CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.25-002.3-06:579.26]-085281.9 DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143237
Савченко С.1.
Запорзький державний медичний ун1верситет, м. Запоржжя, Укра'на
Мкробний пейзаж у хворих на гостру парапневможчну емшему плеври й оптимiзацiя емпiричноl антибактерiальноl терапи
Резюме. Актуальтсть. Емтема плеври (ЕП), як i будь-яке гнтно-запальне захворювання, потре-буе призначення aHmu6aKmepiaabHoiтерапита визначення 4yrnaueocmi патогетв до aHmu6iomuKie. Однак мкробний пейзаж та антибютикорезистенттсть бактерт посттно змшюються. Це ро-бить актуальним вивчення спектра та властивостей збудни^в ЕП. Мета до^дження: вивчи-ти мiкробiологiчну характеристику хворих на гостру ЕП плеври та розробити рекомендаци щодо оптимiзaцii емпiричноi aнтибaктерiaльноi терапи. Матерiали та методи. Проведене комплексне ретроспективне дослдження 124 випадтв захворювання на гостру неспецифiчну парапневможчну ЕП. ЧоловШв було 92 (74,2 %). Медiaнa вку хворих становила 50,3 (38; 61) року. Результати. При мiкробiологiчному дослджент плеврального ексудату позитивний результат отримано в 34 (27,4%) випадках. Необхiдно зазначити, що быьшкть хворих (101 — 81,5 %) отримували попере-дню aнтибaктерiaльну терапт. Так, серед пaцiентiв, ятранше не отримували лкування, цей по-казник був ктотно вищий — 12 (52,2 %) га 22 (21,8 %), p < 0,01. Грамнегативт та грампозитивт мжрооргатзми зустрiчaлись однаково часто —19 (51,4 %) та 18 (48,6 %) iзолятiв вiдповiдно. Серед причинноi мкрофлори видыяються 5 основних збудни^в: Ps. aeruginosa, St. epidermidis, St. aureus, Str. pneumoniae, Str. mitis, що сумарно становили 59,4 % iзолятiв. Висновки. Культуральт дослi-дження при ЕПхарактеризуеться значною клькстю негативних результaтiв (72,6 %). З огляду на на чутливсть основних збудни^в до антибютитв рекомендована емтрична aнтибaктерiaльнa тератя першоi лши мае складатись з комбшаци похiдних iмiдaзолу (метротдазол, ортдазол) та цефоперазону з сульбактамом. Дощльне використання гатифлоксацину як препарату другоiлши, а як антиботика резерву — гентамщину чи тобрамщину.
Ключовi слова: емтема плеври; плевральний ексудат; бaктерiологiя; антибютикотератя
Вступ
Емтема плеври (ЕП), як i будь-яке гншно-за-пальне захворювання, у cxeMi л^вання передбачае застосування антибактерiальноI терапи, що потре-буе визначення чутливост патогетв до антибюти-юв. У той же час у вичизняних закладах охорони здоров'я не завжди доступт мжробюлопчт методи експрес^агностики, у тому чи^ визначення чут-ливосп мiкроорганiзмiв до антибактерiальних пре-парапв. Тому в переважнш бшьшосп випадюв стар-това терапiя мае емтричний характер.
Аналiзуючи науковi пращ, в яких висвгглюються щ питання, визначають певш рiзночитання та про-тирiччя в мжробюлопчнш характеристик ЕП. За
даними С.М. Луценко та 6.1. Тарасова, у 1975 рощ в мжробному спекщ превалювали стафшококи, яю виявлялись у 77 % випадюв. Сучаст дослщжен-ня вказують на значну роль стрептокоюв (72 %) у структурi збудниюв позалжарняно! ЕП. При но-зокомiальнiй шфекцп переважають стафшококи (40 %) та грамнегативт мжрооргатзми (26 %), а представники роду Streptococcus становлять лише 23,1 % випадюв. Стафшокок, що стшкий до мети-цилшу, та Pseudomonas aeruginosa зусщчались лише у випадках госштально! ЕП, а летальшсть у цих випадках була вищою [1, 2].
У дослщженнях, проведених в Кита! та 1ндп, роль грампозитивних бактерш була порiвняно мен-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Савченко Серий 1горович, кафедра медицини катастроф, вшськовоТ медицини, анестезюлогп та штенсивноТ терапи, Запорiзький державний медичний ушверситет, проспект Маяковського, 26, м. Запорiжжя, 69035, УкраТна; e-mail: [email protected]; конт. тел.: +38 (099) 970-48-93
For correspondence: Serhii Savchenko, Department of medicine of disasters, military medicine, anaesthesiology and intensive care, Zaporozhye State Medical University, Mayakovsky avenue, 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (099) 970-48-93
т
шою. Так, колеги з Гонконгу щентиф^вали грам-позитивт види в 39 % випадюв, грамнегативнi — в 31 %, анаероби — в 30 % [3]. У лжарнях Делi грам-негативнi оргашзми виявлялись у 86,4 % випадюв, грампозитивнi — у 13,6 %. Особливу увагу звертае збiльшення частки антибютикостшких штамiв, особливо мультирезистентних, порiвняно з попередш-ми роками [4, 5].
Мжробний фон змшюеться залежно вiд впро-вадження нових фармаколопчних досягнень. У зв'язку з поширенням антипневмококово! вакцини, починаючи з 2000 року, змшилась сероструктура пневмокока. Новi серовари вiдрiзняються бiльшою патогеншстю: вiдмiчена кореляцiя мж зростанням захворюванност на гостру ЕП та поширешстю цих штамiв [1]. Пiсля впровадження зазначено! вакцини в 1спани виявлене зростання захворюванностi на пневмококову ЕП з 7,6 до 14,9 % [6].
Таким чином, мжробний пейзаж та антибю-тикорезистентшсть патогешв мають варiабельний характер, що змшюеться з плином часу, вiковою структурою, географiчним регiоном та поширенням антибактерiальних засобiв. Це робить актуальним постшне вивчення спектра та властивостей збудни-кiв гостро! ЕП.
Мета дослщження: вивчити мiкробiологiчну характеристику хворих на гостру ЕП плеври та роз-робити рекомендацп щодо оптимiзацГi емтрично! антибактерiально'i терапи.
Mатерiали та методи
Проведене комплексне ретроспективне досль дження 124 випадюв захворювання на гостру не-специфiчну парапневмонiчну ЕП. Хворi перебували на обстежент та лiкуваннi у вщдшенш торакально! хiрургii комунально! установи «Мюька клiнiчна ль карня екстрено! та швидко! медично! допомоги м. Запор1жжя» у перiод з 2013 по 2017 рж. Крите-ри включения: ЕП 1-! чи 2-! стадп за класифiкацiею EACTS [7]; вж хворих — 18 та бшьше рокiв; наяв-нiсть шформовано! згоди пащента на участь у до-слiдженнi; пара- чи метапневмонiчний генез ЕП. Критери виключення: виявлення специфiчного характеру емпiеми плеври; дiагностика хрошчно! емпiеми плеври (3-тя стад1я за EACTS); наявнiсть супутньо! онколопчно! патологи поза станом ремь сщ В1Л або СН1Д; наявнiсть бронхiально'i норицi;
переривання курсу лiкування; наявшсть попереднiх операцiй на органах плеврально! порожнини, окрiм торакоцентезу з приводу даного випадку ЕП; травма грудно! клiтки в анамнезi, що могла стати причиною ЕП; вщсутнють продуктивного контакту з хворим на перюд обстеження.
За гендерним складом переважали чоловжи — 92 (74,2 %), що е характерним для запальних захво-рювань органiв дихання та узгоджуеться з даними iнших вчених [8]. Медiана вiку хворих становила 50,3 (38; 61) року. Переважна бiльшiсть — це особи працездатного вжу (89 — 71,8 %). Лiвобiчна ЕП зустрiчалась у 64 (51,6 %) випадках Зважаючи на за-гальновiдому роль палшня як фактора, що провокуе розвиток захворювань органiв дихання, проведено аналiз поширення ще! звички серед дослщжуваних осiб: палили 77 (62,1 %) хворих, в основному чоловь ки — 75 (60,5 %).
Коморбщне навантаження вiдмiчалося в 60 (48,4 %) хворих: у 32 (25,8 %) випадках дiагностовано одне супутне захворювання, у 17 (13,7 %) — два, у 10 (8,1 %) — три. Його яюсний склад наданий у табл. 1.
Тривалють захворювання вщ появи перших кль шчних проявiв до госпи^заци у вщдшення грудно! х1рурги дорiвнювала 19 (13; 24) дiб. З наданих на рис. 1 даних видно, що переважна бшьшють пащен-тiв надходила до вщдшення на другому — 35 (28 %), третьому — 42 (34 %) чи шзшше четвертого тижня захворювання — 26 (21 %).
45
40
ей I- 35
Q 'т 30
а
С ь 25
о V 20
ь
с 15
10
5
42
35
11
26
10
До 8 дiб 8-14 дiб
15-21 доба
22-28 Дб
Бтьше 28 дiб
Тривалiсть захворювання
Рисунок 1. Розподлення хворих за тривалстю захворювання
Таблиця 1. Супутн захворювання у хворих на емп'ему плеври
Вид захворювання Абсолютна кшьмсть випадкiв Вщносна кiлькiсть випадкiв, %
Серцево-судинш 44 44,9
Ендокринш 12 12,2
Органiв дихання 12 12,2
НервовоТ системи 9 9,2
Оргашв травлення 7 7,1
lншi 14 14,3
Усього 98 100
Значна частка пацieнтiв отримувала попередне лiкування — 105 (84,7 %). Бшьшють хворих направ-ленi зi стацiонарiв терапевтичного (59; 47,6 %) та пульмонолопчного профiлю (27; 21,8 %), а медiана тривалостi захворювання в цих випадках станови-ла 20 (14; 30) та 16 (13; 21) дiб вщповщно (р = 0,14). Це свщчить про те, що навiть обстеження в умовах спецiалiзованого пульмонологiчного вщдшення не прискорювало дiагностику ЕП.
Хворi пщлягали стандартному клiнiчному, лабораторному та шструментальному дослщженню. Комплекс бактерiологiчних дослщжень проводився згщно з iснуючими методичними рекомендацiями шляхом посiву плеврального вмюту на кров'яний, шоколадний та жовтково-сольовий агар, тюглжо-леве середовище, середовище Сабуро та Ендо з по-дальшою iнкубацiею в термостатi при температурi 37 °С упродовж 24—72 годин. У разi позитивного росту збудник пщлягав подальшiй щентифжацп. Стан-дартну дискдифузiйну методику використовували для визначення чутливостi мiкроорганiзмiв до анти-бактерiальних препаратiв. Матерiал для дослщження отримували шляхом плеврально! пункци та аспiрацГi в стерильний сухий шприц, за наявностi плеврального дренажу — шляхом одержання змивiв iз плеврально! порожнини стерильним фiзiологiчним розчином або безпосередньо пщ час оперативного втручання з використанням стерильного ватного тампона.
Статистичний аналiз проведено з використан-ням пакета вiльного програмного забезпечення PSPP 42.2.3 (GNUProject). У разi розподшення вiдмiнного вщ нормального данi подано у виглядi медiани (верхньо! та нижньо! квартилi). Оцiнку вь ропдносп розподiлення якiсних бiнарних ознак проведено iз застосуванням критерiю хi-квадрат. Рь вень статистично! значущостi — р < 0,05.
Робота виконана вщповщно до наявних клiнiчних протоколiв iз дотриманням етичних i законодавчих норм та ухвалена локальною етичною комгаею.
Результати
При мiкробiологiчному дослiдженнi плеврального ексудату позитивний результат отримано в 34 (27,4 %) випадках. Оцiнюючи щ данi, необхщно за-
значити, що 101 (81,5 %) хворий отримував попере-дню антибактерiальну терапiю. Серед пащенпв, якi отримали попередне лжування, у 62 (61,4 %) випадках отримували багатокомпонентну антибактерь альну тератю: у 27 (26,7 %) — з двох, у 21 (20,8 %) — з трьох, у 11 (10,9 %) — з чотирьох, у 2 (2,0 %) — з п'яти та в 1 (1,0 %) — з шести антибактерiальних пре-парапв, що призначались одночасно чи послщовно. Вiсiмнадцять пащента (17,8 %) отримували один антибактерiальний препарат, а у 21 (20,8 %) вщсутш даш в медичнш документацп про компоненти анти-бактерiальноi терапп та ix юльюсть. Спектр антибь отикiв (за групами) надано в табл. 2.
Серед пащента iз позитивним результатом мь кробiологiчниx дослщжень у переважнш бiльшостi видiлено монокультуру — 32 (94,1 %). У 2 (5,8 %) випадках щентифжовано мжробш асощацп: в одному випадку спостер^али асоцiацiю з двох мжрооргашз-мiв (Pseudomonas aeruginosa та Morganella morganii), а в шшому — iз трьох (Escherichia coli, Enterobacter ag-glomerans та Streptococcus pneumoniae).
Грамнегативш та грампозитивш мжрооргашз-ми зус^чались однаково часто: 19 (51,4 %) та 18 (48,6 %) iзолятiв вщповщно. Аналопчна тенденцiя зберiгалась й в пщгрупах пацiентiв незалежно вщ проведеного ранiше лiкування: грампозитивнi орга-нiзми виявлялись у 46,2 % нелжованих пацiентiв та в 50 % тих, хто отримував антибактерiальну тератю. Детальшше мiкробiологiчна структура збудниюв ЕП подана в табл. 3.
Ефектившсть антибактерiальниx препаратiв та чутливють до них вищезазначених штамiв подаш в табл. 4.
Обговорення
Порiвняно мала частка позитивних результата мжробюлопчного дослiдження (34; 27,4 %) узго-джуеться з даними бшьшосп авторiв, якi вказують, що традицiйнi культуральнi дослщження виявляли патоген у 15,8—58 % випадюв [4, 5, 9, 10]. Немае сумнiвiв, що факт попередньо1 антибактерiальноi терапп, що вiдмiчався в 101 (81,5 %) випадку, по-пршуе вказаний результат [10]. Так, серед пащен-тiв, якi ранiше не отримували л^вання, цей показ-
Таблиця 2. Антибактер'шльна тератя на попередшх етапах л'тування
Група антибютика Абсолютна кшьмсть Масова частка, %
Макролщи 26 13,3
ПенщилЫи 17 8,7
Цефалоспорини 58 29,7
Фторхшолони 55 28,2
Похiднi iмiдазолу 8 4,1
Карбапенеми 11 5,6
АмЫоглкозиди 14 7,2
lншi 6 3,1
Усього 195 100,0
ник був íctotho вищий — 12 (52,2 %) w 22 (21,8 %), p < 0,01.
Як зазначено рашше, переважна кiлькiсть пащ-енпв надiйшли з пульмонологiчних та терапевтич-них вщдшень, куди були госшт^зоваш з дiагнозом «пневмон1я». Зпдно з чинними настановами ста-цюнарне лiкування у вщдшеннях терапевтичного профшю призначаеться хворим на пневмонiю 3-í категорп. Антибактерiальна терапiя в ще! групи па-цiентiв мае полягати в призначеннi захищених амь нопенщилшв чи цефалоспоринiв 2-3-го поколш-ня в комбшацп з макролiдом. Як антибютик резерву
^т
пропонуються фторхiнолони 3-4-го поколiння або карбапенеми у виглядi монотерапи.
Водночас, аналiзуючи характер антибактерiаль-но1 терапп, що проводили, неможливо не вщмь тити преважне призначення цефалоспоринiв (58; 29,7 %). При цьому застосування макролщв (26; 13,3 %) не вщповщало юлькосп анi цефалоспори-нiв, аш пенiцилiнiв (17; 8,7 %), комбiнацiя яких е терапieю вибору, як згадано вище. Також звертае на себе увагу широке призначення фторхшолошв (55; 28,2 %), якi позищонуються як антибiотики резерву.
Таблиця 3. М'кроб'юлопчна структура збудниюв емтеми плеври
Мкрооргашзм Не пщлягали лкуванню Попередне лшування Усього
n % n % n %
Грамнегативн мкроорганзми
Ac. junii 0 0,0 1 4,2 1 2,7
Ac. baumannii 0 0,0 2 8,3 2 5,4
E. coli 0 0,0 1 4,2 1 2,7
Ent.agglomerans 0 0,0 1 4,2 1 2,7
Flavobacter 1 7,7 0 0,0 1 2,7
Fusobacterium 0 0,0 1 4,2 1 2,7
Kl. pneumoniae 2 15,4 0 0,0 5,4
M. morganii 1 7,7 0 0,0 1 2,7
Ps. aeruginosa 3 23,1 4 16,7 7 18,9
Ps. diminuta 0 0,0 1 4,2 1 2,7
Ser. marcescens 0 0,0 1 4,2 1 2,7
Грампозитивн мкроорганзми
Micrococcus 0 0,0 1 4,2 1 2,7
St. haemolyticus 1 7,7 0 0 1 2,7
St. aureus 1 7,7 3 12,5 4 10,8
St. epidermidis 1 7,7 4 16,7 5 13,5
Str. mitis 1 7,7 2 8,3 3 8,1
Str. pneumoniae 1 7,7 2 8,3 3 8,1
Str. pyogenes 1 7,7 0 0 1 2,7
Ycboro 13 100,0 24 100,0 37 100,0
Таблиця 4. Результати дослдження чутливост до антибютиюв
X и J 'с м < Азитромщин Цефтрiаксон Цефоперазон + сульбактам J 'с Ф ■8- е Ц X к и и S с к о CI Тигециклш Левофлоксацин Гатифлоксацин ■3 о <0 е X с; м е н Ф с j Меропенем Гентамщин н и J 'S re р б о Т
Чутлив^ % 38 62 42 60 27 50 14 69 75 78 36 61 78 78
Помлрно чутлив^ % 0 8 4 10 0 0 36 0 6 0 0 6 9 0
CTMKÍ, % 63 30 54 30 73 50 50 31 19 22 64 33 13 22
Згiдно з результатами мiкробiологiчного досль дження плеврального ексудату частiше за iншi вияв-лялись п'ять збудниюв: Ps. aeruginosa, St. epidermidis, St. aureus, Str. pneumoniae, Str. mitis, що сумарно ста-новили 59,4 % iзолятiв, а отже, й бшьше ix клiнiчне значення.
У табл. 5 наведена питома вага видшених iзоля-тiв, що виявились чутливими до перерахованих ан-тибаи^альних препаратiв.
З огляду на щ данi, загальну чутливiсть до ан-тибiотикiв (табл. 5), а також характер антибактерь ально^ терапй, що отримували xворi на попереднix етапах л^вання, розроблено стратегiю ращональ-но^ емпiричноi антибактерiальноi терапй у хворих на ЕП. Доцшьним е призначення двокомпонентно^ антибактерiальноi терапй, що поеднуе як антибю-тик широкого спектра дл, що ефективно впливае на грамнегативнi та грампозитивнi збудники, так i антианаеробний препарат (поxiднi iмiдазолу: метро-нiдазол, орнiдазол). Призначення останньо^ групи препаратiв доцшьне з клькох причин. По-перше, незважаючи на незначну частку облiгатниx анаеро-бiв серед щентифжованих мiкрооргнанiзмiв (2,7 %), бшьшють авторiв, якi дослiджували спектр збудни-кiв ЕП iз застосуванням спещальних методiв, вказуе на значну роль цих органiзмiв у розвитку дано^ нозо -логп (20—75 %). По-друге, на попередшх етапах ль кування поxiднi iмiдазолу назначались лише в 4,1 % випадюв. Це характеризуе низьку поширенiсть цих препарапв серед пацiентiв пульмонологiчного про-фшю. Це, зi свого боку, дозволяе очiкувати низьку резистентнiсть анаеробiв до цiеi групи антибiотикiв. До того ж вщсутшсть антианаеробних препаратiв на попередшх етапах лжування, можливо, сприяла прогресуванню запального процесу та розвитку ЕП як ускладнення пневмонii.
Другий препарат для стартовоi емпiричноi терапй мае вiдповiдати ряду вимог. Насамперед вш мае бути ефективним щодо бiльшостi поширених збудникiв ЕП, чинити бактерицидну дiю, мати па-рентеральш форми та не впливати на мжобактерш туберкульозу. Останнiй факт особливо актуальний у
пульмонолопчних хворих через поширення туберкульозу органiв дихання в Украшь
Згiдно з результатами проведених дослiджень цефоперазон у поеднанш з сульбактамом найкраще пiдxодить як другий компонент стартовоi емтрич-roi терапй. Цей бактерицидний антибактерiальний препарат належить до цефалоспоринiв 3-го поко-лiння та мае широкий спектр дж Вiн ефективний у 60 % збудниюв, що видiлено у хворих на ЕП. Зна-чна резистентшсть до цього антибiотика характерна лише для Ps. aeruginosa, що виявлявся у 18,9 % випадюв. Вш не впливае на мжобактерш туберку-льозу.
Як альтернативний антибактерiальний препарат для стартовоi терапй доцiльне використання га-тифлоксацину — рестраторного фторxiнолону 4-го поколiння. Вш також чинить бактерицидну дiю та доступний як у парентеральних так i в ентеральних формах. До гатифлоксацину чутливi 75 % штамiв, що видiленi в дослщженш. 1з вагомих недолiкiв не-обxiдно вiдмiтити чутливiсть мжобактерп туберкульозу до гатифлоксацину. Його застосування може утруднити клтчну дiагностику та видшення кис-лотостiйкиx бактерiй, сприяти розвитку антибюти-корезистентностi в палички Коха. Саме цей факт не дозволяе використовувати цей антибютик як препарат першоi лшп.
У разi неефективностi антибактерiальноi терапй очевидно, що збудником е мжрооргашзм iз широким спектром резистентностi до антибюти-кiв. У цьому разi висока вiрогiднiсть виявлення Ps. aeruginosa, резистентноi до бiльшостi антибак-терiальниx препаратiв. Цей мiкроорганiзм виявив-ся найбшьш чутливим до гентамiцину та тобрамь цину (71 % випадюв). Тому як антибiотики резерву дощльно використовувати один iз наведених препарата.
Серед особливостей застосування необхщно вщмггити, що гентамiцин та тобрамщин е ото- та нефротоксичними та, як i всi амiноглiкозиднi пре-парати, здатнi впливати на мжобактерго туберкульозу. Однак вони мають бактерицидну дiю на
Таблиця5
Питома вага штамiв, чутливих до антибактерiальних препаралв, %
Вид MiKpoopraH3iMy X и J "с м < Цефтрiаксон Цефоперазон + сульбактам S 'с Ф ■8- е Ц Левофлоксацин Гатифлоксацин ■3 о <0 е X с; Меропенем Гентамщин н и J S re р б о 1-
Ps. aeruginosa 0 0 17 0 0 0 50 17 71 71
St. epidermidis 100 33 100 0 67 100 100 100 100 100
St. aureus 100 100 100 0 100 100 100 100 100 100
Str. pneumoniae 0 100 100 100 50 33 100 100 100 66
Str. mitis 0 67 100 0 100 100 100 100 100 0
бшьшють грамнегативних мiкроорганiзмiв та стафь лококи, тобто мжрооргашзми з найбшьш широким спектром антибютикорезистентность Окрiм того, ця група препаратiв не поширена серед пульмоно-логiчних хворих (лише в 7,2 % випадюв), а цей факт, зi свого боку, сприяе збереженню чутливостi щльо-вих мiкроорганiзмiв, що важливо для антибiотикiв резерву.
висновки
Культуральне мiкробiологiчне дослiдження плеврального ексудату при ЕП характеризуеться значною юльюстю негативних результатiв (72,6 %). Серед «причинно!» мжрофлори можливо видiлити 5 основних збудниюв: Ps. aeruginosa, St. epidermidis, St. aureus, Str. pneumoniae, Str. mitis, що сумарно ста-новили 59,4 % iзолятiв. Емтрична антибактерiаль-на терапiя першо! лш!1 мае складатись iз комбша-щ! пох1дних iмiдазолу (метронiдазол, орнiдазол) та цефоперазону iз сульбактамом. Як препарат друго! лшц доцiльне використання гатифлоксацину, а ан-тибiотик резерву — гентамщин чи тобрамiцин.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вiдсутнiсть конфлжту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
1нформащя про фшансування: всi витрати за кошт автора.
Подяки. Автор висловлюе подяку завщуючому кафедрою медицини катастроф, вшськово! меди-цини, анестезюлоп! та штенсивно! терапп Запорiзь-кого державного медичного унiверситету доктору медичних наук, професору Перцову Володимиру 1вановичу та кандидату медичних наук, доценту Те-лушко Ярославу Володимировичу.
1нформащя про внесок кожного автора. Автор дя-куе В.1. Перцову та Я.В. Телушко за рецензування статтi.
Список лiтератури
1. Bhatnagar R., Maskell N.A. Treatment of Complicated Pleural Effusionsin 2013 / Bhatnagar R.., Maskell N.A. // Cli-nicsin Chest Medicine. — 2013. — № 34. Режим доступу до журн.: http://www.drmajzun.com/app/download/ 777402104/
^m
complicated%20pleural%20effusions.pdf. — Ha38a 3 eKpaHa. — http://dx.doi.Org/10.1016/j.ccm.2012.11.004.
2. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Community-acquired, Health Care-associated, and Hospital-acquired Empyema / Y. Koma, S. Inoue, N. Oda ma iH. // The Clinical Respiratory Journal. — 2015. — № 11. — C. 781-788. — http://dx.doi.org/10.1111/crj.12416.
3. Tsang K.Y. et al. Complicated Parapneumonic Effusion and Empyema Thoracis: Microbiology and Predictors of Adverse Outcomes / Tsang K.Y. et al. // Hong Kong Medical Journal. — 2007. — № 13. — C. 178-186.
4. Mohanty S. Bacteriology of Parapneumonic Pleural Effusions in an Indian Hospital / S. Mohanty, A. Kapil, B.K. Das // Tropical Doctor. — 2007. — № 37(4). — C. 228-229. — http:// dx.doi.org/10.1258/004947507782333152.
5. Jain S.J. Empyema Thoracis: Bacteriological Analysis of Pleural Fluid from the Largest Chest Hospital in Delhi/ J. Sonali, J.N. Banavaliker // Journal of Dental and Medical Sciences. — 2013. — №3(6). — C. 46-51. — http://dx.doi.org/10.9790/0853-0364651.
6. The Spectrum of Pneumococcal Empyema in Adults in the Early 21st Century / J. Burgos, M. Lujan, V. Falco ma iH. // Clinical Infectious Diseases. — 2011. — № 53(3). — C. 254-261. — http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir354.
7. EACTS Expert Consensus Statement for Surgical Management of Pleural Empyema/M. Scarci, U. Abah, P. Sollia ma iH. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 2015. — № 48. — C. 642-653. — http://dx.doi.org/10.1093/ejcts/ezv272.
8. Intrapleural Use of Tissue Plasminogen Activator and DN-ase in Pleural Infection / N.M. Rahman, N.A. Maskell, A. West ma iH. // The New England Journal of Medicine. — 2011. — № 365. — C. 518-526. — http://dx.doi.org/10.1056/NEJ-Moa1012740.
9. *Iy6ap I.B. Anani3 Mwpofynopu nneepaMHoi nopoxHUHu npu eMnieMi nneepu / I.B. *Iy6ap. // KnmmHa хiрyргiн. — 2016. — № 4. — C. 47-49.
10. The Bacteriology of Pleural Infection by Genetic and Standard Methods and Its Mortality Significance/ N.A. Maskell, S. Batt, E.L. Hedley ma iH. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2006. — № 174. — C. 817-823. — http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200601-0740C.
Отрuмано 25.05.2018 ■
Савченко С.И.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Микробный пейзаж у больных острой парапневмонической эмпиемой плевры и оптимизация эмпирической антибактериальной терапии
Резюме. Актуальность. Эмпиема плевры (ЭП), как и любое гнойно-воспалительное заболевание, требует назначения антибактериальной терапии и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Однако микробный пейзаж и антибиотикорезистентность бактерий постоянно меняются. Это делает актуальным изучение спектра и свойств возбудителей ЭП. Цель исследования: изучить микробиологическую характеристику больных острой ЭП плевры и разработать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии. Материалы и методы. Проведено комплексное ретроспективное исследование 124 случаев заболевания острой не-
специфической парапневмонической ЭП. Мужчин было 92 (74,2 %). Медиана возраста больных составила 50,3 (38; 61) года. Результаты. При микробиологическом исследовании плеврального экссудата положительный результат получен в 34 (27,4 %) случаях. Необходимо отметить, что большинство больных (101 — 81,5 %) получали предшествующую антибактериальную терапию. Так, среди пациентов, ранее не получавших лечения, этот показатель был существенно выше — 12 (52,2 %) vs 22 (21,8 %), р < 0,01. Грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы встречались одинаково часто — 19 (51,4 %) и 18 (48,6 %) изолятов соответственно. Среди причинной микрофлоры
выделяются 5 основных возбудителей: Ps. aeruginosa, St. epidermidis, St. aureus, Str. pneumoniae, Str. mitis, которые суммарно составили 59,4 % изолятов. Выводы. Культураль-ные исследования при ЭП характеризуются значительным количеством негативных результатов (72,6 %). С учетом чувствительности основных возбудителей к антибиотикам рекомендованная эмпирическая антибактериальная
терапия первой линии должна состоять из комбинации производных имидазола (метронидазол, орнидазол) и це-фоперазона с сульбактамом. В качестве препарата второй линии целесообразно использование гатифлоксацина, а антибиотика резерва — гентамицина или тобрамицина. Ключевые слова: эмпиема плевры; плевральный экссудат; бактериология; антибиотикотерапия
S.I. Savchenko
Zaporozhye State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
The microflora of patients with acute parapneumonic pleural empyema and optimization
of empiric antibiotic therapy
Abstract. Background. Pleural empyema, like any purulent disease, requires antibiotic therapy and determining the sensitivity of bacteria to antibiotics. However, the microflora and the antibiotic resistance of bacteria are constantly changing. So, it is important to study the spectrum and properties of causative agents. The purpose was to study the microbiological characteristics of patients with acute pleural empyema and to develop recommendations for optimizing empiric antibiotic therapy. Materials and methods. A comprehensive retrospective study was performed of 124 cases of acute nonspecific parapneumonic pleural empyema. There were 92 (74.2 %) male patients. The median age of the patients was 50.3 (38; 61) years. Results. A positive result was obtained in 34 (27.4 %) cases when analyzing pleural effusion. It should be noted that the majority of patients — 101 (81.5 %) previously received antibiotic therapy. Thus, among patients who had not previously received treat-
ment, this index was significantly higher — 12 (52.2 %) vs 22 (21.8 %), p < 0.01. Gram-negative and Gram-positive bacteria were equally common: 19 (51.4 %) and 18 (48.6 %) isolates, respectively. There were 5 main pathogens: Ps.aeruginosa, St.epidermidis, St.aureus, Str.pneumoniae, Str.mitis, which accounted for 59.4 % of isolates. Conclusions. Cultural studies in pleural empyema are characterized by a significant number of negative results (72.6 %). Based on the sensitivity of the main pathogens to antibiotics, the recommended empiric first-line antibacterial therapy should consist of a combination of im-idazole derivatives (metronidazole, ornidazole) and cefopera-zone with sulbactam. As a second-line preparation, it is advisable to use gatifloxacin, and as reserve antibiotic — gentamicin or tobramycin.
Keywords: pleural empyema; pleural effusion; bacteriology; antibiotic therapy
