
Keywords: health care, medical organizations, coronavirus, COVID-19, financing, mandatory health insurance, crisis.
№ 4 Менеджер
2020 здравоохранения
