CC BY
26
о
I
)
УДК 615.331:616.21-002.1-02:616.98-085 ПОПОВИЧ В.1.
1вано-Франмвсы<ий нацональний медичний унверситет
РОЛЬ ПРОБЮТИЮВ В ОПТИМ13АЦП ЕТЮТРОПНО1 ТЕРАПП ГОСТРОГО БАКТЕР|АЛЬН0Г0 РИНОСИНУСИТУ
Резюме. Стаття присвячена одному з найпоширенших лор-захворювань — риносинуситу, зокрема бак-
терiальноi етюлоги. Наведет основн положения щодо дiагностики та лжування щеН патологи згiдно
з сучасними рекомендациями (ЕР308, редакция 2012 року). Доведено, що антибактерiальна тератя практично всма групами антибактерiальних препаратiв, показаних при гострому бактерiальному риносинуситу з частотою до 25 % випадшв супроводжуеться розвитком ускладнень, найчастшим з яких е антибштикоасоцшована дiарея. Для профлактики та лкування цього ускладнення рекомендуеться призначення пробштишв (клас 1Ь, рiвень доказовостi А), зокрема Субалну. Ключовi слова:риносинусит, дiагностика, лжування, антиботики, ускладнення, проботики.
Гострi запальш захворювання лор-оргашв — велика група захворювань, кожне з яких серед-ньостатистична людина переносить кшька разiв у житп. Значну частину ще! групи становлять запальш захворювання навколоносових пазух — го-риносинусити (ГРС), значення яких визна-чаеться !х надзвичайною поширешстю, особливо в дитячому вщь Серед 20 найбшьш часто встанов-люваних дiагнозiв найпоширешшим е гострий риносинусит, що зус^чаеться в 25,1 % вщ загально! кшькосп [15].
В основi етюлогп гострих риносинусипв зазви-чай лежить вiрусна iнфекцiя, особливо за умови масивного вiрусного навантаження [2, 5]. У но-совiй порожнинi пiд впливом вiрусiв руйнуеться вiйчастий епiтелiй, ^ таким чином, починаеться гострий вiрусний риносинусит. Розвиваеться набряк слизово! оболонки, порушуються реологiчнi властивостi назального слизу, що призводить до порушення його евакуацп. Прогресуючий набряк слизово! оболонки призводить до блокади ствусть приносових пазух, чому сприяе наявшсть анато-мiчних аномалiй порожнини носа. Таким чином, гострий вiрусний риносинусит трансформуеться в гострий пiслявiрусний. Порушуються вентиляцiя та дренаж приносових пазух, що призводить до по-дальшого застою секрету, пошкодження епiтелiю, порушення функцп мукоцилiарноi транспортно! системи (МТС) — основного мехашзму неспе-цифiчноi та специфiчноi резистентностi слизово! оболонки верхшх дихальних шляхiв. Порушення
функцп МТС призводить до значного зниження локально! протшнфекцшно! резистентностi, акти-вацп бактерiальноi флори. У результатi розвиваеться нагноення ексудату, що накопичуеться в пазуа. Таким чином, гострий пiслявiрусний риносинусит трансформуеться в бао^альний (iнфекцiйний) риносинусит [1, 2]. Зпдно iз статистичними дани-ми частота гострого бага^ального риносинуситу становить 5—12 % вщ числа осiб, яю захворiли на гострий риносинусит [3, 8, 10].
Використання тих або шших методiв дiагности-ки, залежно вiд рiвня надання медично! допомоги, регламентоване рядом регуляторних документiв, зо-крема державними стандартами надання медично! допомоги, а також рекомендацiями ЕРЮБ — 6в-ропейського меморандуму з л^вання риносинуситу та полшозу носа (остання редакцiя 2012 року) та клтчними настановами iнших кра!н [6, 12—14]. В основi дiагностики лежить клiнiчна оцiнка симп-томiв, що умовно можна роздшити на кшька груп: суб'ективнi (скарги) та об'ективш прояви, якi вияв-ляються при обстеженнi пацiентiв.
Важливо! Зпдно iз сучасними рекомендац1ями (ЕР3ОБ, редакщя 2012 року) нi рентгенографiя приносових пазух, ш тим бшьше СКТ або МРТ, нi дiа-гностична пункц1я, нi мiкробiологiчне дослщження не вважаються необх1дними для тдтвердження дiа-
© Попович В.1., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
№ 1 (60) • 2015
www.mif-ua.com
105
гнозу гострого риносинуситу та в рутиннш клiнiчнiй практищ використання цих методiв дослщження не показане [2, 6, 8]. 1х використання рекомендоване в основному в таких випадках:
— рецидивуючий характер перебяу;
— ознаки розвитку ускладнень;
— неефекгивнiсть емпiричного лiкування.
Емтрична лiкувальна тактика включае етю-
лопчне лiкування, що е оптимальним, усуваючи першопричину захворювання. Гострi вiруснi та пiслявiруснi риносинусити не потребують анти-бактерГально! терапи, тому принципово важливою е дiагностика саме бактерiального риносинуситу, оскшьки використання системних антибютиШВ для профыактики бактер1альни\ 1нфекц1й заборонено! Про розвиток гострого бактерiального риносинуситу (ГБРС) треба думати, якщо:
— перебГг захворювання погiршуеться пiсля 5-го дня гострого рестраторного захворювання, особливо якщо цьому передувало полшшення стану;
— симптоми й ознаки РС зберГгаються упродовж > 10 дшв.
У дiагностицi ГБРС важливим е те, що пащен-ти вщмГчають посилення закладеностi носа, наявш гнiйнi видшення з нього та по заднш стiнцi глотки. Для нього характерш бшь на обличчГ, у проекцГ! пазух, або локальний воображений бшь, пiдвищена температура тГла. Для бiльш виважено! оцшки пока-зань до етютропно! антибактерГально! терапп важ-ливо визначити стутнь тяжкостi перебiгу гострого риносинуситу. Характерним е тяжкий стутнь пере-бГгу захворювання — температура вище 38°, вираже-ний головний бшь i порушення загального самопо-чуття. У такому випадку невiдкладне призначення антибактерГально! терат! е цшком обГрунтованим.
При обГрунтуванш етютропно! антибактерГаль-но! терапп ГнфекцГй лор-органГв принципово важливим е положення про те, що в основГ 1х виникнен-ня лежить саме бактерГальна ГнфекцГя, а основною метою лжування е ерадикацГя збудника [1, 3, 4]. В щеальному варГантГ вибГр антибактерГального засо-бу повинен базуватися на результатах мжробюло-гГчного дослГдження з визначенням чутливостГ фло-ри до антибактерГальних препаратГв. Але суттевим недолГком такого тдходу е довготривале очГкування результата Г певнГ матерГальнГ витрати. Тому вибГр лжарського середника повинен вщбуватися емт-рично, на основГ знань про основш етГологГчнГ чин-ники бактерГального запалення тГе! чи шшо! локаль зацГ!, а призначення антибактерГального препарату проводиться з урахуванням вГдомих фармакокГне-тичних Г фармакодинамГчних параметрГв та ефек-тивностГ стосовно основних патогенГв. Такий пГд-хГд мае певнГ переваги, зокрема не потрГбно чекати результатГв посГву, не втрачаеться час на прийняття рГшення Г, таким чином, досягаеться невГдкладний початок антибактерГально! терапп.
Основними збудниками гострого бактерГального риносинуситу вважаються Streptococcus pneumoniae Г Haemophilus influenzae: вони висГваються з пазух при-
близно в 70—75 % хворих. Серед шших збудниюв називають Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcuspyogenes, Streptococcus viridans та iH. Ана-еробш бактерГ! виявляються при РС в 4—11 % ви-падюв, i основними з них е анаеробш стрептококи. Атиповг збудники при шфекцгях верхшх дихальних шляхгв i вуха ключного значення не мають!
З урахуванням високо! чутливостГ найбгльш ти-пових патогешв ГнфекцГй верхшх дихальних шлях1в i вуха до ß-лактамних антибютиюв (пенщилши, це-фалоспорини) саме вони е препаратами вибору для емпричного лiкування iнфекцiй лор-оргашв. Про-те ß-лактамнi антибiотики «беззахисш» перед руй-нуючою дiею ß-лактамаз, що продукуються 2—38 % штамiв H.influenza, 70—90 % — M.catarrhalis, 90 % — St.aureus, 17—100 % штамiв ентеробактерш. Тому препаратами вибору для емшрично! антибютикоте-рапп ГБРС е iнгiбiторозахищенi пенiцилiни — амок-сицилiн/клавуланат. Клавуланова кислота, що входить до !х складу, конкурентно шпбуе ß-лактамази, утворюе з ферментом стшю комплекси та таким чином запобпае руйнуванню антибiотика [1, 6, 12].
1ншим варiантом лГкування е цефалоспорини. 1снуе IV поколшня цефалоспоринiв, кожне з яких мае сво! недолiки та переваги щодо впливу на рГзно-манiтну мжрофлору, що регламентуе використання даних препарата як стартових протимжробних за-собГв емтрично! антибютикотерапп. Цефалоспорини I поколшня менш активнi щодо грамнегативно!, а III поколшня — грампозитивно! мжрофлори, що обмежуе використання даних препарапв як стартових протимжробних засобiв емтрично! антибь отикотерат! шфекцш лор-органiв. Збалансований вплив на найбГльш типовГ патогени гострого бак-терiального риносинуситу мають цефалоспорини II поколшня. Зпдно з численними дослщженнями клшчна ефективнiсть iнгiбiторозахищених амшо-пенiцилiнiв i цефалоспоринiв практично не вщрГз-няеться, тому вщповщно до наказу МОЗ Укра!ни № 181 вщ 24.03.2009 р. пероральними препаратами вибору для лГкування бактерiальних iнфекцiй верх-нк дихальних шляхГв е амоксицилiн/клавуланат, а альтернативними препаратами — цефалоспорини II поколшня. бвропейське керiвництво з лiкування риносинусипв (EP3OS) у редакщ! 2012 року також рекомендуе використання вказаних антибактерь альних препаратiв для лiкування гострого бактерь ального риносинуситу з найвищим рiвнем доказо-востк рiвень Iа, стутнь доказовостi А.
Отже, при лжуванш ГБРС амоксицилш/кла-вуланат i цефуроксим вiдповiдають основним ви-могам до антибактерГально! терапп iнфекцiй лор-органiв. Однак при наявносп алерп! на ß-лактамнi антибютики, попередньому прийомГ ß-лактамiв упродовж останнк 3 мюящв, а також при високому ризику розвитку антибютикоасоцшовано! дГаре! використання препаратГв цього класу не показане. У таких випадках застосовують макролщи. Азитромь цин мае майже аналопчний спектр антибактерГально! активност щодо типових патогешв для гострих
106
Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551
№ 1 (60) • 2015
iнфекцiй верхнк дихальних шляхiв, тому вважаеть-ся альтернативним ß-лактамам препаратом.
Оц1нку кл1н1чного ефекту антибактер1ально1 терапп сл1д проводити протягом 48 год. Якщо об-раний препарат ефективний, його слад призначати на повний курс. За вщсутносп ефекту вщ призна-чено! антибактер1ально! терапп необх1дно з'ясувати можливу причину ефекту ослаблення. Найчаст1шою причиною е порушення всмоктування в шлунково-кишковому тракп внасл1док розвитку антибютико-асоцювано! д1аре'1. Частота розвитку антибютикоасо-щйовано! д1аре! становить 10—25 % при призначенш амоксицил1ну/клавуланату, 15—20 % — цефалоспо-рин1в (зокрема, цеф1ксиму), 2—10 % — макролщв, тобто основних груп антибактер1альних препарат1в, показаних для емшрично! етютропно! терапп го-строго бактер1ального риносинуситу.
У зв'язку з виникненням вищезазначено! про-блеми на сьогодш застосування антибiотикiв ре-комендуеться поеднувати iз пробiотичними препаратами для профшактики небажаних наслiдкiв прийому антибактерiальних засобiв. Вiдповiдно до практичних рекомендацiй Всесвггньо! гастроенте-ролопчно! оргашзацп ефективнiсть застосування пробiотикiв у лжуванш та профiлактицi антибюти-коасоцшовано! дiареI пiдтверджена багатьма досль дженнями i мае рiвень доказовостi А [11].
Серед досить велико! групи лжарських засобiв i харчових добавок особливу увагу привертае препарат Субалш, створений на основi живих бактерш Bacillus subtilis [9]. Унiкальнiсть препарату обумов-лена модифiкованим штамом мжроргашзму, здат-ним самостiйно виробляти альфа-2-шгерферон, що iдентичний лейкоцитарному людському. Лжу-вальна дiя препарату визначаеться здатшстю бацил пригнiчувати рiст патогенно! та умовно-патогенно! флори, створюючи таким чином сприятливi умови для росту представниюв нормально! флори ^фь добактерп, лактобацили, кишкова паличка). Саме завдяки цьому Субалш сприяе нормалiзацп яюс-ного та кшьюсного складу мiкрофлори кишечника. Таким чином вш вiдновлюе рiвновагу та поперед-жае прояви дисбактерюзу. Субалiн рекомендуеть-ся, по-перше, як зааб профiлактики дисбактерю-зу, що часто виникае на xni прийому антибютиюв. По-друге, iнтерферон, що виробляе B.subtilis в ор-ганiзмi людини, проявляе антибактерiальну дiю, тобто надае синерпчний щодо антибактерiальноI терапп ефект. У поеднанш з противiрусною й iму-номодулюючою дiею це дозволяе досягти високо! клшчно! ефективностi, максимально! ерадикацп збудникiв iнфекцiй верхнiх дихальних шляхiв, що запобiгае подальшим рецидивам. Крiм того, без-посередньо сама мжрофлора, вiдновленню яко! сприяе Субалш, бере участь у процесах нормаль зацп мiсцевого iмунiтету. Дозування препарату: дь тям до 12 роюв — по 1 дозi 2 рази на день, дорос-лим i дiтям старше 12 роюв — по 1 капсулi 2 рази на день протягом курсу антибактерiальноI терапП, але не бшьше 20 дшв.
Дiагноз рецидивуючого синуситу ставлять при наявносп 4 або бшьше епiзодiв синуситу на piK при тpивалостi кожного епiзоду бшьше 7 дшв i3 повним одужанням мiж епiзодами та вiдсутнiми симптомами хрошчного риносинуситу. При обГрунтувант про-фiлактичних заходiв принципово важливим е поло-ження про те, що провщним етiологiчним чинником розвитку рецидиву е неоптимальне антимiкpобне лiкування попереднк епiзодiв синуситу або ж агре-сивна мiкpофлоpа, яка не пщдаеться традицшному антимiкpобному лiкуванню та легко активiзуеться внаслiдок повторного вipусного шфжування на фонi локального гiпоiмунного синдрому. Як вщомо, важ-ливою ланкою iмунноï системи, що бере активну участь у pеалiзацïï локального iмунiтету, е лiмфощна тканина, асоцiйована i3 слизовою оболонкою, у тому числ1 шлунково-кишкового тракту. При розвитку дисбактерюзу кишечника порушення складних ме-ханiзмiв iмунних pеакцiй у pезультатi призводить до розвитку локального гiпоiмунного синдрому верхних дихальних шляхiв [11]. На його фон повторне в1рус-не шфжування трансформуе персистентне носш-ство резистентних i стiйких до лжування патогенiв у вipусiндукований бактеpiальний риносинусит.
Серед вели^ кiлькостi фактоpiв, що сприяють формуванню дисбактеpiозу, слiд видшити соматич-нi захворювання (патологiя кишечника, жовчного мкура та жовчовивiдних шляхiв, печiнки та шд-шлунковоï залози, атpофiчний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоï кишки, стани шсля pезекцïï шлунка), iнфекцiйнi хвороби, цукро-вий дiабет, неpацiональне харчування, медикамен-тозний вплив (антибiотики, НПВП, сульфаншамь ди, наpкотичнi, мiсцевоанестезуючi, адсоpбуючi та iншi лiкаpськi засоби, що можуть змiнювати моторику кишечника, порушувати утворення муцину). Пацiенти з наявшстю вказаних фактоpiв становлять групу тдвищеного ризику з pеспipатоpних вipусних шфекцш i тому потребують проведення ряду про-фiлактичних заходiв, зокрема призначення пробю-тик1в [7, 9]. Профшактичне призначення вказаних пpепаpатiв показало високу ефективнiсть за результатами ряду багатоцентрових кл1н1чних дослщжень, тому основне бвропейське кеpiвництво з лiкування риносинусипв (EP3OS; pедакцiя 2012 року) реко-мендуе використання про61отик1в для профшакти-ки риносинусит1в 1з найвищим р!внем доказовостi: клас lb, piвень доказовост А [12].
Завдяки вс1м своïм властивостям про61отик Су-балiн сприяе нормал!зацИ м1крофлори, попереджен-ню та корекцИ дис61озу, у тому числ1 й на тл1 прийому антибактер!альних пpепаpатiв, зниженню р1вня ендогенноï iнтоксикацïï, а також пiдвищуе ошрнють оpганiзму до в1русних iнфекцiй. Тому Субалш показаний для профшактики гострих pеспipатоpних в1русних iнфекцiй, особливо в дггей 1з рецидивуючи-ми шфекц^ями верхних дихальних шлях1в. Дозування: дггям до 12 роив — по 1 доз1 2 рази на день, до-рослим i дггям старше 12 роюв — по 1 капсулi 2 рази на добу за 30—40 хвилин перед жею, до 20 дшв.
№ 1(60) • 2015
www.mif-ua.com
107
На дoпoмoгy пeдiатpy I To Help the Pediatrician
Висновки
Пщсумовуючи, можна сказати, що емп1ричне за-стосування антибактер1альних препарат1в дозволяе ефективно проводити лжування гострих бактерь альних риносинусита. Однак антибактер1альна те-рап1я практично вс1ма групами антибактер1альних препарат1в, показаних при гострому бактер1альному риносинусит1, з частотою до 25 % випадюв супро-воджуеться розвитком ускладнень, найчастшим 1з яких е антиб1отикоасоц1йована д1арея, що значно знижуе ефективн1сть л1кування. У зв'язку з цим для профшактики та л1кування вказаних ускладнень рекомендуеться призначення проб1отик1в. Субал1н сприяе нормал1зацй як1сного та к1льк1сного складу мжрофлори кишечника, попереджае прояви дис-бактер1озу та рекомендуеться як зас1б профшак-тики дисбактер1озу, що виникае на тл1 прийому антиб1отик1в. Кр1м цього, 1нтерферон, який ви-робляе B.subtilis в орган1зм1, проявляе антшнфек-ц1йну (антибактер1альну та против1русну) дго, що сприяе пщвищенню ефективност1 етютропно! те-рапИ, забезпечуючи ерадикац1ю патогешв. Завдяки властивостям проб1отик1в, i зокрема Субалшу, по-переджати та коригувати дисбiоз у пацiентiв iз на-явнiстю факторiв ризику його виникнення i таким чином пщвищувати ошршсть органiзму до вiрусних iнфекцiй, основне бвропейське керiвництво з л^-вання риносинуситiв — EP3OS (редакцiя 2012 року) рекомендуе використання вказаних препарата для профшактики гострих риносинуситiв iз найвищим рiвнем доказовостi: клас lb, рiвень доказовостi А. Така методолопя е унiверсальною та прийнятною як для спешалюпв-оториноларинголопв, так i для спещалюпв загально! практики — амейно! медици-ни, педiатрiв.
Список л1тератури
1. Гострий 6aKmepianbuuü риносинусит у дтей i дорослих. Рекомендаци Американського товариства шфекцшних захво-
рювань (квтень 2012 р.) / Рациональная фармакотерапия. — 2014. — № 1(30). — С. 66-70.
2. Метод ненвазивного лжування гострихриносинугтв: Ме-тодичт рекомендаци / Попович В.1., Дудй П.Ф., Орщак Д.Т. та н. — К, 2014. — 26 с.
3. Попович В.1. Вибiр тактики фармакотератг гострого риносинуситу: клЫчт варiанти // Здоров 'я Украгни. — 2014. — № 3. — С. 39-40.
4. Попович В.1., Кошель 1.В., Дудш П.Ф. Гострий риносинусит: вибiр тактики фармакотерапи залежно вiд функцю-нального стану ствусть навколоносових пазух // Ринологы. — 2013. — № 2. — С. 21-30.
5. Про затвердження та впровадження медико-технологiч-них документiв зi стандартизацгг медичног допомоги при грит та гострихрестраторних щфекщях. Наказ МОЗ Украгни № 499 вiд 16.07.2014р. // http://moz.gov.ua/ua/portal/dn
6. Протокол надання медичног допомоги хворим з гострим синуситом. Наказ МОЗ Украгни № 181 вiд 24.03.2009р.//http:// moz.gov.ua/ua/portal/dn
7. Псахис И.Б., Маковская Т.Е. Современные возможности и перспективы использования пробиотиков группы самоэлиминирующихся антагонистов в терапии инфекционных заболеваний // Здоровье ребенка. — 2014. — № 4(55). — С. 132-136.
8. Синдромно оркнтована оториноларингологiя у загальнш лкарськш практищ. Рацюнальна фармакотератя / За ред. Попович В.1. — К, 2014. — 354 с.
9. Сорокулова И.Б., Рыбалко С.Л., Руденко А.А. Пробиотик субалин — принципиально новый подход к лечению бактериальных и вирусных инфекций. — К., 2013. — 36с.
10. Сучаст методи дiагностики i неiнвазивного л^вання гострого верхньощелепового риносинугту: Методичт рекомендаци // ПоповичВ.1., РижикВ.М., ДудтП.Ф. тан. — К.., 2009. — 21 с.
11. Шткула Н.Г., Легеза К.М. Корекцы дисбюзу у минулому i сьогодт. Терапевтичт можливостi сучасних бацилярних пре-паратiв// 1нфекцтт хвороби. — 2013. — № 3(73). — С. 93.
12. Fokkens W., Lund V., Mullol J. European position paper on rhi-nosinusitis and nasal polyps 2012//Rhinol. Suppl. — 2012. — 50. — 329.
13. Klaus Schulten, Dr. Detmar Jobst, Dr. Uwe Popert, Prof. Dr. Joachim. Hilfen für eine gute Medizin // DEGAM Leitlinien. — 2008. — www.degam-leitlinien.de
14. Meltzer E.O., Hamilos D.L. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines // Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic. — 2011 May. — 86(5). — 427-43.
15. Source: MDM. — Speciality: Otolaryngologists. — Diagnosis: Sinusitis. — Period: 1-3Q 2014.
Отримано 05.01.15 ■
Попович В.И.
Ивано-Франковский национальный медицинский университет
РОЛЬ ПРОБИОТИКОВ В ОПТИМИЗАЦИИ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА
Резюме. Статья посвящена одному из самых распространенных лор-заболеваний — риносинуситу, в частности бактериальной этиологии. Приведены основные положения относительно диагностики и лечения этой патологии согласно современным рекомендациям (ЕР30$, редакция 2012 года). Доказано, что антибактериальная терапия практически всеми группами антибактериальных препаратов, показанных при остром бактериальном рино-синусите, с частотой до 25 % случаев сопровождается развитием осложнений, самым частым из которых является антибиотикоассоциированная диарея. Для профилактики и лечения этого осложнения рекомендуется назначение пробиотиков (класс 1Ь, уровень доказательности А), в частности Субалина.
Ключевые слова: риносинусит, диагностика, лечение, антибиотики, осложнения, пробиотики.
Popovych V.I.
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine
ROLE OF PROBIOTICS IN OPTIMIZING THE CAUSAL TREATMENT FOR ACUTE BACTERIAL RHINOSINUSITIS
Summary. The article deals with one of the most common ENT diseases — rhinosinusitis, in particular of bacterial origin. The basic principles of diagnosis and treatment of this disease, according to current recommendations (EP3OS, 2012 edition), are provided. It is proved that antibiotic therapy with almost all groups of antibiotics indicated in acute bacterial rhinosinusitis is associated in up to 25 % of cases by complications, the most common of which is antibiotic-associated diarrhea. For the prevention and treatment of this complication, it is recommended to administer probiotics (class Ib, level of evidence A), in particular Subalinum.
Key words: rhinosinusitis, diagnosis, treatment, antibiotics, complications, probiotics.
ICS
Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551
№ 1 (60) • 2015
