CC BY
5способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости
Хамгушкеева Н. Н.1, Аникин И. А.1, Бокучава Т. А.2, Ильин С. Н.1
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, акад. РАН, проф. Ю. К. Янов)
2 ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина», 183035, г. Мурманск, Россия
THE METHOD OF SuRGICAL SANATION OF INFRALABYRINTHINE-APICAL CHOLESTEATOMA OF THE PETROuS PART OF THE TEMPORAL BONE
Khamgushkeeva N. N.1, Anikin I. A.1, Bokuchava T. A.2, Il'in S. N.1
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 State-Financed Health Institution Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bayandin, Murmansk, Russia
Актуальность исследования определяется расположением холестеатомы в пирамиде височной кости и ее тесным контактом с жизненно важными структурами височной кости, что не позволяет полностью удалить матрикс холестеатомы, не повредив последние. В статье представлен способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости у пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени и при условии распространения холестеатомы в улитку. Способ включает доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением клеток ячеистого тракта височной кости по ходу распространения образования, ске-летирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом. Одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 до 0,5 мА, а после санации сформированной трепанационной полости выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто. Способ позволяет снизить риск развития рецидива. Результаты лечения оценивались с использованием отомикроскопии, МСКТ височной кости, МРТ среднего уха. Оценены результаты лечения 3 пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет.
Ключевые слова: холестеатома, пирамида височной кости, хронический гнойный средний отит, интраоперационный мониторинг лицевого нерва, инфралабиринтная-апикальная холестеатома.
Библиография: 10 источников.
The relevance of the study is determined by the location of cholesteatoma in the petrous part of the temporal bone and its close contact with the vital structures of the temporal bone, which makes impossible the complete excision of cholesteatoma matrix without its damaging. The work presents a method of surgical sanitation of infralabyrinthine-apical cholesteatoma of the petrous part of the temporal bone in the patients with stage 4 of chronic sensorineural hearing loss and subject to the spread of cholesteatoma to the cochlea. The method includes postauricular approach, the extended radical operation with the removal of cells of the cellular path of the temporal bone down the formation, skeletonization of the facial nerve canal, removing the cochlea, hypotympanum sinuses and infralabyrinthine cellular path to the top of the petrous part of the temporal bone, sanitation of the trepanation cavity and closing of the tympanic part of auditory tube by the auto-cartilage and fascial flap. Intraoperative monitoring of the facial nerve is performed simultaneously with the facial nerve canal skeletonization, using needle electromyography with the drill until the occurrence of the threshold events at the current of 0.8 mA to 0.5 mA, and after the sanitation of the generated trepanation cavity plastic extension of the external ear canal is performed, while in the postoperative period trepanation cavity is managed open. The method reduces the risk of relapse. The results of the treatment were evaluated by means of otomicroscope examination, temporal bone MLSCT, the middle ear MRI. The article provides assessment of the results of treatment of 3 patients at the period of 6 months through 2 years.
Key words: cholesteatoma, petrous part of the temporal bone, chronic suppurative otitis media, intraoperative facial nerve monitoring, infralabyrinthine-apical cholesteatoma.
Bibliography: 10 sources.
Инфралабиринтная-апикальная холестеа-тома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости. Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел пирамиды височной кости [1, 2]. По данным ряда авторов, у пациентов с инфралабиринтным-апи-кальным распространением холестеатомы пирамиды височной кости функция лицевого нерва, как правило, не нарушена [2].
Хирургическая тактика лечения пациентов с инфралабиринтной-апикальной холестеатомой пирамиды височной кости, согласно большинству авторов, заключается в радикальном удалении холестеатомы, что может привести к субтотальной петрозэктомии или к тотальной петрозэкто-мии с реиннервацией лицевого нерва [3, 4].
При выполнении субтотальной петрозэкто-мии удаляют все клетки ячеистого тракта височной кости (ретросигмовидные, ретрофациальные, антральные, ретролабиринтные, супралабиринт-ные, инфралабиринтные, супратубарные и пери-каротидные), производят транспозицию лицевого нерва, облитерацию трепанационной полости абдоминальным жиром, височной мышцей и ушивание наглухо наружного слухового прохода по Rambo [1, 5, 6].
В последние годы некоторые авторы выполняют модифицированную субтотальную перозэк-томию различными подходами в зависимости от локализации холестеатомы с тимпанооссикуло-пластикой [7].
Большинство авторов отдают предпочтение тотальной петрозэктомии с облитерацией операционной полости височной мышцей и ушиванием наглухо наружного слухового прохода [8]. Данный метод хирургического лечения пациентов позволяет максимально радикально удалить холестеатому вместе с пораженной пирамидой височной кости, но приводит к повреждению лицевого нерва с развитием паралича мимической мускулатуры, что требует немедленной реиннер-вации лицевого нерва или в худшем случае транспозиции мимической мускулатуры в отсроченном послеоперационном периоде [9].
Недостатком данного способа, помимо грубого косметического дефекта, нейропаралитическо-го кератита, функциональных нарушений актов жевания, глотания, может стать некроз мягких тканей, облитерирующих трепанационную полость с развитием инфекции и образованием свищей, что требует повторных оперативных вмешательств. Все вышеперечисленное приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации
Научные статьи
больных, наносит грубую психологическую травму, существенно снижает качество жизни таких пациентов.
Несмотря на разнообразие представленных подходов по удалению инфралабиринтной-апи-кальной холестеатомы пирамиды височной кости, все они заканчиваются тимпанопластикой или облитерацией трепанационной полости мягкими тканями, что приводит к развитию рези-дуальной холестеатомы [1, 3-8], так как полное резецирование матрикса холестеатомы с поверхности твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, сигмовидного синуса, с луковицы яремной вены, пульсирующей внутренней сонной артерии и лицевого нерва, не повредив важнейшие анатомические структуры, практически выполнить невозможно.
Кроме того, высокий риск повреждения передней стенки внутреннего слухового прохода с истечением ликвора также может привести к неполному удалению матрикса холестеатомы с пораженных структур пирамиды височной кости. Оставленный участок матрикса холестеатомы может рецидивировать, что требует повторных хирургических вмешательств, которые при условии облитерации трепанационной полости мягкими тканями и ушитого наглухо наружного слухового прохода провести гораздо труднее и опаснее.
Нами предложен способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеа-томы пирамиды височной кости. Данный способ может быть рекомендован пациентам с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени или при условии распространения патологического процесса в улитку.
Метод хирургической санации инфралаби-ринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости заключается в следующем.
Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи при использовании однократного введения миоре-лаксантов короткого действия до интубации трахеи и под контролем мониторинга целостности лицевого нерва.
Интраоперационный мониторинг лицевого нерва проводится методом игольчатой стимуля-ционной электромиографии. Регистрирующие биполярные игольчатые электроды вводят подкожно ипсилатерально в область m. frontalis, m. mentalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris. Электрическую стимуляцию лицевого нерва осуществляют непрерывно с помощью бормашины, на которой закреплен ЭМГ-мониторирующий наконечник STIM, передающий постоянный ток на фрезы бормашины.
Выполняют заушный разрез от уровня linea temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации
Российская оториноларингология № 2 (87) 2017
площадки сосцевидного отростка и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода.
Большим режущим бором выполняют расширенную радикальную мастоидэктомию с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, синодурального угла, сигмовидного синуса, если того требуют локализация и масштабы патологического процесса, с последующей ревизией трепанационной полости и удалением патологически измененных тканей, холестеатомы, вросшего эпидермиса, цепи слуховых косточек.
Режущими и алмазными борами на малых оборотах скелетируют канал лицевого нерва от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления пороговых ЭМГ-событий (100 мВ) при установленной силе тока от 0,8 до 0,5 мА. При данных пороговых значений силы тока целостность костного канала лицевого нерва сохраняется, что значительно уменьшает риск механического повреждения лицевого нерва [10].
Выполняют ревизию труднодоступных мест среднего уха, в частности тимпанального синуса, под зрительным контролем или с использованием щупа.
Для лучшего обзора гипотимпанального пространства трепанационную полость расширяют за счет снесения костного навеса нижней и верхней стенок наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены.
Бором меньшего диаметра удаляют синусы гипотимпанума, далее клетки инфралабиринт-ного клеточного тракта, углубляясь по направлению к верхушке пирамиды височной кости.
Для лучшего обзора верхушки пирамиды височной кости операционное поле разворачивают по направлению к хирургу. Режущим или алмазным борами удаляют промонториум, костную ткань между улиткой и внутренней сонной артерией, перикаротидные и предкаротидные клетки.
Обнажают вертикальную часть внутренней сонной артерии. Высверливают базальный и апикальный завитки улитки до передней стенки внутреннего слухового прохода (рис. 1), соблюдая крайнюю осторожность во время сверления улитки, чтобы не вскрыть переднюю стенку внутреннего слухового прохода и не повредить структуры, проходящие в нем.
С помощью микроинструментов холестеа-тому удаляют по ходу операции из пораженных структур височной кости, в частности из гипо-тимпанума, верхушки пирамиды височной кости и улитки.
Операцию выполняют с крайней осторожностью, чтобы не повредить сверху - твердую мозговую оболочку средней черепной ямки, спереди - внутреннюю сонную артерию, снизу - луковицу яремной вены, в заднемедиальном
4
Рис. 1. Схематически представлен этап операции, базальный и апикальный завитки улитки удалены вместе с холестеато-мой до передней стенки внутреннего слухового прохода:
1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - ампула латерального полукружного канала; 3 - синодуральный угол; 4 - сигмовидный синус; 5 - канал лицевого нерва; 6 - передняя стенка внутреннего слухового прохода; 7 - луковица яремной вены; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - тимпанальное устье слуховой трубы.
направлении - переднюю стенку внутреннего слухового прохода.
Выполняют пластику наружного слухового прохода, лоскут подшивают к верхним и нижним углам раны.
Трепанационную полость промывают раствором 0,9 % для удаления костных стружек, затем вводят дексаметазон.
Из заушного разреза берут и подготавливают фасциальный лоскут, из чаши ушной раковины -аутохрящ. Тимпанальное устье слуховой трубы отграничивают от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом (рис. 2).
Выполняют пластику наружного слухового проходов, кожный лоскут подшивают к верхним и нижним углам раны.
На стенки сформированной трепанационной полости укладывают силиконовые полоски и по-
4
Рис. 2. Схематически представлен этап операции отграничения тимпанального устья слуховой трубы от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом:
1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - ампула латерального полукружного канала; 3 - синодуральный угол; 4 - сигмовидный синус; 5 - канал лицевого нерва; 6 - передняя стенка внутреннего слухового прохода; 7 - луковица яремной вены; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - аутохрящ в тимпанальном устье слуховой трубы; 10 - фас-циальный лоскут.
1
6
2
7
1
лость заполняют гемостатическими губками с антибактериальной мазью на 1 месяц.
Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Особенности послеоперационного ведения пациентов:
- через 1 месяц в условиях хирургического отделения удаляют тампоны из трепанационной полости;
- 3-4 раза в неделю пациент самостоятельно выполняет туалет уха с помощью антисептических растворов;
- каждый месяц на протяжении 1 года проводится туалет уха посредством отомикроскопии;
- МСКТ височных костей и диффузионно-взвешенная МРТ среднего уха выполняются через каждые 6 месяцев.
Пациенты и методы исследования. В 20152016 гг. на базе СПб НИИ ЛОР обследованы и прооперированы по разработанному способу 3 пациента (2 женщины и 1 мужчина, средний возраст - 31±3 лет) с инфралабиринтной-апи-кальной холестеатомой пирамиды височной кости (рис. 3).
В обследование пациентов входило: сбор жалоб и анамнеза, общеклиническое, оторинола-рингологическое, аудиологическое обследования, отомикроскопия, МСКТ височных костей, диффузионно-взвешенная МРТ среднего уха, при необходимости отоневрологический осмотр, консультация сурдолога, вестибулолога, офтальмолога, нейрохирурга и невролога. Оценка состояния функции лицевого нерва осуществлялась по классификации House-Brackmann. Функцию лицевого нерва оценивали на пред- и послеоперационных этапах ведения пациентов.
Из анамнеза заболевания, одному пациенту была выполнена радикальная операция (n = 1). Двум другим холестеатому из верхушки пирамиды височной кости нейрохирурги удалили из
Рис. 3. КТ височной кости (AS) пациента с инфралабиринт-ной-апикальной холестеатомой пирамиды височной кости
Научные статьи
экстрадурального подвисочного доступа (n = 1) и из инфралабиринтного доступа (n = 1). У всех пациентов была диагностирована сенсоневраль-ная тугоухость IV степени. При обследовании пациентов установлена I степень функции лицевого нерва по шкале House-Brackmann (норма).
Период наблюдения за пациентами составило от 1 года до 2 лет.
Результаты и обсуждение. Во всех наблюдениях полукружные каналы были не затронуты патологическим процессом. Целостность костной стенки канала лицевого нерва была сохранена. Образование распространялось по инфра-лабиринтному клеточному тракту в верхушку пирамиды височной кости с поражением улитки (n = 3), c разрушением мышечно-трубного канала (n = 2), костного канала внутренней сонной артерии (n = 3), передней стенки внутреннего слухового прохода (n = 2).
Послеоперационная функция лицевого нерва была сохранена во всех наблюдениях и соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann. Прооперированные пациенты отметили исчезновение чувства тяжести в области уха, головы, головных болей, чувства парестезии и гипестезии в области пораженной стороны лица.
В 2 случаях мы наблюдали ликворею, которая была купирована с помощью тампонады трепа-национной полости гемостатическими губками Surgicel и Otopor с тетрациклиновой мазью на 1-3 месяца. Через 1 месяц после удаления тампонов при выполнении отомикроскопии мы визуализировали большую трепанационную полость, заполненную местами грануляционной тканью, через 1 год - полностью эпидермизированную трепанационную полость.
Рецидив холестеатомы наблюдали у 1 пациента, которому в прошлом была выполнена краниотомия. У данного пациента через 6 месяцев с момента операции появилась ликворея, которая осложнилась серозным менингитом. В связи с этим нейрохирургами была выполнена тотальная петрозэктомия с удалением холестеатомы из верхушки пирамиды височной кости, закрытием дефекта крыши задней черепной ямки и последующей облитерацией операционной полости височной мышцей и ушиванием наглухо наружного слухового прохода. В настоящее время на диффу-зионно-взвешенной МРТ у пациента в проекции верхушки пирамиды височной кости визуализируется образование размерами 23,8Х24,6Х21,2 мм с четкими, неровными контурами, преимущественно изоинтенсивное в T2 ВИ, STIR, T2 flair, умеренно гипоинтенсивное в T1 ВИ, c повышенным сигналом на DWI c коэффициентом 1000, что проявляется у пациента образованием незаживающих гнойных заушных свищей в течение 2 лет.
Российская оториноларингология № 2 (87) 2017
^^ =
В остальных случаях рецидив холестеатомы на сегодняшний день не был выявлен.
Рецидив холестеатомы, который произошел у одного из пациентов, является доказательством того, что полностью удалить матрикс холестеато-мы с пульсирующей внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и при условии развившейся ликвореи не всегда возможно. А предыдущие выполненные нейрохирургические операции при условии поражения холестеатомным процессом среднего уха могут усугубить течение развития образования, что сказывается не в лучшую сторону на качестве жизни пациента и отохирурга.
Таким образом, применение заявляемого способа хирургического лечения инфралаби-ринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости может быть рекомендовано пациентам с хроническим гнойным средним отитом, осложненным распространением холестеатомы в улитку и сопровождающимся хронической сен-соневральной тугоухостью IV степени. Данный способ обеспечивает визуализацию патологического образования, препятствует формированию резидуальной холестеатомы и позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов за счет открытого ведения созданной трепанаци-онной полости до полной ее эпидермизации.
Расширенную радикальную операцию на среднем ухе производят путем обнажения твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, удаления всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирования канала лицевого нерва с удалением улитки, синусов гипотимпанума и ин-фралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости. Все это позволяет достичь достаточной санации инфралабиринт-ной-апикальной холестеатомы.
Проведение игольчатой электромиографии посредством бормашины до появления безопасных пороговых событий одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва
позволяет исключить непосредственное повреждение лицевого нерва с развитием в послеоперационном периоде паралича мимической мускулатуры и тем самым добиться более широкого доступа к верхушке пирамиды височной кости, что снизит риск повреждения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и передней стенки внутреннего слухового прохода.
Одномоментное проведение пластического расширения наружного слухового прохода без облитерации трепанационной полости аутотран-сплантатами позволяет вести созданную трепа-национную полость открыто из-за сложности в техническом удалении участков матрикса холе-стеатомы с поверхности адвентиции внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, без риска повреждения последних.
Формирование открытой антромастоидаль-ной полости позволяет контролировать рост ее эпидермизации, осуществлять туалет трепанаци-онной полости.
Это позволяет существенно снизить риск развития рецидива инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости и одновременно исключить риск повреждения лицевого нерва, сонной артерии, яремной вены, передней стенки внутреннего слухового прохода что, в свою очередь, предупреждает развитие паралича мимической мускулатуры, кровотечения, ликво-реи и внутричерепных осложнений.
Заключение. Холестеатома пирамиды височной кости требует своевременной идентификации и своевременного квалифицированного лечения.
Предложенный способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеа-томы пирамиды височной кости заключается в открытом ведении сформированной трепанаци-онной полости, что позволяет контролировать эпидермизацию ее стенок и снизить риск развития рецидива образования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sanna M., Zini C., Gamoletti R., Frau N., Taibah A.K., Russo A. [et al.]. Petrous bone cholesteatoma // Skull Base Surg. 1993. N 3 (4). P. 201-213.
2. Moffat D., Jones S., Smith W. Petrous temporal bone cholesteatoma: a new classification and long-term surgical outcomes // Skull base. 2008. Vol. 18, N 2. P. 107-115.
3. Profant M., Steno J. Petrous apex cholesteatoma // Acta Otolaryngol. 2000. Vol. 120. P. 164-167.
4. Magliulo G. Petrous bone cholesteatoma: clinical longitudinal study // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 264. P. 115-120.
5. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme, 1988. P. 22-32.
6. Rambo J. H. T Primary closure of the radical mastoidectomy wound: A technique to eliminate postoperative care // Laryngoscope. 1958. Vol. 68. P. 1216-1227.
7. Pyle G. M., Wiet R. J. Petrous Apex Cholesteatoma: Exteriorization vs. Subtotal Petrosectomy with Obliteration // Skull Base Surgery. 1991. N 1(2). P. 97-105.
8. Борисенко О. Н., Сребняк И. А., Сушко Ю. А., Злый М. В., Злый В. В. Холестеатома пирамиды височной кости // Журн. вушн., нос. и i горл. хвороб. 2005. № 1. С. 21-23.
9. Glasscock M. E., Woods C. I., Poe D. S., Patterson A. K., Welling D. B. Petrous apex cholesteatoma // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1989. Vol. 22. P. 981-1002.
Научные статьи
10. Хамгушкеева Н. Н. Применение ЭМГ-мониторинга лицевого нерва в отохирургии // Рое. оториноларингология. 2014. № 1. С. 218-222.
Хамгушкеева Наталия Николаевна - младший научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmaiLcom
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-8112-575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Ильин Сергей Никитович - канд. мед. наук, зав. рентгеновским отделением Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-(812) 317-98-67, e-mail: lor. ct.spb@rambler.ru
Бокучава Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, зав. отделением оториноларингологии Мурманской областной клинической больницы им. П. А. Баяндина. Россия, 183047, г. Мурманск, ул. Академика Павлова, д. 6; тел. (815) 225-70-48, e-mail: dr-bokuchava@mail.ru
REFERENCES
1. Sanna M., Zini C., Gamoletti R., Frau N., Taibah A.K., Russo A., et al. Petrous bone cholesteatoma. Skull Base Surg. 1993; 3(4): 201-213.
2. Moffat D., Jones S., Smith W. Petrous temporal bone cholesteatoma: a new classification and long-term surgical outcomes. Skull base. 2008; 18(2): 107-115.
3. Profant M., Steno J. Petrous apex cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2000; 120: 164-167.
4. Magliulo G. Petrous bone cholesteatoma: clinical longitudinal study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264: 115-120.
5. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme. 1988: 22-32.
6. Rambo J. H. T Primary closure of the radical mastoidectomy wound: A technique to eliminate postoperative care». Laryngoscope. 1958; 68: 1216-1227.
7. Pyle G. M., Wiet R. J. Petrous Apex Cholesteatoma: Exteriorization vs. Subtotal Petrosectomy with Obliteration. Skull Base Surgery. 1991; 1(2): 97-105.
8. Borisenko O. N., Srebnyak I. A., Sushko Yu. A., Zlyi M. V., Zlyi V. V. Kholesteatoma piramidy visochnof kosti [Petrous temporal bone cholesteatoma]. Zhurnal vushnih nosovich i gorlovich khvorob. 2005; 1: 21-23 (in Russian).
9. Glasscock M. E., Woods C. I., Poe D. S., Patterson A. K., Welling D. B. Petrous apex cholesteatoma. Otolaryngol. Clin. North. Am. 1989; 22: 981-1002.
10. Khamgushkeeva N. N. Primenenie EMG-monitoringa litsevogo nerva v otokhirurgii [EMG-monitoring of the facial nerve in otosurgery]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014; 1: 218-222 (in Russian).
Nataliya Nikolaevna Khamgushkeeva - junior research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8(812) 316-25-01, 8(921) 779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Igor Anatol'evich Anikin - MD, Professor, Head of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel. 8 (812) 575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Sergei Nikitovich Il'in - MD Candidate, Head of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.; tel. 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Tat'yana Anatol'evna Bokuchava - MD Candidate, Head of Otorhinolaryngology Department of Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bayandin. Russia, 183035, Murmansk, 6, Akademika Pavlova str., tel. 8 (815)-225-70-48, e-mail: dr-bokuchava@mail. ru
