CC BY
94
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected] И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. Иркутск, Россия, [email protected]
о формировании нового
содержания работы руководителя
медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской
деятельности
УДК 614.2
Пивень Д.В, Кицул И.С. О формировании нового содержания работы руководителя медицинской орга-ниазции по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, г. Иркутск, Россия) Аннотация. В статье обозначены проблемы и вопросы, препятствующие выполнению требований законодательства по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. В статье представлен и обоснован конкретный перечень основных направлений работы руководителя медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Предложены и обоснованы направления контроля, которые должны быть отражены в порядке внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Обоснованы необходимые изменения в деятельности врачебных комиссий. Подчёркнута необходимость активного и системного участия органов управления здравоохранения и территориальных органов Росздравнадзора в формировании нового содержания работы руководителя медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, качество и безопасность медицинской деятельности, медицинская организация, врачебная комиссия, руководитель, органы управления здравоохранения, территориальные органы Росздравнадзора.
В опросы обеспечения и контроля качества медицинской помощи всегда были наиболее важным компонентом в блоке задач, постоянно решаемых каждой медицинской организацией. Особенностью сегодняшней ситуации в отрасли является стремительное развитие данных вопросов, сопровождающееся их значительным усложнением как по содержанию, так и по механизмам реализации. В наших предыдущих публикациях мы уже рассматривали самые разные аспекты обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности (1-15). И чем больше мы это делаем, тем более очевидным для нас становится тот факт, что эффективное выполнение требований законодательства к обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности возможно только в том случае, если обеспечение
© Д.В. Пивень, И.С Кицул, 2015 г.
1енеджер №10
здравоохранения 2015
и контроль качества и безопасности медицинской деятельности составляет основное (главное) содержание работы каждого руководителя медицинской организации. Именно этот вопрос и стал предметом рассмотрения настоящей статьи.
Законодательно в профессиональный терминологический оборот, помимо традиционного контроля качества медицинской помощи, введено новое, гораздо более широкое и комплексное понятие контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Казалось бы, совершенно логично, что если, с одной стороны, государством законодательно закреплена, структурирована и содержательно раскрыта задача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности, то перед медицинскими организациями, с другой стороны, возникает соответствующая важнейшая задача по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. При этом важнейшим компонентом этого самого обеспечения должен стать в том числе и внутренний контроль.
Вот здесь и возникает ряд значимых проблем и вопросов, которые и будут рассмотрены в данной публикации.
Первая проблема. К сожалению, многие руководители медицинских организаций до сих пор не видят принципиальной разницы между содержанием работы по обеспечению и контролю качества медицинской помощи, с одной стороны, и содержанием работы по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности, с другой стороны. Убедительным подтверждением этому служат результаты деятельности органов Росздравнадзора по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а точнее, по конкретным его направлениям.
Кратко напомним результаты контрольных мероприятий Росздравнадзора в 2014 году (16) только по трём направлениям.
• Контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья: в результате про-
верок в деятельности каждого второго проверенного учреждения выявлены нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья -всего 2517 нарушений в 2429 организациях.
• Контроль соблюдения медицинскими организациями порядка оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи: Росздравнадзором проведено 6890 проверок в отношении 5994 юридических лиц. При этом нарушения порядка оказания медицинской помощи выявлены в 4914 случаях, что составило 71,3% от общего количества проверок.
• Контроль организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: территориальными органами Росздравнадзора проведено 2870 проверок в отношении 2716 юридических лиц. В результате проведенных проверок организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, в 1604 случаях были выявлены нарушения.
Представленные выше данные свидетельствуют не только о внушительных масштабах выявленных нарушений, но и, безусловно, говорят о том месте, которое задача по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности сегодня занимает среди задач, решаемых руководителями медицинских организаций. Отсюда следует, что место этой задачи, к сожалению, совсем не первое.
Проблема вторая. Традиционно большинство руководителей медицинских организаций определяют для себя в качестве основных следующие задачи:
- обеспечение медицинской организации финансовыми ресурсами;
- поддержание и развитие материально-технической базы;
- обеспечение медицинской организации необходимыми кадрами.
Казалось бы, трудно не согласиться с таким набором задач. Он исторически сложился, всем понятен и всегда актуален. Очевидно и то, что только указанным перечнем весь список многочисленных и многообразных за-
Менеджщ
здравоохранения '
дач, стоящих перед руководителем медицинской организации, не исчерпывается. Однако меняется время, и что самое главное, начиная с 2011 г., меняется (уже во многом изменилась!) нормативно-правовая база здравоохранения, а соответственно изменились и требования к медицинским организациям. И всё это вполне логично должно приводить к изменению или, как минимум, к смещению акцентов и приоритетов в работе руководителя по управлению медицинской организацией.
Так что же изменилось? Причём изменилось радикально и звучит теперь в законодательстве об охране здоровья так, как никогда ранее? И что соответственно должны повлечь за собой эти изменения в расстановке приоритетов среди решаемых руководителями медицинских организаций задач?
Отличительной особенностью Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы) является то, что практически доминирующими его положениями прямо или косвенно являются положения об обеспечении качества и безопасности медицинской деятельности. Можно считать, что вновь обозначенное в законодательстве понятие качества и безопасности медицинской деятельности во многом является интегральным. И это не является преувеличением, так как все положения Основ или подробно и детально раскрывают содержание данного понятия по различным аспектам и направлениям, или же представляют те или иные конкретные механизмы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.
Прямым подтверждением сказанному выше является глава 12 Основ, которая так и называется «Организация контроля в сфере охраны здоровья». Если проанализировать содержание данной главы, а именно статей 85,87,88,89,90, то очевидно, что именно «контроль качества и безопасности медицинской деятельности» представляет собой наиболее объёмный комплекс форм, ме-
ханизмов и направлений контроля. А каким масштабным по содержанию является только одно из положений ст. 87: «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путём .... соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации.».
Казалось бы, изменения законодательства в части принципиально нового подхода со стороны государства к вопросам обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности очевидны. И соответственно, такой же подход должен быть реализован на уровне каждой медицинской организации. Однако, как видим по представленным выше результатам проверок Росздравнадзора, до сих пор во многих медицинских организациях этого не произошло. Почему?
Проблема третья. Данная проблема заключается в том, что до настоящего времени многими руководителями медицинских организаций задача по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности по-прежнему ассоциируются с задачей по контролю качества медицинской помощи. А это, как напрямую следует из Основ, далеко не одно и то же. Практически с начала 90-х годов и вплоть до принятия Основ уже ставшая рутинной задача по контролю качества медицинской помощи в медицинских организациях часто сводилась только к уровневой оценке качества медицинской помощи по УКЛ и наличию положения о контроле качества медицинской помощи, в котором доминирующими тезисами были, а во многих случаях остаются и сейчас, тезисы о той самой оценке качества на основе УКЛ. К подобного рода контролю качества медицинской помощи, действовавшему в стране почти 20 лет, все привыкли. и часто именно этот сложившийся за долгие годы, но теперь уже безнадёжно устаревший стереотип продолжает существовать во многих медицинских организациях и в настоящее время.
Юнеджер
здравоохранения
Следует отметить, что в рамках данного стереотипа такое направление деятельности, как контроль качества медицинской помощи, никогда не занимало первую позицию в перечне задач, решаемых руководителями медицинских организаций, а всегда опускалось на уровень одного из заместителей, где, впрочем, тоже часто не входило в число приоритетных задач уже и на этом на уровне.
Можно констатировать, что, не взирая на полное обновление российского законодательства, в части вопросов, посвящённых качеству и безопасности медицинской деятельности, именно указанные выше стереотипы продолжают доминировать.
В результате во многих медицинских организациях остаётся нерешённым ряд важнейших взаимосвязанных вопросов.
1. Задача по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности до сих пор не стала главной задачей для многих руководителей медицинских организаций.
2. Далеко не во всех медицинских организациях чётко представляют себе, что конкретно включает в себя работа по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Соответственно, и организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в таких медицинских организациях выглядит весьма проблемно.
3. Роль врачебных комиссий во многих медицинских организациях в работе по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности часто остаётся нереализованной в той мере, в какой она предусмотрена законодательством.
Так как причины первого нерешённого вопроса мы уже достаточно подробно рассмотрели выше, то теперь последовательно остановимся на двух других вопросах.
так что же должно быть предметом работы по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации? Ведь именно от ответа на этот вопрос напря-
мую зависит и то, а будет ли в медицинской организации должным образом организован внутренний контроль. Всё, что касается ответа на данный вопрос, чётко и подробно изложено в 12 главе Основ. Проанализировав данную главу, можно сформулировать, что предметом работы руководителя медицинской организации по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности должна быть организация работы по следующим направлениям:
1. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья;
2. Применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
3. Соблюдение медицинскими работниками ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;
4. Обеспечение качества и безопасности в сфере обращения лекарственных препаратов в медицинской организации;
5. Соблюдение требований по безопасным условиям труда;
6. Соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
7. Соблюдение порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.
Ещё одним весомым аргументом в пользу именно этих направлений как основных в работе медицинской организации в целом и её руководителя в частности являются чёткие тезисы Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждённого Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152. ведь очевидно, что если государство в указанных тезисах определило приоритеты своего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, то, соответственно, и на уровне каждой медицинской организации основные направления
№10 Менеджер
2015 '
здравоохранения
)-
работы должны этим государственным приоритетам соответствовать.
Это должны знать не только специалисты территориальных органов Росздравнадзора, но и прежде всего руководители медицинских организаций. В противном случае в результате проверок мы получаем не просто значительный объём выявленных нарушений, а имеем гораздо более глубокое непонимание своих задач руководителями медицинских организаций. Следовательно, именно представленный выше перечень основных направлений по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и должен составлять конкретное содержание работы каждого руководителя медицинской организации. В то же время надо понимать, что данный перечень направлений по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, безусловно, не является исчерпывающим и на уровне отдельной медицинской организации может и должен быть дополнен и детализирован.
Теперь, получив ответ на вопрос о том, что является содержанием работы по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, получаем и ответ на вопрос о том, что должно являться содержанием внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Ведь как показывают приведённые выше результаты проверок Росздравнадзора, сегодня далеко не во всех медицинских организациях есть ясность в вопросах организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Ответ на этот вопрос очевиден: «Предметом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и должен быть, как минимум, представленный выше перечень направлений работы по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Именно работу по этим направлениям и надо контролировать в форме внутреннего контроля непосредственно в самой медицинской организации».
Как известно, ст. 90 Основ гласит, что «организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных ... организаций». Это значит, что руководители медицинских организаций, с одной стороны, самостоятельно определяют указанный порядок и в то же время, с другой стороны, данный порядок должен соответствовать требованиям, предъявляемым законодательством как к контролю в сфере охраны здоровья граждан в целом, так и непосредственно к контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Ещё раз повторимся, что указанные требования достаточно чётко прописаны в главе 12 Основ. Именно на основе требований данной главы в медицинских организациях и должен разрабатываться собственный порядок внутреннего контроля. Помимо этого, самостоятельно установленный руководителями медицинских организаций порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, безусловно, может и (или) должен содержать следующее:
- необходимую детализацию указанных выше направлений контроля, соответствующих требованиям законодательства;
- любые иные направления внутреннего контроля, которые не противоречат законодательству и которые руководитель считает важными именно для своей организации;
- конкретные механизмы и этапы внутреннего контроля.
Теперь остановимся на ещё одном обозначенном нами выше важнейшем вопросе, напрямую связанном с обеспечением и контролем качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации. Это вопрос организации работы врачебной комиссии и участия в этом процессе руководителя медицинской организации. Ранее мы уже рассматри-
1енеджер №10
здравоохранения 2015
вали подробно роль врачебной комиссии в организации медицинской помощи и то, почему эта роль не реализуется сегодня в полном объёме (15). В значительной степени это, безусловно, связано и с тем, как видит и реализует свои полномочия руководитель медицинской организаций в части наполнения необходимым содержанием и регулирования деятельности врачебной комиссии.
Казалось бы, роль и полномочия врачебной комиссии медицинской организации достаточно чётко и подробно прописаны в ст. 48 Основ и в хорошо всем известном Порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утверждённом приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 502н. Однако, как следует из уже неоднократно упомянутых и представленных выше результатов проверок Росздравнадзора, очевидно, что далеко не во всех медицинских организациях роль и полномочия врачебных комиссий, а также организация их работы приведены в соответствие с действующей нормативно-правовой базой. Ведь именно врачебная комиссия медицинской организации является тем основным органом, который создаётся в том числе в целях «осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий» (ст. 48 Основ). Необходимо обратить внимание руководителей медицинских организаций, что при разработке собственного порядка (положения), регламентирующего работу врачебной комиссии, крайне недостаточно только технически скопировать и перенести в него из Порядка, утверждённого приказом МЗиСР РФ от 05.05.2012 г. № 502н, все тезисы, обозначенные отраслевым министерством. Пункт 4.22 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утверждённый приказом МЗ и СР РФ от 05.05.2012 г. № 502н, прямо указывает на такую функцию врачебной комиссии как «организация и проведение внутреннего кон-
троля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации)». Иными словами, если в порядке осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утверждаемом в медицинской организации, должен быть указан такой важнейший этап контроля, как врачебная комиссия, то уже в локальном нормативном акте, регламентирующем работу врачебной комиссии, должно быть подробно прописано содержание её работы в части внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. и вновь следует обратить внимание руководителей медицинских организаций на то, что содержанием работы врачебной комиссии должен быть не только и не столько анализ работы по укл, а это должны быть именно те направления обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которые мы представили и перечислили выше и которые напрямую либо указаны, либо следуют из главы 12 основ.
Также, касаясь работы врачебной комиссии, нельзя не отметить следующее. В статье 48 Основ сказано, что врачебная комиссия создаётся в медицинской организации в целях «совершенствования организации оказания медицинской помощи». Следовательно, необходимо, чтобы и эта цель была максимально раскрыта в локальном нормативном акте медицинской организации, регламентирующем работы врачебной комиссии. к сожалению, сегодня во многих медицинских организациях врачебные комиссии по характеру и содержанию своей работы так и остались клинико-экспертными комиссиями, что уже давно не соответствует требованиям сегодняшнего дня. А руководители медицинских организаций совершенно необоснованно дистанцируются от участия в их работе. Подобная
Менеджер
ситуация недопустима и требует скорейшей коррекции.
Таким образом, можно сделать следующие выводы.
• Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности должно быть основным направлением работы руководителя медицинской организации.
• Содержание, т.е. основные направления работы руководителя медицинской организации по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, должно соответствовать установленным требованиям, в том числе требованиям, изложенным в главе 12 Основ. Кратко основные направления работы руководителя медицинской организации по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности в виде конкретного перечня сформулированы и представлены выше.
• Утверждаемый руководителем медицинской организации порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должен соответствовать основным направлениям работы руководителя медицинской организации и медицинской организации в целом по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Помимо этого, данный порядок может содержать любые иные направления внутреннего контроля, которые не
противоречат законодательству и которые руководитель считает важными именно для своей организации.
• Работа врачебных комиссий медицинских организаций должна соответствовать требованиям, установленным законодательством, и содержать подробно прописанный порядок и механизм участия врачебных комиссий в работе по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности, охватывая все указанные выше направления данной работы, а не только рутинный анализ по УКЛ.
Безусловно, что эффективная реализация положений представленных выше выводов возможна только при постоянной активной позиции и системной работе органов управления здравоохранения и территориальных органов Росздравнадзора. Следует подчеркнуть, что данная позиция может и должна активно реализовываться не только в рамках текущей работы в ходе проводимых проверок, осуществления контроля, но и в пределах всего комплекса полномочий, которыми наделены органы управления здравоохранения и территориальные органы Росздравнад-зора. Указанные полномочия в свою очередь предусматривают весьма широкие возможности влияния на сложившуюся ситуацию, и эти возможности необходимо использовать в полной мере.
Литература
1. Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Менеджер здравоохранения. -2014. - 172 с.
2. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации //Менеджер здравоохранения. -№ 2. - 2013. - С. 16-26.
3. Пивень Д.В., Кицул И.С. Обеспечение прав пациента и необходимость разработки в медицинской организации соответствующих внутренних регламентирующих документов // Менеджер здравоохранения. - № 4. - 2013. - С. 6-12.
4. Пивень Д.В., Кицул И.С. О проблеме реализации права пациента на выбор врача и о путях ее решения в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. - № 7. - 2013. - С. 15-20.
Юнеджер
здравоохранения
5. Пивень Д.В., Кицул И.С. О праве пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей //Менеджер здравоохранения. -№ 10. - 2013. С. 12-17.
6. Пивень Д.В., Кицул И.С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N323^3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Менеджер здравоохранения. - № 12. - 2013. - С. 6-13.
7. Пивень Д.В., Кицул И.С. Коррупция в медицинской организации: механизмы противодействия // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2014. - С. 6-12.
8. Пивень Д.В., Кицул И.С. Качество медицинской помощи или качество и безопасность медицинской деятельности: что же сегодня всё-таки контролируется в медицинских организациях? // Менеджер здравоохранения. - № 5. - 2014. - С. 15-22.
9. Пивень Д.В., Кицул И.С. Обращение медицинских изделий в медицинской организации: многочисленные проблемы нормативного регулирования, или что должен делать главный врач. Часть 1 // Менеджер здравоохранения. - № 7. - 2014. - С. 15-22.
10. Пивень Д.В., Кицул И.С. Обращение медицинских изделий в медицинской организации: многочисленные проблемы нормативного регулирования, или что должен делать главный врач. Часть 2 // Менеджер здравоохранения. - № 8. - 2014. - С. 6-11.
11. Пивень Д.В., Кицул И.С. Содержание внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации: каким оно должно быть и что этому мешает // Менеджер здравоохранения. - № 11. - 2014. - С. 6-10.
12. Пивень Д.В., Кицул И.С. Работа с обращениями граждан в медицинской организации как один из важнейших индикаторов качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2015. - С. 6-12.
13. Пивень Д.В., Кицул И.С. Безопасность медицинской деятельности: что это такое и как её должен обеспечивать главный врач // Менеджер здравоохранения. - № 4. - 2015. - С. 6-12.
14. Пивень Д.В., Кицул И.С. О необходимости большей преемственности и взаимосвязи между контролем качества медицинской помощи в системе ОМС и контролем качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 6. - 2015. - С. 6-13.
15. Пивень Д.В., Кицул И.С. Роль врачебной комиссии в организации медицинской помощи: почему она не реализуется в полном объёме и что делать // Менеджер здравоохранения. - № 7. - 2015. -С. 6-12.
16. Отчет о деятельности Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в году // http://www.roszdravnadzor.ru/about/plans/documents/12608
UDK 614.2
Piven D. V., Kitsul I.S. About formation of new content of work of the head of the medical organization to ensure and control the quality and safety of medical activity (Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia)
Abstract. The article deals with the problems and issues that impede the implementation of legislative requirements on ensuring and monitoring the quality and safety of medical activities in medical organizations. The article presents and justifies a specific list of the main activities of the head of the medical organization to ensure and control the quality and safety of medical activity. Proposed and substantiated the areas of control that should be reflected in the internal control of quality and safety of medical activity. Reasonable changes in the activities of medical commissions. Emphasized the need for active and systematic participation of the health authorities and the territorial departments of Roszdravnadzor in the formation of a new content of the work of the head of the medical organization to ensure and control the quality and safety of medical activity.
Keywords: quality of medical care, quality and safety of medical activity, medical organization, medical Commission, head of medical organization, health authorities, territorial departments of Roszdravnadzor.
Менеджв|
