CC BY
147
Д. В. Пивень,
доктор медицинских наук, профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru и. С. Кицул,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru
роль врачебной комиссии в организации медицинской помощи: почему она не реализуется в полном объёме и что делать
УДК 614.2
Пивень Д. В., Кицул И. С. Роль врачебной комиссии в организации медицинской помощи: почему она не реализуется в полном объёме и что делать (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. В статье показано и обосновано, что сегодня в большинстве медицинских организаций врачебные комиссии не играют ведущей роли в деятельности по совершенствованию организации медицинской помощи. Авторы обращают внимание на неполное раскрытие полномочий и функций врачебной комиссии в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в Порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утверждённом приказом МЗиСР России от 05.05.2012 г. № 502н. Авторами предложены и обоснованы дополнения и изменения, которые необходимо внести в данные документы.
Ключевые слова: врачебная комиссия, организация медицинской помощи, медицинская организация, контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Принятие Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы), казалось бы, определило более или менее понятную структуру организации здравоохранения в России как на уровне её систем (государственной, муниципальной и частной), так и на уровне медицинской организации. Однако открытых вопросов в этой связи остаётся ещё достаточно много, и прежде всего они касаются непосредственной деятельности самих медицинских организаций.
В данной публикации мы остановимся на проблемах функционирования в медицинской организации врачебной комиссии (ВК). Возможно, что у части читателей это вызовет удивление: «А что может быть неясного с работой ВК? Органа, который в том или ином виде, под тем или иным названием, но уже «многие лета» существует в медицинской организации? Органа, чья деятельность, казалось бы, всегда достаточно чётко регламентировалась отраслевым министерством?». И, тем не менее, проблем с работой ВК действительно много. Настолько много, что и в этой публикации мы остановимся только на некоторых. Для полного понимания ситуации постараемся их сформулировать и раскрыть.
© Д. В. Пивень, И. С. Кицул, 2015 г.
проблема первая и главная. В настоящее время ВК в абсолютном большинстве медицинских организаций, к сожалению, не играют роли ведущего коллегиального органа в решении вопросов организации оказания медицинской помощи, несмотря на то что попытка декларировать эту роль предпринята и в Основах, и в Порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (далее Порядок создания и деятельности ВК), утверждённых Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 502н. Так в статье 48 Основ чётко указано, что «Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи...». То есть, цель совершенствования организации медицинской помощи обозначена перед ВК на первом месте. Эту же мысль дублирует и Порядок создания и деятельности ВК. Пункт 2 данного Порядка гласит, что «Врачебная комиссия медицинской организации создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам». Далее же раздел II Порядка создания и деятельности ВК перечисляет функции ВК, которые она осуществляет для достижения названной выше цели. Если внимательно ознакомиться с перечисленными в Порядке функциями, то становится совершенно очевидно, что большинство из них в той или иной форме реализовывалось ВК и до выхода последних Основ. Иными словами, утверждённый приказом МЗиСР России № 502н Порядок создания и деятельности ВК практически не содержит сколько-нибудь подробного перечня новых функций ВК по совершенствованию организации оказания медицинской помощи гражданам, а в основном повторяет, расширяет и детализирует те функции, которые ВК выполняла и ранее.
Предвидим возражения: «А какое ещё расширение функций ВК необходимо? Разве запрещает кто-нибудь рассматривать на ВК любые иные вопросы, связанные с ор-
ганизацией медицинской помощи? Ведь пункт 4.25. Порядка создания и деятельности ВК прямо указывает, что ВК осуществляет иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Да и помимо ВК в медицинской организации можно создавать любые иные органы, на которых можно рассматривать вопросы организации медицинской помощи. Например, во многих медицинских организациях издавна существуют те же медицинские советы. Или же при необходимости проводятся рабочие совещания при главном враче или его заместителях. Разве этого мало?».
Данные вопросы выглядят вполне резонными.
Теперь приведём аргументы, обосновывающие необходимость дальнейшего расширения и уточнения функций ВК, касающихся вопросов организации медицинской помощи.
1. Врачебная комиссия - практически единственный постоянно действующий коллегиальный орган медицинской организации, деятельность которого регламентируется базовым отраслевым законом, а именно Основами. Соответственно, это наиболее статусный орган для рассмотрения и решения любых вопросов, связанных с организацией оказания медицинской помощи в медицинской организации, со всеми вытекающими отсюда последствиями:
- более высоким статусом принимаемых решений;
- большей полнотой и обоснованностью их аргументации;
- повышением, с одной стороны, ответственности, а с другой стороны, защищённости главного врача.
2. Как уже было отмечено выше, в статье 48 Основ в качестве первой цели соз-
№7 Менеджер
2015 здравоохранения /
дания ВК названо совершенствование организации оказания медицинской помощи. При этом сами Основы содержат многочисленные и часто очень непростые новации, касающиеся организации медицинской помощи и требующие безусловного внедрения в медицинской организации. Поэтому совершенно логично, чтобы федеральные нормативно-правовые акты (законы и приказы отраслевого министерства) содержали соответствующий этим новациям более подробный перечень функций ВК как основного коллегиального органа медицинской организации. Пока же многие новые положения Основ остаются вне поля зрения ВК. Едва ли подобная ситуация способствует совершенствованию организации медицинской помощи.
3. В Основах впервые в российском медицинском законодательстве обозначена тема контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Данное направление, безусловно, является важнейшим и при этом наиболее сложным компонентом организации медицинской помощи, что мы не раз отмечали в своих публикациях (1, 2, 6, 9-12). В этой связи вполне логично, чтобы именно ВК стала тем местом, где бы любые вопросы совершенствования организации медицинской помощи рассматривались исключительно через призму качества и безопасности медицинской деятельности. Это тем более важно, что контроль качества и безопасности медицинской деятельности охватывает (а точнее -должен охватывать) практически все стороны жизни медицинской организации. Наглядным подтверждением этому является Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждённое Постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152. Сегодня это единственный официальный документ, который наиболее полно раскрывает содержание контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Однако, принимая во внимание его прежде всего надзорный характер, этого явно недостаточно.
Таким образом, с учётом новых задач, поставленных Основами в части совершенствования организации медицинской помощи, именно такой коллегиальный орган медицинской организации, как ВК, а не какая-либо иная структура, должен иметь и соответствующий перечень полномочий, позволяющий решать эти новые задачи.
К сожалению, в действующей редакции Основ роль ВК как главной интегральной площадки медицинской организации в вопросах совершенствования организации медицинской помощи не является очевидной. Такую ситуацию необходимо менять, и статья 48 Основ требует новой редакции.
проблема вторая, усугубляющая первую. В статье 48 Основ отсутствует преемственность с другими важнейшими положениями данного закона, реализация которых напрямую касается ВК, а именно - со статьями 85, 87 и 90. В трёх последних речь идёт о контроле качества и безопасности медицинской деятельности. В этой связи вызывает большое удивление, что в части 2 ст. 48 Основ вообще ничего не упоминается о том, что ВК создаётся в медицинской организации в том числе в целях внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Возможно, что кто-либо из оппонентов захочет возразить, что в соответствии с п. 4.22 Порядка создания и деятельности ВК функцией ВК является «организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации)». Да, это так.
Однако, с одной стороны, не совсем понятно, что означает фраза «по решению руководителя медицинской организации»? То есть, допускается, что руководитель медицинской организации может решать вопросы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности как-то иначе и без участия ВК? Если это так, то о какой же единой государственной политике в области качества и безопасности
медицинской деятельности можно говорить?
Но при этом, с другой стороны, нельзя не отметить, что многие функции ВК, указанные в Порядке создания и деятельности ВК, являются неотъемлемыми компонентами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Поэтому во всех отношениях было бы правильным и логичным чётко и ясно отразить в Основах, что ВК создаётся и в целях внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. На деле же получается, что этому отнюдь не частному, а важнейшему направлению деятельности ВК медицинской организации в статье 48 Основ места почему-то не нашлось, а это в свою очередь не самым лучшим образом сказалось и на содержании утверждённого приказом МЗиСР России № 502н Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации. Полагаем, что это ещё один важный аргумент в пользу серьёзного пересмотра статьи 48 Основ в части регулирования деятельности ВК.
Проблема третья. Данная проблема также вытекает из двух предыдущих и заключается в необходимости модернизации действующего Порядка создания и деятельности ВК. Об отдельных проблемных сторонах данного документа мы уже несколько раз упоминали выше, но они далеко не единственные.
Утверждённый приказом МЗиСР России № 502н Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (Порядок создания и деятельности ВК) является типовым, и его берут за основу (обязаны брать) все медицинские организации страны независимо от их организационно-правовой формы. Казалось бы, это хорошо, так как медицинским организациям предложен по сути готовый регламент работы ВК, который можно и нужно дополнять и адаптировать под свои конкретные задачи. А вот здесь и начинаются проблемы.
Абсолютное большинство медицинских организаций берёт типовой Порядок созда-
ния и деятельности ВК и утверждает его почти полностью в том виде, в каком он предложен приказом МЗиСР России № 502н, не раскрывая при этом уже в «своём» утверждённом Порядке никаких детализированных функций ни в части совершенствования организации медицинской помощи, ни в части внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В лучшем случае в этом уже «своём» Порядке обозначается, что ВК -это основной уровень контроля качества оказываемой медицинской помощи, и как-то прописывается технология его работы.
В результате получается, что целая группа новых и при этом важнейших вопросов организации медицинской помощи, в том числе контроля качества и безопасности медицинской деятельности, остаётся во многих медицинских организациях за рамками работы ВК. А это, безусловно, является крайне негативным фактором в деятельности медицинской организации. Почему негативным? Да потому, что вся работа ВК достаточно чётко планируется и проверятся (должна чётко планироваться и проверяться) как самой медицинской организацией, так и внешними надзорными и контролирующими органами. Следовательно, тем вопросам, которые остаются вне поля зрения ВК, внимания уделяется существенно меньше и не всегда регулярно.
Предвидим возражения о том, что ни в Основах, ни в типовом Порядке создания и деятельности ВК нельзя прописать сколько-нибудь подробно такую функцию ВК, как организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, так как в этом случае мы непременно посягнём на «суверенитет» медицинской организации. Ведь в соответствии со статьёй 90 Основ в медицинской организации осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном её руководителем.
Ответ на подобные возражения следующий.
Никакого противоречия со статьёй 90 Основ в наших аргументах и предложени-
№ 7
2015
Менеджер
ях нет. В данной статье закона речь идёт о всего лишь, о порядке осуществления
внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и только. Мы же говорим о том, что в типовом Порядке создания и деятельности ВК необходимо раскрыть содержание такой функции ВК, как внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, а также и содержание работы ВК по совершенствованию организации медицинской помощи.
В противном случае получается, что ВК обязана делать только то, что есть сейчас в типовом Порядке создания и деятельности ВК. Безусловно, это важнейшие функции ВК, но их крайне недостаточно для реализации поставленных в Основах целей создания ВК. Сегодня медицинские организации в меру своего понимания, а это понимание во всех медицинских организациях очень и очень разное, должны самостоятельно чем-то наполнить содержание таких стратегических направлений деятельности ВК, как внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности и совершенствование организации медицинской помощи. Как показывает наш опыт взаимодействия с медицинскими организациями, в действительности такого наполнения деятельности ВК, как правило, не осуществляется. И это происходит не по чьему-то злому умыслу, а по вполне объективным причинам. А важнейшая из них следующая.
Почему медицинские организации должны самостоятельно раскрывать содержание (подчёркиваем - содержание, а не порядок) внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которое сегодня внятно не раскрыто ни в Основах, ни в Порядке создания и деятельности ВК?
И опять предвидим возражения оппонентов: «Но ведь все медицинские организации реализуют «свои» специфические профильные виды медицинской деятельности. Следовательно, и содержание внутреннего
контроля качества и безопасности медицинской деятельности должно быть очень разным и специфичным». По этому поводу у нас есть следующие аргументы: «Вся специфика деятельности любой медицинской организации определяется теми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, в соответствии с которыми она работает. Содержание же внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, включая его основные направления, определяется едиными для всех медицинских организаций требованиями законодательства. Все эти вопросы мы подробно рассматривали в наших многочисленных публикациях (1-13)».
Вызывает удивление и то, что в действующем типовом Порядке создания и деятельности ВК никак не упоминается о порядках оказания медицинской помощи. А упоминания о стандартах медицинской помощи хоть и есть, но без отнесения организации работы по ним к важнейшим функциям ВК.
Именно поэтому сегодня существует настоятельная необходимость переработки в части целей, функций и полномочий ВК как самих Основ, так Порядка создания и деятельности ВК.
Проблема четвёртая, рапростра-нённая. Принимая во внимание, что сегодня цели и функции ВК весьма неполно отражены и в Основах, и в Порядке создания и деятельности ВК, это ставит в довольно сложное положение и сами надзорные органы. Ведь не совсем ясным остаётся такой вопрос: «Что, где и каким образом сегодня должна рассматривать и решать ВК (и должна ли) в дополнение к тому минимуму её функций, который обозначен в типовом Порядке создания и деятельности ВК»?
Получается, что в настоящее время федеральной нормативно-правовой базой в части регулирования деятельности ВК созданы все условия, которые вполне допускают, чтобы проверяющие и проверяемые говорили на разных языках и далеко не всегда понимали
друг друга. А эта ситуация однозначно требует необходимой коррекции.
Что делать.
Давно назрела необходимость чётко обозначить и в Основах, и в Порядке создания и деятельности ВК следующие и при этом весьма важные направления деятельности ВК, полностью соответствующие новым требованиям Основ.
Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (без малопонятной как сейчас фразы «по решению руководителя медицинской организации»).
Организация и контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан.
Организация и контроль соблюдения порядка оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
Организация и контроль соблюдения требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).
Организация и контроль соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности.
Все указанные выше направления сегодня относятся к стратегическим направлениям работы каждой медицинской организации, и местом их рассмотрения, конечно, должен быть такой наиболее статусный орган медицинской организации, как ВК. Это будет важным шагом, направленным на совершенствование организации медицинской помощи, оказываемой каждой медицинской организацией.
литература
1. Пивень Д. В., Кицул И. С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Менеджер здравоохранения. -2014. -172 с.
2. Пивень Д. В., Кицул И. С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2013. - С. 16-26.
3. Пивень Д. В., Кицул И. С. Обеспечение прав пациента и необходимость разработки в медицинской организации соответствующих внутренних регламентирующих документов // Менеджер здравоохранения. - № 4. - 2013. - С. 6-12.
4. Пивень Д. В., Кицул И. С. О проблеме реализации права пациента на выбор врача и о путях ее решения в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. -№ 7. - 2013. - С. 15-20.
5. Пивень Д. В., Кицул И. С. О праве пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей //Менеджер здравоохранения. - № 10. - 2013. С. 12-17.
6. Пивень Д. В., Кицул И. С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Менеджер здравоохранения. - № 12. -2013. - С. 6-13.
7. Пивень Д. В., Кицул И. С. Коррупция в медицинской организации: механизмы противодействия // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2014. - С. 6-12.
8. Пивень Д. В., Кицул И. С. Качество медицинской помощи или качество и безопасность медицинской деятельности: что же сегодня всё-таки контролируется в медицинских организациях? // Менеджер здравоохранения. - № 5. - 2014. - С. 15-22.
№ 7 Менеджер
2015 здравоохранения /
9. Пивень Д. В., Кицул И. С. Обращение медицинских изделий в медицинской организации: многочисленные проблемы нормативного регулирования, или что должен делать главный врач. Часть 1 // Менеджер здравоохранения. - № 7. - 2014. - С. 15-22.
10. Пивень Д. В., Кицул И. С. Обращение медицинских изделий в медицинской организации: многочисленные проблемы нормативного регулирования, или что должен делать главный врач. Часть 2 // Менеджер здравоохранения. - № 8. - 2014. - С. 6-11.
11. Пивень Д. В., Кицул И. С. Содержание внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации: каким оно должно быть и что этому мешает // Менеджер здравоохранения. - № 11. - 2014. - С. 6-10.
12. Пивень Д. В., Кицул И. С. Работа с обращениями граждан в медицинской организации как один из важнейших индикаторов качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2015. - С. 6-12.
13. Пивень Д. В., Кицул И. С. Безопасность медицинской деятельности: что это такое и как её должен обеспечивать главный врач // Менеджер здравоохранения. - № 4. - 2015. - С. 6-12.
UDC 614.2
Piven D.V., Kitsul I.S. The role of medical panel in providing medical aid: why is it not fulfilled in the total capacity and what the action plan should be (Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia)
Abstract. The article demonstrates and proves that in most of the medical organizations today medical panels do not play a leading role in the activities aimed to enhance the provision of medical aid. Authors draw attention to the issues of incomplete development of panel's responsabilities and functional described in the Federal Law dated 21 November 2011 N 323-FL «On the principals of Health Protection of citizens of Russian Federation» and in the Order on creation and conducting medical panels in a medical organization, certified by the Order of Russian Ministry of Health Care and Social Development dated 05.05.2012. № 502. Authors suggested and justified additions and changes, which these documents must include.
Keywords: medical panel, provision of medical aid, medical organizations, quality and safety control of the medical activity.
Инновациив здравоохранении
FDA ОДОБРИЛА НАПЕЧАТАННОЕ НА 3D ПРИНТЕРЕ ЛЕКАРСТВО
Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) впервые разрешила продажу лекарственного средства, для производства которого используется 3D принтер. Новая технология в будущем позволит выпускать препараты, адаптированные к потребностям каждого пациента.
Одобренный FDA препарат Спритам (Spritam) выпускается компанией Aprecia Pharmaceuticals для перорального применения при терапии эпилепсии. При выпуске ЛС используется технология ZipDose, которая с помощью 3D печати формирует пористые таблетки с фиксированной дозировкой ЛС. Таблетки предназначены для растворения в малом количестве воды.
Ожидается, что в продажу лекарственное средство поступит в первом квартале 2016 года.
Источник: Medscape
