CC BY
56
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-08-039.35: 615.33 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90381
П1ДГ1РНИЙ я.м.
Льв1вськийнац'юнальниймедичний ун/верситетiменiДанила Галицького, м. Льв'/в, Укра'/на
АМ1НОГЛ1КОЗИДИ В КЛ1Н1Ц1 1НТЕНСИВНО1 ТЕРАПИ: ВТРАЧЕН1 НАД11 ЧИ НЕВИКОРИСТАН1 МОЖЛИВОСТ1?
Резюме. Актуальтсть. Протягом наступних 10—15 poKie у клЫках не очжуеться появи нових клаав антиботитв. Якщо ще враховувати, що дедалi частше з'являються noлipезистентнi шта-ми бактерт, то стане очевидним, що проблема вибору адекватног технологи антибштикотерапи мае глобальний характер. Mamepimu та методи. Нами обстежено 22 хвopi (6 жнок та 16 чоло-втв) i3 дiагнoзoм «гострий панкреатит», ят були гoспiталiзoванi з 2012 по 2016 рж у Львiвську обласну rnniтчну лжарню. Причинами гострого панкреатиту в 14 пацiентiв були жовчнокам'яна хвороба та мшролМаз, у 4 хворих — зловживання алкоголем, а у 2 пацiентiв було дiагнoстoванo iдioпатичний панкреатит. Обстеження з метою верифжаци дiагнoзу, тяжкoстi гострого панкреатиту та його лжування проводили згiднo зi стандартами дiагнoстики та лжування гострого панкреатиту (методичт рекомендаци; Кшв, 2005), iз протоколами дiагнoстики та лжування гострого панкреатиту (поабник для лiкаpiв; Кшв, 2007) та мiжнаpoдним кеpiвництвoм iз лжування тяжкого сепсису i септичного шоку (2012). Верифжащю бактеpiальнихускладнень проводили за допомогою бактеpioлoгiчних долджень та визначення piвня прокальцитотну. Уpазi шфекцшних ускладнень здшснювали Ытенсивну тератю, що передбачена протоколом лжування сепсису/тяжкого сепсису та токсико-септичного шоку, але останнш часом екстрапольована i на Ыших критичних хворих (SurvivingSepsis Compaign — SSC-Guidelines, верйя 2012року). Уймхворим тд УЗ-контролем було проведено астрацшну пункцт парапанкреатичних piдинних скупчень, з яких при бактеpiальнoму долджент було видшено Е. соИ — 104—105 КУО та Ps. aeruginosa — 105—106КУО. У 12 хворих (ретроспективна група) за умов появи бактеpiальних ускладнень iз метою стартовог емтричног анти-бактеpiальнoi терапи використовували меропенем, 1 г 3 рази на добу, а у 10 хворих (проспективна група) — меропенем + тобрамщин, 5 мг/кг/24 год (одноразове введення). Ми враховували те, що стутнь активнoстi амiнoглiкoзидiв залежить вiд х одномоментно створеног концентраци в кро-вi хворого (дозозалежний ефект) i для них е характерним пoстантибioтичний ефект. Результа-ти. Тяжксть панкреатиту (4—5 балiв за шкалою Ranson), стану хворих (22—24 бали за шкалою АРАСНЕII) та полорганногдисфункцй (6—7балiв за шкалою SOFA) у пацiентiв обох груп була по-piвняннoю. У хворих проспективног групи на 3-4-й день швидше регресували ознаки загальног вiдпo-вiдi на запалення, тяжкoстi стану та полорганног дисфункцй. У ретроспективой грут з 12 пащ-ентiв у 9 стан ускладнився виникненням нoзoкoмiальнoi пневмони, а в основнт грут хворих вона була дiагнoстoвана лише в 3 пацiентiв. Висновки. Таким чином, комбЫащя каpбапенемiв (меропенему) з амЫоглжозидами (тобрамцином) чинить синеpгiчну дю при лжувант хворих iз гнтно-септичними процесами, що зумовлет неферментуючими грамнегативними паличками (Ps. aeruginosa). Ключовi слова: панкреатит; амiнoглiкoзиди; тобрамцин
Вступ
За даними багатьох aBTopiB, упродовж наступних 10—15 роюв у клшках не очжуеться появи нових клаав антибютиюв [4]. Якщо ще враховувати, що дедалi частше з'являються полiрезистентнi штами бактерш, то стане очевидним, що проблема вибору
адекватно! технологи антибютикотерапп мае глобальний характер. Слщ шдкреслити, що причинами появи полiрезистентних штамiв бактерш е як не-ращональне використання антибютиюв у клшках, так i використання антибютиюв у тваринництвi та сшьському господарствь
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Пщпрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри анестезюлоги та штенсив-ноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
For correspondence: Jaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, chief of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
Матер1али та методи
Нами обстежено 22 XBopi (6 ж1нок та 16 чоловь юв), якi надшшли з 2012 по 2016 piK до ЛьвiвськоI обласно! клтчно! лжарш з дiагнозом «гострий панкреатит». Причиною гострого панкреатиту в 14 па-щенпв були жовчнокам'яна хвороба та мжролтаз, у 4 хворих — зловживання алкоголем, а у 2 пащенпв було дiагностовано щюпатичний панкреатит.
Обстеження з метою верифжацй дiагнозу, тяжкостi гострого панкреатиту та його л^вання проводили згiдно зi стандартами дiагностики та лiкування гострого панкреатиту (методичш реко-мендацщ Ки!в, 2005) [2], iз протоколами дiaгности-ки та лiкування гострого панкреатиту (поабник для лiкаpiв; Ки!в, 2007) [1—3] та м1жнародним кеpiвни-цтвом з л^вання тяжкого сепсису i септичного шоку (2012) [7].
Верифжацго бактеpiальних ускладнень проводили за допомогою бактеpiологiчних дослiджень та визначення piвня пpокальцитонiну [5, 6]. У pазi iнфекцiйних ускладнень проводили штенсивну те-pапiю, що передбачена протоколом лжування сепсису/тяжкого сепсису та токсико-септичного шоку, але останшм часом екстрапольована i на iнших кри-тичних хворих (Surviving Sepsis Compaign — SSC-Guidelines, веpсiя 2012 року).
Уам хворим пiд УЗ-контролем було проведено аспipацiйну пункцiю парапанкреатичних piдинних скупчень, з яких при бактеpiальному дослiдженнi було видiлено Е. coli — 104—105 КУО та Ps. aeruginosa— 105—106 КУО. У 12 хворих (ретроспективна група) за умови появи бага^альних ускладнень з метою стартовой емтрично! антибактеpiальноi терапй викорис-товували меропенем, 1 г 3 рази на добу, а в 10 хворих (проспективна група) — меропенем + тобрамщин, 5 мг/кг/24 год (одноразове введення).
Тяжшсть панкреатиту (4—5 балiв за шкалою Ranson), стану хворих (22—24 бали за шкалою АРАСНЕ II) та полюрганно! дисфункцй (6—7 балiв за шкалою SOFA) у пащентш обох груп була поpiв-нянною.
Результати досл1дження та ix обговорення
У хворих проспективно! групи (комбiновaнa ан-тiбaктеpiaльнa теpaпiя: меропенем + амшоглжозид (тобpaмiцин) на 3—4-й день швидше регресували ознаки загально! вiдповiдi на запалення, тяжкост стану та полюрганно! дисфункцп. У ретроспективой груш з 12 пащенпв у 9 стан ускладнився
виникненням нозокомiaльно! пневмонй, а в осно-внiй гpупi хворих вона була дiaгностовaнa лише в 3 пащенпв.
Ера клiнiчного застосування амшоглжозвддв (АМГ) починаеться в 1943 рощ, коли був вiдкpитий стрептомщин, унiкaльною влaстивiстю якого була його активнють щодо Mycobacterium tuberculosis.
Основною структурною одиницею амшоглжо-зидних антибютиюв е aмiносaхapиди, що поедна-ш глiкозидним зв'язком з aглiконовим фрагментом — гексозою. Гексоза в молекулi стрептомщину подана стрептидином, в шших aмiноглiкозидaх — 2-дезокси-D-стpептaмiном. Амшоглжозиди вiдpiз-няються також за юльюстю aмiноглiкозидних ради-кaлiв — у неомщину нaявнi три, а в канамщину та гентaмiцину два таких радикали.
Антибiотики дано! групи е або метаболггами мь кpооpгaнiзмiв (Streptomyces, Micromonospora), або натвсинтетичними сполуками.
Амшоглжозидш aнтибiотики — це бaктеpициднi препарати, ефект яких залежить вiд !х концентрацй в клiтинi бактерй (Cmax/MIC). 1х бiологiчнa актив-нiсть визначаеться гщроксильними й aмiновими групами aмiновуглеводiв, що можуть змiнювaтися чи блокуватися ферментами мiкpооpгaнiзмiв.
АМГ дiють бактерицидно, порушуючи синтез бшка в бaктеpiaльних клiтинaх. Проникнення АМГ в клггину — це активний процес з участю дихальних хiнонiв. Проникаючи в клггини мiкpооpгaнiзмiв, aмiноглiкозиди порушують синтез бшка двома шляхами — порушують швдащю синтезу, поеднуючись iз 30S субодиницею рибосоми, та порушують процес зчитування шформацй з РНК, що призводить до передчасного закшчення трансляцй та передчас-ного вщ'еднання рибосомного комплексу вiд ще не до кiнця синтезованого бшка. Кpiм цього, амшога-козиди можуть викликати зaмiни в aмiнокислотнiй послщовносп, що призводить до синтезу дефектних бшюв. На вiдмiну вiд шших груп антибютиюв, що порушують синтез бшка, aмiноглiкозиди дiють бактерицидно. Iмовipно, це пов'язано з тим, що в результата порушення синтезу бшка та утворення дефектних полшептищв руйнуеться цитоплазматична мембрана та порушуються iншi вaжливi функцй кль тини, що веде до й зaгибелi. Слiд зазначити, що точ-ний мехaнiзм дй АМГ дотепер не зовам зрозумший.
Стутнь aктивностi АМГ залежить вiд !х концентрацй в кpовi (дозозалежний ефект). Спектр анти-бaктеpiaльно! активност АМГ включае в себе широкий спектр мiкpооpгaнiзмiв (табл. 1).
Таблиця 1. Спектр антибактер'альноi активност АМГ
Staphylococcus aureus (MSSA) Mycobacterium tuberculosis
Ентерококи (гентамщин) (стрептомщин, канамщин > амкацин)
Родина ентеробактерй M. avium (амкацин)
— E. coli, K. pneumoniae Yersinia pestis (стрептомiцин)
— Enterobacter spp. Francisella tularensis (стрептомщин, гентамщин)
— Serrattia spp. Brucella spp. (стрептомщин, гентамщин)
— Proteus vulgaris
Неферментуючi грамнегативн палички:
— Ps. aeruginosa
— Ac. baumanii(тобрамщин)
т
Низьку чутливють до АМГ мають стрептококи та анаероби. У них вщсутш дихaльнi хiнони, що ро-бить неможливим надходження АМГ у клггину цих мiкpооpгaнiзмiв. До того ж деяю aнтибiотики ще! групи (гентамщин) добавляють у мжробюлопчш середовища для видшення Str. pneumoniae, щоб при-гнiтити piст iнших бактерш, зокрема гpaмнегaтивнi. Тому призначення АМГ для л^вання стрептоко-кових шфекцш е абсолютно неоправданим.
Спектр активносп АМГ подано в табл. 2.
Амшоглжозиди подшяються за часом введення в клiнiчну практику, а також за походженням анти-бiотикa з культур мiкpооpгaнiзмiв. За поколiннями амшоглжозиди подшяються на чотири групи: I — стрептомщин, неомщин, кaнaмiцин, мономщин, II — гентaмiцин, III — тобрамщин, сизомщин, амь кацин, нетилмщин, IV — iзепaмiцин. За походженням амшоглжозиди можна подiлити на двi групи. До похiдних Streptomyces належать стрептомщин, неомщин, фрамщетин, паромомщин, piбостaмi-цин, кaнaмiцин, aмiкaцин, арбекацин, беканамь цин, дiбекaцин, тобpaмiцин, спектиномщин, ri-гpомiцин B. До похвдних Micromonospora належать гентaмiцин, сiзомiцин, нетилмщин, iзепaмiцин, веpдaмiцин, aстpомiцин.
Бiльшiсть амшоглжозвддв погано всмоктуються в шлунково-кишковому тракт!, тому застосовують-ся парентерально або мюцево. Перорально можуть використовуватись неомщин для деконтамшацй кишки перед операщею та пapомомiцин як анти-протозойний препарат. При парентеральному за-стосуванш бiодоступнiсть aнтибiотикiв досягае 100 %. Максимальна концентpaцiя в кpовi досяга-еться через 15 хв при внутршньовенному введеннi
та через 30 хв — при внутршньом'язовому. Амшоглжозиди створюють високi концентрацй в позакль тиннiй рiдинi, сироватцi кров^ асцитичнiй рiдинi, ексудатi абсцесiв, перикардiальнiй, плевральнiй та синовiальнiй рiдинах, лiмфатичнiй системi, пери-тонеальнiй рiдинi, нирках, печшщ, легенях. Низь-кi концентрацй препарапв створюються в мокротi, бронхiальному секретi, жовчi. Амiноглiкозиди погано проходять через гематоенцефалiчний бар'ер, але при запаленш мозкових оболонок концентрацiя антибiотикiв у спинномозковiй рiдинi може пщви-щуватись. АМГ проникають через плацентарний бар'ер та видiляються в грудне молоко. Амшога-козиди не метаболiзуються в органiзмi, виводяться з оргашзму з сечею в незмшеному виглядi. Перiод напiввиведення препаратiв становить 2—4 години, при нирковш недостатност цей час може зростати до 70 годин.
Актившсть АМГ значною мiрою залежить вiд рН середовища (табл. 3).
Ураховуючи фармакокiнетику та фармакодина-мiку антибiотикiв, !х подшили на так зваш дозоза-лежш та часзалежнi (табл. 4).
Для часзалежних антибiотикiв фактором, що визначае 1х клiнiчну ефективнiсть, е термш, упро-довж якого концентрац1я препарату в плазмi кровi перевищуе мшмальну пригнiчуючу концентрацiю (МПК) для певного збудника. Клтчна ефектив-нiсть дозозалежних антибiотикiв визначаеться пло-щею тд фармакокiнетичною кривою АИС24/М1С (рис. 1).
Найчастше користуються показником АиС24/М1С, що становить вщношення концентрацй препарату з моменту його введення в оргашзм людини упро-
Таблиця 2. Атибактер'альна активнсть АМГ
Антибютик Стафшококи Ентеробактерп Ps. aeruginosa M. tuberculosis
Стрептомщин +++ +++ + +++
Неомщин +++ +++ + ++
Канамщин +++ +++ + +++
Гентамщин +++ +++ +++ +
Тобрамщин +++ +++ +++ +
Нетилмщин +++ +++ +++ +
Амкацин +++ +++ +++ +++
Примтки: актившсть: «+» — низька; «++» — пом'рна; «+++» — виражена.
Таблиця 3. Актившсть антиб'юти^в залежно вд рН
Антибютики Активнiсть залежно вщ показника рН
< 6 7
ß-лактами - ++ +++
АМГ - + +++
Хлорамфенкол - + +++
ТетрациклЫи + +++ ++
Рифампщин +++ ++ ++
Еритромщин - + +++
Фторхшолони (ФХ) - + +++
довж 24 год до МПК. При тяжких шфекц1ях ця величина повинна бути вище 125, а при грамнегативних iнфекцiях — навпъ до 500. Значення AUC24/MIC вище 250 вiповiдаe бактерицидному ефекту. Цього можна досягнути, використовуючи антибютики з тривалим перiодом напiввиведення у великих дозах (фторхшолони) або збшьшуючи кратнiсть введення (глiкопептиди, тетрациклiни).
Cmax/MIC — вщношення пiковоï конценрацН тсля болюсного введення до МПК. Для АМГ, ФХ i метронiдазолу цей показник мае бути вище 10.
Т > М1С (%) — час, упродовж якого мтмальна концентрацiя е бшьшою вiд МПК. Цей показник треба максимально продовжити (бажано до 100 %) (Р-лактами, лiнезолiд, еритромiцин, клшдамщин, кларитромiцин, сульфанiламiди) (табл. 5).
Багато антибютиюв мають так званi постанти-бiотичнi ефекти. Пщ цим феноменом, що зазви-чай дослiджують in vitro, розумшть промiжок часу, упродовж якого пригшчуеться рiст бактерiй тсля корот^ експозицïï антибiотика. Антибiотики, що дшть на клiтинну стiнку бактерш (Р-лактами, rai-копептиди), мають постантибютичний ефект на грампозитивнi мiкроорганiзми, головним чином на стафшококи. Антибiотики, що порушують синтез бiлка в бактерiях (амiноглiкозиди), мають вираже-ний постантибютичний ефект як на грампозитивш, так i на грамнегативш мiкроорганiзми. Постантибь отичний ефект АМГ in vitro до Ps. aeruginosa досягае 1—3 год, а до родини Enterobacteriaceae — до 2 год. Постантибютичний ефект тим довший, чим бшьша вихщна концентрацiя антибiотика.
При введенш антибiотика в органiзм людини частина його дози зв'язуеться з быками. До джере-ла шфекцН дифундуе вiльна (не зв'язана з быками) фракцiя антибiотика. Ступiнь зв'язування антибю-тика з бiлками достатньо рiзноманiтний: найбiльш високий вiн у цефтрiаксону — 83—95 %, ертапе-
Таблиця 4. Фармакодинам1чна класиф1кац1я антиб'ютиюв
Антибютики
Дозозалежн Часзалежш
АМГ ß-лактами
Макролщи (азитромiцин, кларитромiцин) Еритромiцин
ФХ Глiкопептиди
Амфотерицин В Клiндамiцин
Метронщазол
СтрептограмЫи (хiнупристин/дальфопристин)
Таблиця 5. Кореляця фармакоюнетичних i фармакодинам'чних властивостей з антибактер 'альними ефектами антиб'ютиюв
Антибютик Оптимальнi фармакокiнетичнi/фармакодинамiчнi показники
ß-лактами, лшезолщ, еритромщин, кларитромщин, лiнкозамiд Т >М1С
АМГ, ФХ, ментронiдазол, даптомщин, хiнупристин/дальфопристин Стах/М|С
ФХ, АМГ, азитромiцин, тетрациклш, глiкопептиди, тигецеклiн, лiнезолiд, хiнупристин/дальфопристин auc24/mic
Рисунок 1. Фармакоюнетика та фармакодинамка антиб'ютик'в
Примтки: С — концентрац1я антиботика; Т — час; МПК — м1н1мальна пригн1чуюча концентраця (мг/л); AUC — плюща пд концентрац1ею антибютика упродовж певного часу; Cmax — максимальна концентраця антибютика; T > MlC — час, упродовж якого концентраця антиботика перевищуе МПК.
нему — 95 %, клоксацилшу — 95—98 %, рифамт-цину — 80 %. Мшмально з быками зв'язуються меропенем — 2 %, АМГ i цефтазидим — до 10 %, метронщазол та амоксицилш — до 20 %, в шших антибютичних препарапв — вщ 30 до 50 %. Вшьна фракцiя антибютика зростае при гшоальбумшемп, але а-ки^ протеази зв'язують бшьше антибютик, нiж вившьняють альбумш.
Важливе значення мае поеднання антибiотикiв. Так, поеднання урещопенщилтв з АМГ або карба-пенемiв (крiм ертапенему) з АМГ посилюе гх вплив на Ps. aeruginosa, а комбшац1я цефалоспоринiв з АМГ мае добрий вплив на К. pneumoniae i Ps. aeruginosa.
Недоцшьними е комбшацп бактерицидних iз бактерюстатичними антибiотиками, пpепapaтiв, що мають одну точку прикладання (мaкpолiди та лшкозамщи, оскiльки вони iнгiбують бiосинтез iз бiлкa на piвнi рибосомних субодиниць 50S), по-тужних iндуктоpiв ß-лактамаз (карбапенеми) з ш-шими ß-лактамами (карбапенеми iндукують про-дукування ß-лактамаз, що руйнують ß-лактамне кiльце шших aнтибiотикiв, а сaмi залишаються до них стшкими) та aнтибiотикiв, що мають стльну точку прикладання в межах пенщилшзв'язуючого бiлкa.
Висновки
Комбiнaцiя кapбaпенемiв (меропенему) з амь ноглжозидами (тобpaмiцином) виявляе синеpгiзм при лжуванш хворих iз гнiйно-септичними про-цесами, яю зумовленi неферментуючими грам-негативними паличками (Ps. aeruginosa), що про-являеться швидшим регресом ознак загально! вщповщ на запалення, тяжкостi стану та полюр-ганно! дисфункцп. У хворих iз гострим панкреатитом, яю отримували комбiновaну aнтибaктеpiaльну тератю (меропенем + тобpaмiцин), значно рщше виникала нозокомiaльнa пневмонiя, що, зi свого боку, погipшуе стан хворих i прогноз щодо ефек-тивност лiкувaння.
^т
Список лггератури
1. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита: Пособие для врачей / [Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А. и др.]. — Киев, 2007. — 12 с.
2. Стандарти дiагностики i лкування гострого панкреатиту: Методичшрекомендацгг /[Коновалов С.П., Терлець-кий В.П., Рощт Г.Г. та т.]. — Кшв, 2005. — 27с.
3. Мальцева Л.О. Острые панкреатиты / Мальцева Л. О., Кутовий О.Б., Кобеляцький Ю.Ю. — Днтропе-тровськ: Лiзунов Прес, 2014. — 192 с.
4. Рыбицкий З. Антибиотикотерапия в проблематике госпитальных инфекций / Рыбицкий З. — Люблин: Makmed, 2014. — 350 с.
5. Шок при остром панкреатите: Пособие для врачей / [Толстой А.Д., Павлов В.П., Захарова Е.В., Бекбау-ов С.А.]. — Киев, 2007. — 76 с.
6. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis / Cruz-Santamaria D.M., Taxonera C., Giner M. // World J. Gastrointest. Pathophisiol. — 2012. — Vol. 3(3). — P. 60-70. — doi:10.4291/wjgp.v3.i3.60.
7. Surviving Sepsis Campaign: international Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012 / Dellinger R.P, Levy M.M, Rhodes A., Annane D. [et al.]//Intensive Care Med. — 2013. — Vol. 38(1). — Р. 296-327. — doi: 10.1007/ s00134-012-2769-8. Epub 2013, Jan 30.
Отримано 05.10.2016 ■
Пидгирный Я.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
АМИНОГЛИКОЗИДЫ В КЛИНИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: УТРАЧЕННЫЕ НАДЕЖДЫ ИЛИ НЕИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ?
Резюме. Актуальность. На протяжении последующих 10—15 лет в клиниках не ожидается появления новых классов антибиотиков. Если еще учитывать, что все чаще появляются полирезистентные штаммы микроорганизмов, то станет понятным, что проблема выбора адекватной технологии антибиотикотерапии имеет глобальный характер. Материалы и методы. Нами обследовано 22 больных (6 женщин и 16 мужчин) с диагнозом «острый панкреатит», которые были госпитализированы с 2012 по 2016 год во Львовскую областную клиническую больницу. Причиной острого панкреатита у 14 пациентов были желчнокаменная болезнь и микролитиаз, у 4 пациентов — злоупотребление алкоголем, а у 2 пациентов был диагностирован идиопатический панкреатит. Обследование с целью верификации диагноза, тяжести острого панкреатита и его лечения проводили согласно стандартам диагностики и лечения острого панкреатита (методические рекомендации; Киев, 2005), протоколам диагностики и лечения острого панкреатита (пособие для врачей; Киев, 2007) и международному руководству по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (2012). Верификацию бактериальных осложнений осуществляли с помощью бактериологических исследований и определения уровня прокальцитонина. В случае инфекционных осложнений проводили интенсивную терапию, которая предусмотрена протоколом лечения сепсиса/тяжелого сепсиса и токсико-септического шока, но в последнее время экстраполирована на других критических больных (Surviving Sepsis Compaign — SSC-Guidelines, версия 2012 года). Всем больным под УЗ-контролем была выполнена
аспирационная пункция парапанкреатических жидкостных скоплений, из которых при бактериологическом исследовании были выделены Е. coli — 104—105 КОЕ и Ps. aeruginosa — 105—106 КОЕ. У 12 больных (ретроспективная группа) с целью эмпирической стартовой антибактериальной терапии использовали меропенем, 1 г 3 раза в сутки, а у 10 больных (проспективная группа) — меропенем + тобрамицин, 5 мг/кг/24 часа (однократное введение). Мы учитывали то, что степень активности аминогликозидов зависит от их одномоментно созданной концентрации в крови больного (дозозависимый эффект) и для них характерен постантибиотический эффект. Результаты. Тяжесть панкреатита (4—5 баллов по шкале Ranson), состояния больных (22—24 балла по шкале АРАСНЕ II) и полиорганной дисфункции (6—7 баллов по шкале SOFA) у пациентов двух групп была сопоставимой. У больных проспективной группы на 3—4 суток быстрее регрессировали показатели общего ответа организма на воспаление, тяжести состояния и полиорганной дисфункции. В ретроспективной группе из 12 больных у 9 состояние осложнилось возникновением нозокомиаль-ной пневмонии, а в основной группе она была диагностирована только у 3 больных. Выводы. Таким образом, комбинация карбапенемов (меропенема) с аминоглико-зидами (тобрамицином) оказывает синергическое действие при лечении больных с гнойно-септическими процессами, которые обусловлены неферментирующими грамотрицательными палочками (Ps. aeruginosa). Ключевые слова: панкреатит; аминогликозиды; тобра-мицин
Ya.M. Pidgirnyy
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
AMINOGLYCOSIDES IN INTENSIVE THERAPY:
Abstract. Background. Any new group of antibiotics is not forthcoming in the nearest 10—15 years. Taking into account increasingly multiple resistant strains ofbacteria we'll also face the global problem of choosing the appropriate technology of antibiotic therapy. Materials and methods. We have studied 22 patients (6 women and 16 men) with acute pancreatitis. They all admitted to Lviv Regional Hospital from 2012 to 2014. Cholelithiasis was the reason of pancreatitis in 14 patients, alcohol abuse in 4 patients and 2 patients suffered from idiopathic pancreatitis. The patients were observed for acute pancreatitis, its severity verification according to the Standards for Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis (guidelines, Kyiv, 2005), Protocols for Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis (Guideline for doctors, Kyiv, 2007) and International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. Bacterial complications were verified by bacteriological studies and procalcitonin determination. In case of infectious complications we've started intensive therapy according to the protocol of treatment of sepsis/severe sepsis and toxic-septic shock, but this therapy recently was also extrapolated on other critical patients (Surviving Sepsis Compaign, SSC-Guidelines, 2012). The aspiration puncture
LOST HOPES OR UNUSED OPPORTUNITIES?
of parapancreatic fluid was held to all of the patients under ultrasound control. The bacteriological investigation revealed E. coli 104—105and Ps. aeruginosa 106—105. Twelve patients (retrospective group) with bacterial complications used me-ropenem (1 g three times per 24 hours). Ten patients (prospective group) received meropenem + tobramycin 5 mg/kg/24h (single dose). We've took into consideration, that the level of aminoglycosides activity depends on their simultaneously created concentration in patients' blood (dose-dependent effect) and their post antibiotic effect. Results. Pancreatitis severity (4—5 points by Ranson scale), severity of patients' state (22—24 points by APACHE II) and multiple organ dysfunction (SOFA, 6—7 points) were comparable in both groups. The signs of SIRS and multiple organ dysfunction regressed 3—4 days earlier in prospective group. In retrospective group 9 patients of 12 had nosocomial pneumonia and in the basic group it was diagnosed only in 3 patients. Conclusions. As follows, combination of carbapenems (meropenem) and aminoglycosides (tobramycin) shows synergism in the treatment of the patients with purulent septic processes that are caused by non-fermentative gram negative bacilli (Ps. aeruginosa). Keywords: acute pancreatitis; aminoglycosides; tobramycin
