CC BY
27
© Панькевич В. В., Ковтуняк О. С., Назаревич М. Р., Погранична Х. Р., Камшський М. В. УДК: 617.523/.524-001.5-073.756.8-089.12
Панькевич В. В., Ковтуняк О. С., Назаревич М. Р., Погранична Х. Р., Камшський М. В.
РОЛЬ КОНУСНОТ КОМП'ЮТЕРНОТ ТОМОГРАФЙ" ПРИ ВИБОР1 ОПТИМАЛЬНО"!" ТАКТИКИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ У ХВОРИХ 13 ВОГНЕПАЛЬНИМИ ТА НЕВОГНЕПАЛЬНИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ВИЛИЧНО-ОРБ1ТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСУ
Львiвський нацiональний медичний ушверситет iм. Данила Галицького (м. Львiв)
Робота е фрагментом науково-дослщно! роботи Львiвського нацiонального медичного уыверситету iMeHi Данила Галицького МОЗ Украши, що виконуеть-ся на кафедрi хiрургiчноí стоматологiI та щелепно-ли-цево! xipyprii «Оптимiзацiя дiагностично-лiкувального процесу хворих з кютковими м'якотканинними дефектами та деформа^ями piзноí етiологií, травма-тичними i запальними ураженнями щелепно-лице-во! дiлянки», № державно! реестрацп: 0110U008228.
Вступ. Вилично-оpбiтальна дiлянка е най-бiльш виступаючою частиною лицевого скелету, яка в першу чергу взаемодiе з травмуючим агентом, що й зумовлюе високу частоту !! пошкодження - 20-25 % вщ загально! кiлькостi yсix черепно-лицевих травм [2]. За даними аналiзy проведеного Колескиной С.С. у 2000 р. серед хворих з пошкодженнями верхньо! та середньо! зон обличчя у 64,4 % хворих виявлен переломи вилично! кiстки iз змiщенням [3].
Вогнепальн переломи вилично! кiстки дуже рщко бувають iзольованими. В бтьшост випадкiв виника-ють переломи всього вилично-орбггального комплексу, як характеризуються високоенергетичним типом пошкодження (за Mason), бтьшою масивнiстю та суттевим ризиком розвитку ускладнень на вщмЫу вiд невогнепальних [5,9]. Це дозволяе зробити ви-сновок, що пщходи до дiагностики та лiкyвання iзо-льованих пеpеломiв вилично! кiстки та складних ви-лично-оpбiтальниx пеpеломiв е piзними.
Широке використання в практик методу комп'ютерно! томографп зробило можливим прове-дення променево! дiагностики травматичних пошко-джень щелепно-лицево! дiлянки бтьш повноцiнним [13]. Висока дiагностична цЫнють i ефективнiсть методу зумовлена специфiчнiстю i точнiстю отриманих показниюв, що дозволяе в багатьох ситуа^ях ви-ключити з алгоритму дослщження iншi види рентге-нографп, пришвидшити, спростити, зробити бiльш ефективною дiагностикy, i, як наслiдок, пiдвищити якють лiкyвання хворих [18]. Суттевим доповненням до вищесказаного е те, що комп'ютерна томогpафiя дозволяе дати характеристику дослщжувано! дтян-ки, як iз зовнiшнього боку, так i дослщити внyтpiшнiй !! вмiст [6,11]. На неоднакових за piвнем зpiзаx можна
vipankev@gmail.com
побачити в pi3HMX дтянках товщину компактного шару, структуру губчасто! речовини та визначити !х стввщношення [7].
Використання конусно! КТ дозволяе на основi виконаних зрiзiв, створити трьохвимiрну модель лицевого черепа 3i всiм його вмiстом i сусiднiми з ним анатомiчними структурами та утвореннями [16]. На-явнють комп'ютерно!, а також стереолiтографiчно! моделей, дае можливють лкарю-кгмнщисту бiльш точно оцЫити локалiзацiю, поширенiсть пошкоджень, !х межi та спланувати об'ем операцп, оцiнити резуль-тати проведеного л^вання та можливостi подаль-ших корекцм [5].
Переваги конусно-променево! комп'ютерно! то-мографi,|, перед iншими методами променевого дослщження [7,15]:
1. М^мальне променеве навантаження: екв^ валентна ефективна доза опромiнення 50 цБ: для порiвняння - дослiдження аналопчно! анатомiчно! дiлянки на спiральному томографi - вiд 600 |aSv. Використання технологи конусного променя дозволило одержати багатоплощинн зображення з висо-кою роздiльною здатнiстю (0,08-0,4 мм) при значно меншому опромЫены хворого. Висока роздiльна здатнiсть дозволяе розгледiти найдрiбнiшi структури, такi як кореневi канали зубiв чи структури середнього та внутршнього вуха.
2. Конусна КТ менше у порiвняннi з МРТ чутлива до рухiв пацiента.
3. Конусна КТ, на вщмшу вiд МРТ, може бути ви-конана при наявностi в органiзмi пацiента iмпланто-ваних металевих включень.
4. Показники конусно! КТ дещо вищi, нiж страль-но!, що, безумовно, треба враховувати при плану-ваннi оперативних втручань (Molly, 2006).
5. Час проведення до^дження менший за 20 секунд.
6. Не вимагаеться попередня подготовка пацiента.
7. Патент пiд час дослiдження знаходиться у си-дячому (найбiльш комфортному) або вертикальному положены.
8. В процес дослщження ми отримуемо трьох-вимiрнi реконструкци без спотворень i накладок
(на вщмЫу вiд стандартного рентгенолопчного досли дження).
9. Можливiсть додат-ковоТ обробки результатiв дослiдження, наприклад, планування положення iмп-лантатiв, планування ор-тогнатичноТ хiрургií, дизайн Ыдивщуальних черепних iмплантатiв
Мета дослiдження. ОцЫити роль конусноТ' КТ при виборi оптимально' тактики хiрургiчного л^вання у хворих iз вогнепальними та невогнепальними переломами вилично-орбп"аль-ного комплексу.
Об'ект i методи дослiдження. В дослiдженнi взяли участь 25 хворих iз свiжими i застарiлими вогнепальними та невогнепальними переломами вилич-но-орбiтального комплексу як iз високоенергетич-ним так iз низькоенергетичним типом травми.
Кожному хворому спочатку проводили КТ -обстеження, що дозволяло створити на основi комп'ютерного програмування Б1тр!аП трьохвимiр-ну модель лицевого черепа, що давало можливють не тiльки чпхо'Т вiзуалiзацií його вмiсту i анатомiчних структур, але й вiртуального вщновлення Тх анатомiч-ноТ цiлiсностi (рис. 1).
Наступним кроком було друкування стереолто-графiчних моделей, що фунтувалося на даних програмування [9]. Стереолiтографiчна модель давала можпивiсть змоделювати та пiдiбрати оптимальнi за розмiром пластини, Тх вигнути вiдповiдно до контуру дефекту, обрати довжину гвин^в а також визначити розмiри, форму та об'ем кiсткових трансплантатiв (рис. 2).
М^мальне передоперацiйне обстеження обо-в'язково включало в себе доотдження зоровоТ актив-ностi функцií зЫиць та рухомостi очного яблука, огляд передньо'Т камери на предмет пфеми та очного дна з приводу розривiв.
Результати дослiдження та Тх обговорення. Зпдно даних КТ ми обирали найбшьш оптимальнi оперативнi доступи при переломах вилично-орб^ тального комплексу в залежност вiд типу травми.
Так, тшьки у випадках iзольованих переломiв ви-личноТ кiстки з незначним змщенням (низькоенер-гетичних), ми застосовували метод закритоТ репо-зицп за допомогою гачка Лiмберга. При переломах дна орб™ та ТТ медiальноí стiнки ми використову-вали субцкшарний та внутрiшньоротовий доступи. За умови складних високоенергетичних переломiв вилично-орбтального комплексу найбiльш ефек-тивною була комбтащя трьох доступiв: транскра-ыального (коронарного), субцiлiарного та внутрш-ньоротового.
Транскраыальний (коронарний)доступ викорис-товувався у тих випадках, коли передбачався забiр аутопластичного матерiалу з одномоментним усу-ненням дефекту. Його переваги в тому, що вЫ забез-
Рис. 1. 3-D реконструкцiя вилично-орб^ально'Г дiлянки (синiм позначено дiлянки замiщення аутотрансплантатом зони дефекту).
Рис. 2. Вигляд титановоТ с^частоТ пластини для дна орбгги адаптованоГ до стереолiтографiчноT моделi.
печуе умови для вшьноТ роботи xipypra, не залишае видимих рубщв, на BÍAMÍHy bía трагоорбтального, недолiкaми якого е недостатня вiзyaлiзaцiя юстко-вих фpaгментiв та наявнють pyбцiв. Це пщтвердже-но роботами Kawamoto HK, Mizuno A, Toril S, Akiyama X як давно (ще з 80 pокiв минулого стол^тя) у своТй пpaктицi використовують саме тpaнскpaнiaльний доступ [10,14] (рис. 3,4).
У хворих i3 двохсторонньою травмою вилично-оpбiтaльного комплексу або лобно-назальною травмою, проводили бкоронарний доступ, i3 односто-ронньою - монокоронарний.
Сyбцилiapний pозpiз забезпечував нам прямий доступ до нижых вщдкшв оpбiти, а також частини виличноТ кiстки та верхньоТ щелепи, хоча Stanley RB, Beumer J. рекомендують застосовувати саме транскон'юктивальний доступ [17]. На нашу думку, транскон'юктивальний доступ в iзольовaномy вар^ aнтi не дае достатньоТ вiзyaлiзaцiТ, його необхщно комбiнyвaти з пеpесiченням латеральноТ кантальноТ зв'язки та виходом на шюру нижньоТ повiки.
Нaйчaстiше ми використовували внутршньоро-товий доступ по перехщнм згоpтцi верхньоТ щелепи для pевiзiТ верхньощелеповоТ пазухи та вiдновлення
Рис. 4. а, б - Зовшшшй вигляд хворого з переломом вилично-орб^аль-ного комплексу пiсля проведення трагоорб^ального доступу.
Рис. 3. Зовнiшнiй вигляд хворого з «свiжою» двохсторонньою травмою вилично-орбiтального комплексу (а - до лiкування, б, в, г - вигляд хворого шсля операцп i3 застосуванням бiкоронарного доступу).
дна орбiти тому, що sih забезпечу-вав хороший доступ та вiзуалiзацiю лiнiй перелому вилично-орбтально-го комплексу.
На пострадянському медичному просторi юнувала та й iснуе дотепер методика репозицп вiдламкiв вилично! кютки йодоформним тампоном. Бiльшiсть сучасних хiрургiв не рекомендують проводити тампонаду гайморово! пазухи для пщтрим-ки нижньо! стiнки орбiти, у зв'язку з вщсутнютю контролю ютинного положення репонованих уламкiв, якi пюля видалення тампона можуть змiщуватися вниз. M. Join (1993) вважав, що тампонада верхньощелепово! пазухи - анахрошзм, який вийшов з моди.
З нашого клiнiчного досвiду, найбшьш оптималь-ним матерiалом для замщення дефектiв вилично-орбiтального комплексу е використання кюткового аутотрансплантату [12]. Ми надаемо перевагу гре-беню крила клубово! кiстки, тому що за кютковою структурою гребiнь клубово! кютки е кортикально-губчастим, тобто найбшьш схожим до структури вилично! кютки. За ембрюнальною будовою трансплантат е енхондрального типу та ектомезенхi-мального походження, чим пояснюеться його висо-ка мiцнiсть та стмкють до резорбцií.
Великi дефекти нижнього краю орб^и чи пере-дньолатерально! стiнки порожнини верхньощелепово! кютки бажано реконструювати за допомогою кюткових транспланта^в з метою попередження просщання парабульбарно! клiтковини. Про це неодноразово наголошуе у сво!х роботах Караян А.С. [1] О^м того, при наявност дефектiв м'яких тканин можна також зробити трансплантацт жиро-во! клiтковини з дшянки тазу шляхом лiпофiлiнгу (рис. 5).
Наводимо клЫчний випадок хворого iз заста-рiлою травмою вилично-орбiтального комплексу, який ч^ко вiдображае ефективнiсть застосування конусно! КТ при такому видi травм.
На 60 день пюля вогнепально! травми хворого госпiталiзовано у вщдшення ЩЛХ госпiталю ДПСУ. При спостереженш вiдмiчено енофтальм OD, аси-
Рис. 5. Етап проведення лшофшшгу в скронев1й д1лянц1.
метрiю обличчя за рахунок помiрного сплощення право! вилично! дшянки, зниження чутливост в дi-лянцi iннервацi! 2 гшки трiйчастого нерва. При огля-дi вiдмiчено в пiдочнiй дiпянцi справа рубщ, пегку гiперемiю та набряк у виличнм дiпянцi (рис. 5).
При КТ- обстеженш в акаальшй та фронталь-нiй ппощинах виявпено перелом правого вилично-орбiтапьного комплексу iз змiщенням (уламковий перелом тша вилично! кiстки, перелом в дшянщ вилично-лобного шва, перелом медiапьно! стшки орбiти, перелом нижньо! стiнки орб^и iз змiщенням вiдпамкiв, вилично! дуги - на рiвнi виличного вщ-ростка скронево! кiстки, альвеолярного паростка верхньо! щелепи та боково! стшки носа) (рис. 6).
А
Враховуючи наявнiсть енофтальму справа та аси-метрií обличчя нами було прийнято ршення оперувати хворого. Пюля аналiзу даних 3D-реформацií стереолто-графiчноí моделi визначено, що величина передбачувано-го дефекту пiсля видалення кюткових фрагментiв сягае 2 см (рис. 7, 8).
Пюля обстеження вирь шено провести операцiю iз застосуванням однобiчного транскранiального та суб-цiлiарного розрiзiв та вну-тршньоротового розрiзу по перехiднiй згортцi. При здм-сненнi остеосинтезу запла-новано використання 5 ти-танових мЫьпластин фiрми Конмет: 1 сiтчастоí пластини для дна очниц (15.04) - до-вжина гвинтiв 5 мм, 2 пластини для фксацп вилично'| дуги та вилично-лобного шва та
2 пластини для фксацп вес-тибулярно' стiнки гайморово'' пазухи та боково' стiнки носа.
Пластику нижньо' стiнки право' орб^и заплановано проводити шляхом фiксацií до с^часто! пластини для дна очниц розщепленого надкют-ничного аутотрансплантата
3 внутршньо1 кортикальноí пластинки крила клубово1 кiстки справа. Вiдновлення дефекту передньо1 стiнки гайморовоí пазухи заплановано виконати розщепленим губчасто-кортикальним ауто-трансплантатом гребеня пра-воí клубовоí кютки.
Хворому проведено опе-рацiю в умовах ендотрахе-ального наркозу. Пюля процедур миття та голення (хворий з ознаками алопецп за чоловiчим типом), на ш^ голови позначено напрямок лукоподiбно-го (традицiйного краыального) розрiзу на вiдстанi 4-5 см вщ краю волосистоí частини. Шюру голови пришито до операцiйноí бтизни.
Кровозупиннi заходи забезпечено iн'eкцiями розчину анестетика з вазоконстриктором та вико-ристанням в процесi операцií гемостатичних ктпс Ренея, якi накладено на кра1 сформованого клаптя.
Початковий розрiз, довжиною 4-5 см, проведено скальпелем № 10 на всю товщу репсгапшт. В по-дальшому розрiз розширено за рахунок розсiчення шюри, пiдшкiрноí жировоí кттковини та верхньо1 скроневоí фасцií до рiвня вилично1 дуги. Наступний крок - периар^лярне розширення розрiзу в межах перiарiкулярноí згортки. Тiм'яна та лобна частини
Б
Рис. 5. а, б - Зовшшнш вигляд хворого на 60 день шсля вогнепального поранення у вилично-орб^альну дшянку та боковоГ стiнки носа) (рис. 6).
Рис. 6. а) КТ-обстеження до операцм; б) 3-й реставрацiя м'яких тканин обличчя.
Рис. 7. Трьохвимiрна модель лицевого черепа до та шсля вiртуального вщновлення анатомiчноГ цiлiсностi.
Рис. 8. Вигнута та адаптована до стереолiтографiчноT моделi сiтчаста пластина для дна орб^и.
крашального клаптя збiльшенi за рахунок розсiчення скальпелем рихлоí сполучноí тканини, яка покривае перикранiй. Також клапоть можна легко розширити пальцевим способом, або тупфером. Коли коронар-ний розрiз збiльшений вперед та донизу бшьше нiж на декiлька сантиметрiв, вiн може бути вивернутий назовш та зоставатись й надалi в такому положены (рис. 9).
Розсiчення коронарного клаптя в пщапоневро-тичшй площинi збiльшило його площу до рiвня верх-нього краю орб^и. В подальшому апоневротичний та надокюний клапоть повнiстю вiдшаровано до ске-летування лобноí кiстки, верхньоí частини орб^ та носових кiсток. Наступним етапом було проведення косого розрiзу через поверхневу фас^ю скроневого м'яза до верхньо-заднього латерального краю орбi-ти, що забезпечило захист вщ травмування скроне-воí гiлки лицевого нерва та скронево1 артерií.
^сля цього лiнiю розрiзу повернено дещо вбк для розсiчення окiстя вздовж верхньо1 поверхнi ви-личноí дуги, що дозволило вивернути назовш коро-нарний клапоть допереду та донизу.
З метою продовження надорб Сально го роз-сiчення на носолобну дiлянку та за орб^альш краí верхньоí окружной орбiти, п'езоскальпелем звшь-нено надочничний судинно-нервовий пучок, що дало можливють повного доступу до даху та медi-ально1 стiнки орбiти.
Рис. 9. Вигляд сформованого та вивернутого коронарного клаптя (стршкою позначено клтсу Ренея).
Рис. 11. Остеосинтез вилично-лобного шва.
Для повного доступу до нижньоорбтального краю орбiти транскрашальний розрiз доповнено субцiлiарним. На 1-2 мм нижче i паралельно вмчас-тому краю нижньоТ повiки, починаючи вiд медiально-го кута очноТ щiлини, проведено субцiлiарний роз-тин. Шюру вiдсепаровано вiд m. orbicularis oculi до нижнього краю тарзальноТ пластинки. На цьому рiвнi волокна кругового м'яза вщшаровано тупим шляхом до виходу на тарзоорбтальну фасцю яку згодом розсiчено до нижнього краю очницк Пiсля цього вщшаровано окютя на протязi 1,5 см по обидва боки вщ щшини перелому (рис. 10).
Наступним етапом було проведення внутршньо-ротового розрiзу по перехiднiй згортцi.
^сля забезпечення усiх трьох доступiв ми приступили, насамперед, до вщновлення вертикально'' та медiальноТ дуг виличного контура. Спочатку проведено остеосинтез в дшянц вилично-лобного шва, та виличноТ дуги - на рiвнi виличного вщростка скро-невоТ кютки (рис. 11, 12).
Здiйснено ревiзiю дна та нижньоТ стiнки очниц^ проведено репозицiю уламкiв. Сiтчаста пластина для дна очниц адаптована над кютковими уламками та дефектом, причому здмснено це було за 15 хви-лин, що свiдчить про суттеву економiю штраопера-цiйного часу (рис. 13).
^сля припасування титановоТ пластини проведено забiр аутотрансплантата за стандартною методикою, розмiр трансплантата 2,0 см (рис. 14).
Рис. 10. Початковий етап проведення субцЫарного розрiзу.
Рис. 12. Остеосинтез виличноТ дуги.
Рис. 13. Адаптащя пластини до дна орб^и.
Титанова пластина разом iз трансплантатом фк-суються гвинтами до нерухомих юсткових сегментiв. Довжина гвин^в вiдповiдаe глибинi просвердлених каналiв - 5 мм.
Пластина дна орб^и зверху покрита витонче-ним надюстничним аутотрансплантатом (з метою профтактики розсмоктування парабульбарно! клiтковини).
Наприкiнцi нами вщновлено за допомогою тита-ново! мiнiпластини цiлiснiсть боково! стiнки носа.
Пюля цього рани пошарово ушит наглухо косме-тичними безперервними вкриловими швами.
Зовнiшнiй вигляд хворого пюля операцп (рис. 15).
Вигляд пюляоперацмно! КТ (рис. 16).
Отже, вищевикладене дозволяе зробити наступ-нi висновки. Ус хворi з травмою вилично-орб^аль-ного комплексу потребують:
1. Эй^агностики з метою визначення об'ему травматичного пошкодження та тактики подальшо-го оперативного лкування.
2. При комбшованих пошкодженнях вилично-орбiтального комплексу з юстковими дефектами необхiдно використовувати Эй-моделювання, яке дозволяе нам точно вщтворити розмiри та форму кiсткового дефекту з подальшим виготовленням стереолiтографiчних моделей з метою дооперацм-ного моделювання i адаптацп (на стереолтогра-фiчних моделях) мiнi-пластин, що значно зменшуе тривалiсть оперативного втручання i перебування хворого пщ наркозом.
Рис. 14. Зовшшнш вигляд губчасто-кортикальноУ частини аутотрансплантата.
Рис. 15. Зовнiшнiй вигляд хворого пiсля операцп.
Рис. 16. КТ проведена шсля операцп.
3. Застосування коронарного та субц1л1арного доступ1в дають нам достатню в1зуал1зац1ю опера-ц1йного поля, забезпечують хороший косметич-ний ефект. Одн1ею з переваг коронарного доступу е можливють проведення забору к1сткового ауто-трансплантату з т1м'яно! к1стки.
4. Заб1р к1сткового аутотрансплантату з гребеня клубово! к1стки дае нам можливють забрати як кор-тикальний, так I кортикально-губчатий трансплантат в достатнм к1лькост1, а при дефектах м'яких тканин зробити трансплантацю жирово! кгмтковини шляхом л1поф1л1нгу.
Перспективи подальших досл1джень. В по-дальшому ми плануемо використати можливост1 конусно! комп'ютерно! томограф!! при плануванн1 реконструктивно-в1дновно! операцп при хрон1чному остеом1ел1т1 нижньо! щелепи.
Л^ература
1. Караян А.С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса:
автореф. дис. ...д-ра мед.наук: 14.01.14 / А.С. Караян; ФБГУ ЦНИИС и ЧЛХ - М., 2008. - 43 с.
2. Колескина С.С. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при лечении больных с посттравматическими дефектами
и деформациями костей верхней и средней зон лица : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.21 / С.С. Колескина; ЦНИИ стоматологии МЗ РФ. - М.: 2000. - 25 с.
3. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под редакцией А.Д. Пейпла. Пер. с англ. - М.: БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2007. - С. 951.
4. Соловьева А.А. Анатомо-топометрическое обоснование способов восстановления скулоальвеолярного контрфорса при
переломах скулоглазничного комплекса: дис. канд. мед. наук. 14.00.21 / А.А. Соловьева. — М.: 2014. - 139 с.
5. Стучилов В.А. Классификация и дифференцированный подход в диагностике и лечении пострадавших с травмой средней
зоны лица / В.А. Стучилов, А.А. Никитин, А.Ю. Рябов // Материалы X Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - 2005. - Т. 1. - С. 175-176.
6. Стучилов В.А. Применение эндоскопической навигационной системы на основе МСКТ в хирургическом лечении больных с
сопутствующей офтальмологической патологией при травме средней зоны лица / В.А. Стучилов [и др.] // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 426-427.
7. Солонько М.Ю. Аналiз показниюв кшькюно! та яюсноУ оцшки кютковоУ тканини альвеолярного вщростка, отриманих за до-
помогою рiзних методiв рентгендiагностики / М.Ю. Солонько // Современная стоматология - 2013. - № 3. - С. 116-120.
8. Тиссен Т.П. Возможности спиральной компьютерной томографии в нейрохирургии / Т.П. Тиссен, И.Н. Пронин, Т.В. Белова //
Журнал нейрохирургия. - 2001. - № 1. - С. 14-18
9. He Y Zygomatic surface marker-assisted surgical navigation: a new computer-assisted navigation method for accurate treatment of
delayed zygomaticfractures / Y He [et al.] // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2013. - Vol. 71, № 12. - P. 2101-2114
10. Kawamoto H.K. Late post-traumatic enophthalmos: a correctable deformity / H.K. Kawamoto // Plast Reconstr Surg. - 1982. -Vol. 69. - P. 423.
11. Lin K.Y Imaging in orbital trauma / K.Y Lin [et al.] // Saudi J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 26, № 4. - P. 427-432.
12. Menderes A. Craniofacial Reconstruction With High-Density Porous Polyethylene Implants / A. Menderes [et al.] // Craniofacial Surgery. - 2004. - Vol. 15. - № 5. - P. 719-725.
13. Mevio E. Spiral computerized tomography with three-dimensional reconstruction (spiral 3D) in the study of maxillofacial pathology / E. Mevio [et al.] // Acta Otorhinolaringol. Ital. - 1995. - Vol. 15, № 6. - P. 443-448.
14. Mizuno A. Preauricular (tragus) skin incision in fracture of the malar arch / A. Mizuno, S. Toril, Y Akiyama, [et al.] // Int J Oral Maxillofac Surg. - 1987. - Vol. 16. - P. 391.
15. Molly L. Bone density and primary stability in implant therapy / L. Molly // Clin. Oral Imp. Res. - 2006. - Vol. 17, № 2. - P. 124-135.
16. Ohkava M. The role of three-dimensional computer tomography in the management of maxillofacial bone fractures / M. Ohkava [et al.] // Acta Med. Okayama. - 1997. - Vol. 51, № 4. - P. 219-225.
17. Stanley R.B. Orbital rehabilitation: surgical and prosthetic / R.B. Stanley, Beumer // J. Otolaryng Clin North Am. - 1988. -Vol. 21. - P. 189.
18. Wilde F. Intraoperative imaging with a 3D C-armsSystem after zygomatico-orbital complex fracture reduction / F Wilde [et al.] // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2013.-Vol. 71, № 5. - P. 894-910.
УДК: 617.52Э/.524-001.5-07Э.756.8-089.12
РОЛЬ КОНУСНОТ КОМП'ЮТЕРНОТ ТОМОГРАФИ ПРИ ВИБОР1 ОПТИМАЛЬНО'!' ТАКТИКИ Х1РУРГ1Ч-НОГО Л1КУВАННЯ У ХВОРИХ 13 ВОГНЕПАЛЬНИМИ ТА НЕВОГНЕПАЛЬНИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ВИЛИЧ-НО-ОРБ1ТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСУ
Панькевич В. В., Ковтуняк О. С., Назаревич М. Р., Погранична Х. Р., Камшський М. В.
Резюме. Метою нашого доотдження стало виявлення тюного взаемозв'язку м1ж якютю д1агности-ки та яюстю х1рурпчного лкування. В даному випадку ми вивчали проблему травми вилично-орб1тального комплексу. Дуже часто до лкувального процесу травматичних пошкоджень середньо! зони обличчя залу-
чаються таю спе^алюти рiзних медичних галузей як, щелепно-лицевi хiрурги-стоматологи, офтальмологи, отоларингологи, рентгенологи, нейрохiрурги. Адже на карту поставлено не ттьки питання правильно! фк-сацií та, в подальшому, хорошо! консолiдацi! кiсток лицевого скелету, але й естетики обличчя, збереження зоровоТ функцп.
Особлива увага звернена на особливост дiагностики переломiв вилично-орбiтального комплексу з ви-користанням можливостей конусноТ комп'ютерноТ томографi!. Завдяки власним напрацюванням та даним лтератури представлений чтеий протокол планування та моделювання деформацм вилично-орбтально-го комплексу рiзного походження. З новоТ позицп висвiтленi власнi дослiдження проблеми планування ре-конструкивно-вiдновних операцiй, вибiр оптимальних оперативних достутв, аутотрансплантатiв. Детально описано, на прикладi клiнiчного випадку, послщовнють виконання транскранiального, субцiлiарного та вну-трiшньоротового доступiв.
Ключов1 слова: конусна комп'ютерна томографiя, переломи вилично-орбiтального комплексу, стерео-лiтографiчна модель, коронарний доступ, субц^арний доступ.
УДК: 617.523/.524-001.5-073.756.8-089.12
РОЛЬ КОНУСНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ВЫБОРЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛО-ОРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
Панькевич В. В., Ковтуняк А. С., Назаревич М. Р., Погранична Х. Р., Каминский М. В.
Резюме. Целью нашего исследования стало выявление тесной взаимосвязи между качеством диагностики и качеством хирургического лечения. В данном случае мы изучали проблему травмы скуло-орби-тального комплекса. Очень часто к лечебному процессу травматических повреждений средней зоны лица привлекаются такие специалисты различных медицинских отраслей как, челюстно-лицевые хирурги-стоматологи, офтальмологи, отоларингологи, рентгенологи, нейрохирурги. Ведь на карту поставлен не только вопрос правильной фиксации и, в дальнейшем, хорошей консолидации костей лицевого скелета, но и эстетики лица, сохранение зрительной функции.
Особое внимание обращено на особенности диагностики переломов скуло-орбитального комплекса с использованием возможностей конусной компьютерной томографии. Благодаря собственным наработкам и данным литературы представлен четкий протокол планирования и моделирования деформаций скуло-орбитального комплекса различного происхождения. С новой позиции освещены собственные исследования проблемы планирования реконструкивно-восстановительных операций, выбор оптимальных оперативных доступов, аутотрансплантатов. Подробно описана на примере клинического случая, последовательность выполнения транскраниального, субцилиарного и внутриротового доступов.
Ключевые слова: конусная компьютерная томография, перелом скуло-орбитального комплекса, сте-реолитографическая модель, коронарный доступ, субцилиарный доступ.
UDC: 617.523/.524-001.5-073.756.8-089.12
THE ROLE OF CONICAL COMPUTER TOMOGRAPHY IN CHOOSING THE OPTIMAL SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH GUNSHOT AND NON- GUNSHOT ZYGOMATIC-ORBITAL COMPLEX FRACTURES
Pankevych V. V., Kovtuniak O. S., Nazarevych M. R., Pohranychna Kh. R., Kaminsky M. V.
Abstract. The article has analyzed the results of studies regarding surgical treatment of patients with gunshot and non- gunshot zygomatic-orbital complex fractures. The necessity of summerizing and analysing of extensive clinical material is caused by significant progress and implementation in medical practice modern technologies of computer modeling of the facial skull soft tissues and bone structures using laser stereolithography method when planning a surgery. These methods significantly extend the capabilities of surgical treatment, which without them would not be enough productive.
Particular attention is paid to diagnostic features of zygomatic-orbital complex fractures using the capabilities of conical CT. Resulting of own observations and literature data a clear protocol of planning and modeling of zygo-matic-orbital complex deformations of different origin has been presented. From the new point of view planning of reconstructive operations, choosing the optimal surgical approaches, autografts have been highlighted. Based on clinical cases the sequence of transcranial, subciliary and intraoral approaches have been described in details.
Based on our own studies and the results of other similar works authors it was discovered that preoperative planning can significantly reduce intraoperative time up to 40 - 60 minutes. Application of coronary and subciliary accesses gives us an adequate visualization of the surgical field, provides a good cosmetic effect. One of the benefits of coronary access is an opportunity for sampling bone autografts from the parietal bone. Sampling of bone autografts from iliac crest gives us the opportunity to obtain cortical and cortical-spongy grafts in sufficient quantities, and in case of soft tissue defects transplantation of adipose tissue by lipofolling is possible.
Keywords: conical computer tomography, zygomatic-orbital complex fractures, model stereolithography, coronary access, subciliary access.
Рецензент - проф. Аветиков Д. С.
Стаття надшшла 04.03.2016 року
