CC BY
15
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.17-002.1-005.6-02-039.54 П1АГ1РНИЙ Б.Я.
Льв'тсыка обласна клнмна л1карня
РОЛЬ МкРОТРОМБУВАННЯ OPrAHiB У ХВОРИХ ¡3 ГОСТРИМ ПАНКРЕАТИТОМ У ФОРМУВАНЫ ПОЛЮРГАННО! ДИСФУНКЦй'
Резюме. У статтi за даними 32 патологоанатомiчних протоколiв у пацieнтiв 1з гострим панкреатитом проаналЬзовано частоту выявления мтротромбування в рЬзних органах та зставлено з X дисфункциями, що були дiагностованi тд час життя в клжци
Метою даного до^дження еретроспективний аналiз даних патологоанатомiчних дослгджень померлих 1з тяжкими формами гострого панкреатиту, причин летальностi та частоти виявлення мкротромбу-вання врiзних органах.
За даними патологоанатомiчних протоколiв, у 81 % хворих визначаеться тромбування мкроциркуля-торного русла. Майже у 85 % випадшв цей процес визначався в рЬзних органах, i лише у 15 % порушення мкроциркуляцп виявлено в одному оргаш.
Мжротромбування, що було виявлене в деяких органах (у першу чергу в печтщ та нирках) за даними па-тологоанатомiчних протоколiв, не завжди корелювало з проявами дисфункцш даних оргашв, оцтених за клшчними та бюхШчними показниками. Ключовi слова: гострий панкреатит, тромбози.
Вступ
Гострий панкреатит (ГП) — це гостре нешфек-цшне запалення тдшлунково! залози, що виникае через ранню актившсть травних ензимiв, що поки-дають ацинарш клггини, з рiзними варiантами по-шкодження залози, парапанкреатично! клггковини та шших оргашв [1, 2].
ГП займае 3-те мюце у структурi гострих захво-рювань оргашв черевно! порожнини тсля апенди-циту та холециститу. Протягом останшх 30 роюв у всьому свт вщбуваеться збiльшення майже вдвiчi кiлькостi хворих на панкреатит, причому неухиль-но збiльшуеться захворюванiсть серед оаб праце-здатного вiку. Особливу групу становлять пацiенти з тяжким перебяюм захворювання, що супроводжу-еться виникненням рiзних ускладнень, включаючи розвиток синдрому полюрганно! дисфункцп. Саме в таких хворих у багатьох випадках дiагностують на-явнiсть обмеженого або тотального панкреонекро-зу, при якому летальшсть сягае 80 %. Порушення в системi гемостазу при рiзних формах панкреатиту призводить до подальшого прогресування патоло-гiчного процесу та попршення прогнозу. Патогенез перебiгу та прогресування гострого панкреатиту ба-гато в чому пов'язаний зi змшами коагуляцiйного профшю. Проте робiт з аналiзу причин дисфункцп системи гемостазу, його ролi в подальшому перебяу ГП до цього часу е небагато [5].
Метою даного дослщження е ретроспективний анал1з даних патологоанатом1чних дослщжень померлих Í3 тяжкими формами гострого панкреатиту, причин летальност1 та частоти виявлення мжротромбування в р1зних органах.
Матер1али
та методи дослщження
Нами було проведено ретроспективний анал1з патологоанатом1чних протокол1в 32 хворих Í3 де-структивними формами гострого панкреатиту, яю знаходилися на лжуванш у Льв1вськ1й обласн1й клшчнш л1карн1 з с1чня 2013 року по грудень 2014 року. Характеристику хворих на момент 1х гостта-л1зацц подано в табл. 1.
Результати та Тх обговорення
При надходженн1 в кл1н1ку тяжк1сть стану па-ц1ент1в за шкалою APACHE II була ощнена у 21,13 ± 0,80 бала, тяжк1сть панкреатиту за шкалою Ranson — у 5,5 ± 0,2 бала, а тяжшсть полюрганно1 дисфункцп за шкалою SOFA — у 10,11 ± 1,10 бала.
При надходженш хворих у стащонар !м прово-дилася 1нтенсивна терап1я зг1дно з1 Стандартами
© Пщпрний Б.Я., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches
дiагностики й лжування гострого панкреатиту (ме-тодичш рекомендацИ, Ктв, 2005) [2], Протоколами дiагностики i лiкування гострого панкреатиту (по-сiбник для лiкарiв. — Кшв, 2007) [1, 3, 4] та Мiжна-родним керiвництвом i3 лiкування тяжкого сепсису i септичного шоку (2012) [6].
Вам хворим у перший день перебування в ста-цiонарi була призначена шфузшна терап1я з розра-хунку 60—70 мл/кг/добу. 1/3 об'ему iнфузiйноï тера-пïï застосовувалася в першi 6 годин лiкування. Для iнфузiйноï терапïï використовували збалансованi полiiоннi розчини та синтетичш колощи у сшввщ-ношеннi 3 : 1. Крш^ем ефективностi iнфузiйноï терапïï вважали вщновлення темпу сечовидiлення 0,5—1 мл/кг/год та час зникнення бiлоï плями шг-тьового ложа < 2 с. З другого дня лiкування хворим призначали нутритивну терапiю. Протягом усього термшу перебування пацieнтiв у стацiонарi утриму-вали гематокрит у межах 0,32—0,33 %. В обстежених пащенпв, незважаючи на iнфузiйну терапiю, темп сечовидглення становив 0,4 ± 0,1 мл/кг/год. Серед-нiй артерiальний тиск тсля 6-годинноï iнфузiйноï терапïï становив 60 ± 2 мм рт.ст., з приводу чого хворим призначали шотропш препарати: норадреналiн 0,16 ± 0,03 мкг/кг/хв i адреналш 0,09 ± 0,01 мкг/ кг/хв. Тривалють iнотропноï пiдтримки становила 108 ± 12 год. У подальшому, незважаючи на мехашч-ну вентиляцго легень, яку проводили в проективному режимi за технологieю pressure control ventilation, прогресувала картина рестраторного дистрес-син-дрому (paO2/FiO2 = 135 ± 15).
З метою аналгоседацН застосовували пролон-говану епiдуральну анестезго, за необхiдностi — в комбшацН з наркотичними анальгетиками.
Незважаючи на наявнють у пацieнтiв практично лише мшмально допустимого темпу сечовидшення, рiвень креатинiну кровi становив 0,21 ± 0,01 ммоль/л. За системою дiагностики сту-пеня пошкодження нирок RIFLE прижиттево було дiагностовано Injury (пошкодження).
При оцiнцi функцй печiнки у хворих був незначно шдвищений рiвень бiлiрубiну — 29,3 ± 1,1 мкмоль/л.
Протягом усього часу перебування пащенпв у стацiонарi вiрогiдних змiн iз боку показниюв про-
тромбiнового iндексу, активованого часу рекаль-цифiкацГi та фiбриногену виявлено не було. 1нших спецiальних дослщжень гемостазу не проводилося.
Безпосередньою причиною смерп хворих були гострi серцево-судинна та дихальна недостатнiсть, рефрактернi до штенсивно! терапп.
На рис. 1, за даними патологоанатомiчних дослщжень, показано частоту виявлення мжротром-бування в рiзних органах у хворих iз гострим пан-креонекрозом. У 26 померлих (81 %) визначалися тромбування мжроциркуляторного русла. У 22 пащенпв (84,61 %) тромбування мжроциркуляторного русла визначалося в рiзних органах, i тгльки в 4 випадках (15,39 %) порушення мжроциркуляци виявлено в одному оргаш.
Найчастiше, за даними автопси, тромбування мiкроциркуляторного русла було виявлено в нирках (у 65 % померлих пащенпв). З однаковою частотою мжротромбування виявлялося в легенях, серщ та печiнцi (у 53 % померлих пащенпв).
Важливо вiдмiтити, що частота мжротромбу-вання печiнки та нирок (за даними патологоанато-мiчних дослiджень) не корелювала з проявами дис-функцп даних органiв, ощнених за клiнiчними та бiохiмiчними показниками.
%
70 -60 -50 -I— 40 30 20 10 0
65
53
53
53
21
18
Рисунок 1. Частота виявлення мжротромбування в р1зних органах у хворих '¡з гострим панкреонекрозом
Таблиця 1. Характеристика хворих Í3 гострим панкреатитом (n = 32)
6
Характеристика Kiлькiсний показник
Ктьшсть хворих, ч (%)/ж (%) 19 (59)/13 (41)
Середнш bík хворих, рошв 59,5 i 6,3
Тяжшсть стану (шкала APACHE II), балiв 21,13 i 0,80
Тяжшсть панкреатиту (шкала Ranson), балiв 5,5 i0,2
Тяжшсть полюрганно!' дисфункцп (шкала SOFA), балiв 10,11 i 1,10
Центральний венозний тиск, мм вод.ст. 10-15
PaO2/FiO2 185 i 15
Гематокрит, % 0,52 i 0,02
Протромбiновий iндекс, % 92,3 i 0,4
Активований час рекальцифтаци, с 68 i 2
Фiбриноген, г/л 5,1 i 0,7
96 Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586 № 3 (66) • 2015
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Висновки
За даними патологоанатомiчних протоколiв, у 81 % хворих було виявлено тромбування мжроцир-куляторного русла. Майже у 85 % випадюв тромбування мiкроциркуляторного русла визначалося в рiзних органах i тшьки у 15 % порушення мжроцир-куляцИ виявлено в одному оргаш
Мiкротромбування, що було виявлене в деяких органах (у першу чергу в печiнцi та нирках), за даними патологоанатомiчних протоколiв, не завжди ко-релювало з проявами дисфункцп даних оргашв, ощ-нено'1 за клiнiчними та бiохiмiчними показниками.
Список л1тератури
1. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатит: пособие для врачей / Багненко С.Ф,
Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А. и др. — Киев, 2007. — 12 с.
2. Коновалов С.П. Стандарти дiагностики i л^вання гострого панкреатиту: методичт рекомендаци / Коновалов С.П, Терлецький В.П., Рощт Г.Г., Пляцок А.О. i w. — Кшв, 2005. — 27с.
3. Мальцева Л. О. Острые панкреатиты / Мальцева Л. О., Кутовой О.Б., Кобеляцкий Ю.Ю. — Днепропетровск: Лизунов Пресс, 2014. — 192 с.
4. Толстой А.Д. Шок при остром панкреатите: пособие для врачей / Толстой А.Д., Павлов В.П., Захарова Е.В., Бекбауов С.А. — Киев, 2007. — 76 с.
5. Cruz-Santamaría D.M., Taxonera C., Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis // World J. Gastrointest. Pathophisiol. — 2012. — № 3(3). — P. 60-70.
6. Surviving Sepsis Campaign: international Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 (SSC Guidelines: 2012) //Intensive Care Med. — 2013. — Vol. 38, № 1. — Р. 296-327.
Отримано 18.02.15 ■
Пидгирный Б.Я.
Львовская областная клиническая больница
РОЛЬ МИКРОТРОМБИРОВАНИЯ ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В ФОРМИРОВАНИИ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
Резюме. В статье по данным 32 патологоанатомических протоколов у пациентов с острым панкреатитом проанализирована частота выявления микротромбирования в разных органах и сопоставлена с их дисфункциями, которые были прижизненно диагностированы в клинике.
Целью данного исследования был ретроспективный анализ данных патологоанатомических протоколов умерших больных с тяжелыми формами острого панкреатита, причин летальности и частоты выявления микротромбо-образования в различных органах.
По данным патологоанатомических протоколов, у 81 % больных было микротромбирование сосудов различных органов. Почти в 85 % случаев тромбирование микроцир-куляторного русла было обнаружено в различных органах, и только в 15 % случаев нарушение микроциркуляции было обнаружено в одном органе.
Микротромбирование, которое было обнаружено в определенных органах (в первую очередь в печени и почках), по данным патологоанатомических протоколов, не всегда корреллировало с проявлениями дисфункций данных органов, оцененных по клинико-биохимическим показателям.
Ключевые слова: острый панкреатит, тромбозы.
Pidhirnyi B.Ya.
Lviv Regional Clinical Hospital, Lviv, Ukraine
ROLE OF ORGAN MICROTHROMBOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS IN THE FORMATION OF MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION
Summary. In the article, according to 32 pathologist's reports in patients with acute pancreatitis, the incidence of micro-thrombosis in different organs has been analyzed and compared with their dysfunctions, which were diagnosed in vivo in the clinic.
The objective of this study is a retrospective analysis of the data of pathological studies in dead persons with severe acute pancreatitis, causes of mortality and incidence of microthrom-bosis in various organs.
According to pathologist's reports, in 81 % of patients micro-vasculature thrombosis has been detected. Almost in 85 % of cases this process has been revealed in various organs and only in 15 % of cases microcirculatory disorders have been detected in one organ.
Microthrombosis, which was found in some organs (first of all in liver and kidneys), according to pathologist's reports did not always correlated with manifestations of dysfunction of these organs evaluated by clinical and biochemical parameters.
Key words: acute pancreatitis, thrombosis.
