CC BY
32
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.37-002.1-085.281 ААЦЮК О.1.
В/нницький нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. М.1. Пирогова В/нницька обласна кл/нчна лккарня ¡м. М.1. Пирогова
ПОКАЗНИКИ СИСТЕМНО! ЗАПАЛЬНОТ РЕАКЦП У ХВОРИХ ¡3 ТЯЖКИМ ГОСТРИМ ПАНКРЕАТИТОМ У РАННМ СТАДП
■ ■ ■ ■ V ■■ ■■■
ЗАЛЕЖНО В№ КОМПОНЕНТА ¡НФУ3МНО1 ТЕРАПП
Резюме. У 91 хворого з тяжким гострим панкреатитом у раннш стади до^джено тяжтсть проявiв системнойзапальногреакцГг та органног дисфункцiг/недостатностiзалежно вгд складурiдинног ресусци-тащ. Выявлено, що додавання до складу тфузшног тератг кристалогдами у хворих 1з тяжким гострим панкреатитом розчишв ГЕК 130/0,4 або розчишв багатоатомних спиртiв (сорблакт, реосорбыакт) сприялозменшенню проявiв синдрому системног запальног вiдповiдi та негативно не впливало на частоту розвитку нирковог дисфункщ та розладiв гемокоагулящ.
Ключовi слова: гострий панкреатит, синдром системног запальног вiдповiдi, тфузшна тератя.
Вступ
Гострий панкреатит (ГП) е найбшьш тяжким захворюванням оргашв черевно! порожнини, займае трете мюце у структурi госmталiзацш ба-гатопрофшьного хiрургiчного стащонару тсля гострого апендициту та гострого холециститу [1]. Тяжю форми панкреатипв становлять 20—25 % спостережень [5].
Одним iз складних й остаточно не виршених питань залишаеться адекватна корекщя вну-тршньосудинно! гшоволемп, що спрямована на зниження вираженост системно! запально! реакци та ендотоксикозу, покращення перфузп тдшлунково! залози, збереження !! вiтальних функцiй та зниження ризику тзшх ускладнень некротизуючого ГП [3]. Попри розумiння важ-ливо! ролi гшоволемп в перебпу ГП, методи !х штенсивно! терапп на сьогоднi пiдлягають перегляду з урахуванням сучасних знань.
Мета — дослщити змiни оцiнки тяжкост системно! запально! реакцп у хворих iз тяжким ГП у процес проведення стартово! шфузшно! терапп iз використанням виключно кристало!дних плаз-мозамiнникiв та при !х поеднанш iз синтетични-ми коло!дними розчинами та розчинами багатоатомних спирав.
Матер\али \ методи
До дослiдження включений 91 пaцiент (65 чоловтв, 26 жiнок) вiком вiд 19 до 78 (у серед-ньому — 46,47 ± 15,54) роюв iз тяжким перебь гом ГП. Критерiями включення в дослiдження були: вж вiд 18 рокiв; госпiтaлiзaцiя в першi 24 години вщ початку захворювання; верифжова-
ний шструментальними методами дослiдження (УЗД, КТ) дiагноз ГП; стартова оцiнка за шкалою АРАСНЕ II ввд 8 балiв i бiльше. Органiзацiя досль дження Грунтувалася на положеннях Гельсшсько^ декларацп 1983 року. Вiд ycix хворих було отри-мано iнформованy згоду на участь у дослщженш
Залежно ввд типу стартового iнфyзiйного розчину були видшеш 3 групи хворих: пащенти NS-групи (n = 52) отримували як рщинну ресус-цитащю тiльки кристаловдш iнфyзiйнi розчини, хворi SH-групи (n = 20) отримували шфузш ком-бiнацiею кристаловдних шфузшних розчинiв та розчинiв ГЕК 130/0,4 у сшвввдношенш 3 : 1, у NSR-грут (n = 19) була застосована комбiнацiя кристаловдних iнфyзiйних розчишв та розчишв багатоатомних спирав. ГЕК 130/0,4 використо-вували тiльки в дозi до 10 мл/кг маси тша на добу.
Наявнiсть та стутнь вираженостi синдрому системное запальное вiдповiдi (ССЗВ) ви-значали за критерiями Ывшчноамерикансько^ узгоджувально^ конференцп 1992 року [2]. Для об'ективно^ оцiнки тяжкостi стану пацiентiв ви-користовували систему АРАСНЕ II, наявнос-тi i вираженостi органное дисфункцп — шкалу SOFA. Умiст С-реактивного протешу (СРП) та цитоюшв (TNF-a, IL-4) у сироватцi кровi ви-значали методом iмyноферментного аналiзy з використанням стандартних комерцшних наборiв реактивiв hsCRP ELISA (DRG, США), Human TNF« ELISA (Diaclone, Франщя) та IL-4 ELISA
© Дацюк O.I., 2014
© «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
(Diaclone, Франщя) вiдповiдно згiдно з шструк-цiями фiрм-виробникiв.
Етапи дослщження: пiд час надходження хворого у ВА1Т, через 24 i 48 годин, на 3-тю, 5-ту та 7-му добу лiкування.
Статистичну обробку даних виконували в ста-тистичному пакет SPSS20 (©SPSS Inc.). Юльюсш параметри у табл. 1—3 наведен у виглядi M ± StD (середне значення ± середне квадратичне вщхи-лення).
Результати та Тх обговорення
Сформовaнi групи були порiвнянними за статтю, вiком, масою тiлa, строками надходження у ВА1Т вiд моменту машфестацп ГП, старто-вою оцiнкою стану хворих за шкалою АРАСНЕ II (метод Краскела — Уоллюа; р > 0,05) (табл. 1).
З'ясовано, що на 2-гу та 3-тю добу лжуван-ня у ВА1Т у хворих, яю у склaдi шфузшно! те-рапп отримували розчини багатоатомних спир-тiв, оцiнкa тяжкостi ССЗВ виявилася на 23,4 % (р = 0,037) та 23,1 % (р = 0,035) меншою, шж у пащенлв, яким вводили виключно кристало-lднi розчини. На 3-тю та 5-ту добу лжування констатовано, що ощнка тяжкостi ССЗВ у па-цiентiв NS-групи на 25,9 % (р = 0,022) та 30,3 % (р = 0,022) перевищила зазначеш показники хворих SH-групи, де використовувалися розчини ГЕК 130/0,4 (табл. 2).
У результат проведених дослвджень у хворих вих дослвджуваних груп упродовж перших годин захворювання виявлено iстотне тдвищення концентраци маркера гострофазово! вiдповiдi печшки СРП у 3,2 раза (порiвняно з групами здо-рових оаб) (р < 0,001) та системних рiвнiв цито-кiнiв у сироватщ кровi. Високi показники проза-пальних штерлейютв розцiнювaли як !х участь
у формувант генерaлiзовaноI запально! реакцп, коли аутолиз i некробiоз тдшлунково! залози, заочеревинно! клiтковини i розвиток ферментативного перитотту мають асептичний характер, а тяжюсть стану хворих зумовлена вираженою панкреатогенною токсинемiею. Показово, що концентращя протизапального цитокiну (1Л-4) також пiдвищувaлaся, але менш суттево, з пере-вищенням значення здорових оиб для даного по-казника лише у 2,6 раза (р < 0,001).
Установлено, що до початку проведення лжу-вання краттсть збшьшення сшвввдношення рiв-ня TNF-a/M-4 вiдносно норми становила в се-редньому 12,6 раза (р < 0,001). Останне сввдчить про суттеве превалювання прозапальних власти-востей сироватки кровi над протизапальними.
При повторному дослвджент, що було проведено через 48 годин лжування у ВА1Т, у хворих iз тяжким ГП усiх дослiджуваних груп було виявлено тдвищення рiвнiв СРП, TNF-a та 1Л-4 у системному кровотоку (табл. 3). При цьому у хворих NS-групи ввдбуваеться ютотне зростання рiвня СРП та TNF-a порiвняно з початковим рiв-нем вщповвдно — на 25,5 % (р < 0,001) та 35,2 % (р < 0,001), проти !х дискордантност з протиза-пальним 1Л-4, що супроводжуеться виникнен-ням значних ознак ССЗВ та ПОН.
Вiрогiдне на 27,1 % пiдвищення TNF-a/M-4 (р < 0,001) у цих пащенлв показуе наявнiсть ци-токшового дисбалансу в бiк збiльшення проза-пально! iмунноi активацп.
Анaлiз наведеного в табл. 3 мaтерiaлу сввд-чить, що в обстежених пащенпв SH-групи через 48 годин лжування у ВА1Т мала мiсце тенденщя до пiдвищення СРП та TNF-a (р > 0,05) на фот вiрогiдного збiльшення вмiсту протизапального 1Л-4 у середньому на 25,1 % (р < 0,001), у зв'язку
Таблиця 1. Ochobhí кл1н1ко-демограф1чн1 характеристики хворих ¡з тяжким гострим панкреатитом
Показники NS-група (n = 52) SH-група (n = 20) NSR-група (n = 19)
Bík, роки 45,62 ± 15,60 48,20 ± 14,19 47,00 ± 17,31
Стать, n (%)
чоловти 37 (71,1) 15 (75,0) 13 (68,4)
жшки 15 (28,9) 5 (25,0) 6 (31,6)
Маса тта, кг 80,52 ± 20,93 78,15 ± 19,75 77,00 ± 20,17
Строки надходження у ВА1Т, години 24,92 ± 13,60 31,20 ± 15,37 29,79 ± 16,13
Стартова оцшка за шкалою АРАСНЕ II, бали 10,87 ± 2,57 10,40 ± 2,06 9,95 ± 2,57
Таблиця 2. Динам1ка оц1нки тяжкост синдрому системноi запальноi вдповд за клькстю його ознак у хворих iз тяжким гострим панкреатитом за шкалою SOFA
Етапи спостереження NS-група (n = 52) SH-група (n = 20) NSR-група (n = 19)
Вихiдне значення 3,75 ± 0,88 3,50 ± 0,61 3,47 ± 0,84
24 години 3,38 ± 0,99 3,10 ± 0,72 3,12 ± 0,57
48 годин 2,95 ± 1,39 2,65 ± 1,46 2,26 ± 0,37*
3-тя доба 2,82 ± 0,98 2,09 ± 1,61* 2,17 ± 1,46*
5-та доба 2,47 ± 1,14 1,75 ± 0,93* 1,89 ± 1,44
7-ма доба 1,22 ± 1,06 1,36 ± 0,92 1,14 ± 0,85
Примтка: * — р1вень значущост в'щм'шностей показниюв пор1вняно з NS-групою, р < 0,05.
з чим коефвдент ТЫБ-а/1Л-4 знизився в серед-ньому на 22,5 % (р = 0,029). Звертае увагу, що в цей час середш значення СРП та ТЫБ-а у пащ-енлв БЫ-групи були в середньому на 18,9 i 26,5 % нижчими порiвняно з ЫБ-групою (р = 0,044 i р = 0,025 ввдповвдно).
Поступове зниження гшерпродукцп про-запальних цитокiнiв у БЫ-грут свiдчить про зниження активной запального процесу в тд-шлунковш залозi на тлi лiкувaння, про зростання компенсаторних мехaнiзмiв i зниження в процес лiкувaння токсичного впливу на органи-мшеш. Нaшi дaнi сшвввдносяться з результатами iнших дослiджень, яю свiдчaть, що ГЕК модулюють запальну реакцш, зокрема через iнгiбувaння ядерно! активацп фактора кБ, адгезп та мпрацп нейтрофiлiв [4]. В шшому дослiдженнi було показано, що ГЕК зменшують iшемiчно-реперфу-зiйне ушкодження кишечника [6].
Позитивним змiнaм сприяло i включення до складу стартово! шфузшно! терапп розчинiв ба-гатоатомних спирав. Через 48 годин лжування у NSR-групi хворих рiвень СРП та ТЫБ-а дещо пiдвищувaвся, на момент !! завершення рiвнi СРП та ТЫБ-а в сировaтцi кровi обстежених хворих ще! групи були в середньому на 20,4 i 25,2 % нижчими ввд ввдповвдних покaзникiв ЫБ-групи (р = 0,049 i р = 0,047 ввдповвдно). Водночас збшь-шення на 26,9 % рiвня протизапального 1Л-4 було вiрогiдним (р < 0,001). У результат вказаних змiн коефвдент ТЫБ-а/1Л-4 у NSR групi пащ-ентiв знизився в середньому на 28,7 % щодо ви-хвдного рiвня (р = 0,005) (табл. 3). Останне було взаемопов'язано iз зниженням ендотоксикозу, гшоперфузп, гшоксп та, ймовiрно, позначилося на меншiй частой функщонально! полюрганно!
Таблиця 3. Вплив ранньо/ цшеспрямовано/' ¡нфуз1йно1 терапп р'зного складу на р 'вн сироваткових
циток1н1в та С-реактивного проте/ну
Показник Групи Вихщш дан Через 48 год
С-реактивний протеш, мг/л Здоровi (n = 21) 36,21 ± 14,45 -
NS (n = 44) 107,16 ± 47,95 143,79 ± 50,14
SH (n = 19) 105,35 ± 31,93 116,55 ± 43,28*
NSR (n = 16) 109,23 ± 34,08 114,39 ± 49,95*
TNF-a, пг/мл Здоровi (n = 21) 4,16 ± 0,96 -
NS (n = 44) 130,71 ± 78,96 201,65 ± 90,69
SH (n = 19) 133,11 ± 59,16 148,14 ± 68,87*
NSR (n = 16) 138,39 ± 66,85 150,87 ± 69,57*
1нтерлейшн-4, пг/мл Здоровi (n = 21) 8,05 ± 2,46 -
NS (n = 44) 21,9 ± 9,14 22,64 ± 6,56
SH (n = 19) 19,67 ± 6,97 26,25 ± 5,68*
NSR (n = 16) 21,49 ± 6,84 29,41 ± 5,62*
TNF-a/m-4 Здоровi (n = 21) 0,57 ± 0,24 -
NS (n = 44) 6,87 ± 5,15 9,43 ± 4,87
SH (n = 19) 7,85 ± 4,43 6,08 ± 3,56*
NSR (n = 16) 7,33 ± 3,48 5,22 ± 2,57*
Примтка: * — р1вень значущост в'щм'1нностей показниюв при пор1внянн1 з NS-групою, р < 0,05.
недостатносп та ii вираженост в зазначенш грут хворих.
До 7-i доби лжування в NS-грут мала мюце незначна тенденцiя до ввдновлення показникiв цитокiнового профiлю кров^ суттево менша, нiж в оиб SH- i NSR-груп (рис. 1). Ысля завершення спостереження, на 7-му добу дослвдження, в обстежених хворих NS-групи показники цито-кшового профiлю кровi суттево вiдрiзнялися як порiвняно з нормою, так i з вiдповiдними по-
Рисунок 1. Вплив р'зних Iнфузйних розчинв на рiвнi С-реактивного проте/ну (СРП) (а), фактора некрозу пухлини а (б), ¡нтерлейк1ну-4 (в) Примтка: * — р1вень значущост в'щм'шностей показниюв при порiвняннi з NS-групою, р < 0,05.
50
20 10-
Тривалють л^вання у ВА1Т (р = 0,976)
Летальнють пiсля завершення лiкування (р = 0,045)
Полюрганна дисфункцiя (р = 0,025)
INS-група BSH-група DNSR-група
Рисунок 2. Оц1нка результат/в лкування з використанням р1зного складу iнфузiйноi' терапи за кнцевими точками
казниками SH- i NSR-груп. Водночас виявлене в SH- i NSR-групах зниження концентрацп про-запальних фaкторiв на фош пiдвищення вмiсту протизапального цитокiну (1Л-4), у зв'язку з чим коефвдент TNF-a/IЛ-4 знижувався (р < 0,001), сввдчило про нормалiзацiю спiввiдношення м1ж прозапальними та протизапальними цитокiнaми, а отже, вiрогiдно нижчу aктивнiсть запально! ввд-повiдi, що супроводжувалося зниженням частоти органних порушень у цих групах пащенлв.
Оцiнкa результaтiв лжування за кiнцевими пунктами також виявила вiрогiднi вiдмiнностi, пов'язaнi iз застосованим вaрiaнтом шфузшно-го забезпечення (рис. 2). Тривалють лiкувaння у ВА1Т пiсля завершення лiкувaння вiдрiзнялa-ся, але не була вiрогiдною, тодi як виявленi ввд-мiнностi в частот органних порушень (метод %2; р = 0,025) у раннш фaзi захворювання були ви-значальними для виживаност пaцiентiв на ран-нiх етапах розвитку ГП.
Частота наявност нирково! дисфункцп вiро-пдно не залежала вiд застосованих шфузшних зaсобiв та !х комбiнaцiй. Ознаки кровоточивост
виявленi у 3,8, 15 i 5,3 % хворих ввдповщно (метод %2; р = 0,291).
Висновки
1. Додавання до складу стартово! шфузшно! терапп кристало!дами у хворих iз тяжким ГП роз-чинiв ГЕК 130/0,4 або розчишв багатоатомних спиртiв сприяло зменшенню проявiв ССЗВ i дисбалансу цитокшового профiлю кровi.
2. Застосування ГЕК 130/0,4 в дозi 10 мл/кг на добу, розчишв багатоатомних спиртв у склaдi ранньо! рщинно! ресусцитацп у хворих iз тяжким ГП негативно не впливало на частоту розвитку нирково! дисфункцп та розлaдiв гемокоагуляцп.
Список л1тератури
1. De Waele J. Bloodstream infections after surgery for severe acute pancreatitis / J. De Waele, S. Blot, F. Colardyn // Pancreas. — 2004. — Vol. 28, № 4. — Р. 391-394.
2. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra [et al.]//Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1644-55.
3. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acutepancreatitis / M.G. Warndorf, J.T. Kurtzman, M.J. Bartel [et al.]// Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 9, № 8. — Р. 705-709.
4. Effects of hydroxyethyl starch 130/0.4 on pulmonary capillary leak-age and cytokines production and NF-kappaB activation in CLP-induced sepsis in rats / X. Feng, W. Yan, X. Liu [et al.] // J. Surg. Res. — 2006. — Vol. 135, № 1. — P. 129-136.
5. Predictors of severe and critical acutepancreatitis: A systematic review / C.J. Yang, J. Chen, A.R.. Phillips [et al.]// Dig. Liver. Dis. — 2014. — Vol. 46, № 5. — Р. 446-451.
6. Protective roles of hydroxyethyl starch 130/0.4 in intestinal inflammatory response and survival in rats challenged with polymicrobial sepsis / X. Feng, J. Liu, M. Yu [et al.]// Clin. Chim. Acta. — 2007. — Vol. 376, № 1-2. — P. 60-67.
Отримано 22.05.14 ■
40
30
0
Аацюк О.И.
Винницкий национальный медицинский университет им. НИ. Пирогова
Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ В РАННЕЙ СТАДИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОМПОНЕНТОВ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. У 91 больного с тяжелым острым панкреатитом в ранней стадии исследованы тяжесть проявлений системной воспалительной реакции и органной дисфункции/недостаточности в зависимости от состава жидкостной ресусцитации. Выявлено, что добавление в состав ин-фузионной терапии кристаллоидами у больных с острым панкреатитом растворов ГЭК 130/0,4, растворов многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт) способствовало уменьшению проявлений синдрома системного воспалительного ответа и отрицательно не влияло на частоту развития почечной дисфункции и расстройств гемокоагу-ляции.
Ключевые слова: острый панкреатит, синдром системного воспалительного ответа, инфузионная терапия.
Datsyuk O.I.
Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov
Vinnytsya Regional Clinical Hospital named after M.I. Pyrogov, Vinnytsya, Ukraine
INDICATORS OF SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE
IN PATIENTS WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS IN EARLY
STAGE DEPENDING ON THE COMPONENTS OF INFUSION THERAPY
Summary. In 91 patients with severe acute pancreatitis in early stage we have studied the severity of manifestations of systemic inflammatory response and organ dysfunction/failure depending on the composition of fluid resuscitation. We have found that the addition of HES 130/0.4 solutions or solutions of polyhydric alcohols (sorbilact, rheosorbilact) to crystalloid infusion therapy in patients with severe acute pancreatitis helped to reduce manifestations of systemic inflammatory response syndrome and do not adversely affect the incidence of renal dysfunction and disorders of blood coagulation.
Key words: acute pancreatitis, systemic inflammatory response syndrome, infusion therapy.
