CC BY
21
0 ■ £J ® Клшчна Aia6eT0A0riq
/Clinical Diabetology/
International journal of endocrinology
УДК 616.379-008.64:616.152-018.74:16.37-002 DOI: 10.22141/2224-0721.13.2.2017.100606
Саволюк С.1.1, Томашевський Я.В.2
1Нацюнальна медична академя п1слядипломно! освти ¡мен1 П.Л. Шупика МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Укра'на 2В1нницький нац1ональний медичний унверситет ¡мен1 М.1. Пирогова МОЗ Укра!ни, Внницький м1ський центр х1рурп! печ1нки, позапечнковихжовчних проток1в та пдшлунково! залози, В1нницька м1ська кл1н1чна лкарня швидко! медично!допомоги, м. В1нниця, Укра1на
Особливост д^увальнот тактики та перюперацмного супроводу при гострому панкреатит бшарноТ етюдоги у хворих на цукровий шабет
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:158-66. doi: 10.22141/2224-0721.13.2.2017.100606
Резюме. Мета роботи — клыко-лабораторна оцнка ефективност тради^йних та оптимiзованих лку-вально-д'1агностичних. технолопй при гострому панкреатит бларно)' етюлогИ у хворих на цукровий диабет (ЦД). Матер'али i методи. У робот/ проанал'зовано результати лкування 122 хворих на ЦД, у яких виник гострий панкреатит бларно)' етюлогИ. Лабораторний анал'з здйснювали в межах монторингу маркерiв цитопатично)' ппоксп залежно в'щ морфолопчно)' форми гострого панкреатиту та ефективност'I оптим'зо-ваного й традицйного л'!кувального комплекс'в консервативно)' терап':)'. Результати. Гострий панкреатит бларно)' етюлогИ у хворих на ЦД супроводжуеться послщовними законом'рностями дисбалансу при ци-топатичнй ппоксп, ступнь тяжкост якого визначаеться морфолопчними змiнами в пщшлунковй залоз'1. Так, набрякова форма супроводжуеться зростанням рiвня карбон'шьних груп на 30,7 %, аденюзиндезамi-нази — на 38,75 % та зниженням ум'юту арпн'ну на 18,05 %. Вщокремлений панкреонекроз характеризуемся п'щвищенням маркерiв ендотел'ально)' дисфункцп' (нтралв та нтри^в на 18,35 %, гомоцисте)ну на 52 %); поширений панкреонекроз характеризуеться зростанням маркерiв стимульованого катабол'з-му пуринових нуклеоти^в (ксантину / ппоксантину на 85,2 %); субтотально-тотальний панкреонекроз — зростанням рiвня в'щпов'щних. фермент':в (ксантиноксидаза та ксантиндег'щрогеназа) на 44,39 %. Законо-м'рн'ють динамки маркерiв цитопатично)' ппоксп дозволяе )'х. використання як предиктор'в функционально)' недостатност'! печiнки та пол'юрганно)' недостатност'I у хворих '¡з некротичними формами гострого панкреатиту бШарно)' етюлогИ на ш ЦД. Висновки. Методи традиц'йно)' терапп не дозволяють здйснювати ефективну корекц':ю виявлених порушень при цитопатичнй ппоксп, ендотоксикозу та печ'мково)'дисфункцп. Натом'ють запропонований комплекс оптим'зовано)' консервативно)' терап':)' дозволяе з^йснити ефективну та своечасну )'х. корекцю, а саме: при набряковй форм'1 на четверту добу, при в'щокремленй форм'1 панкреонекрозу — на сьому, при поширенй форм'1 — на десяту добу, при субтотально-тотальнй форм'1 — на чотирнадцяту добу в'щ початку консервативного лкування. Включення до стандартних схем консервативного лкування набряково)' форми гострого панкреатиту системного пол1функц'юнального метабол'ч-ного коректора дозволяе здйснити лкування зумовлених ферментною токсем'ею порушень гомеостазу, зокрема впливати на метабол'нш та /шем'чно-реперфузйнi механ'зми формування печ'мково)'дисфункцп, як за умови деструктивних форм вимагають додаткового застосування препаратв групи низькомолеку-лярних гепарин'в для впливу на гемореолопчн'1 порушення на системному та штраорганному рiвнях.. Ключовi слова: гострий панкреатит бШарно)' етюлогИ; цукровий д'абет; цитопатична ппокс'т; печ'ткова дисфункц':я; ендотоксикоз; методи ендоскоп'ино)' щадно)' бШарно)' декомпресп
Вступ
Неухильне зростання показниюв захворюванос-Ti на жовчнокам'яну хворобу в свт супроводжуеться збшьшенням кшькосп !"! ускладнень, як iзольо-
ваних, так i поеднаних, зокрема у виглядi гострого панкреатиту бшарно! етюлогп (ГПБЕ), що спону-кае наукову стльноту до активно! розробки адекватно! х1рурпчно! концепцп, яка повинна остаточно
© <^жнародний ендокринолопчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Саволюк С.1., Нацюнальна медична академия пклядипломноТ ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: S. Savoliuk, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
вирiшити проблему покращання раннк та вщдале-них результапв лiкування цих хворих [12].
На нашу думку, розв'язання ще! актуально! про-блеми абдомшально! хiрургп полягае в реалiзацп таких стратегiчних напрямiв: визначення прюри-тетностi використання методiв традицшно! (лапа-ротомно!) х1рурги, технологш агресивного мало-iнвазивного (ендоскопiчного, лапароскотчного) впливу та 1х взаемовигщного (асоцшованого, до-повненого) поеднання в кожному конкретному випадку, що створить засади об'ективного вибору шдивiдуалiзованоI хiрурriчноI тактики та методiв и реалiзацп [10]; опрацювання залежно вщ патолопч-ного процесу в позапечшкових жовчних протоках та шдшлунковш залозi технологiй консервативного та перюперацшного медикаментозного супрово-ду, що будуть забезпечувати превентивну корекщю системних та регiонарних зрушень системи гоме-остазу; розробка практично орiентованих методiв прогнозування органних (печiнкова дисфункцiя та полiорганна недостатнiсть), гнiйно-септичних (панкреатичних, парапанкреатичних, штра- та екс-траабдомшальних, ранових) та запальних (бшар-них) ускладнень, що дозволить стратифiкувати на-явний ризик ускладненого перебiгу та здшснювати заходи з оперативно! та консервативно! корекци в режимi запобпання [5, 8].
Складнiсть реалiзацll поставлених завдань по-силюеться у випадку поеднання ускладнень хiрур-пчно! патологи (ГПБЕ) i системно! соматично! патологи, а також притаманних ш ускладнень, як iзольовано, так i в межах сучасно! концепци ме-таболiчного синдрому, коли жовчнокам'яна хвороба пов'язуеться патогенетично обумовленими зв'язками з атеросклерозом, iшемiчною хворобою серця, гшертошчною хворобою, ожирiнням та цу-кровим дiабетом (ЦД). Виникаюче нозологiчне поеднання хiрурriчноi та супутньо! соматично! па-тологiй уже на початкових етапах л^вання ГПБЕ формуе негативний преморбщний фон для розви-тку як хiрургiчних, так i терапевтичних ускладнень на вах етапах консервативно! та перюперацшно! кураци пацiента з ГПБЕ, збшьшуючи початкову тяжкiсть та стутнь операцiйно-анестезiологiчного ризику, змiнюючи звичну доктрину одномоментно! радикально! санаци позапечiнкових жовчних про-токiв на прiоритетну реалiзацiю щадних етапних утручань [1, 9].
Таким чином, розвиток у хворих на ЦД (I чи II типу) хiрурriчноI патологи (ГПБЕ) формуе про-блемну ургентну клшчну ситуащю, оскшьки ГПБЕ реалiзуеться в умовах хрошчно! системно! комп-рометаци вах органiв та систем, в умовах премор-бiдного фону — дiабетасоцiйованих метаболiчних порушень та специфiчноI органно! компрометацп (дiабетичнi порушення мжроциркуляцп, дисфунк-ц1я печiнки у виглядi жирово! дистрофп чи гепато-зу, органш метаболiчно-дистрофiчнi змiни — кар-дюпат1я, нефропатiя) [7], що потребуе яюсних змiн при реалiзацll iнтенсивною тератею концепци обриву панкреонекрозу внаслiдок блокади мжро-
циркуляторного русла на тлi ангюпати, утруднюю-чи доставку лiкiв до оргашв-мшеней (пiдшлункова залоза), i це за умов зростаючого ризику органних дисфункцш (печiнка, нирки тощо) iзольованого чи множинного характеру [3].
Високий операцшно-анестезюлопчний ризик вимагае змiщення акценпв при кураци ГПБЕ у хворих на ЦД на ранне використання малошвазивних технологш у виглядi раннього здшснення ендоско-тчно! бшарно! декомпресн та санаци, лапароско-тчних втручань для зменшення ризику тсляопе-рацiйних гнiйно-септичних та запальних бшарних ускладнень та профiлактики iнфiкування бшарно-го шляху, що у хворих на ГПБЕ мае домшуюче зна-чення [6, 11].
Важливi штенсивна розробка та тестування ефективностi нешвазивних технологiй та методiв адресно! медикаментозной доставки для профшак-тики можливих полiорганних дисфункцiй та сеп-тичних ускладнень. Вивчення в цiй ситуаци так званих критичних процесiв [2], зокрема синдрому цитопатично! гшоксн, та опрацювання схем консервативно! корекци його маркерiв е актуальною проблемою хiрургll, оскшьки закладаються патоге-нетичш та патофiзiологiчнi засади для прогнозування переб^, здiйснення додатково! диференцшно! дiагностики морфологiчних форм ГПБЕ, вибору оптимальних шлях1в лiкування та профшактики органних та полiорганних ускладнень при ГПБЕ, на-вiть у таких преморбщних умовах, як ЦД [4].
Мета роботи — клшко-лабораторна оцiнка ефективностi традицiйних та оптимiзованих ль кувально-дiагностичних технологiй при гострому панкреатин бшарно! етюлогн у хворих на цукровий дiабет.
Матерiали i методи
У статтi аналiзуються результати комплексного лабораторного мошторингу 122 хворих на ЦД з ГПБЕ. Дизайн дослщження: основна (64) та ретроспективна (58) групи (групи хворих на ГПБЕ на тлi ЦД), група контролю (40 хворих на ГПБЕ без ЦД) та група порiвняння (30 донорiв-добровольцiв).
Основна група — 64 хворих (середнш вж 62,10 ± ± 10,15 року); жшок 30 (46,9 %) (64,20 ± 9,17 року), чоловтв 34 (53,1 %) (60,30 ± 10,86 року). У всiх пащенпв основно! групи ГПБЕ виник на тлi ЦД:
I типу — 14 (21,9 %), II — 50 (78,1 %). У 55 випадках (85,9 %) ЦД верифжований у середньому за 16,50 ± ± 9,79 року до актуально! госпи^заци, тодi як у 9 (14,1 %) ЦД уперше виявлений лише тсля гостта-лiзацн. Середня тривалiсть дiабетичного анамнезу у хворих на ЦД I типу становила 22,80 ± 9,65 року,
II типу — 15,20 ± 8,33, загалом — 16,50 ± 9,97 року. За тяжшстю: ЦД легко! форми — 4 % (3), середня форма — 41 % (26), тяжка — 55 % (35). Пд час гос-пи^заци в стади компенсаци ЦД вщзначався у 2 (3,2 %) пащенпв, у бiльшостi випадкiв (96,8 %; 62) констатована субкомпенсацiя (60,8 %; 39) та деком-пенсацiя (36,0 %; 23) ЦД, у тому чи^ в 10,9 % (7) випадюв — кетоацидоз.
У структурi ускладнень ЦД визначали дГабетич-ну гепатопапю (2,8 %), кардiомiопатiю (5,2 %), дГа-бетичну ангiопатiю судин нижшх кiнцiвок (24,0 %), енцефалопапю (53,0 %), полiнейропатiю (78,3 %), ретинопапю (78,8 %), нефропатiю (80,9 %).
У вск пацiентiв основно! групи пщтверджено наявнiсть супутнiх захворювань, яю погiршували прогноз i ускладнювали перебiг основного захворю-вання. У структурi супутньо! патологи домiнували хвороби системи кровообку (57,6 %), сечостатево! системи (11,7 %), органiв травления (6,1 %), кровi й кровотворних оргашв (4,1 %), органiв дихання (4,0 %) та iншi класи хвороб (16,5 %): атеросклероз мапстральних судин (7,5 %), варикозна хвороба нижшх кшщвок (5 %) та ожиршня (4,0 %).
Ретроспективна група включала 58 хворих (середнш вiк 61,20 ± 10,72 року): ж1нок 28 (48,3 %) (63,10 ± 9,93 року), чоловiкiв 30 (51,7 %) (59,10 ± ± 11,45 року). У вс1х пащенпв ретроспективно! групи ГПБЕ виник на тлi ЦД: I типу — у 14 (23,8 %), II — у 44 (76,2 %). У 50 (86,2 %) пащенпв ЦД верифь кований в середньому за 16,80 ± 9,45 року до актуально! госшталГзаци, тодi як у 8 (13,8 %) ЦД уперше виявлений лише тсля госшталГзаци. Середня три-валiсть дiабетичного анамнезу у хворих на ЦД I типу становила 20,90 ± 10,65 року, II типу — 14,20 ± ± 7,88, загалом — 15,70 ± 9,54 року. За тяжшстю: ЦД легко! форми — 5 % (4), середня форма — 37 % (21), тяжка — 57 % (33). Пд час госшталГзаци в стадп компенсаций ЦД вщзначався у 3 (5,1 %) пащенпв, у бГль-шостi випадкiв (94,9 %; 55) констатована субком-пенсац1я (60,1 %; 35) та декомпенсащя (34,8 %; 20) ЦД, у тому числГ у 8,6 % (5) — кетоацидоз.
У структурГ ускладнень ЦД визначали дГабетич-ну гепатопапю (3,6 %), кардiомiопатiю (5,6 %), дГа-бетичну ангiопатiю судин нижшх кшщвок (28,0 %), енцефалопапю (58,7 %), полшейропапю (74,3 %), ретинопапю (72,4 %), нефропатiю (79,8 %).
У структурi супутньо! патологи домшували хвороби системи кровообiгу (57,0 %), сечостатево! системи (12,4 %), оргашв травлення (7,6 %), хвороби кровi й кровотворних оргашв (4,0 %), хвороби оргашв дихання (4,6 %) та iншi класи хвороб (14,4 %): атеросклероз мапстральних судин (6,2 %), варикозна хвороба нижшх кшщвок (3 %), ожиршня (2,0 %), катаракта (3,2 %).
Групу контролю становили 40 хворих: жшок 29 (72 %), чоловтв 11 (28 %), середнш вж 58,60 ± ± 8,82 року. За морфолопчними формами: штерсти-цшний ГПБЕ — у 10, некротичний ГПБЕ — у 30 хворих; розподш за КТ-площею панкреонекрозу: вщо-кремлений панкреонекроз — у 10, поширений — у 10, субтотально-тотальний — у 10.
Групу иор1вняння становили 30 здорових осЮ (до-нори-добровольц1) (середнш вж 35,20 ± 4,78 року): жшок 12 (40 %) (34,60 ± 5,18 року), чоловЫв 18 (60 %) (35,30 ± 4,75 року).
У хворих основно! групи базова терапiя ГПБЕ доповнена методом захищеного транспорту меди-каментозних препарапв, у першу чергу антибактерi-альних та гепатопротекторних, шляхом системного
та регiонарного впливу пiдготовлених лiпосом для створення високих концентрацiй терапевтичних засобiв у гепатопанкреатобiлiарнiй зош для профь лактики бшарно! транслокаци, пiсляоперацiйного холангiту та проявiв печшково! дисфункци (патент № 84479). Метод Грунтуеться на використаннi влас-тивостей фосфатидилхолшу (лiпiн), що е безальтер-нативним метаболiчним субстратом для пщтримки фГзюлопчно! дiяльностi гепатоцитiв, для транспорту в гепатобшарну зону антибютиюв, таким чином досягаеться подвiйний, кумулятивний ефект: по-перше, вирiшуеться проблема створення в печiнцi високих бактерицидних концентрацiй антибакте-рiальних засобiв, яю завдяки фармакокiнетицi ви-водять жовч, сануючи таким чином бшарний тракт та забезпечуючи лжування й профшактику запаль-них ускладнень iз боку жовчних протоюв; по-друге, здiйснюеться адресний протективний вплив на па-ренх1му печiнки з метою лiкування та профшактики проявiв печiнковоI дисфункцй.
Разом iз цим в основнiй груш консервативна протекц1я печiнковоI дiяльностi впродовж консервативного та оперативного л^вання хворих на ЦД iз ГПБЕ була доповнена впливом на струк-турно-метаболiчнi основи морфофункцiонального стану печшки, що мають безпосереднiй вплив на критичш процеси в клiтинах (цитопатична гшок-с1я) (полiфункцiональний мембрано- та органо-протектор з мультимодальними гомеостатичними ефектами — препарат Берлтон®, який в умовах дiа-бетасоцшованих метаболiчних порушень та специ-фiчноI органно! компрометацГ! дозволяе здiйснюва-ти превентивну корекщю зумовлених ферментною токсемiею порушень гомеостазу, зокрема впливае на метаболiчнi та iшемiчно-реперфузiйнi механiзми формування печiнковоI дисфункцй, що е особливо актуальним в шсляоперацшному перiодi, тсля здш-снення ендоскопiчноI бiлiарноI декомпреси, з метою проф1лактики постдекомпресшних дисфункцГй печiнки). Основна причина цих порушень полягае в гшоксичних та iшемiчно-реперфузiйних чинни-ках негативного впливу на скомпрометоваш ЦД по-рушення портопечiнковоI гемодинамiки. Iнтегра-ц1я проекцшних регiонарних фiзiотерапевтичних впливГв у шсляоперацшному торГодГ здiйснювала-ся шляхом магштотерапи, ДМХ-терапП, внутрГш-ньотканинного та штраорганного електрофорезу, системно! озонотерапГ! та репонарно! холеозоно-перфузГ!, Гз використанням методГв еферентно! де-токсикацГ! — ультрафюлетового внутрГшньовенно-го опромГнення кровГ, дискретного плазмаферезу, ентеросорбцГ!, холесорбцГ! при бшарному дрену-ваннГ) (патент № 85118, 85126, 87890, 87887).
Ураховуючи, що наявнють ЦД рГзного ступеня тяжкосп та декомпенсацГ! у хворих на гостру хГрур-гГчну патологГю оргашв черевно! порожнини е без-перечним фактором ризику, зокрема виникнення шсляоперацшних тромбоемболГчних ускладнень (Наказ МОЗ Украши № 329 вГд 15.06.2007 р. «Кль нГчний протокол: ПрофГлактика тромботичних ускладнень в хГрургГ!, ортопедГ! Г травматологи,
акушерствi та пнекологи»), е прюритетним ви-користання низькомолекулярних гепаринiв класу бемiпаринiв (препарат Цибор®) у дозах вщповщ-но до дiагностованого тромбоемболiчного ризи-ку. Така ситуац1я вимагае призначення препарату Цибор® у переважно! бiльшостi пацiентiв iз набря-ковою формою ГПБЕ, а за умови деструктивних форм обов'язкове застосування лжарського засобу Цибор®, зокрема з метою вщновлення гемореоло-гiчних порушень на системному та штраорганному рiвнях.
Крiм цього, вплив на скомпрометовану ЦД функцго печiнки у хворих на ГПБЕ основно! групи досягався за рахунок здшснення ранньо! адекватно! бшарно! декомпреси та дренування, переваж-но малоiнвазивними технологiями (ендобiлiарне стентування, папiлотомiя чи папiлосфiнктеротомiя з назобшарним дренажем) без прямих утручань на шдшлунковш залозi та клiтковинi заочеревинного простору, що дозволило реалiзувати методи реп-онарно! санаци (холангiосанацiя) та регюнарного лiкувального впливу на основ! черездренажно! ш-трабшарно! холеозоноперфузГi, що доповнювалися проекцiйним фiзiотерапевтичним впливом. Подь бний концептуальний тдхвд лежить в основ! запро-понованого нами способу дiагностики вих1дного ступеня та прогнозування ризику прогресування шсляоперацшно! печшково! недостатносп (ГПН) (патент № 84568), що можна використовувати не тгльки для дiагностики, але й для дижмГчно! оц1нки ефективностi пiсляоперацiйного лiкування, який передбачае визначення в протоков1й жовч1 п1д час оперативного втручання та в шсляоперацшному перiодi з зовшшнього чи назобiлiарного дренажу та в порци С (печiнкова жовч) пщ час виконання дуоденального зондування концентраций холестерину (за нормальнi приймають значення 0,51 ± 0,10 г/л), сумарних жовчних кислот (4,65 ± 0,32 г/л) з розра-хунком дiагностичного коефiцiента (холестерин/ жовчн1 кислоти — 0,110 ± 0,008): при значенш ко-ефiцiента 0,090 ± 0,005 дiагностують компенсовану (латентну) стадго ГПН, при 0,070 ± 0,005 — субком-пенсовану, при 0,050 ± 0,004 — стадiю декомпенса-цГ1 печшково! функци, що вщповщае середньому ступеню ГПН, при 0,0 ± 0,004 — термiнальну стадго печшково! функци, що вiдповiдае тяжкому ступе-ню ГПН.
За аналопчним принципом побудований на-ступний дiагностичний спос16 шсляоперацшно! дiагностики ступеня ГПН (заявка № и201412527 в1д 21.11.2014 р.): визначення в кров1 (Хк) та в жов-ч1 (Хж) (протокова, дренажна) ум1сту холестерину та розрахунок дiагностичного коефiцiента елiмiна-цГ1 (Кел), за значеннями якого зд1йснюють стра-тифжацго ступеня тяжкост1 дисфункци печiнки (Кел = Хк/(Хж х 10), у норм1 < 1,0): при значенш ^ефадента елiмiнацil 1,0 < Кел < 1,5 дiагносту-ють компенсований стутнь ГПН, латентну стадiю печшково! дисфункци; при 1,5 < Кел < 2,0 — суб-компенсовану стадго, легкий ступ1нь ГПН; при 2,0 < Кел < 2,5 — стадго декомпенсацп печшково!
функци, що вiдповiдае середньому ступеню ГПН; при 2,5 < Кел — термшальну стадго печшково! функци, що вщповщае тяжкому ступеню ГПН.
Стутнь цитопатично! г1поксГ1 визначали за вмютом карбонiльниx груп для оц1нки катаболiчно-анаболiчноl спрямованостi метаболiзму; аргiнiн — для ощнки юнуючого чи виникаючого дефiциту незамiнного метаболiчного субстрату гепатоципв, що служить непрямою ознакою ступеня печшково! дисфункци; аденозиндезамiназу — для визначення ступеня мiтоxондрiальноi дисфункци гепатоципв; продукти метаболiзму АТФ (ксантин, гшоксантин) та вiдповiдальнi за !х розщеплення ферменти (ксан-тиноксидаза, ксантиндегiдрогеназа) — для оцшки динамiки енергетичного дефщиту на кл1тинному та су6кл1тинному р1внях; метаболiти оксиду азоту (нiтрати, нирити) та гомоцистеш — для визначення ендотелiальноi дисфункци.
На основ! кшькюного мон1торингу сумар-но! концентраци нирапв та н1трит1в (NOx) (за норму приймають 0,300 ± 0,014 ммоль/л) у ве-нозн1й кров1 нами запропонований споаб перь операцшно! дiагностики ступеня та стади ГПН (заявка № и201412528 в1д 21.11.2014 р.): при значеннi 0,35—0,37 ± 0,011 ммоль/л дiагностують компенсований стутнь ГПН, латентну стадго печшково! дисфункци; при значенш 0,44—0,46 ± 0,013 ммоль/л — субкомпенсовану стадго, легкий стутнь ГПН; при значенш 0,58—0,61 ± 0,02 ммоль/л — стадго декомпенсацп, що вщповщае середньому ступеню ГПН; при значенш 0,67—0,7 ± 0,017 ммоль/л — термшальну стадго печшково! функци, що вщповщае тяжкому ступеню ГПН.
Синдром ендогенно! токсеми у хворих на ГПБЕ з ЦД оцшювався за динамжою сшциф1чних марке-р1в ендогенно! токсеми (молекули середньо! маси (МСМ), сорбцшно! здатност еритроцитарних мембран, лейкоцитозу та розрахункових iндексiв лейкоцитарно! формули (лейкоцитарний шдекс штоксикаци Кальф-Калiфа (Л11) для стратифь каци ступеня ендотоксикозу та непрямо! оц1нки тяжкост1 ¡мунно! дисфункци, модифжоваш лей-коцитарнi iндекси штоксикаци), адаптивних ш-тегральних iндексiв, що поеднують у со61 зм1ни показникiв лейкоцитарно! формули та окремих лабораторно-бiоxiмiчниx показниюв (лейкоцитозу та ШОЕ — гематолопчний показник штоксикаци Васильева, значення загального быка та Л11 Кальф-Калiфа — iндекс агреси, iндекс ¡мунотоксикозу (Новикова Р.И.) — iндекс сшввщношення абсолютно! к1лькост1 л1мфоцит1в до значення вмюту МСМ на довжиш хвил1 254 нм (МСМ 254)).
Стутнь перекисного окислення л1п1д1в ощ-нювався за динамiкою р1вня пром1жних (дiеновi кон'югати (ДК)) та кшцевих (малоновий дiальдегiд (МДА)) його продукпв.
1нтегральна оцiнка процеав ПОЛ здшснювалася шляхом визначення розрахункових iндексiв: 1) ш-декс ризику лшопероксидаци — сшввщношення р1вня МДА та значення холестерину кровц 2) iндекс ендогенно! токсеми (1ЕТ) — спiввiдношення ДК та
рГвня МСМ (ДК/МСМ), що поеднуе динамГку про-м1жних пpодуктiв ПОЛ та МСМ; 3) сшввщношення МСМ та МДА (МСМ/МДА).
Ступiнь печшково! дисфункцп визначали за BMicTOM загального холестерину, загального бiлка та вмiстом альбумтв, тpансамiназ — аланшамшо-трансферази (АлАТ) (маркер цитолiзу гепатоцитiв), основна маса яко! сконцентрована в цитоплазмi гепатоцитГв, та аспаpтатамiнотpансфеpази (АсАТ) (маркер мггохондрГально! дисфункцп гепатоцитiв), яка сконцентрована в мiтохондpiях гепатоцитiв, з розрахунком коефщента де Рiтiса (АсАТ/АлАТ), сечовини, креатиншу, загального, прямого та непрямого бшрубшу, фiбpиногену та альбумшо-фь бриногенового коефщента.
Для обробки отриманих результапв науково! роботи сформовано базу даних на основi Microsoft Excel, де матеpiали групувалися згiдно з обраним фГльтром за контингентами (з можливютю роз-шифрування, якi групи та даш обиралися за озна-ками). Уа статистичш розрахунки проводилися за допомогою вбудованих лiцензiйних пакетiв аналiзу даних та описово! статистики в програмах Microsoft Excel2007та Statistica 6.0. Уа отpимaнi в робот кГль-кiснi дaнi спочатку пеpевipяли на тип !х pозподiлу за методом Колмогорова — Смирнова i ЛГльефорса. Оскiльки абсолютна бiльшiсть цих даних шдпадали пщ критерГ! нормального розподГлу згiдно з законом Гауса, то для опису центрально! тенденцГ! обрано се-редне арифметичне ± стандартна похибка (M ± m), а для оцГнки вГрогщносп вщмшностей отриманих pезультaтiв i пеpевipки нульово! гiпотези — параме-тричний t-тест (кpитеpiй Стьюдента) для залежних чи незалежних ви6Грок даних. Статистична обробка категоршних (якГсних) даних проводилась шляхом розрахунку частоти поширення ознак на 100 об-стежених (100 %), а пеpевipкa вГроггдностГ рГзницГ даних у групах порГвняння здГйснювалася шляхом розрахунку критерго вГдповГдностГ х2.
Результати
Нами було здГйснене порГвняння маркерГв ци-топатично! гшоксп в основнш та ретроспективнГй групах та з показниками групи порГвняння (доно-ри), що дозволяло визначити основш закономГр-ностГ динамГки дослГджуваних параметрГв унаслщок патологГчного процесу, дати обГрунтоваш реко-мендацГ! щодо патогенетично! оптимГзацГ! протоколу консервативного супроводу та визначити його ефективнють.
Набрякова (ГнтерстицГйна) форма ГПБЕ харак-теризувалася вГрогГдними змГнами динамГки карбо-нГльних груп, умГсту арпншу та аденозиндезамГнази в основнГй та ретроспективнГй групах порГвняно з групою порГвняння на фонГ фГзГологГчних коли-вань решти дослГджуваних маркерГв цитопатично! гшоксп, а саме: ксантину, гшоксантину, ксанти-ноксидази, ксантиндегГдрогенази, нГтратГв, нгтри-тГв, гомоцистешу.
При госшталГзацп до х1рурпчно! клГнГки дина-мГка карбонГльних груп, якГ е предиктором ката-
болГчно! переорГентацГ! метаболГзму та критерГем тяжкостГ окисно! модифжацп сироваткових бГлюв пГд впливом панкреатогенного ендотоксикозу, була такою: група порiвияния (58,3 ± 2,51) — недеструктивна патолог1я пщшлунково! залози супроводжу-еться прогресивним зростанням в основнГй на 30 % (75,80 ± 2,94; t = 3,87; р < 0,00Ш) та ретроспективнГй групГ на 31,4 % (76,60 ± 3,12; t = 4,01; р < 0,001N) (зростання в середньому на 30,7 %), визначають засади майбутньо! метаболГчно! дисфункцп печш-ки, що за умови вщсутностГ адекватного перюпе-рацГйного консервативного впливу е сприятливим фактором для розвитку гостро! печшково! недо-статностГ в умовах зростання операцшно-анестезГ-ологГчного ризику.
Результати дослщження вмГсту аргГнГну (безаль-тернативний метаболГчний субстрат д1яльностГ ге-патоцитГв) свщчили, що розвиток набряково! фор-ми ГПБЕ характеризуемся вГрогГдним зменшенням його рГвня, що визначае та доповнюе метаболГчш засади майбутнього формування печшково! дисфункцп за умови ГПБЕ у хворих на ЦД, що доводить значення дГабетично! компрометацГ! печшко-во! паренхГми: в основнГй на 17,76 % (57,40 ± 1,78; t = 4,53; р < 0,001N) та в ретроспективнГй групГ на 18,34 % (57,00 ± 1,74; t = 4,72; р < 0,001N) (змен-шення в середньому на 18,05 %). Щ даш про ви-никаючий дефщит аргГнГну е вирГшальними щодо визначення прюритепв якГсного складу консервативного лГкування пацГентГв Гз ГПБЕ для профГлак-тики функцГональних порушень печшки при супут-ньому ЦД.
Патолопчш змГни концентраций АДА (шдика-тор дисфункцп мГтохондрГй гепатоцитГв та маркер гостро! печшково! недостатностГ) пГдтверджують, що гостре ГнтерстицГйне запалення пщшлунково! залози супроводжуеться вГрогГдним зростанням концентрацГ! АДА порГвняно з групою порГвняння (19,10 ± 0,91). Наявшсть ЦД у хворого з ГПБЕ е фактором обтяження, оскГльки це супроводжуеться прогресивним зростанням концентрацш АДА: в основнГй на 37,2 % (26,20 ± 1,11; t = 2,7; р < 0,01) та ретроспективнГй групГ на 40,3 % (26,80 ± 1,12; t = 2,95; р < 0,01) (збГльшення в середньому на 38,75 %). Щ данГ свГдчать про патолопчний вплив панкреатогенного ендотоксикозу на функцюналь-ну спроможнГсть печГнки в умовах ГПБЕ Г при ЦД, оскгльки тривалий дГабетичний анамнез сприяе зростанню операцГйно-анестезГологГчного ризику та ризику шсляоперацшних ускладнень (органнГ, полГорганнГ дисфункцп).
Таким чином, набрякова форма ГПБЕ, що ви-никае у хворих Гз ЦД, характеризуеться раншм ви-никненням лабораторних ознак токсичного ушко-дження паренхГми печГнки патологГчно змшеними метаболГчними процесами пщ впливом панкреатогенного ендотоксикозу, що вимагае вщповщних змш та корекцГй Гснуючих консервативних (перюпера-цГйних) програм лГкування, оскГльки в основГ вини-каючо! дисфункцп печГнки лежать структурш засади, а саме токсичне пошкодження мГтохондрГального
апарату гепатоцитiв, що обГрунтовуе доцГльОсть прiоритетного превентивного використання пол1-функцюнального мембрано- та органопротектора з мультимодальними гомеостатичними ефектами — препарату Берлтон®, який в умовах д1абетасоц1-йованих метаболiчниx порушень та специф1чно! органно! компрометацГ! дозволяе здiйснювати пре-вентивну корекщю зумовлених ферментною ток-семiею порушень гомеостазу, зокрема впливати на метаболiчнi та iшемiчно-реперфузiйнi меxанiзми формування печшково! дисфункцГ!, що е особливо актуальним в пiсляоперацiйному перiодi, тсля здш-снення ендоскотчно! бшарно! декомпресГ!, з метою профГлактики постдекомпресшних дисфункцш пе-ч1нки, основною причиною яких е г1поксичн1 та ¡ше-мiчно-реперфузiйнi чинники негативного впливу на скомпрометоваш ЦД порушення портопечшково! гемодинамiки.
кр1м цього, зроблено висновок, що якщо в умовах уже набряково! форми ГПБЕ формуються струк-турно-метаболiчнi засади розвитку та подальшого прогресування, зокрема в шсляоперацшному (пост-декомпресшному) перiодi, печшково! дисфункцГ!, то за умови деструктивних форм призначення препарату Берлтон® е нагальною необхвдОстю вже не стГльки з превентивною, як з лжувальною метою. Формуеться новий перюперацшний прiоритет щодо використання препарату Берлтон® у рутин-нш практицi лiкування деструктивних форм ГПБЕ.
Використання оптимiзованиx теxнологiй консервативного л1кування у хворих на ЦД з набря-ковою формою ГПБЕ основно! групи дозволяе здшснити превентивну метаболiчну корекцiю ви-явлених порушень (зсуви по карбонiльниx групах, патологiчнi р1вн1 аргiнiну та аденозиндезамшази) на 4-ту добу консервативного лжування, нато-м1сть засоби традицшно! консервативно! терапГ! в1дновлюють стан п1сля аналопчних порушень до 7-! доби, причому при збереженО виявлено! зако-ном1рност1: найшвидше вiдновлюеться рiвень ар-гЮну (до 2-! доби), пот1м значення карбонiльниx груп г, нарештi, умют аденозиндезамiнази. Таким чином, використання запропонованого комплексу консервативних заход1в дозволяе вщновити звич-ний режим гомеостазу у хворих ¡з набряковою формою ГПБЕ за наявност1 ЦД на три доби швидше пор1вняно з традиц1йними засобами в ретроспективой груп1 хворих.
Досл1дження динам1ки маркер1в ендотел1аль-но! дисфункцГ! (сумарна концентрац1я н1трит1в та н1трат1в, гомоцисте!н) встановило, що !х к1льк1сн1 змши мають диференц1йно-д1агностичне значення для розмежування деструктивних 1 недеструктивних форм ГПБЕ, оскГльки за умови набряково! (недеструктивно!) форми ГПБЕ (в основнш 1 ретроспективой групах) дослщжуваш показники в1рог1дно не р1знилися (р > 0,05) в1д аналог1чних значень у груш пор1вняння (н1трати та нГтрити — 0,300 ± 0,014; го-моцисте!н — 9,60 ± 0,58). В1рог1дна р1зниця марке-р1в ендотел1ально! дисфункцГ! з'являеться у хворих з в1докремленим некротичним ГПБЕ (в основнш
збГльшення р1вня на 18 % (0,354 ± 0,014; г = 2,73; р < 0,0Ш), ретроспективн1й — зростання р1вня на 18,7 % (0,356 ± 0,014; г = 2,83; р < 0,0Ш); у серед-ньому р1вень зр1с на 18,35 %) на вщмшу в1д значень гомоцисте!ну, коли ця р1зниця визначаеться при вщмежованш форм1 ГПБЕ (група пор1вняння — 9,60 ± 0,58, основна група — 14,50 ± 0,71 (зростання становить 51 %), ретроспективна група — 14,70 ± 0,73 (зростання становить 53 %), у середньому р1вень зростання становив 52 %).
Под1бний принцип диференцшно! лабораторно! д1агностики кл1н1ко-морфолог1чних форм ГПБЕ використаний нами при створенО д1агностичного способу, у якому при госп1тал1зацГ! як предиктор використане визначення в сироватц1 кров1 хворого прозапального штерлейкшу-2, маркер1в клГтинного 1мун1тету CD25, CD95 та секреторного ¡муноглобу-л1ну А: для набряково! форми характерО значення 1Л-2 < 2,4 пг/мл, CD25 > 32 %, CD95 < 7,4 %, ¡му-ноглобул1ну А > 1,6 г/л; для некротично! форми — 1Л-2 > 2,4 пг/мл, CD25 < 32 %, CD95 > 7,4 %, ¡муно-глобул1ну А < 1,6 г/л.
За наявност1 в1докремленого некротичного ГПБЕ у хворих на ЦД використання опрацьовано-го комплексу консервативних заход1в в основнш груш хворих дозволяе в1дновити порушений баланс у систем! маркер1в цитопатично! г1поксГ! до 7-! доби в1д початку консервативного л1кування, натом1сть традицшО технолог!! консервативного л1кування в ретроспективой груп1 дозволили досягнути под1-бних результат1в до 10-! доби в1д початку л1кування. Сл1д вщмГгити збереження виявлено! законом1р-ност1 в1дновлення д1агностованих метабол1чних порушень, як1 простежувалися у хворих ¡з набряковою формою панкреатиту, а саме: спочатку в1дновився вм1ст арг1н1ну, пот1м карбон1льних груп, зрештою стабшзувалася концентрац1я аденозиндезам1нази (маркер мГтохондр1ально! дисфункцГ! гепатоцит1в), нарешт1, в1дновлюються показники ендотел1аль-но! дисфункцГ! — значення сумарно! концентрацГ! нГтрат1в 1 н1трит1в та р1вень гомоцисте!ну, що е св1д-ченням структурно-метабол1чного впливу препарату Берл1т1он® на метабол1чно-гомеостатичну та структурну (кл1тинно-субкл1тинний р1вень) ланки патогенезу гостро! печшково! недостатносп у хворих на ГПБЕ в умовах !"! компрометацГ! ЦД.
У хворих на поширеО форми некротичного ГПБЕ до патолопчних зрушень системного мета-бол1зму долучаеться катабол1зм пуринових нукле-отид1в у вигляд1 прогресуючого зростання р1вня ксантину та гшоксантину: в основн1й (13,20 ± 0,84; г = 6,04; р < 0,00Ш; р1вень зростае на 83,8 %) та ретроспективой (13,40 ± 0,86; г = 6,48; р < 0,00Ш; р1вень зростае на 86,6 %) групах (середнш р1вень зростання становить 85,2 %). ОтримаО дан1 Одтверджують положення про етапн1сть порушень системи гомеостазу, коли при збГльшенО площ1 панкреонекрозу поглиблюються метабол1чн1 зсуви (стад1я субком-пенсацГ!), 1дентиф1куючи органО дисфункцГ!. По-д1бн1 дослщження маркер1в катабол1зму пуринових нуклеотид1в (ксантин та гшоксантин) дозволяють
здшснювати дГагностику вГдокремлених та пошире-них форм некротичного ГПБЕ.
Обговорення
Результатом використання представленого комплексу консервативних технологш у хворих Гз ЦД основно! групи з поширеною формою некротично-го ГПБЕ е корекц1я виявлених метаболГчних пору-шень до 10-! доби вщ початку консервативного ль кування, натомГсть засоби традицшного (базового, протокольного) лжування дозволяють стабГлГзувати дисфункцГю гомеостазу до 14-! доби при збереженш виявлено! закономГрностГ, коли останшм вщновлю-вався рГвень ксантину та гшоксантину (сигнальнГ маркери активного катаболГзму пуринових нукле-отидГв), що свщчить про субклГтиннГ порушення, яю виникають у хворих Гз поширеним некрозом пщшлунково! залози: карбонГльнГ групи — це на-слщок окисно! модифГкацГ! сироваткових бГлюв, динамГка арпншу — це вщображення зменшення вмюту в сироватцГ кровГ безальтернативного мета-болГчного субстрату для клГтин печшки, зростання рГвня аденозиндезамГнази — свщчення мГтохондрГ-ально! дисфункцГ! у виглядГ альтерацГ! мГтохондрГй, унаслГдок чого вщбуваеться руйнац1я клГтин (цито-лГз), маркери ендотелГально! дисфункцГ! свщчать про каскад системного запалення та цитокшово! агресГ! на тлГ мГкроциркуляторних порушень, що вщобра-жае метаболГчну основу диференцшно! дГагностики деструктивних та недеструктивних форм ГПБЕ, Г, нарештГ, вмГст ксантину та гшоксантину (маркери стимульованого катаболГзму пуринових нуклеоти-дГв) е показником ядерно! дезштеграцГ! гепатоцитГв, що е морфолопчною та структурною основою печГнково! недостатностГ у хворих з некротичним ГПБЕ.
КрайнГй ступГнь (стад1я декомпенсацГ!) сис-темних порушень оргашзацГ! гомеостазу спостерь гаеться у хворих Гз субтотально-тотальними формами ГПБЕ, коли на тлГ попереднГх метаболГчних порушень дГагностуеться зростання сироваткових концентрацш ферментГв, що вГдповГдальнГ за ути-лГзацГю продуктГв катаболГзму пуринових нукле-отидГв (ксантиноксидаза, ксантиндегщрогеназа), якГ в процесГ свое! д1яльностГ продукують реактив-нГ форми кисню, що стимулюе оксидантний стрес. КрГм цього, враховуючи внутрГшньоклГтинне розта-шування цих ферментГв (у гепатоцитах), зростання !х концентрацГ! е свщченням активного цитолГзу печшки, що е додатковим критерГем органно! (печГнково!) недостатностГ. Так, значення КО та КДГ при набряковому ГПБЕ, вщокремленому та поширено-му панкреонекрозГ вГрогГдно не рГзняться (р > 0,05) вГд значень групи порГвняння (2,59 ± 0,14), Г лише у хворих Гз субтотально-тотальним панкреонекрозом (група контролю — 3,10 ± 0,14; t = 2,54; р < 0,05N) концентрац1я перевищуе фГзГологГчну норму, а за наявностГ у хворого супутнього ЦД щ патологГчнГ процеси набувають ще бГльш стрГмкого характеру, коли аналопчш значення в основнГй (3,72 ± 0,15; t = 3,02; р < 0,01; збГльшення становить 43,6 %) та ретроспективой групах (3,76 ± 0,15; t = 3,22;
р < 0,01; збгльшення становить 45,17 %) перевищують показники в груш контролю (середне вихщне значення перевищення вГд норми становить 44,39 %).
МожливостГ запропонованого комплексу консервативних методГв дозволили стабшзувати стан хворих на ЦД Гз субтотально-тотальним уражен-ням пщшлунково! залози внаслщок ГПБЕ у хворих основно! групи до 14-! доби вщ початку консервативного лжування, натомГсть подГбних результатГв у хворих ретроспективно! групи не отримано, оскгль-ки технологи традицшно! консервативно! терапГ! не дозволили здшснити очГкувану метаболГчну ко-рекцГю до сигнального термГну забору бюхГмГчного матерГалу (кров) на дослщження. РГвень маркерГв стимульованого катаболГзму пуринових нуклеоти-дГв та ступГнь активацГ! регулюючо! !х ферментно! системи (ксантиноксидаза та ксантиндегщрогена-за) вГрогГдно рГзнилися порГвняно з контрольними значеннями, що свщчило про Гснуючу загрозу ор-ганно! (печГнково!) недостатностГ у хворих ретроспективно! групи. Це вщображалося в результатах бюхГмГчних дослГджень Г е структурно-морфолопч-ною основою печГнково! недостатностГ (спочатку цитолГз гепатоцитГв, потГм дисфункц1я мГтохондрГй та !х альтерац1я, потГм пошкодження ядерного апа-рату гепатоцитГв).
ПеребГг ГПБЕ у хворих Гз ЦД мае сво! вщмш-ностГ. Вони виражаються, по-перше, в епщемь ологГчних особливостях гендерного розподГлу (у контрольнГй групГ (ГПБЕ без ЦД) сшввщношен-ня пацГентГв жшочо! та чоловГчо! статГ становило 3 : 1 (72 Г 28 % вщповщно), що сшввщноситься з ет-демГологГчними особливостями поширеностГ в по-пуляцГ! жовчнокам'яно! хвороби та !"! ускладнень; в основнГй та ретроспективой групах (ГПБЕ при ЦД) спостерГгаеться вГрогГдно Гнше значення гендерного сшввщношення, а саме 1 : 1 (46,9 Г 53,1 %, а також 48,3 Г 51,7 % жшок Г чоловЫв вщповщно по групах). По-друге, вщрГзняеться клшГчний перебГг унаслГдок меншо! штенсивностГ больового синдрому через дГабетичну полГнейропатГю (основна група 78,3 %, ретроспективна 82,4 %) та дГагностичну прюритетнють гострих диспептичних проявГв не на користь патологГ! пщшлунково! залози, а на користь декомпенсацГ! ЦД, що призводить до утруднень в об'ективнш оцшш вихГдно! тяжкостГ стану хворих, вГдстрочення в госпГталГзацГ! в спецГалГзованГ про-фГльнГ (хГрурпчш) стацГонари (збГльшення питомо! ваги пашенпв, госпГталГзованих у хГрургГчну клГнГку тсля перших 24 годин вГд початку захворювання, з 37 % хворих контрольно! (без ЦД) групи до 14 % хворих основно! та ретроспективно! груп (до 24 годин — 37, 14 % вщповщно; упродовж 24—48 годин — 25, 16 % вщповщно; упродовж 48—72 годин — 18, 33 % вщповщно; тсля 72 годин — 20, 37 % вщповщно), що твелюе можливостГ ранньо! Гшщально! протективно! терапГ! в межах концепцГ! обриву панкреонекрозу; до високо! частоти виник-нення плевропульмональних ускладнень (основна та ретроспективна група — 26 (21,31 %), контрольна група — 5 (12,5 %)). Усе це вимагае корекцГ!
л1кувально-д1агностично! доктрини та розробки принципово нових л1кувальних п1дход1в, одним ¡з яких е використання цГлеспрямовано! медикамен-тозно! доставки на основ1 тдготовлених л1посом, що виконують функц1ю адресного антибактер1аль-ного транспорту та гепатопротекцГ!, ефективн1сть яко! пщтверджуеться в1рог1дною динам1кою марке-р1в цитопатично! г1поксГ!, зокрема аденозиндезам1-нази, печшково! дисфункцГ! та ендогенно! токсемГ!.
Висновки
1. Наявнють ГПБЕ у хворих Гз ЦД супроводжуеть-ся посл1довними та законом1рними зм1нами в систе-м1 маркер1в синдрому цитопатично! г1поксГ!, ступ1нь тяжкост1 цього дисбалансу корелюе з морфолопч-ними зм1нами в п1дшлунков1й залоз1 та динам1кою маркер1в ендотоксикозу та печшково! недостат-ност1. Так, набрякова форма ГПБЕ у хворих на ЦД супроводжуеться зростанням р1вня карбонГльних груп на 30,7 %, АДА на 38,75 % та зниженням вм1сту арг1н1ну на 18,05 %; в1докремлений панкреонекроз характеризуеться додатковим пщвищенням мар-кер1в ендотел1ально! дисфункцГ! (нГтрат1в та нГтри-т1в на 18,35 %, гомоцисте!ну на 52 %), як1 в цьому контекст1 вщграють роль допомГжного диференцш-но-д1агностичного предиктора, що розмежовуе де-структивн1 та недеструктивш форми ГПБЕ; поши-рений панкреонекроз характеризуеться додатковим зростанням маркер1в стимульованого катабол1зму пуринових нуклеотид1в (ксантину 1 гшоксантину на 85,2 %); субтотально-тотальний панкреонекроз — зростанням р1вня системи фермент1в, що регулюють метаболГзм пуринових нуклеотид1в (ксантиноксида-за та ксантиндепдрогеназа — на 44,39 %).
2. Законом1ршсть динам1ки маркер1в цитопатично! гшоксГ! дозволяе !х використання як струк-турно-метабол1чних предиктор1в порушень функ-цюнально! активност1 печ1нки та полюрганно! недостатност1 в подальшому у хворих ¡з некротич-ними формами ГПБЕ на тл1 ЦД.
3. Методи традицшно! (базисно!, протокольно!) терапГ! не дозволяють зд1йснювати ефективну пре-вентивну корекц1ю виявлених метабол1чних порушень у систем! балансу маркер1в цитопатично! гшоксГ!. Включення до стандартних схем консервативного л1кування набряково! форми гострого панкреатиту системного пол1функцюнального ме-табол1чного коректора (препарат Берлтон®) дозволяе зд1йснити корекц1ю зумовлених ферментною токсем1ею порушень гомеостазу, зокрема вплинути на метабол1чш та 1шем1чно-реперфузшш механ1зми формування печшково! дисфункцГ!, як1 за умови деструктивних форм вимагають додаткового засто-сування препарат1в групи низькомолекулярних ге-парин1в (препарат Цибор®) для корекцГ! гемореоло-г1чних порушень на системному та штраорганному р1внях. Запропонований комплекс оптимГзовано! консервативно! терапГ! дозволяе зд1йснити ефективну та своечасну метабол1чну корекц1ю, а саме: при набряковш форм1 ГПБЕ на 4-ту добу, при в1докрем-ленш форм1 некротичного ГПБЕ на 7-му добу, при
поширенш формi на 10-ту добу, при субтотально-тотальнш формi некротичного ГПБЕ на xni ЦД на 14-ту добу вщ початку консервативного лiкування.
Конфлжт штереав. Не заявлений.
References
1. Grinchuk FV. Nosotropic, clinical and tactical features in peritonitis and comorbidity. Kharkivska hirurgichna shkola. 2010;6(44):47-9. (in Ukrainian).
2. Demidov VM, Demidov SM. Expansion of diagnostic arsenal for professionals in the terms of suspicion of acute inflammatory process. Hirurgiya Ukrainy. 2013;4(48):213-20. (in Ukrainian).
3. Zaporozhchenko BS, Muravyov PT, Gorbunov AA, et al. Metabolic correction approaches in the surgical holiatry of patients with the complicated acute destructive pancreatitis. Medychniperspektyvy. 2012;17(1):73-6. (in Ukrainian).
4. Miminoshvili OI, Antoniuk OS, Ukrainskiy VV, Yaroshak SV, Nesterenko AF. Prevalence and clinics of disfunction and insufficiency of different organs at acute pancreatitis. Medychni perspektyvy. 2012;17(1):84-7. (in Russian).
5. Mishalov VG, Markulan LY, Matveev RM. Results of treatment of patients with acute pancreatitis. Hirurgiya Ukrainy. 2015;1(53):84-9. (in Ukraine).
6. IftodiyAH, Hrebeniuk VI, Bilyk OV, Bilookyj OV, editors. Optimizacija dii protimikrobnih preparativ u kompleksnomu hirurgichnomu likuvanni zapal'nih procesiv pozapechinkovih zhovchnih protok ta pidshlunkovoi zalozi [Optimization of action of antimicrobial preparations in the surgical holiatry of inflammatory processes of extrahepatic bilious channels and pancreas]. Chernivtsi: Bukrek, 2014. 312p. (in Ukrainian).
7. Shano VP, Zaitseva ES, Eretskaya RV, et al. Features of glycemia correction in patients after abdominal operations. Ostryje i neotlozhnyje sostoyanija v praktike vracha. 2014;1:16-9. (in Russian).
8. Syplyvyj VO, Robak VI, Yevtushenko DV, et al. Surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis: criteria that determine the results of treatment. Visnyk Vinnytskogo natsional'nogo medychnogo universytetu. 2014;18(1):136-9. (in Ukrainian).
9. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011;141(4):1254-1263. PMID: 21741922. doi: 10.1053/j. gastro.2011.06.073.
10. Ruttinger D, Kuppinger D, Holzwimmer M, Zander S, et al. Acute prognosis of critically ill patients with secondary peritonitis: the impact of the number of surgical revisions and of the duration of surgical therapy. Am J Surg. 2012;204(1):28-36.
11. Fitz S, Hackert T, Hartwig W, Rossmanith F, Strobel O, et al. Bacterial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon. Am J Surg. 2010;200(1):111-7. PMID: 20637344. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.08.019.
12. Davis P, Hayden J, Springer J, Bailey J, Molinari M, Johnson P. Prognostic factors for morbidity and mortality in elderly patients undergoing acute gastrointestinal surgery. Can J Surg. 2014;57(2):44-52. PMID: 24666459. doi: 10.1503/ cjs.006413.
Отримано 20.03.2017 ■
Саволюк С.И.1, Томашевский Я.В.2
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина 2Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова МЗ Украины, Винницкий городской центр хирургии печени, внепеченочныхжелчных протоков и поджелудочной железы, Винницкая городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Винница, Украина
Особенности лечебной тактики и периоперационного сопровождения острого панкреатита билиарной этиологии у больных с сахарным диабетом
Резюме. Цель работы — клинико-лабораторная оценка эффективности традиционных и оптимизированных лечебно-диагностических технологий при остром панкреатите билиарной этиологии у больных сахарным диабетом (СД). Материалы и методы. В статье проанализированы результаты лечения 122 больных с СД, у которых возник острый панкреатит билиарной этиологии. Лабораторный анализ проводился в пределах мониторинга маркеров цитопатической гипоксии в зависимости от морфологической формы острого панкреатита и эффективности оптимизированного и традиционного лечебного комплексов консервативной терапии. Результаты. Острый панкреатит билиарной этиологии у больных с СД сопровождается последовательными закономерностями дисбаланса при цитопатической гипоксии, степень тяжести которого определяется морфологическими изменениями в поджелудочной железе. Отечная форма сопровождается возрастанием уровня карбонильных груп на 30,7 %, аденозин-дезаминазы на 38,75 % и снижением содержания аргинина на 18,05 %; отграниченный панкреонекроз характеризуется повышением маркеров эндотелиальной дисфункции (нитратов и нитритов на 18,35 %, гомоцистеина на 52 %); распространенный панкреонекроз характеризуется увеличением маркеров стимулированного катаболизма пури-новых нуклеотидов (ксантина и гипоксантина на 85,2 %); субтотально-тотальный панкреонекроз — увеличением уровня соответствующих ферментов (ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы) на 44,39 %. Закономерность динамики маркеров цитопатической гипоксии позволяет их
использование в качестве предикторов функциональной недостаточности печени и полиорганной недостаточности у больных с некротическими формами острого панкреатита билиарной этиологии на фоне сахарного диабета. Выводы. Методы традиционной терапии не позволяют совершить эффективную коррекцию выявленных нарушений при цитопатической гипоксии, эндотоксикоза и печеночной дисфункции. Предложенный комплекс оптимизированной консервативной терапии позволяет осуществить эффективную и своевременную их коррекцию, а именно: при отечной форме на четвертые сутки, при отграниченном панкреонекрозе — на седьмые, при распространенном панкреонекрозе — на десятые, при субтотально-тотальном поражении — на четырнадцатые сутки от начала консервативного лечения. Дополнение стандартных схем лечения отечной формы острого панкреатита системным полифункциональным метаболическим корректором позволяет осуществить коррекцию вызванных ферментной токсемией нарушений гомеостаза, в частности повлиять на метаболические и ишемически-реперфузионные механизмы формирования печеночной дисфункции, которые при условии деструктивных форм требуют дополнительного применения препаратов группы низкомолекулярных гепаринов для воздействия на гемореологические нарушения на системном и интраорганном уровнях. Ключевые слова: острый панкреатит билиарной этиологии; сахарный диабет; цитопатическая гипоксия; печеночная дисфункция; эндотоксикоз; методы эндоскопической щадящей билиарной декомпрессии
S.l. Savoliuk1, Y.V. Tomashevsky2
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Pyrogov Vinnytsia National Medical University, Vinnytsia City Center of Surgery of Liver, Extrahepatic Bile Ducts and Pancreas, Vinnytsia City Clinical Emergency Hospital, Vinnytsia, Ukraine
Features of medical tactics and its perioperative medications in acute pancreatitis of biliary etiology in diabetic patients
Abstract. Background. The aim of the study was clinical and laboratory evaluation of the effectiveness of traditional and optimized therapeutic and diagnostic technologies in acute pancreatitis of biliary etiology in diabetic patients with diabetes mellitus. Materials and methods. The article analyzes the results of treatment of 122 diabetic patients with acute biliary pancreatitis. Laboratory analysis was conducted within the monitoring cytopathic hypoxia markers, depending on the morphological forms of acute pancreatitis and effectiveness of optimized and traditional standard therapy. Results. The results indicate that acute pancreatitis of biliary etiology in diabetic patients was accompanied by a consistent pattern of imbalance in the cyto-pathic hypoxia system, which is determined by the severity of the pancreatic morphological changes. Interstitial form was accompanied by high levels of carbonyl group by 30.7 %, 38.75 % for adenosine deaminase and decreased level of arginine to 18.05 %; localized pancreatic necrosis was characterized by increased en-dothelial dysfunction markers (nitrates and nitrites to 18.35 %, homocysteine 52 %); diffuse pancreatic necrosis was characterized by increased markers of stimulated catabolism of purine nucleotides (xanthine and hypoxanthine to 85.2 %); subtotal-total pancreatic necrosis — increased levels of relative enzymes (xan-
thine oxidase and xanthine dehydrogenase) to 44.39 %. Pattern dynamics violations of cytopathic hypoxia markers allows use them as the predictors of functional liver failure and multiple organ failure in diabetic patients with necrotic forms of acute biliary pancreatitis. conclusions. Standard treatment methods do not allow effectively correct cytopathic hypoxia, endotoxemia and hepatic failure. Proposed optimized complex of conservative therapy allow effectively and timely correction them, namely in the interstitial form on day 4, localized pancreatic necrosis on day 7, diffuse pancreatic necrosis on day 10, subtotal-total form on the 14th day after the medical treatment started. Supplementation of standard treatment regimens for the edematic form of acute pancreatitis with a systemic multifunctional metabolic corrector allow impact the homeostatic disorders caused by enzyme toxemia, in particular metabolic and ischemic-reperfusion mechanisms of hepatic dysfunction formation that, under the condition of destructive forms, requires additional drugs of low molecular weight heparins for the recovery of hemorheological features at at the systemic and intraorgan levels. Keywords: acute pancreatitis ofbiliary etiology; diabetes mel-litus; cytopathic hypoxia; hepatic failure; endotoxemia; methods of sparing endoscopic biliary decompression
