CC BY
38
Огляд
Review
УДК 616.2-022.7-085:615.281.9 DOI: 10.22141/2312-413x7.3.2019.170992
Крамарьов С.О., Гречуха СО.
Нацональний медичний унверситет ¡мен10.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
Сучасн тдходи до лкування шфекцм BepxHix дихальних шляжв з погляду клiнiчниx настанов piзниx краТн CBiTy
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2019;7(3):136-143. doi: 10.22141/2312-413x.7.3.2019.170992
Резюме. Проблеми шфекцш eepxHix дихальних шляхiв залишаються актуальними в будь-яку пору року i е сощально значущими. Незважаючи на дещо eidMiHHi тдходи до лкування, у мiжнародних протоколах можна спостергати спыьт риси: таKi шфекци е самообмежувальними й вимагають тыьки симптоматичного лкування; при цьому також потрiбно враховувати бажання пацiентiв стежити за свогм станом i станом свогх дтей; необхiдним е висвтлення для них шформаци про тдходи до сучасного лжування захворювання з позици доказовостi. Уразi тдозри на бактерiальну етюлогт захворювання при деяких станах можуть допомогти визначитися спещальнорозроблет дiагностичнi шкали ощнки стану пащента. У рекомендащях щодо антибактерiальноiтерапи бль-шсть nротоколiв схиляються до застосування феноксиметилпенщилшу або амоксицилшу. Ключовi слова: захворювання верхтх дихальних шляхiв; гострий синусит; гострий середнш отит; гострий тонзилофарингт
Актуальна Тнфектологш
Проблема шфекцш верхшх дихальних шляхiв за-лишаеться актуальною в будь-яку пору року i е со-шально значущою. Температура, що пщшмаеться при обговоренш цього питання, часом сягае точки китння. У часи, коли з кожним роком все частше говорять про антибютикорезистентшсть, а кшьюсть смертей, викликаних резистентнютю до антибюти-юв, зростае, надзвичайно важливим е ращональне застосування антибютиюв, а отже, i правильний пщхвд до лiкування найбшьш поширених нозологiй.
На сьогоднi юнуе проблема унiфiкованого пщ-ходу до л^вання: дозвш на застосування м1жна-родних протоколiв не передбачае, що вони розрiз-няються.
Увазi лiкарiв пропонуеться огляд рiзних клшч-них настанов i рекомендацiй щодо лiкування таких захворювань верхнiх дихальних шляхiв, як гострi си-нусити, тонзилофарингiти й гострий середнш отит.
Гострий синусит (риносинусит)
Гострий синусит (також вщомий як риносинусит), як правило, е самообмежувальним симптома-тичним запаленням слизово! оболонки порожнини носа й приносових пазух.
Лише в Сполучених Штатах щороку рееструеть-ся понад 20 мшьйошв випадкiв гострих синуситiв pi3Ho'i етiологГi [1], що призводить до багатомшь-йонних фшансових втрат серед населення: як пря-мих (витрати на лiкування), так i опосередкованих, пов'язаних i3 пропуском робочих дшв, ускладнен-нями, хiрургiчними втручаннями тощо [2].
Даний стан характеризуется раптовим початком i3 наявнiстю двох i бiльше неспецифiчних симптомiв, до яких належить:
— закладешсть носа;
— знебарвленi видшення з носа.
Згiдно з European Position Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012 [3], до симптомiв також належать бшь/тиск у дшянш обличчя й кашель. О^м цього, видшяють критерп ендоско-пiчного обстеження (полiпи, слизово-гнiйнi ви-дiлення, набряк й обструкцiя, головним чином у середньому носовому ход^ i змiни, що виявляють-ся тд час комп'ютерноi томографп (змши слизовоi оболонки остiомеатального комплексу/синусiв). У старших дггей i дорослих серед симптомiв також видiляють бiль/тиск у дшянш пазух i зниження або втрату нюху.
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Крамарьов Сергiй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Chief of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
Класифiкацiя за тривалютю й ступенем тяжко-CTi вiдрiзняeться вщ рекомендацп до рекомендацГi. Згщно з EPOS [3], гострим вважають синусит, що тривае < 12 тижшв (при цьому хронiчний — >12 тижнiв без повного припинення симптомiв). На-станова National Institute for Healthcare and Care Excellence (NICE) [4] зазначае, що незалежно вщ причини (в1русно1 чи бактерiально'i) симптоми три-вають 2—3 тижш
Американська академия отоларингологit (AAO-HNS) [5] так класифжуе синусити в дорослих i дiтей старшого в1ку:
— гострий — до 4 тижшв;
— пщгострий — 4—12 тижшв;
— хрошчний — 12 тижшв i понад;
— рецидивуючий гострий — 4 ешзоди i понад.
Важливим уточненням вщ EPOS е розподiл на
вiрусний гострий риносинусит (на фонi застуди — тривалютю до 10 дшв), поствiрусний (збiльшення проявiв симптомiв через 5 дшв або стшю симптоми тсля 10 днiв iз тривалiстю менше вiд 12 тижнiв) i бактерiальний риносинусит.
Оскшьки даний стан е самообмежувальним, л1-кування переважно е симптоматичним. Воно перед-бачае:
1. Догляд за носом: сольовi розчини, деконгестанти.
NICE. Експерти враховують ситуащю, коли па-
цiенти захочуть самостiйно здшснювати догляд за допомогою назального фiзiологiчного розчину або носових деконгестантiв для полегшення закладе-ностi носа. У такш ситуацп лiкарi не можуть реко-мендувати 1х вiдповiдно до протоколу (через недо-статнiсть доказiв). ОбГрунтування: при проведеннi систематичних оглящв дослiджень не було виявлено жодних доказiв використання назальних деконгес-танпв, парових iнгаляцiй або теплих масок для об-личчя при гострому синусип [4].
EPOS. Застосування сольових розчишв мае об-меженi даш щодо ефективностi в дорослих. Застосування назальних деконгестанпв не показало зна-чного ефекту в бшьшосп проведених дослiджень [3].
Королiвський австралшський коледж A^pie (RACP). Пащенпв iз гострим вiрусним риносину-ситом слщ лiкувати за допомогою пщтримуючо'1 терапп — носовi сольовi зрошення й назальш деконгестанти. Лiкування слщ продовжувати 7—14 днiв [6].
Американська спыка шфекцшних хвороб (IDSA) та Американська академiя педiатpii (AAP), останш огляди Cochrane щодо застосування деконгестанпв, iригацli носа при гострому риносинусит в дггей не виявили належних доказiв, тому потр16н1 подальшi дослщження для визначення ефективностi цих за-ход1в. Саме тому вони не рекомендуються для застосування [7, 8].
2. Знеболювальт/жарознижувальт засоби.
NICE. Застосування парацетамолу або !бупрофе-
ну через загальновизнаний профшь ефективностi й безпеки е доцшьним для тамування болю й лихоманки [4].
RACP. Пащенпв i3 гострим вiрусним риноси-нуситом слiд лiкувати за допомогою пщтримуючо! терапп — регулярна аналгезiя. Лiкування слщ продовжувати протягом 7—14 дшв [6].
КрГм цього, дгги й пiдлiтки також мають уника-ти застосування асшрину при лихоманках вiрусного походження для запобГгання синдрому Рея [9].
3. Антигктамшт засоби й муколтики.
NICE. При проведенш систематичних оглящв дослщжень не було виявлено жодних доказiв щодо використання пероральних антигiстамiнних i муко-лiтичних засобiв при гострому синусип [4].
EPOS. Немае показань для застосування анти-гiстамiнних препарапв (як iнтраназальних, так i пероральних) при лГкуванш гострих риносинуситiв. Виняток — супутнш алергiчний ринiт. У майбутньо-му необхiдне проведення подвшних слiпих рандомь зованих клiнiчних дослщжень для з'ясування ефек-тивностi муколггиюв [3].
IDSA, AAP. Вiдсутнiсть необхщно! кiлькостi да-них для того, щоб говорити про ефективнiсть вказа-них засобiв [7, 8].
4. КортикостероЮи.
1нтраназальт
NICE. Високi дози штраназальних кортико-стерощв можна розглядати як для дорослих, так i для дггей вiком 12 роив i старше, якi мають тривалi симптоми гострого синуситу (понад 10 дшв без по-кращання). При цьому лжарГ повинш зважати на незначне покращання стану й можливГ системш ефекти. Дослщження, з яких були виведеш рекомендаций не включали пащенпв Гз бактерГальною етюлопею захворювання [4].
EPOS. Рекомендован для лГкування гострих ри-нтв як помГрного ступеня тяжкосп (як монотера-пгя), так i тяжких (разом з антибютиками) [3].
RRACP. Незначне покращання стану при вико-ристанш назальних стерощв у випадку, коли симптоми зберГгаються тривалий час [6].
IDSA, AAP. Застосовуються як супровщна терапп, особливо в пащенпв з алерпчним рингтом в анамнезГ [7]. ПотрГбно пам'ятати про потенцшну шкоду при використанш назальних стерощв у дггей Гз гострим риносинуситом, що включае пщвищену вартють терапп, утруднення ефективного введення назальних спре!в у дггей молодшого вГку, подраз-нення носа й пазух, а також можливГ системш по-бГчш ефекти при використанш стерощв [8].
Пероральш
EPOS. Можна розглядати використання пероральних кортикостерощв для короткочасного полегшення головного болю, болю в дГлянщ обличчя та шших гострих симптомГв [3].
5. Антибютики.
Симптоматична терапГя вважаеться прийнятним пщходом до лжування гострого риносинуситу, за винятком випадюв попршення стану, бактерГаль-них ускладнень i появи «червоних прапорщв».
Частота бактерГальних ускладнень гострих рино-синусипв становить 2 % вщ вах випадюв [10].
Згщно з EPOS, припущення про гострий бакте-рiальний риносинусит роблять за наявност не мен-ше вiд трьох ознак [3]:
— випкання безбарвних видшень i3 носа (пере-важно однобiчне) i гнiйнi вид1лення в носовш по-рожнинi;
— сильний локальний б1ль (переважно одноб1ч-ний);
— лихоманка 38 °С;
— пщвищення швидкостi осiдaння еритроцитiв/ С-реактивного бГлка;
— погiршення стану пiсля повторного огляду.
Тaкi ж критерИ передбачають RACGP i NICE (за
винятком однiеï вiдмiнностi: пiдозрa на бактер1аль-ну причину при тривaлостi симптомiв > 10 днiв) [4].
IDSA [7] i AAP [8] видГляють три критерИ для т-дозри на гострий бaктерiaльний синусит:
— стшкий стан захворювання: продовження видшень з носа (будь-як1), або денний кашель, або по-еднання обох симптомiв, що тривають понад 10 дшв без покращання;
— попршення стану: попршення або виникнен-ня нових назальних видшень, денний кашель або пщвищення температури тсля покращання;
— тяжкий початок захворювання: лихоманка (температура ~39 °C) i супутш гншш вид1лення з носа протягом принаймш 3 днiв посшль.
Переглянути лiкувaння гострого синуситу по-трiбно при появi симптомiв «червоних прапорщв» вщ RACGP [6]:
— уншатеральш симптоми;
— кровотеча;
— кaкосмiя;
— симптоми менiнгiту;
— альтернативш симптоми;
— набряк у фронтальнш дiлянцi;
— будь-яке залучення ураження очей (диплопiя, погiршення зору, перюрбгтальний набряк, болюча офтaльмоплегiя тощо).
Антибактерiальна тератя
У рaзi пщозри на гострий бaктерiaльний риносинусит й ускладнення рекомендаций щодо антибакте-рiaльноï терапИ е такими.
NICE. На основi iснуючих докaзiв група експер-тiв погодилась, що препаратом вибору е фенокси-метилпенiцилiн (500 мг). Альтернативш антибютики першого вибору для використання при алергИ на пенщилш або при гшерчутливосп до феноксиме-тилпенiцилiну:
— доксициклш (тетрaциклiн; для дорослих i дь тей старших вiд 12 роюв). Дозування: 200 мг докси-циклшу в перший день, потiм 100 мг один раз на день протягом ще 4 дшв;
— кларитромщин (або еритромщин пiд час ва-гiтностi). Дозування: клaритромiцин у дозi 500 мг двiчi на день для дорослих (з вщповщними дозами в дгтей). Погоджена також доза вщ 250 до 500 мг чоти-ри рази на день або вщ 500 до 1000 мг двiчi на день.
Тривалють: у випадку, коли антибютик е дореч-ним, слiд призначати найкоротший курс. На пщста-
вi даних зробленi висновки, що 5-денний курс для всiх рекомендованих антибютиюв достaтнiй для л1-кування гострого риносинуситу в дорослих i дгтей. Це враховуе загальну ефективнiсть i докази безпеки для антибютиюв i зводить до мшмуму ризик резис-тентностi [4].
EPOS. Антибiотикотерaпiя показана пащентам 1з тяжким перебiгом гострого синуситу, особливо за наявност висо^ температури або тяжкого (одно-стороннього) болю в лицевш дшянщ Клшщисти повинш зютавляти пом1рну користь вщ л1кування антибютиками з потенцшними поб1чними ефекта-ми. Тривалють — вщ 5 до 14 дшв. У бшьшосп досл1-джень — амоксицилш [3].
IDSA, AAP. Як препарат вибору для емпiричноï терапИ в дгтей рекомендовано застосовувати амок-сицилш-клавуланат. Висок1 дози (2 г перорально дв1ч1 на день або 90 мг/кг/день перорально дв1ч1 на день) рекомендуються д1тям i дорослим 1з бактерь альним рин1том 1з територш, де е високий ендем1ч-ний показник (> 10 %) швазивних пенщилш-не-чутливих S.pneumoniae; а також пащентам 1з тяжким переб1гом шфекцИ (наприклад, лихоманкою 39 °C або вище i загрозою гн1йних ускладнень), тим, хто вщвщуе дитяч1 колективи, мае в1к < 2 або > 65 роив, недавню госштал1защю, використання антибь отик1в протягом останнього мюяця, або пац1ентам з Гмунодефщитом.
Альтернативними засобами е: доксициклш (не рекомендований для дгтей), фторхшолони (левоф-локсацин або моксифлоксацин) для ос1б з алерг1ею до пенщилшв. Комб1нована терап1я «кл1ндам1цин плюс пероральний цефалоспорин третього поко-л1ння (цеф1ксим або цефподоксим)» рекомендуеть-ся дгтям з анамнезом г1перчутливост1 I типу до пеш-цил1ну.
Тривал1сть: рекомендована тривалють терапИ для неускладнених гострих риносинусипв у дорослих становить 5—7 дшв. У дгтей рекомендуеться бгльша тривал1сть л1кування — 10—14 дшв.
Canadian Family Physician, Médecin de Famille Canadien (CFP MFC). Препаратом першоï лшИ е амоксицилш. Для пащенпв з алерпею на ß-лактами слщ застосовувати макролщи або триметоприм-сульфаметоксазол у в1кових дозах. Агенти другоï лшп включають комбшацИ амоксицилш-клавула-новоï кислоти або фторхшолони з пщвищеною ак-тивн1стю до грампозитивних бактер1й.
Тривал1сть: 10-денний курс вважаеться достат-н1м. Покращання симптом1в, незважаючи на ïх не-повне зникнення, не е пщставою для негайного використання другого антибютика [11].
Додаток
Згщно з рекомендац1ями AAP [8] i оновлення-ми EPOS [3], рутинне використання в1зуал1зацш-них методик (рентгенод1агностика, комп'ютерна i магнгтно-резонансна томограф1я або ультрасоно-граф1я) не рекомендуеться кл1н1цистам для дифе-ренщацИ гострого бактер1ального i в1русного риносинуситу.
Гострий середжй отит
Гострий середнш отит (ГСО) — iнфекцiя, що охоплюе проспр середнього вуха, вона е пошире-ним ускладненням вiрусних захворювань дихальних шляхiв. Бiльше нгж 80 % дггей мають принай-мнi один ешзод ГСО у вiцi до 2 роив. У бiльшостi випадюв даний стан е самообмежувальним i не ви-магае специфiчного лГкування. Тривалiсть симпто-MiB — близько 3 дшв (але можуть тривати до тижня).
Симптоми:
— бгль у вухах;
— змiщення вуха;
— труднощi 3i сном;
— бгльша кiлькiсть епiзодiв плачу;
— бгльш дратiвлива поведiнка, нгж зазвичай;
— пiдвищене реагування на звуки;
— втрата апетиту й маси тГла;
— лихоманка;
— головний бгль;
— дренаж рщини з вуха.
Згщно з рекомендацiями AAP [12], попередш дГа-гностичнi критерИ для ГСО Грунтувалися лише на симптоматиш, без отоскопiчних даних. На сьогодш дiагноз ГСО вимагае помiрного або сильного випи-нання барабанноï перетинки, нового епiзоду виник-нення отореï або незначного випинання барабанноï перетинки й супутнього болю у вус (не менше вiд 48 годин) або еритеми.
ЛГкування передбачае:
1. Знеболювання.
Пероральш
NICE. Одним з головних прюритепв для батькiв е усунення болю в дитини. Тому застосування парацетамолу або iбупрофену е прийнятним у вщповщ-нiй вiковiй дозi (включаючи максимальнi при силь-нш вираженостi болю) [13].
Тошчш
NICE. На пiдставi даних дослiджень група екс-пертiв погодилась, що використання анестетичних вушних крапель може полегшити бгль у дiтей у вшд 3 рокiв i понад без перфораций барабанноï перетинки. При цьому не вс лiкарськi засоби лщензоваш до використання у Великш БританИ [13].
Американська академия отоларингологи — xipyp-ги голови й mm (AAO-HNS). Бензокашовий розчин з антитрином або без нього доступний для мiсцевоï анестезИ слухового проходу, але не затверджений Управлiнням з контролю за продуктами i лжами США (FDA) для безпеки, ефективносп або якосп лiкування. Немае специфiчних показань до застосування тошчних анестетикiв при лiкуваннi ГСО, до того ж *гх використання може маскувати прогре-сування основного захворювання, поки пригшчу-еться бгль. Якщо для тимчасового полегшення болю призначено краплГ, то стан пацiента повинен бути переглянутим протягом наступних 48 годин. ОкрГм цього, краплi не слщ застосовувати, якщо наявна тимпаностомiчна трубка або немае впевненостi в щ-лiсностi барабанноï перетинки, оскГльки цi краплi не схваленi для використання в середньому вус [14].
AAP. Незалежно вщ того, буде застосовуватись антибютик чи нi, використання анальгетиюв е важ-ливим безвщносно до вибору засобiв й шляху '][х введення [12]. Купiрування болю регламентуеться окремим документом вщ академИ [15].
2. Антигктамшт засоби й деконгестанти.
NICE. Група експерпв дшшла висновку, що ю-
нуючих доказiв недостатньо для того, щоб пщтри-мати використання даних препаратiв. Саме тому вони не е рекомендованими для симптоматичного лГкування при гострому середньому отип [13].
AAP. Рекомендацïï щодо застосування цих засо-бiв вщсутш.
М^жн^ародний консенсус IFON. Антигiстамiннi засоби, деконгестанти й муколггики не мають трива-лого впливу на перебя ГСО.
3. Кортикостеро1ди.
NICE. Вщсутня достатня кiлькiсть доказiв для того, щоб рекомендувати застосування кортикосте-ро'щв для лiкування ГСО у дггей [13].
AAP. Рекомендацiï вщсутш.
AAO-HNS. Тотчна монотерапгя стероидами де-монструе зменшення болю, проте не показала ста-тистично значущих переваг у лГкуванн [14].
IFON. Бгльшють дослiджень вказують на те, що назальш й системнi стеро'щи не мають тривалого впливу на перебя ГСО [17].
4. Ксилт.
NICE: рекомендаций вщсутш.
AAP. G даш, що вказують на профГлактичне застосування ксилиу й зменшення випадюв ГСО у дiтей [16]. Однак зааб необхiдно вводити вщ 3 до 5 разiв на день, щоб одержати ефект при застосуван-ш. Це не е ефективним для лжування ГСО, а також його необхгдно приймати щодня протягом усього сезону респраторних захворювань. Спорадичне або ситуативне використання не е ефективним [12].
5. Антибютики.
NICE. Гострий середнш отит може бути викли-каний вГрусними або бактерГальними шфекцгями, яю зазвичай самообмежуються й лГкування яких не потребуе застосування антибютиюв.
Застосування антибютиюв показане, якщо спо-стеряаються попршення стану й прояви симпто-мГв протягом 3 дшв, або в разГ попршення стану пащента в будь-який час. У дггей вжом до 2 роив з ешзодами оторй в анамнезГ розгляд призначен-ня антибютиюв одразу е доцГльним. ОкрГм цього, така ж стратепя розглядаеться для дггей Гз тяжкими коморбщними станами (клтчно значущими за-хворюваннями серця, легешв, нирок, печшки або нервово-м'язовоï системи, ГмуносупресГею, юстоз-ним фГброзом) i передчасно народженим дгтям [13].
AAP. Антибютикотерапгя е виправданою в дггей вжом вщ 6 мюящв, якщо наявн тяжи симптоми й визначаеться помГрна або тяжка оталггя чи гарячка (> 39 °C). Дгти вжом вщ 6 до 23 мюящв Гз бглатераль-ним ГСО повинш отримувати антибютики. ДГти вь ком вщ 6 до 23 мюящв Гз нетяжким однобГчним ГСО або дати вжом понад 2 роки з нетяжким ГСО пщля-
гають ретельному контролю з ощнкою стану тсля 48-72 годин [12].
AAO-HNS. Клшщисти не повинш призначати системш антимжробш засоби як початкову тератю для дифузного, неускладненого ГСО, якщо немае розширення за межами слухового проходу або наяв-ност1 тяжких симптом1в у пащента, як1 б вказували на необхщнють системноï терапИ [14].
Антибактерiальна тератя
NICE. Препаратом вибору е амоксицилш з до-зуванням в1д 125 до 500 мг три рази на день (залеж-но в1д в1ку). Ком1тет також розглядав альтернативу, зокрема феноксиметилпен1цил1н (який зазвичай демонструе менший ризик розвитку стшкосп, н1ж амоксицил1н), однак його дозування е бГльшим (чо-тири рази на добу), а прийнятнють у дгтей молод-шого в1ку бГльша для амоксицил1ну. У раз1 алергИ й непереносимост1 пен1цил1ну препаратом вибору е азитромщин, кларитром1цин або еритромщин. Екс-перти також д1йшли висновку, що рекомендують ко-амоксиклав як антибютик другоï лiнïï, якщо симптоми попршуються на фон1 прийому засоб1в першоï лiнïï, що приймалися протягом 2-3 дн1в захворювання. Доза: 125/31,25 мл суспензИ, 250/62,5 мг або 500/125 мг трич1 на день (залежно вщ ваги й в1ку).
Тривал1сть: для вс1х рекомендованих антибюти-к1в передбачаеться 5-7-денний курс. 1снуюч1 дока-зи вказують, що цього достатньо для ефективносп, безпеки й переносимости а ризик резистентност1 зводиться до м1н1муму [13].
AAP. Л1кар1 повинн1 призначати амоксицилш для пащенпв 1з ГСО в раз1 прийняття р1шення про лжуван-ня антиб1отиками, якщо дитина не отримувала амок-сицил1н протягом останшх 30 дн1в або в дитини немае одночасно гншного кон'юнктив1ту й алерт на пеш-цил1н. Л1кар1 повинн1 призначати антиб1отик 1з додат-ковим покриттям ß-лактамазами для ГСО в раз1 прийняття ршення про л1кування антиб1отиками, а також якщо дитина отримувала амоксицилш протягом останшх 30 дтв або мае паралельний гншний кон'юнктив1т або е ешзод рецидиву ГСО, за яким не було ефекту вщ лжування амоксицил1ном. Л1кар1 повинн1 переоцшити стан пац1ента, якщо батьки повщомляють, що симптоми дитини попршилися або не було вщповщ на почат-кове лжування антиб1отиками протягом 48-72 годин, i визначитись, чи потр1бн1 змши в терапц.
Препаратом вибору е амоксицилш (80-90 мг/кг у дв1 дози на добу). У раз1, якщо пащент останш 30 дн1в приймав амоксицил1н або ж тсля початко-вого прийому не настало покращання протягом 4872 год, мае розглядатись амоксицилш-клавуланат (доза 80-90 мг/кг) i клавуланат (6,4 мг/кг у дв1 дози на добу) або цефтр1аксон (50 мг в/м або в/в протягом 3 дшв). Альтернатива — цефтр1аксон 3 дш, клш-дамщин (30-40 мг/кг на добу в 3 прийоми) 1з цефа-лоспорином третього поколшня або без нього.
У раз1 aлергïï на пенщилш альтернативою е цеф-дин1р (14 мг/кг в 1 або 2 дозах на день), цефурок-сим (30 мг/кг на добу у двох дозах), цефподоксим (10 мг/кг на добу у двох дозах) та шшь
Тривалють: для дгтей в1ком до 2 рок1в тривалють терапИ — 10 дшв. У вщ1 2-5 рок1в передбачаеться 7-денний курс при легкому й пом1рному переб1гу ГСО. Для дгтей, старших вщ 6 рок1в, з пом1рними й легкими симптомами — 5-7 дшв [12].
AAO-HNS. Л1кар1 повинш призначати мюцев1 препарати для почaтковоï терaпïï дифузного, неускладненого ГСО. Р1зномаштш м1сцев1 препарати схвалеш FDA США для л1кування ГСО. БГльшють 1з тих, як1 в даний час доступш в Сполучених Штатах, забезпечують антим1кробну активнють через (1) антиб1отик (серед яких амшоглжозиди, пол1м1ксин B, х1нолони або комбшац1я цих агент1в), (2) стерощ (такий як гщрокортизон або дексаметазон) або (3) антисептик 1з низьким рН.
При цьому тривалють i технжа застосування да-них засоб1в розр1зняються. Серед обов'язк1в л1ка-ря — продемонструвати методику й упевнитись у тому, що пащент оволод1в нею [14].
IFON. БГльшють дослщжень вказують на застосування амоксицилщу (тривал1стю 10 дшв) у вкових дозах [17].
CFP MFC. Антибютикотерап1я рекомендуеть-ся тим, хто мае перфоровану барабанну перетинку з гншним дренажем, i пац1ентам 1з ГСО, як1 мають виражен1 випадки випинання мембрани (з високою температурою > 39 ° C), пащентам 1з середньою або тяжкою системною хворобою або тяжкою оталпею (протягом останшх 48 годин).
Амоксицилш е препаратом вибору (вщ 45 до 60 мг/кг на добу в 3 прийоми); якщо застосовуеться режим дозування два рази на день, необхщш бгльш висок1 добов1 дози вщ 75 до 90 мг/кг на добу. Амокси-цилш-клавуланат слщ розглядати, якщо одночасно е гншний кон'юнктивгт, анамнез л1кування амокси-цилшом протягом попередн1х 30 дн1в, рецидив не-дaвньоï iнфекцïï або несприйнятливють амоксици-л1ну. У випадку алергИ до пен1цил1ну альтернативою е друге й трете поколшня цефалоспоришв.
Тривалють: курс 10-денного застосування анти-бютика в д1тей в1ком до 2 рок1в, а також у тих, у кого спостер1гаеться рецидивуючий ГСО або перфорова-на мембрана; курс 5 д1б антиб1отик1в може бути при-датним для д1тей в1ком в1д 2 рок1в 1з неускладненим захворюванням [18].
Додаток
Зг1дно з рекомендащею AAP [12]: вакцинац1я вГд пневмококовоï iнфекцïï, H.influenzae i в1русу грипу зменшуе ризики ГСО у дгтей.
Гострий тонзилофарингiт
Гострий тонзилофаринг1т — запалення слизовоï оболонки й лiмфоïдноï тканини к1льця глотки.
У зв'язку з1 складн1стю чiткоï диференц1ац11 в англо-мовн1й л1тератур1 часто зустр1чаеться терм1н Sorethroat, що не мае аналогового перекладу на украшську; даний термш поеднуе тонзил1т (запалення компоненпв л1м-фатичного глоткового к1льця) i фаринпт (запалення слизовоï тканини й л1мфощж^ тканини глотки). Для нас б1льш звичним е терм1н «анпна». Для зручност1 ми будемо використовувати терм1н «тонзилофаринг1т».
З огляду на BapiaraBHicib етiологiчних чинниюв, а саме вiрусних (аденовiрусний, ентеровiрусний, при грипi й парагрипi, кору, шфекцшному мононукле-03i, при В1Л-шфекцН тощо), грибкових (переважно кандидозний) та шших бакгерiальних (дифтер1я, ту-ляремш, хламiдiйний, гонорейний тощо), акцент в оглящ лiкування буде зроблено на найпоширешший бакгерiальний збудник (вщ 20 % уск випадкiв тонзи-лофарингтв [19]) — стрептококах (головним чином бета-гемолитсчний стрептокок групи А (БГСА)).
Дiагноз встановлюеться на основi анамнезу, фь зикального обстеження й може тдтверджуватись швидким антигенним тестом. Також може знадоби-тись бактерiологiчне дослщження.
При фiзикальному обстеженнi виявляються:
— ексудативш нашарування на стiнцi глотки/ мигдаликах;
— шийна лiмфаденопатiя;
— лихоманка;
— вщсутнють кашлю й нежитю.
Для проведения диференцiальноï диагностики м1ж бага^альною/стрептококовою й вiрусною етюлоп-ею клтчно в багатьох крашах застосовуються шкали.
Такими е критерИ Центора (модифiкацiя Мак-Айзека) i Fever PAIN.
КритерИ Центора (модифiкацiя Мак-Айзека):
— ексудат на мигдаликах;
— шийна лiмфаденопатiя;
— лихоманка (38 °С);
— вщсутнють кашлю.
Наявнiсть кожного окремого критерго ощню-еться в 1 бал. У модифжованих шкалах додають вiк пацiента (додатковий бал за вж 3—14 рок1в). Залежно вiд сумарноï оцiнки визначаеться подальша тактика (наприклад, оцiнка в 1 бал асоцгоеться з iмовiрнiстю 1золяцИ стрептокока вщ 3 до 17 % — симптоматичне лiкувания; 2—3 бали — проведення експрес-тесту або мжробюлопчного пос1ву). Оцiнка в 4 бали (5 бал!в) пов'язана з !мов!ршстю видтення стрептокока в 32— 56 % випадкiв i може слугувати показанням до при-значення антибактерiального лiкувания.
Fever PAIN (абрев!атура в1д лiтер вказаних симп-том1в):
— Fever — наявнiсть лихоманки (включно з по-переднiми 24 год);
— Purulence — нашарування на мигдаликах;
— Attend rapidly — раптове виникнення симптств;
— Severely Inflamed tonsils — сильне запалення мигдалиюв;
— No cough or coryza — вщсутнють кашлю й лока-лiзацiя запалення в глотщ
Fever PAIN оц1нюють в 1 бал (максимальна кшь-кють балiв — 5). Б1льш висою оц1нки свщчать про 61льш виражену клшчну картину та ймов1рну бак-терiальну (стрептококову) причину. Оцiнка 0 або 1, як вважають, пов'язана з 1мов1рнютю видшення стрептокока вщ 13 до 18 %. Ощнка 2 або 3 — !мов!р-н1стю видтення стрептокока 34—40 %. Ощнка 4 або 5, як вважають, пов'язана з !мов!ршстю видшення стрептокока 62—65 %.
Лжування передбачае:
1. Знеболювання.
NICE. Доцгльно розглядати парацетамол (перша лшгя) або Гбупрофен для самостшного лжування болю або лихоманки, пов'язаноï з гострою анпною [20].
€вропейська стлка клШчног мтробюлоги й тфек-цшних хвороб (ESCMID). Для полегшення симпто-мГв гострого тонзилофаринпту рекомендуеться Гбу-профен або парацетамол [21].
IDSA. Застосування ацетамшофену (парацетамолу) й нестерощних протизапальних препарапв (НПЗП) е виправданим. Слщ уникати застосування астрину в дггей [22].
Коpолiвська дитяча лжарня й Victorian Paediatric Clinical Network (VPCN). 1бупрофен 10 мг/кг (максимально 400 мг) перорально або парацетамол (не за-стосовувати в пащенпв з ГмуносупресГею) 40 мг/кг.
Нащональна робоча група медичних спмок, Hi-меччина (AWMF). Ацетамшофен (парацетамол) або НПЗП, таю як Гбупрофен, можна застосовувати Гз за-довгльними результатами. При цьому в разГ пщозри на EBV-iнфекцiю через можливу гепатотоксичнють ацетамшофен (парацетамол) не рекомендуеться [24].
2. Спре1/ополккувач/льодяники.
NICE. Експертна група передбачае бажання пащенпв самостшно приймати лжарсью засоби для полегшення симптомГв: мюцевГ анестетики, НПЗП або антисептик. При цьому медичним пращвни-кам слщ сказати, що користь вщ таких втручань, ймовГрно, буде невеликою. З огляду на наявш дан дос залишаеться вщкритим питання щодо зменшення симптомГв при застосуванн спреïв, мюцевих анестетиюв. КрГм того, комбшован продукти недо-ступн у Великш Британж ЛжарГ також мають бути ознайомлеш з даними, що свщчать про вщсутшсть доказГв ефективносп вщ пастилок, льодяниюв й ополюкувачГв (без антисептиюв) [20].
3. Кортикостеро1ди.
NICE. Експертна група зазначае, що бгльшють до-слщжень застосування стерощдв проводились у вщда-леннях реашмацц та iнтенсивноï терапïï, у пащенпв Гз тяжким станом. При цьому щ дослщження не повщо-мляють про довгострокову безпеку кортикостеро'щв i ризики повторного лжування. Жодш дослщження не порГвнювали кортикостерощи з аналгезГею. Група погодилась, що стан е самообмежувальним, i визнала, що е бгльш безпечш альтернативы пщходи до лжуван-ня, тому не погоджуеться рекомендувати кортикостерощи для лжування гострого тонзилофаринпту [20].
ESCMID. Рутинне застосування стерощв у поед-нанн з антибютикотерашею не рекомендуеться для лГкування гострого тонзилофаринпту. Однак вони можуть розглядатись у дорослих пащенпв Гз бгльш тяжкими проявами, наприклад, при 3—4 балах за шкалою Центора [21].
IDSA: не рекомендуються [22].
VPCN. Розглядаеться у хворих Гз сильним болем, несприйнятливим до простоï аналгезж
— дексаметазон 0,15 мг/кг (максимум 10 мг) перо-рально або в/в чи в/м у виглядГ одноразовоï дози або
— предшзолон 1 мг/кг перорально (макс. 50 мг) у вигляд1 однорaзовоï дози.
Дозу можна повторити наступного дня [23].
4. Iншi методи.
ESCMID. Немае жодних доказ1в ефективност1 використання фгтотерапщ глюконату цинку, аку-пунктури в л1куванш тонзилофаринггту.
5. Антибютики.
NICE:
— на основ1 юнуючих даних експертна група д1-йшла висновку, що даний стан е самообмежуваль-ним, при задовгльному самопочутт1 з покращанням стану пащента протягом тижня б1льш1сть людей не потребують антибютиюв;
— антибютики слщ використовувати в раз1, якщо стан пащента поступово попршуеться й не спостер1гаеться покращання протягом 3-5 дшв вщ початку захворювання;
— на сьогодш група експерт1в рекомендуе використовувати клшчш шкали з критер1ями Fever PAIN. При кГлькосп бал1в 0-2 рекомендована ви-ч1кувальна тактика.
Препаратом вибору е феноксиметилпенщилш. На пщстав1 даних доказ1в група рекомендуе застосовувати дозування як дв1ч1, так i чотири рази на добу за умови надання та^ ж зaгaльноï добовоï дози. Альтернативним вибором антибютика першо-го ряду е макролщи — азитром1цин, кларитром1цин або еритромщин (який е кращим п1д час ваг1тност1). При цьому виб1р значною м1рою повинен бути зу-мовлений м1н1м1зац1ею ризику резистентност1.
Тривалють: курс застосування феноксиметилпе-н1цил1ну — 5-10 дшв (довша терап1я призначаеться у випадку рецидивуючих 1нфекц1й). У випадку застосування макролщв достатшм е 3-5-денний курс.
ESCMID:
— антибютики не мають застосовуватись з про-фГлактичною метою (запоб1гання розвитку ревма-тичноï лихоманки або гломерулонефриту) у пащенпв низького ризику (тобто пащенпв без етзод1в ревмaтичноï лихоманки в анамнез1);
— антиб1отики не варто застосовувати в пащенпв, що мають 0-2 бали за шкалою Центора, для зменшення симптом1в. При результат! 3-4 бали л1-кар мае обговорити з пащентом переваги л1кування.
Коли прийняте р1шення про застосування анти-б1отик1в, препаратом вибору е феноксиметилпеш-цил1н дв1ч1 на добу протягом 10 дшв. Доказ1в щодо меншого курсу л1кування недостатньо. Окр1м цьо-го, даний курс забезпечуе мжробюлопчне пщтвер-дження мaксимaльноï ерaдикaцïï збудника [21].
IDSA. Пащенпв з гострим БГСА-фаринптом слщ лжувати в1дпов1дним антиб1отиком у вщповщ-н1й доз1 протягом тривалого часу, який може вико-р1нити мжрооргашзм (зазвичай 10 дн1в). З огляду на вузький спектр активност1, нер1вном1рнють по-б1чних реакц1й i незначну вартють феноксиметил-пен1цил1н (250 мг/кг дв1ч1 на добу) або амоксицилш (50 мг/кг один раз на добу) е рекомендованими препаратами для тих, хто не мае алергИ на щ препарати.
Лжування БГСА-фаринпту в ос1б з алерпею на пен1цил1н повинно включати цефалоспорини пер-шого покол1ння протягом 10 дшв; клшдамщин або кларитром1цин протягом 10 дшв або азитромщин протягом 5 дшв [22].
VPCN[23]. Перша лш1я, пероральний прийом — феноксиметилпенщилш:
— < 10 рок1в: 250 мг перорально у дв1 дози протягом 10 дшв;
— > 10 рок1в: 500 мг перорально у дв1 дози протягом 10 дшв.
Друга лш1я, пероральний прийом: цефалексин 20 мг/кг два рази на добу (максимум 1 г на добу) протягом 10 дшв.
У випадку алергИ до бета-лактам1в: рокситромь цин 4 мг/кг у дв1 дози протягом 10 дшв.
При неможливост перорального прийому:
— бензатин пенщилш G 600 000 МО (< 27 кг) або 1 200 000 МО (> 27 кг);
— бензилпенщилш 60 мг/кг в/в — 6 годин.
AWMF [24]. Пащентам !з гострим тонзилофа-
ринптом без вщомостей про виникнення iнфекцïï, викликaноï бета-гемол1тичним стрептококом, при даних шкали Мак-Айзека щонайменше 3 бали пе-роральш препарати рекомендуються таким чином:
1. Вж 3-14 рок1в:
— феноксиметилпенщилш (100 000 МО/кг/добу в трьох дозах 7 дшв) або
— феноксиметилпенщилщ-бензатин (50 000 МО/кг/ добу у двох дозах протягом 7 дшв).
У раз1 алергИ/несумюностк
— еритромщин (40 мг/кг/добу в трьох дозах 5 дшв) або
— цефалоспорини 1-го поколшня.
2. Вж 15 рок1в i старше:
— феноксиметилпенщилш (3 х 0,8-1,0 млн МО/ добу протягом 7 дн1в).
У раз1 алергИ/несумюностк
— еритромщин-естолат (3 х 500 мг/добу протягом 5 дн1в) або
— цефалоспорини 1-го поколшня (наприклад, цефадроксил 2 х 1000 мг/день протягом 5 дшв).
Додаток
У раз1 пщозри на 1нфекц1йний мононуклеоз i при диференщальнш д1агностиц1 з ним або при його пщтвердженш не рекомендуеться застосовувати амоксицилш та шш1 похщш ам1нопен1цил1н1в.
References
1. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann OtolRhinolLaryngol Suppl. 2004 May;193:3-5.
2. Stewart M, Ferguson B, Fromer L. Epidemiology and burden of nasal congestion. Int J Gen Med. 2010 Apr 8;3:37-45.
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012 Mar;50(1):1-12. doi: 10.4193/Rhino50E2.
4. National Institute for Healthcare and Care Excellence (NICE). Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing: NICE guideline [NG79]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/
ng79. Accessed: October 2017.
5. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-S39. doi: 10.1177/0194599815572097.
6. Morcom S, Phillips N, PastuszekA, Timperley D. Sinusitis. Aust Fam Physician. 2016 Jun;45(6):374-7.
7. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043.
8. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80. DOI: 10.1542/peds.2013-1071.
9. Acute sinusitis. Available from: https://www.mayoclinic. org/diseases-conditions/acute-sinusitis/symptoms-causes/syc-20351671. Accessed: February 06, 2018.
10. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016 Feb; 6 Suppl 1:S22-209. doi: 10.1002/alr.21695.
11. Kaplan A. Canadian guidelines for acute bacterial rhinosinusitis: clinical summary. Can Fam Physician. 2014 Mar;60(3):227-34.
12. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99. doi: 10.1542/peds.2012-3488.
13. National Institute for Healthcare and Care Excellence (NICE). Otitis media (acute): antimicrobial prescribing: NICE guideline [NG91]. Available from: https://www.nice.org.uk/guid-ance/ng91. Accessed: March 2018.
14. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb;150(1 Suppl):S1-S24. doi: 10.1177/0194599813517083.
15. American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health; American Pain Society, Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents.
The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):793-7.
16. Azarpazhooh A, Lawrence HP, Shah PS. Xylitol for preventing acute otitis mediain children upto 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 3;(8):CD007095. doi: 10.1002/14651858.CD007095.pub3.
17. Simon F, Haggard M, Rosenfeld RM, et al. International consensus (ICON) onmanagement of otitismedia with effusionin children. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018 Feb;135(1S):S33-S39. doi: 10.1016/j.anorl.2017.11.009.
18. Sakulchit T, Goldman RD. Antibiotic therapy for children with acute otitis media. Can Fam Physician. 2017 Sep;63(9):685-687.
19. Kronman MP, Zhou C, Mangione-Smith R. Bacterial prevalence and antimicrobial prescribing trends for acute respiratory tract infections. Pediatrics. 2014 Oct;134(4):e956-65. doi: 10.1542/peds.2014-0605.
20. National Institute for Healthcare and Care Excellence (NICE). Sore throat (acute): antimicrobial prescribing: NICE guideline [NG84]. Available from: https://www.nice.org.uk/guid-ance/ng84. Accessed: January 2018.
21. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr;18 Suppl 1:1-28. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03766.x.
22. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A strepto-coccal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):1279-82. doi: 10.1093/cid/cis847.
23. Victorian Paediatric Clinical Network; Expert group for Antibiotic guidelines. Acute pharyngitis and/or tonsillitis. Melbourne; 2014.
24. Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Apr;273(4):973-87. doi: 10.1007/s00405-015-3872-6.
OTpuMaHO 12.04.2019 ■
Крамарев С.А., Гречуха Е.О.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Современные подходы к лечению инфекций верхних дыхательных путей с точки зрения клинических руководств разных стран мира
Резюме. Проблемы инфекций верхних дыхательных путей остаются актуальными в любое время года и являются социально значимыми. Несмотря на несколько различающиеся подходы к лечению, в международных протоколах можно наблюдать общие черты: такие инфекции являются самоограничивающимися и требуют только симптоматического лечения; при этом также нужно учитывать желание пациентов следить за своим состоянием и состоянием своих детей; необходимым является освещение для них информации о подходах к современному лечению за-
болевания с позиции доказательности. В случае подозрения на бактериальную этиологию при некоторых состояниях определиться могут помочь специально разработанные диагностические шкалы оценки состояния пациента. В рекомендациях относительно антибактериальной терапии большинство протоколов склоняются к применению феноксиметилпенициллина или амоксициллина. Ключевые слова: заболевания верхних дыхательных путей; острый синусит; острый средний отит; острый тон-зиллофарингит
S.A. Kramarov, Y.O. Grechukha
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Current approaches to the treatment of upper respiratory tract infections in terms of clinical guidelines of different countries
Abstract. The problems of upper respiratory tract infection remain relevant at any time ofthe year and are socially significant. Despite the different approaches described in international protocols, there are common features: these infections are self-limiting and require only symptomatic treatment; at the same time, clinicians also needs to take into account that people may wish to monitor their condition and the state of their children;
it is necessary to provide them with information on approaches to modern treatment of the disease from the perspective of evidence. If bacterial etiology is suspected (in some states, specially developed patient assessment scales can help), most protocols tend to use phenoxymethylpenicillin and amoxicillin. Keywords: upper respiratory tract diseases; acute sinusitis; acute otitis media; acute tonsillopharyngitis
