РОЛЬ ГИПОТИМПАНУМА В ФОРМИРОВАНИИ РЕКУРРЕНТНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОСЛЕ САНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СРЕДНЕМ УХЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛИТЕРАТУРА

1. Берест А. Ю., Красненко А. С. Влияние регулярного использования аудиоплееров с наушниками на слуховую функцию лиц молодого возраста // Рос. оторинолар. 2013. № 1. С. 32-35.

2. Храбриков А. Н. Прогнозирование риска развития сенсоневральной тугоухости на основании временного сдвига порогов слуховой чувствительности // Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. СПб., 2011. Т. 2. С. 157-159.

3. Khrabrikov A. N. Temporary hearing level shift and its prognostic value. Proceedings XXXI World Congress of Audiology. April 29-May 3, 2012. Moscow, Russia. P. 200.

Белоусов Антон Александрович - врач-интерн каф. госпитальной хирургии, курс оториноларингологии Кировской ГМА. Кировская областная клиническая больница. Россия, 610 027, Киров, ул. Воровского, д. 42, тел. 8-912-723-78-45, e-mail: [email protected]

REFERENCES

1. Berest A. Ju., Krasnenko A. S. Vlijanie reguljarnogo ispol"zovanija audiopleerov s naushnikami na sluhovuju funkciju lic molodogo vozrasta. Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, N 1, pp. 32-35.

2. Hrabrikov A.N. Prognozirovanie riska razvitija sensonevral'noj tugouhosti na osnovanii vremennogo sdviga porogov sluhovoj chuvstvitel'nosti. Materialy XVIII s''ezda otorinolaringologov Rossii, S-Peterburg, 2011, tom 2, pp. 157-159.

3. Khrabrikov A. N. Temporary hearing level shift and its prognostic value. Proceedings XXXI World Congress of Audiology. April 29-May 3, 2012. Moscow, Russia, p. 200.

Belousov Anton A. - an intern doctor of the department of hospital surgery, the course of otorhinolaryngology of Kirov State Medical Academy. Kirov Regional Clinical Hospital. Russia, 610 027. Kirov, Vorovskogo St., 42, ph. 8-912-723-78-45, e-mail: anton-belousov0@ rambler.ru

УДК 616.284.258-089.844:611.854

РОЛЬ ГИПОТИМПАНУМА В ФОРМИРОВАНИИ РЕКУРРЕНТНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОСЛЕ САНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СРЕДНЕМ УХЕ

Т. А. Бокучава1, И. А. Аникин2

1ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина», г. Мурманск, Россия

(Главный врач - А. В. Голованов)

2 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)

THE ROLE OF THE HYPOTYMPANUM IN FORMATION OF RECURRENT DISEASE AFTER SANITATION OPERATION ON THE MIDDLE EAR

T. A. Bokuchava, I. A. Anikin

1 Murmansk regional clinical hospital named after P. A. Bayandin, Murmansk, Russia

2 Federal State Budgetary Institution Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech,

Saint-Petersburg, Russia

На основании клинических и морфологических исследований акцентировано внимание на гипо-тимпанальном пространстве барабанной полости как возможном источнике развития рецидивирующей патологии после перенесенных санирующих вмешательств у больных с хроническим гнойный средним отитом с холестеатомой, освещены основные принципы хирургической санации гипотимпанума.

Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, гипотимпанум, холестеатома, хирургическая санация.

Библиография: 11 источников.

On the basis of clinical and morphological studies the attention was given to the hypotympanum area of eardrum as a possible are source of recurrent disease after previous surgical sanitation in patients with chronic suppurative otitis media with cholesteatoma; the basic principles of surgical sanitation on the hypotympanum were examined.

Key words: chronic suppurative otitis media, hypotympanum, cholesteatoma, surgical sanitation.

Bibliography: 11 sources.

Процент рекуррентной патологии после хирургического лечения хронического гнойного среднего отита составляет, по данным мировой литературы, от 4 до 68% случаев [1, 2, 6]. Это обусловлено сохранением причин, приводящих к развитию патологических изменений в отделах среднего уха, нарушением техники операции и недостаточно тщательной санацией так называемых труднодоступных мест тимпанальной полости: переднего эпитимпаналь-ного и ретротимпанального пространств. И если методам хирургического подхода к переднему эпи-тимпануму и синусам ретротимпанума уделяется большое внимание в отохирургической практике, то значимость гипотимпанума как источника рецидива заболевания и, как следствие, оперативная техника его санации недостаточно освещены в современной литературе.

Анализируя причины отрицательного результата хирургического лечения больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой, М. Sadoghi, Р. Dabirmoghaddam выявили, что в 52% случаев источником рецидива заболевания послужили патологические изменения в виде резидуаль-ной холестеатомы и (или) грануляционной ткани в гипотимпануме и ретрофациальных клетках [9].

На изолированную патологию гипотимпану-ма как причину рецидива хронического гнойного среднего отита после выполнения открытой санирующей операции с тимпанопластикой указывали X Nadol, X Ктош [7]. В их исследовании у 7 из 168 пациентов, подвергшихся ревизионному хирургическому вмешательству, резидуальная холестеатома, или грануляционная ткань, была обнаружена исключительно в гипотимпануме при отсутствии патологии в других отделах.

Цель исследования. Выявление частоты рекуррентной патологии гипотимпанума у больных с хроническим гнойным отитом с холестеатомой, а также морфологическое изучение гипотимпанума и хирургических методов его санации.

Пациенты и методы исследования. Клиническая часть исследования включала 47 больных с хроническим гнойным средним отитом, подвергшихся плановой ревизионной тимпанотомии на предмет рецидива холестеатомы после ранее перенесенной открытой санирующей операции с тим-панопластикой в период с января 2012 г. по июль 2014 г. Из исследования были исключены пациенты с патологическими изменениями в аттикомасто-идальном сегменте трепанационной полости.

Группа больных, включенных в работу была разделена на две подгруппы. Подгруппа 1 (31 человек) состояла из больных с хорошими анатомо-функциональными результатами перенесенной ранее операции в виде целостной неотимпанальной мембраны, хорошо сформированной воздушной неотимпанальной полости, с отсутствием патологических изменений по результатам компьютерной томографии, Д КВИ (разница между средними значениями костно-воздушного интервала в диапазоне разговорных частот на момент ревизионной опера-

ции и через 6 месяцев после первичной операции) < 10 дБ. В подгруппу 2 (16 человек) вошли пациенты с неудовлетворительным морфологическим и (или) функциональным исходом первичной операции: ре-перфорация, втяжение (ателектаз) неотимпанальной мембраны, наличие мягкотканого образования в неотимпанальной полости по результатам компьютерной томографии, Д КВИ > 10 дБ.

Исследуемая группа состояла из 25 женщин и 22 мужчин, средний возраст 37 лет (от 5 до 56 лет). Хирургическое вмешательство выполнялось под общей анестезией заушным доступом под контролем операционного микроскопа Zeiss Opmi Señera с документированием ряда операций с использованием HD-камеры. В процессе операции оценивали состояние слизистой оболочки неотимпанальной полости, частоту обнаружения резидуальной холестеатомы и место ее локализации.

Морфологический этап включал диссекцию 20 трупных неформалинизированных отологически здоровых костей (11 правых и 9 левых). Половая принадлежность и возраст неизвестны. Диссекцию выполняли под контролем микроскопа Zeiss Opmi, для фотографирования объектов использовалась цифровая камера Canon EOS10D. Измерения проводили с помощью кронциркуля Kroeplin G 102 (диапазон измерений 10 мм, цена деления шкалы 0,005 мм, максимально допустимые погрешности 0,015 мм) и глубиномера Storz.

Результаты клинического исследования. Плановая ревизионная тимпанотомия на предмет рецидива холестеатомы выполнена 47 пациентам через 8-12 месяцев (в среднем 9,4 месяца) после ранее перенесенной открытой санирующей операции с тим-панопластикой. У всей группы больных на момент оперативного вмешательства отмечалось наличие сухой аттикомастоидальной полости. У 31 пациента (подгруппа 1) при контрольном исследовании выявлено наличие целостной неотимпанальной мембраны, хорошо сформированной неотимпанальной полости в пределах мезогипотимпанума. На ком-пъютерной томографии височных костей не обнаружено патологических изменений в тимпанальной полости. Д КВИ составляла < 10 дБ (табл. 1).

У 16 человек (подгруппа 2) на момент контрольного осмотра отмечались неблагоприятный морфологический и (или) функциональный результат ранее перенесенной операции (табл. 2 и 3) в виде реперфорации неотимпанальной мембраны, ее втя-жение, либо ателектаза, наличие мягкотканого образования в неотимпанальной полости по результатам компьютерной томографии, Д КВИ > 10 дБ.

Ревизионное оперативное вмешательство выполняли под общей анестезией заушным доступом. После вскрытия трепанационной полости микроиглой или серповидным скальпелем разрезали эпи-дермальную выстилку мастоидального сегмента по задней поверхности шпоры до крыши полости. Эпидермальную выстилку отсепаровывали от кости, открывали неотимпанальную полость, выполняли ее ревизию.

Т а б л и ц а 1

Функциональные результаты первичной операции у пациентов 1-й подгруппы

Результат исследования слуховой функции До операции Через 6 месяцев после операции Через 8-12 месяцев после операции

Средние значения ВП, дБ 58,6 35,2 36,8

Средние значения КВИ, дБ 43,7 22,7 24,3

ДКВИ, дБ 1,6

Т а б л и ц а 2

Морфологический результат первичной операции у пациентов 2-й подгруппы (N = 16)

Морфологический результат операции

Реперфорация неотимпанальной мембраны Втяжение (ателектаз) неотимпанальной мембраны Наличие мягкотканого образования в неотимпальной полости

2 (12,5%) 3 (18,6%) 12 (75,0%)

Т а б л и ц а 3

Функциональные результаты первичной операции у пациентов 2-й подгруппы

Результат исследования слуховой функции До операции Через 6 месяцев после операции Через 8-12 месяцев после операции

Средние значения ВП, дБ 57,4 35,9 66,8

Средние значения КВИ, дБ 44,8 23,1 54,3

ДКВИ, дБ 31,2

Т а б л и ц а 4

Интраоперационные находки у пациентов 1-й и 2-й подгрупп

Ревизионная тимпанотомия Фиброзирующие процессы неотимпанальной полости Холестеатома Грануляции Дислокация оссикулярного протеза

Ниша овального окна Гипотимпанум

Подгруппа 1, 31 (66,0%) 0 0 2 (4,3%) 0 0

Подгруппа 2, 16 (34,0%) 9 (19,1%) 2 (4,3%) 1 (2,1%) 3 (6,4%) 1 (2,1%)

Итого, 47 (100%) 9 (19,1%) 5 (10,6%) 3 (6,4%) 1 (2,1%)

Основной причиной неблагоприятного результата первичного хирургического вмешательства послужило формирование фиброзной ткани, преимущественно в ретро- и гипотимпанальном отделе неотимпанальной полости (19,1%).

Интраоперационно присутствие резидуальной холестеатомы обнаружено у 5 больных (10,6%), в том числе у 2 (4,3%) с хорошим анатомофункци-ональным результатом первичной операции, в так называемых бессимптомных ушах (табл. 4). В этих двух случаях холестеатома в виде «жемчужины» размером менее 2 мм локализовалась в области гипо-тимпанальной полости и нижнем отделе ретротим-панума. У 3 больных (6,4%) 2-й подгруппы выявлено наличие грануляционной ткани, при этом у одного из них грануляционное поражение охватывало ги-потимпанум и перитубарные клетки.

Результаты морфологического исследования.

В целях выявления микротопографических особенностей гипотимпанума нами выполнена диссекция 20 височных трупных костей.

Известно, что гипотимпанум - это неправильной формы костная полость, окруженная пятью стенками и расположенная ниже уровня барабанной перепонки на стыке тимпанальной и каменистой частей височной кости. Проведенные нами измерения показали, что средняя ширина (лате-рально-медиальный диаметр) гипотимпанума на уровне его соединения с мезотимпанумом составила 3,3 мм (min - 1,9 мм, max - 4,4 мм), а на уровне дна - 2,9 мм (min. - 0,6 мм, max - 4,9 мм). Глубина гипотимпанума в среднем равнялась 0,9 мм, но при этом в двух костях она достигала почти 5,0 мм (4,6 и 4,8 мм). Наружная стенка гипотимпанума сфор-

мирована тимпанальной частью височной кости, идущей от барабанной вырезки к внутренней стенке. Высота наружной стенки в среднем 1,4 мм (min -0,4 мм, max - 2,9 мм). В 18 костях (90%) наружная стенка состояла из компактной кости, в 2 (10%) -была хорошо пневматизирована.

Нижняя стенка гипотимпанума отграничивает барабанную полость от луковицы яремной вены. В 5 (25%) костях из 20 луковица яремной вены внедрялась в барабанную полость и приводила к отсутствию гипотимпанума (рис. 1). В то же время в 2 (10%) экземплярах мы обнаружили дополнительную костную полость, расположенную в области нижнего предела гипотимпанума, существенно увеличивающего его глубину.

Внутренняя стенка гипотимпанума, как правило, трудно отличима от его дна. Она представлена частью каменистой кости, располагающейся под промонториумом или нижней частью промонтори-ума. В 3 (15%) костях под нижнем краем промонто-риума обнаружены хорошо пневматизированные клетки, распространяющиеся под лабиринт и фор-

Рис. 2. Гипотимпанум. Инфралабиринтные клетки вскрыты:

1 - гипотимпанум; 2 - ниша круглого окна; 3 - промонториум; 4 - вскрытые инфралабиринтные клетки; 5 - передняя стенка гипотим-паума (канал внутренней сонной артерии); 6 - стремя.

мирующие инфралабиринтный тракт, ведущий к верхушке пирамиды (рис. 2).

Передняя стенка гипотимпанума образована частью каменистой кости, распространяющейся от его дна до тимпанального устья слуховой трубы, и отделяет гипотимпанум от каменистой части канала внутренней сонной артерии. Высота передней стенки составила в среднем 2,3 мм (min - 1,5 мм, max -5,0 мм) (рис. 2).

Задняя стенка гипотимпанума представлена частью задней стенки тимпанальной полости, лежащей между барабанным анулюсом и костной стенкой лабиринта, и сформирована элементами шиловидного комплекса.

Наряду с инфралабиринтными клетками, соединяющими гипотимпанум с верхушкой пирамиды, в 4 (20%) хорошо пневматизированных височных костях мы выявили, что в гипотимпанум открываются и ретрофациальные клетки, располагающиеся меди-альнее нисходящего сегмента канала лицевого нерва.

Обсуждение результатов. При хроническом гнойном среднем отите патологические изменения слизистой оболочки охватывают все отделы среднего уха, в том числе гипотимпанум, учитывая его тесную связь с протимпанумом и тимпанальным устьем слуховой трубы [5, 10, 11]. Следовательно, недостаточная санация гипотимпанального пространства может приводить к неудачному исходу оперативного лечения.

Анализ результатов клинического исследования показал, что фиброзное поражение гипотимпаналь-ного отдела среднего уха вызвало отрицательный результат открытой санирующей операции с тим-панопластикой у 19,1% больных. Изолированная резидуальная холестеатома в гипотимпануме обнаружена у 3 (6,4%) пациентов, при этом в 2 случаях процесс протекал бессимптомно, в том числе отсутствовали патологические изменения неотимпанальной полости на серии компьютерных томограмм

Рис. 3. Ретрофациальный подход к гипотимпауму:

1 - гипотимпанум; 2 - ниша круглого окна; 4 - вскрытые инфралабиринтные клетки; 6 - стремя; 7 - нисходящий сегмент лицевого нерва; 8 - задний полукружный канал; 9 - зонд, введенный через ретрофациальный подход в гипотимпанум.

височных костей. Формирование грануляционной ткани с активным воспалением (по результатам гистологического исследования) в гипотимпануме и перитубарных клетках вызвало реперфорацию неотимпанальной мембраны с рецидивирующими выделениями у одного из исследуемых больных.

Все это диктует настоятельную необходимость тщательной ревизии гипотимпанума при выполнении санирующих вмешательств при хроническом гнойном среднем отите, а также проведения ранней плановой ревизионной тимпанотомии после санирующих операций с тимпанопластикой.

Как правило, визуализация гипотимпанума в процессе оперативного вмешательства не представляет больших проблем для хирурга, поскольку в большинстве случаев гипотимпанальная полость не достигает больших размеров: ее средняя ширина на уровне соединения с мезотимпанумом составляет 3,3 мм, на уровне дна - около 2,9 мм, глубина - 0,9 мм. В то же время в хорошо пневма-тизированных костях латерально-медиальный диаметр гипотимпанума может достигать 4,4-4,9 мм (3 экземпляра - 15% в нашем исследовании), а глубина - около 5 мм (2 экземпляра - 10%). Помимо этого, увеличению размеров гипотимпанального пространства могут способствовать дополнительные костные полости. Так, D. Djeric и D. $аук выявили несколько костных синусов гипотимпанума: нижний гипотимпанальный синус, расположенный в области дна гипотимпанума; передний гипотим-панальный синус в передней части гипотимпанума на стыке его наружной и внутренней стенок; задний гипотимпанальный синус между шиловидным комплексом и дном [10]. Мы обнаружили дополнительную полость только в области нижней стенки гипотимпанума в 2 (10%) костях. Помимо этого, при хорошо развитой ячеистой структуре височной кости в 15-20% случаев гипотимпанальное пространство имеет связь с инфралабиринтными и ретрофа-циальными клетками.

Особенности строения гипотимпанума, его анатомические связи обусловливают ряд хирургиче-

ских приемов, способствующих полной его ревизии и санации.

Хирургические приемы ревизии гипотимпа-нального пространства. Хирургический доступ к гипотимпануму облегчается путем выполнения так называемой передней и нижней каналопластики, т. е. удаления костного выступа латеральнее барабанного кольца, которое также резецируется [3]. Для широкого доступа к гипотимпануму удаляют также часть костного массива кпереди и медиаль-нее горизонтального сегмента канала лицевого нерва. Такой доступ облегчается при выполнении открытой санирующей операции.

Для ревизии проксимальных инфралабиринт-ных клеток выполняется сверление алмазным бором в пространстве, ограниченном спереди каналом внутренней сонной артерии, улиткой сверху, луковицей яремной вены снизу и лицевым нервом сзади, аналогичное доступу к холестероловой гранулеме верхушки пирамиды в целях ее марсупили-зации [7].

При хорошо пневматизированном сосцевидном отростке с наличием патологических изменений в ретрофациальных клетках, низком стоянии луковицы яремной вены выполняется ретрофациальный подход к гипотимпануму [4, 8]. С этой целью после мастоидэктомии с выделением нисходящего отдела канала лицевого нерва, горизонтального и заднего полукружных каналов сверление осуществляется ниже заднего полукружного канала и медиальнее нисходящей части канала лицевого нерва с постепенным открытием ретрофациальных клеток. Далее удаляют костную ткань вдоль ампулярного конца заднего полукружного канала до так называемой голубой линии и скелетенизируют заднюю стенку нисходящего отдела лицевого нерва в указанных пределах. После определения позиции ампулярного конца заднего полукружного канала и лицевого нерва удаляют кость латеральнее полукружного канала и медиальнее лицевого нерва. Такой доступ позволяет открыть нижние отделы ретротимпанума и задние отделы гипотимпанума (рис. 3).

Выводы

Плановая хирургическая ревизия необходима после проведения санирующих вмешательств с тимпанопластикой у больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой.

Причиной неблагоприятного результата хирургического лечения больных с хроническим гнойным средним отитом может быть изолированное поражение гипотимпанума.

Изолированная резидуальная холестеатома гипотимпанума может протекать бессимптомно.

Хорошая пневматизация височной кости способствует увеличению размеров гипотимпанума и может обеспечивать его связь с инфралабиринтными и ретрофациальными клеточными трактами, что необходимо учитывать при выполнении санирующих вмешательств на среднем ухе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аникин И. А., Астащенко С. В., Бокучава Т. А. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения хронического гнойного среднего отита // Рос. оторинолар. 2007. № 5. С. 3-8.

2. Астащенко С. В. Повторные операции при хроническом гнойном среднем отите: автореф. дис... докт. мед. наук. СПб., 2012. 45 с.

3. Комаров М. В. Хирургическое лечение пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2012. 32 с.

Российская оториноларингология № 3 (76) 2015

4. Нъематов Ж. С. Хирургическое лечение пациентов с ятрогенной холестеатомой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2014. 28 с.

5. Пневматизация сосцевидного отростка и холестеатома среднего уха (цефалометрическое исследование) / Ю. А. Сушко [и др.] // Журн. вушн., горл. и нос. хвороб. 2004. № 5. С. 156.

6. Ятрогенная холестеатома как причина неэффективности тимпанопластики при хроническом гнойном тубо-тимпанальном отите / И. А. Аникин [и др.] // Рос. оторинолар. 2011. № 4. С. 13-18.

7. Nadol J., Krouse J. The hypotympanum and infralabirinthine cells in COM // Laryngoscope. 1991. Vol. 101, N 3. P. 137-141.

8. Retrofacial approach to the hypotympanum / J. T. Roland [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995. Vol. 121, N 3. P. 223-236.

9. Sadoghi M., Dabirmoghaddam P. Intraoperative findings in revision mastoid surgery // Acta Medica Iranica. 2007. Vol. 45. N 5. P. 373-376.

10. Savic D., Djeric D. Surgical anatomy of the hypotympanum // The Journ. of Laryngology and Otology. 1987. Vol. 101. P. 419-425.

11. Tu T-Y. Cholesteatoma surgery in pneumatized and non- pneumatized temporal bones // Jurn. Chin. Med. Assoc. 2005. Vol. 68. N 10. P. 458-462.

Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8 (812) 575-94-47, e-mail: [email protected]

Бокучава Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, заведующая ЛОР-отделением Мурманской областной клинической больницы им. П. А. Баяндина. Россия, 183035, г. Мурманск, ул. Акад. Павлова, д. 6; тел.: 8 (815)-225-70-48, e-mail: [email protected]

REFERENCES

1. Anikin I. A., Astashchenko S. V., Bokuchava T. A. Prichiny neudovletvoritel'nykh rezul'tatov operativnogo lecheniya khronicheskogo gnoinogo srednego otita. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2007, N 5. pp. 3-8.

2. Astashchenko S. V. Povtornye operatsii pri khronicheskom gnoinom srednem otite: avtoref. dis... d-ra med. nauk. SPb., 2012, 45 p.

3. Komarov M. V. Khirurgicheskoe lechenie patsientov s otiatricheskoi formoi paragangliomy visochnoi kosti: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2012, 32 p.

4. N''ematov Zh. S. Khirurgicheskoe lechenie patsientov s yatrogennoi kholesteatomoi: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2014. 28 p.

5. Pnevmatizatsiya sostsevidnogo otrostka i kholesteatoma srednego ukha (tsefalometricheskoe issledovanie). Yu. A. Sushko i dr. Zhurnal vushnykh, gorlovykh i nosovykh khvorob, 2004, N 5, p. 156.

6. Yatrogennaya kholesteatoma kak prichina neeffektivnosti timpanoplastiki pri khronicheskom gnoinom tubotimpanal'nom otite. I. A. Anikin i dr. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2011, N 4, pp. 13-18.

7. Nadol J., Krouse J. The hypotympanum and infralabirinthine cells in COM. Laryngoscope, 1991, vol. 101, N 3, pp. 137-141.

8. Retrofacial approach to the hypotympanum. J. T. Roland [et al.]. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1995, vol. 121, N 3, pp. 223236.

9. Sadoghi M., Dabirmoghaddam P. Intraoperative findings in revision mastoid surgery. Acta Medica Iranica, 2007, vol. 45, N 5, pp. 373-376.

10. Savic D., Djeric D. Surgical anatomy of the hypotympanum. The Journal of Laryngology and Otology, 1987, vol. 101, pp. 419-425.

11. Tu T-Y. Cholesteatoma surgery in pneumatized and non- pneumatized temporal bones. J. Chin. Med. Assoc., 2005, vol. 68, N 10, pp. 458-462.

Anikin Igor A. - Doctor of Medical Science, professor, Head of the department of development and introduction of hi-tech methods of treatment of St. Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose and Speech. Russia. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9; ph. (812) 316-25-01, e-mail: [email protected]

Bokuchava Tatyana A. - Candidate of Medical Science, head of ENT-office of Murmansk regional clinical hospital named after P. A. Bayandin. Russia, 183035, Murmansk, Academician Pavlov street, 6; ph.: 8 (815)-225-70-48, e-mail: [email protected]