Выбор эмпирической антибиотикотерапии у больных с острым панкреатитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 616.37-002-036.11-085.33 П1АГ1РНИЙ Я.М.1, П1АГ1РНИЙ Б.Я.2

1Льв1вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Аанила Галицького 2Льв!вська обласна клнчна л1карня

BMBiP ЕМтРИЧНОТ антибютикотерапп у хворих з гострим панкреатитом

Резюме. Незважаючи на удосконалення як хiрургiчноi, так i анестезюлогiчно'i технологилкування хворих з гострим панкреатитом, летальтсть при цьому захворюванш залишаеться високою. Основною причиною високо'1'летальностiу пiзнiй стадп гострого панкреатиту е сепсис та йогоускладнення: ток-сико-септичний шок, полорганна дисфункция. Тому проблема вибору технологи антибютикотерапп у дано'1' категорп хворих i надалi залишаеться вкрай серйозною. На наш погляд, у раннш стадп гострого панкреатиту головною проблемою iнтенсивноi терапп залишаеться тфузшна тератя лберальна гаре-стриктивна технология), а в пiзнш стадп приеднуеться ще й проблема адекватно'1'як за часом, так i за ефектившстю антиботикотерапп. Ключовi слова: панкреатит, сепсис, антиботики.

Вступ

Гострий панкреатит — це гострий нешфекцш-ний процес у пщшлунковш залоз^ що виникае в результат ранньо! активност травних ензимiв, яю виходять з ацинарних клггин, з рiзними варiантами пошкодження само! залози, парапанкреатично! да-лянки та шших оргашв (Cruz-Santamaria D.M. et al., 2012).

Частота виникнення захворювання, за даними рiзних авторiв, становить до 80—100 випадюв на 100 000 населення, причому в бшьшосп випадкiв хворiють люди працездатного вжу.

Загальна летальнiсть при гострому панкреатин становить вiд 4 до 15 %, при некротичнш формi — 24—60 %, а шсляоперацшна летальшсть досягае 70—75 %. Основною причиною високо! летальностi в пiсляоперацiйному перiодi е сепсис, тому проблема вибору технологи антибютикотерапп в дано! категорий хворих i надалi залишаеться дуже серйозною.

Матер1ал та методи

Нами обстеженi 52 хворi (20 жiнок та 32 чоло-вiки), якi надходили у Львiвську обласну клiнiчну лiкарню з дiагнозом гострого панкреатиту з 2012 по 2014 рж. Причинами гострого панкреатиту у 28 пащенлв були жовчнокам'яна хвороба й мь кролiтiаз, у 22 хворих — зловживання алкоголем, а у 2 пащенпв було дiагностовано щопатичний панкреатит.

Обстеження з метою верифжацп дiагнозу й тяж-кост гострого панкреатиту та його лiкування проводили згiдно зi Стандартами дiагностики й лiкування гострого панкреатиту [2], Протоколами дiагностики

й лжування гострого панкреатиту [1—3] та Мж-народним керiвництвом з лiкування тяжкого сепсису та септичного шоку (2012) [7].

Верифжащю бактерiальних ускладнень проводили за допомогою бактерюлопчних досль джень та визначення рiвня прокальцитонiну [5, 6]. У випадку шфекцшних ускладнень проводили штенсивну терапiю, що передбачена протоколом для лжування пащенпв i3 сепсисом/тяжким сепсисом та токсико-септичним шоком, але останшм часом екстрапольована й на шших кри-тичних хворих (Surviving Sepsis Compaign (SSC) Guidelines, 2012).

Результати досл1дження та ix обговорення

При нaдходженнi в клшку стан тяжкостi па-цieнтiв за шкалою APACHE II був ощнений у 21,13 ± 0,80 бала, тяжшсть панкреатиту за шкалою Ranson — 5,5 ± 0,2 бала, а тяжысть полюрганно! дисфункцп за шкалою SOFA — 10,11 ± 1,10 бала.

У вск хворих були ознаки загально! вщповь дi на запалення (SIRS): t = 38,3 ± 0,3 °C, L 12,2 ± ± 1,2 • 109 (незрiлi форми — 15 %), частота дихаль-них рухiв (ЧДР) 26 ± 4 за 1 хв, частота серцевих ско-рочень (ЧСС) 118 ± 10 уд за 1 хв.

У результат проведено! штенсивно! тера-mi упродовж 4—5 дiб вдалося досягнути змен-шення aктивностi SIRS: t = 37,5 ± 0,3 °C, L 10,2 ±

© Шдпрний Я.М., Пiдгiрний Б.Я., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015

54

Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586

№ 5 (68) • 2015

Оригинальные исследования / Original Researches ^w

Таблиця 1. Показники ознак SIRS та прокальцитоншу у хворих на тяжкий панкреатит

Показники SIRS Перюди обстеження

При надходженн (n = 52) 4-5-та доба (n = 48) 17-19-та доба (n = 38) 21-ша — 22-га доба (n = 33)

Температура, °C 38,5 ± 0,3 37,5 ± 0,3 38,9 ± 0,1 37,4 ± 0,2

К-ть лейкоци^в, 109 12,2 ± 1,2 10,2 ± 1,1 16,7 ± 0,9 9,1 ± 1,1

НезрЫ форми, % 15,8 ± 1,0 12 ± 1 17 ± 2 10 ± 1

ЧДР/хв 26 ± 4 24 ± 4 28 ± 2 28 ± 2

ЧСС, уд/хв 118 ± 10 108 ± 16 130 ± 8 110 ± 2

Прокальцитонш, нг/мл 0,8 ± 0,2 0,7 ± 0,1 2,8 ± 0,5 1,1 ± 0,1

± 1,1 • 109 (незрш форми - 12 %), ЧДР 24 ± 4 за 1 хв, ЧСС 108 ± 16 уд за 1 хв.

Ми з обережшстю ставимося до призначення антибютиюв в асептичнш фаз1 гострого панкреатиту, а тим бшьше до здатност антиб1отика про-никнути в шдшлункову залозу/парапанкреатичну кл1тковину на фон1 набряку цих тканин. Кр1м того, треба пам'ятати, що призначення цефалоспорин1в та фторхшолошв, особливо без ч1тких показань, з так званою профшактичною метою, призводить до селекцп мультирезистентних штам1в мжроор-ган1зм1в (як грампозитивно!, так 1 грамнегативно! флори).

Проте на 17—19-ту добу лжування у 42 хворих клтчно д1агностовано пог1ршення стану (прогре-сування загально! вщповщ на запалення) (табл. 1). Лабораторно було виявлено зростання р1вня про-кальцитон1ну (2,8 ± 0,5 нг/мл). З допомогою УЗД та КТ орган1в черевно! порожнини д1агностовано абсцес шдшлунково! залози та наявн1сть вшьно! р1дини в черевнш порожнин1. Хворим проведено санацго та дренування черевно! порожнини лапа-роскоп1чним методом. У подальшому в 35 хворих виникла потреба в лапаротоми з метою санаци та дренування черевно! порожнини та позаочеревин-ного простору.

Пщ час операц1йного втручання проводився за-б1р матер1алу з черевно! порожнини на бактерюло-г1чне дослщження. Паралельно проводився заб1р кров1 на бактерюлопчне досл1дження (дв1 проби: одна з штактно! вени, а друга з катетера, що знахо-дився в центральнш вен1). Пос1в кров1 проводили на

виявлення аеробних патогешв, виявляти анаеробну флору та гриби не було техшчно^ можливостi.

Слщ зазначити, що в ycix випадках при посiвi кровi з штактно^ вени ми видiляли патоген у незна-чно^ кiлькостi хворих, 103—104 КУО (табл. 2).

При посiвi кровi, взяток з центрального катетера, найчастше виавали S.epidermidis (n = 24; 105—106 КОУ), причому всi вони були оксацилш-резистентнi (methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus — MRCNS). Як вщомо, ешдермаль-ний стафiлокок мае меншу токсичнiсть порiвняно з S.aureus, оскшьки е присyтнiм на шкiрi людини, але добре колонiзyе на штучних матерiалах, що введенi в оргашзм людини (у тому чи^ судинних катетерах).

При посiвi ексудату з черевно^ порожнини практично з однаковою частотою видшяли мжро-органiзми з родини ентеробактерш (E.coli та K.pneumoniae) i неферментуючих грамнегативних паличок (Ps.aeruginosa). З огляду на тяжкiсть основное патологи, тяжкiсть стану хворих, а також на те, що з кожним роком зростае частота появи патоге-нш родини ентеробактерш з розширеним спектром бета-лактамаз (Extended spectrum p-lactamases — ESBL), хворим як стартову емтричну антибютико-терапiю було призначено меропенем (Мерограм, виробництво «Ауробшдо Фарма Лiмiтед»).

Незважаючи на те, що карбапенеми застосову-ються в клiнiчнiй практищ з 1985 року, чyтливiсть мiкроорганiзмiв до них залишаеться дуже високою (96—98 % yсiх iзолятiв) [4]. Чому з карбапенемiв було обрано Мерограм (меропенем)? Мерограм (меро-

Таблиця 2. Частота виявлення аеробно/ флори у хворих у п1зн1й стадП' гострого панкреатиту

Кров з периферично! вени Кров з центрального катетера Матерiал Í3 черевно! порожнини

E.coli 103-104 (n = 8) 104-105 (n = 12) 106-105 (n = 38)

K.pneumoniae 102-104 (n = 6) 103-104 (n = 12) 105-104 (n = 34)

Ps.aeruginosa 103-104 (n = 12) 103-104 (n = 18) 105-103 (n = 30)

S.aureus 102-103 (n = 6) 103-104 (n = 10) 104-103 (n = 18)

S.epidermidis 103-104 (n = 4) 105-106 (n = 24) 103-104 (n = 13)

Enterococ. faec. 103-104 (n = 12) 103-104 (n = 22) 104-106 (n = 14)

Примтка: n — кльксть хворих, у яких вдалося виявити патоген.

№ 5 (68) • 2015

www.mif-ua.com

55

Оригинальные исследования / Original Researches

пенем) е одним з найефектившших антибютиюв щодо Р.авгщтояае, найбшьш агресивного та стш-кого збудника шфекцш у вщщленш анестезюлогп, реашмаци та штенсивно! терапп. Згщно з даними лггератури, 43,3 % 1м1пенем-резистентних штам1в Ря.аего&пояае збер1гають чутлив1сть до меропене-му [4]. Кр1м того, вш легко проникае через ст1нку грамнегативних бактер1й, ст1йкий до бета-лакта-маз 1 практично не мае перехресно! резистентност з 1ншими антибактер1альними препаратами (АБП). Для Мерограму (меропенему) характерш низький р1вень набуто! резистентност1, висока активнють у б1опл1вках, що стають захистом м1кроорган1зм1в в1д дл на них АБП, та виражений постантибютичний ефект. Препарат активний як до аеробних, так 1 до анаеробних м1кроорган1зм1в.

Мерограм (меропенем) до цього часу залиша-еться високоефективним антибактер1альним препаратом при шфекцгях орган1в грудно! та черевно! порожнини, середост1ння, малого таза, деструктивного панкреатиту.

Мерограм (меропенем) вводили протягом 30— 45 хв у доз1 1000 мг трич1 на добу. Тривалють лжу-вання становила не менше 7—10 д1б.

Ефективнють антибютикотерапп оц1нювали через 48 год. У вс1х випадках ми отримали регрес ознак загально! вщповщ на запалення, що було шдставою продовжувати антиб1отикотерап1ю у вищевказано-му режим1 (табл. 1).

У подальшому дан1 бактер1олог1чних досл1джень подтвердили правильшсть вибору тактики емтрич-но! антибютикотерапп.

З 52 хворих на тяжкий панкреатит померло 20 пащенпв (летальшсть 38,4 %). Безпосередньою причиною смерт1 у 14 хворих було прогресування

пoлiopганнoï дисфункцИ (переважно дихальна не-достатнiсть у виглядi pecnipaTopHoro дистрес-син-дрому, що був рефрактерний до ресшраторно1 тера-mï), а в 6 хворих безпосередньою причиною смерт були ерозивш кpoвoтeчi.

Висновки

У хворих з тяжким панкреатитом на 17—19-ту добу захворювання можна оч^вати пoгipшeння ЗСх загального стану, причиною якого е приеднання ш-фекцп та розвиток сепсису.

Антибioтикoм вибору в такш ситуацИ cлiд вважа-ти Мерограм (меропенем), який слщ вводити протягом 30—45 хв у доз1 1000 мг трич! на добу.

Список л1тератури

1. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита: Пособие для врачей/ Багненко С.Ф, Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А. и др. — К., 2007. — 12 с.

2. Коновалов С.П. Стандарти дiагностики i лжування го-строго панкреатиту: Метод. рекомендаци / Коновалов С.П., Терлецький В.П., Рощт Г.Г., Пляцок А.О. та т. — К., 2005. — 27 с.

3. Мальцева Л.О. Острые панкреатиты / Мальцева Л.О., Кутовий О.Б., Кобеляцький Ю.Ю. — Дтпропетровськ: Лiзунов Прес, 2014. — 192 с.

4. Рыбицкий З. Антибиотикотерапия в проблематике госпитальных инфекций. — Люблин: Makmed, 2014. — 350 с.

5. Толстой А.Д. Шок при остром панкреатите: Пособие для врачей / Толстой А.Д., Павлов В.П., Захарова Е.В., Бекбауов С.А.. — К., 2007. — 76с.

6. Cruz-Santamaría D.M., Taxonera C, Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis // World J. Gastrointest. Pathophisiol. — 2012. — № 3 (3). — P. 60-70

7. Surviving Sepsis Campaign: international Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 (SSC-Guidelines: 2012) // Intensive Care Med. — 2013. — Vol. 38. — № 1. — Р. 296327.

Отримано 07.04.15 ■

Пидгирный Я.М.Пидгирный Б.Я.2

1Львовский национальный медицинский университет

имени Данила Галицкого

2Львовская областная клиническая больница

ВЫБОР ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Резюме. Несмотря на усовершенствование как хирургической, так и анестезиологической технологии лечения больных с острым панкреатитом, летальность при этом заболевании остается очень высокой. Главной причиной летальности больных в поздней стадии острого панкреатита является сепсис и его осложнения: токсико-септиче-ский шок, полиорганная дисфункция. Поэтому проблема выбора технологии антибиотикотерапии у данной категории больных остается очень актуальной. На наш взгляд, в ранней стадии острого панкреатита главной проблемой интенсивной терапии остается выбор оптимальной инфу-зионной терапии (либеральная У8 рестриктивная технология), а в поздней стадии этого заболевания еще присоединяется проблема избрания оптимальной антибиотико-терапии.

Ключевые слова: панкреатит, сепсис, антибиотики.

Pidhirnyi Ya.M.1, PidhirnyiB.Ya.2

1Lviv National Medical University named after Danylo

Halytskyi, Lviv

2Lviv Regional Clinical Hospital, Lviv, Ukraine

CHOOSING EMPIRICAL ANTIBIOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS

Summary. Despite the improvement of both surgical and anesthetic technology of the treatment of patients with acute pancreatitis, mortality in this disease stays high. The main cause of high mortality on the late stage of acute pancreatitis is sepsis and its complications: toxico-septic shock, multiple organ dysfunction. Therefore, the problem of choosing technology of antibiotic therapy in these patients remains extremely serious. In our opinion, at an early stage of acute pancreatitis, the major problem of intensive care is fluid replacement (liberal vs restrictive technology), and on the late stage the problem of antibiotic therapy adequate in terms of both time and efficiency also became important.

Key words: pancreatitis, sepsis, antibiotics.

5ó

Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586

№ 5 (68) • 2015