CC BY
14СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ ИНФРАЛАБИРИНТНОЙ АПИКАЛЬНОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ С СОХРАНЕНИЕМ УЛИТКИ
Хамгушкеева Н. Н.
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, академик РАН, проф. Ю. К. Янов)
THE METHOD OF COCHLEA-SPARING SURGICAL SANATION OF INFRALABYRINTHINE-APICAL CHOLESTEATOMA OF THE PETROUS PART OFTHETEMPORAL BONE
Khamgushkeeva N. N.
Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Хирургическое лечение пациентов с инфралабиринтной апикальной холестеатомой пирамиды височной кости заключается в радикальном удалении образования, зачастую вместе с улиткой, что приводит к развитию у пациентов в послеоперационном периоде хронической сенсоневральной тугоухости IV степени.
В статье представлен способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки. Данный способ применим к пациентам с сохранной функцией слухового анализатора при отсутствии распространения холестеатомы в лабиринт и высокого стояния луковицы яремной вены. Способ включает скелетирование фаллопиева канала, расширение гипотимпанума путем удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, а также за счет удаления костного навеса передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава и истончения костной капсулы улитки до перепончатого его отдела. После этого выполняют удаление синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, углубляясь к верхушке пирамиды височной кости. При этом до скелетирования фаллопиева канала выполняют доступ заушным подходом с проведением расширенной антромастоидотомии, удалением молоточка, наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости. Одновременно с выполнением скелетирования фалллопиева канала проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 до 0,5 мА, проводят санацию сформированной трепанационной полости, а затем выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, тимпанопластику по III или IV типу с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто. Способ позволяет снизить риск развития рецидива холестеатомы и сохранить слух пациентам. Результат лечения оценивался с использованием отомикроскопии, МСКТ височной кости, МРТ среднего уха в DWI-режиме в сроки наблюдения от 6 месяцев до 3 лет.
Ключевые слова: холестеатома, пирамида височной кости, хронический гнойный средний отит, интраоперационный мониторинг лицевого нерва, инфралабиринтная апикальная холестеатома.
Библиография: 11 источников.
Surgical treatment of patients with infralabyrinthine-apical cholesteatoma of the petrous part of the temporal bone involves the radical excision of the formation, often together with the cochlea, which results in the development of the degree 4 of chronic sensorineural hearing loss in the postoperative period.
This article presents a method of cochlea-sparing surgical sanitation of infralabyrinthine-apical cholesteatoma of the petrous part of the temporal bone. This method is applicable to the patients with the preserved function of the auditory analyzer without the extension of cholesteatoma to the labyrinth and high position of the bulb of the jugular vein. The method includes skeletonization of the fallopian canal, expansion of the hypothympanum by removal the bone shelf of the lower wall of the external auditory canal together with the tympanic ring up to the jugular vein bulb, as well as by removal the bone shelf of the anterior wall of the external auditory canal up to temporo-mandibular joint, and thinning of the cochlear capsule up to its membranous region. After that, the sinuses of hypothympanum, infralabyrinthine cellular tract, pericarotid
and precaratid cells are removed up to the internal carotid artery, going deeper to the top of the temporal bone pyramid. In this case, before the fallopian canal skeletonization, the access through retroaural approach with extended anthro-mastoidotomy, the excision of malleus, incus, all cells of the cellular tract of the temporal bone. Simultaneously with the phallopian canal skeletonization, intra-operative monitoring of the facial nerve is performed using needle electromyography by means of a drill until the occurrence of threshold events at the current of 0.8 to 0.5 mA; the formed trepanation cavity is sanitized, after that the external auditory canal is plastically expanded, and type 3 or 4 tympanoplasty with ossiculoplasty is performed, depending on the degree of damage of the sound-conducting system of the middle ear; in the post-surgical period the trepanation cavity is managed open. The method provides the reduction of cholesteatoma recurrence development risk and saves the hearing of the patients. The results of the treatment were evaluated using otomicroscopy, temporal bone MSCT, MRI of the middle ear in DWI-mode in the follow-up period of 6 months through 3 years.
Key words: cholesteatoma, petrous part of the temporal bone, chronic suppurative otitis media, intraoperative facial nerve monitoring, infralabyrinthine-apical cholesteatoma.
Bibliography: 11 sources.
Инфралабиринтная апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и верхушечных отделах пирамиды височной кости. По данным зарубежных авторов, инфралабиринтная апикальная холестеатома изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел пирамиды височной кости. Функция лицевого нерва, как правило, у данных пациентов не нарушена [1, 2].
В основном при условии распространения холестеатомы в верхушку пирамиды височной кости хирурги, выполняя санирующий этап операции, не преследуют цель сохранить улитку у пациентов с сохранной функцией слухового анализатора, что приводит к развитию хронической сенсоневральной тугоухости IV степени. К подобным хирургическим вмешательствам можно отнести субтотальную и тотальную петрозэкто-мии [3-8]. Данные способы хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости заканчиваются облитерацией трепанационной полости абдоминальным жиром или височной мышцей, что может привести к развитию резиду-альной холестеатомы из-за невозможности максимально резецировать матрикс холестеатомы с поверхности твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, с сигмовидного синуса, с луковицы яремной вены, с пульсирующей внутренней сонной артерии и с лицевого нерва, не повредив важнейшие анатомические структуры [1, 3, 8].
Известен также способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки, включающей доступ через среднюю черепную ямку, выполняемой нейрохирургами [9]. При использовании данного способа выполняют краниотомию с ретракцией височной доли, смещение костной ткани дна средней черепной ямки кпереди от базального завитка улитки
к внутреннему слуховому проходу. Недостатком данного способа является невозможность выполнить полную резекцию матрикса холестеатомы из среднего уха, в частности из гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта, что может привести к развитию резидуальной холесте-атомы.
Из существующих хирургических доступов к верхушке пирамиды височной кости с сохранением лабиринта в литературе описан инфракох-леарный (субкохлеарный) способ, применяемый при дренировании холестериновой гранулемы верхушки пирамиды височной кости. Данный доступ осуществляется через наружный слуховой проход, выполняется разрез кожи наружного слухового прохода в направлении от 2 до 10 часов. Меатотимпанальный лоскут отсепаровывают от барабанного кольца и откидывают кверху, сохраняя барабанную перепонку прикрепленной к рукоятке молоточка и к верхней стенке наружного слухового прохода. Бором проводят скелетиро-вание фаллопиева канала, расширяют гипотим-панум за счет удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, за счет удаления передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава.
Удаляют синусы гипотимпанума, инфралаби-ринтного клеточного тракта, перикаротидные и предкаротидные клетки до внутренней сонной артерии по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Алмазным бором истончают костную капсулу улитки до перепончатого его отдела. Холестериновая гранулема открывается и дренируется силиконовым катетером, который вводят в верхушку пирамиды височной кости. Костной стружкой кортикальной пластинки сосцевидного отростка восстанавливают заднюю стенку наружного слухового прохода. Выполняют пластику гипотимпанума аутофасциальным лоскутом. Меатотимпанальный лоскут и кожу наружного слухового прохода укладывают на место [10].
Недостатками данного способа являются отсутствие широкого вскрытия височной кости, санации пораженных отделов височной кости, невозможность открыто вести трепанационную полость в послеоперационном периоде. Таким образом, данный метод не применим в хирургическом лечении пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости.
Нами предложен способ хирургической санации инфралабиринтной апикальной холесте-атомы пирамиды височной кости с сохранением улитки, обеспечивающий сохранение слуховой функции пациентов при выполнении хирургической санации инфралабиринтной апикальной холестеатомы пирамиды височной кости и одновременно с этим снижающий риск развития рецидива холестеатомы.
Метод хирургической санации инфралабиринтной апикальной холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки. Способ применяют в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи при использовании однократного введения миорелаксантов короткого действия до интубации трахеи и под контролем мониторинга целостности лицевого нерва.
Интраоперационный мониторинг лицевого нерва проводится методом игольчатой стимуля-ционной электромиографии. Регистрирующие биполярные игольчатые электроды вводят подкожно ипсилатерально в область m. frontalis, m. mentalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris. Электрическую стимуляцию лицевого нерва осуществляют непрерывно с помощью бормашины, на которой закреплен ЭМГ-мониторирующий наконечник STIM, передающий постоянный ток на фрезы бормашины.
Выполняют заушный разрез от уровня linea temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода.
Большим режущим бором выполняют расширенную антромастоидотомию с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, синодурального угла, сигмовидного синуса, если того требуют локализация и масштабы патологического процесса, с последующей ревизией трепанационной полости и удалением патологически измененных тканей, холестеатомы, вросшего эпидермиса, молоточка, наковальни (рис. 1).
Режущими и алмазными борами скелетируют фаллопиев канал от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления пороговых электромиографических событий при установленной силе тока от 0,8 до 0,5 мА. При данных пороговых значениях силы тока целостность костного канала лицевого
5 7
4
6
Рис. 1. Схематически представлено расположение инфралабиринтной апикальной холестеатомы:
1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - синодураль-ный угол; 3 - сигмовидный синус; 4 - холестеатома; 5 - цепь слуховых косточек; 6 - канал лицевого нерва; 7 - улитка.
нерва сохраняется, что значительно уменьшает риск механического повреждения лицевого нерва [11].
Выполняют ревизию тимпанального синуса под зрительным контролем или с использованием щупа. Полукружные каналы, как правило, не поражены патологическим процессом и не требуют вскрытия.
Трепанационную полость расширяют режущими и алмазными борами:
- снизу - за счет снесения костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены для лучшего обзора гипотимпанального пространства;
- спереди - за счет удаления передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижне-челюстного сустава, перикаротидных и предкаро-тидных клеток до внутренней сонной артерии;
- сверху - за счет истончения костной капсулы улитки до ее перепончатой части.
Бором меньшего диаметра удаляют синусы ги-потимпанума, далее клетки инфралабиринтного клеточного тракта, углубляясь по направлению к верхушке пирамиды височной кости. С помощью микроинструментов холестеатому удаляют из пораженных структур височной кости, в частности из гипотимпанума, верхушки пирамиды височной кости.
Операцию выполняют с крайней осторожностью, чтобы не повредить сверху - улитку, спереди - внутреннюю сонную артерию, снизу - луковицу яремной вены, сзади - фаллопиев канал (рис. 2).
Проводят ревизию трепанационной полости. Определяют симптом Хилова. Выполняют пластику наружного слухового прохода, лоскут подшивают к верхним и нижним углам раны. Трепанационную полость промывают раствором 0,9 % для удаления костных стружек, затем вводят дексаметазон.
3
Рис. 2. Схематически представлен этап операции, расширение трепанационной полости к верхушке пирамиды височной кости:
1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - синодураль-ный угол; 3 - сигмовидный синус; 4 - холестеатома; 5 - канал лицевого нерва; 6 - улитка; 7 - ампула латерального полукружного канала; 8 -стремя.
Из заушного разреза берут и подготавливают фасциальный лоскут. Укладывают фасциальный лоскут над тимпанальным устьем слуховой трубы и выполняют тимпанопластику по III или IV типу: на головку стремени (III тип тимпанопластики) или на одно из окон лабиринта (IV тип тимпанопластики) (рис. 3).
Выполняют пластику наружного слухового прохода, кожный лоскут подшивают к верхним и нижним углам раны. На стенки сформированной трепанационной полости (сверху - улитка, сзади - фаллопиев канал, снизу - луковица яремной вены, сверху - внутренняя сонная артерия) укладывают силиконовые полоски и полость заполняют гемостатическими губками с антибактериальной мазью на 1 месяц.
Особенности послеоперационного ведения пациентов:
- через 1 месяц в условиях хирургического отделения удаляют тампоны из трепанационной полости;
- 1 раз в неделю пациент самостоятельно выполняет туалет уха с помощью антисептических растворов;
- каждый месяц на протяжении 1 года проводится туалет уха посредством отомикроскопии;
- МСКТ височных костей и диффузионно-взвешенная МРТ среднего уха выполняются через 6 месяцев и далее 1 раз в год.
Пациенты и методы исследования. В 2015 г. на базе СПб НИИ ЛОР обследована и прооперирована по разработанному способу пациентка 26 лет с инфралабиринтной апикальной холестеато-мой пирамиды височной кости (рис. 4).
В обследование пациентки входило: сбор жалоб и анамнеза, общеклиническое, оторино-ларингологическое, аудиологическое обследования, отомикроскопия, МСКТ височных костей, диффузионно-взвешенная МРТ среднего уха, консультация сурдолога, вестибулолога, офтальмоло-
3
Рис. 3. Схематически представлен этап операции, отграничения тимпанального устья слуховой трубы от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом:
1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - синодураль-ный угол; 3 - сигмовидный синус; 4 - канал лицевого нерва; 5 - улитка; 6 - ампула латерального полукружного канала; 7 - луковица яремной вены; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - фасциальный лоскут.
га, нейрохирурга и невролога. Оценка состояния функции лицевого нерва осуществлялась по классификации Ноше-Вгасктапп. Функцию лицевого нерва оценивали на пред- и послеоперационных этапах ведения пациентов.
Из анамнеза заболевания известно, что пациентке была выполнена радикальная операция на AD в 2009 г. По данным тональной аудиограммы диагностирована правосторонняя хроническая смешанная тугоухость IV степени с преимущественным поражением звукопроведения. По результатам компьютерной томографии (КТ) правой височной кости:
- смешанная структура сосцевидного отростка височной кости;
- костная капсула лабиринта не изменена;
- нижнемедиальные отделы височной кости тотально заполнены неоднородным содержимым;
- костные дефекты нижней грани пирамиды, канала внутренней сонной артерии;
- ложе сигмовидного синуса без деструкции;
- высокое стояние луковицы яремной вены не отмечено;
Рис. 4. КТ височной кости (AD) пациентки с инфралабиринт-ной апикальной холестеатомой пирамиды височной кости.
7
1
5
5
6
- расстояние между луковицей яремной вены и перепончатой частью улитки составило 4,5 мм.
Степень функции лицевого нерва по шкале Ноше-Вгасктапп соответствовала I степени (норма). Период наблюдения за пациенткой составил 3 года.
Результат и обсуждение исследования. Ввиду распространения образования по инфра-лабиринтному клеточному тракту в верхушку пирамиды височной кости без распространения патологического процесса в лабиринт, а также учитывая расстояние между луковицей яремной вены и перепончатой частью улитки на КТ височных костей - 4,5 мм, к данной пациентке был применен предложенный способ хирургической санации инфралабиритной апикальной холесте-атомы с сохранением улитки.
Выполнение расширенной антромастоидото-мии заушным подходом путем обнажения твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, удаления молоточка и наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирова-ния фаллопиева канала позволяет отохирургу удалить холестеатому из труднодоступных отделов среднего уха. Расширение гипотимпанума за счет снесения части стенок наружного слухового прохода, удаления синусов гипотимпанума и ин-фралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости помогает достичь достаточной санации инфралабиринтной-апи-кальной холестеатомы.
Проведение игольчатой электромиографии посредством бормашины до появления безопасных пороговых событий одновременно с выполнением скелетирования фаллопиева канала позволяет исключить непосредственное повреждение лицевого нерва с развитием в послеоперационном периоде паралича мимической мускулатуры. Это дает возможность добиться более широкого доступа к верхушке пирамиды височной кости и одновременно снизить риск повреждения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены.
Истончение костной капсулы улитки до перепончатого его отдела позволяет сохранить слух у пациентов или выполнить слухоулучшающий этап операции - тимпанопластику по III или IV с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха.
Одномоментное проведение пластического расширения наружного слухового прохода без облитерации трепанационнной полости аутотранс-плантатами позволяет вести созданную трепа-национную полость открыто, из-за сложности в техническом удалении участков матрикса холе-стеатомы с поверхности адвентиции внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, без риска повреждения последних.
Формирование открытой антромастоидаль-ной полости помогает контролировать рост хо-лестеатомы благодаря визуализации структур пирамиды височной кости, осуществлять туалет трепанационной полости, где дренирование хо-лестеатомы в наружный слуховой проход происходит после завершения процесса эпидермиза-ции трепанационной полости.
В послеоперационном периоде пациентка отметила исчезновение чувства тяжести в области уха, головы, головных болей. Функция лицевого нерва была сохранена и соответствовала I степени (норма) по классификации Ноше-Вгасктапп.
Через 1 месяц после удаления тампонов при выполнении отомикроскопии мы визуализировали большую трепанационную полость, сформированную под улиткой, заполненную местами грануляционной тканью. Через 1 год - полностью эпидермизированную трепанационную полость, где инфралабиринтный отдел, тимпанальный и мастоидальный отделы представлены в виде единой полости, широко сообщающейся с наружным слуховым проходом. По данным тональной аудио-метрии отметили улучшение слуховой функции пациентки: сохранение порога слуха при костном звукопроведении, уменьшение порога слуха при воздушном звукопроведении на 40-50 дБ, сокращение костно-воздушного интервала до 30-40 дБ. У пациентки диагностирована правосторонняя смешанная тугоухость II степени.
Таким образом, применение заявляемого способа хирургического лечения инфралабиринтной апикальной холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки может быть рекомендовано пациентам с хроническим гнойным средним отитом, осложненным распространением холестеатомы по инфралабиринтному клеточному тракту к верхушке пирамиды височной кости без распространения патологического процесса в улитку при ее сохранной слуховой функции, при отсутствии высокого стояния луковицы яремной вены, предлежания внутренней сонной артерии к структурам барабанной полости, глубокого и широкого гипотимпанума (по данным КТ височных костей - расстояние от луковицы яремной вены до перепончатого лабиринта должно быть не менее 4 мм).
Данный способ обеспечивает визуализацию патологического образования, препятствует формированию резидуальной холестеатомы и позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов за счет выполненной тимпанопла-стики и открытого ведения созданной трепанаци-онной полости до полной ее эпидермизации.
Заключение. Предложенный способ хирургической санации инфралабиринтной апикальной холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки заключается в проведении
инфракохлеарного доступа к верхушке пирамиды сохранить слух у пациентов и одновременно с височной кости и в открытом ведении сформиро- этим снизить риск развития резидуальной холе-ванной трепанационной полости, что позволяет стеатомы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sanna M., Zini C., Gamoletti R., Frau N., Taibah A.K., Russo A. [et al.]. Petrous bone cholesteatoma // Skull Base Surg. 1993. N 3 (4). P. 201-213.
2. Moffat D., Jones S., Smith W. Petrous temporal bone cholesteatoma: a new classification and long-term surgical outcomes // Skull base. 2008. Vol. 18, N 2. P. 107-115.
3. Profant M., Steno J. Petrous apex cholesteatoma // Acta Otolaryngol. 2000. Vol. 120. P. 164-167.
4. Magliulo G. Petrous bone cholesteatoma: clinical longitudinal study // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 264. P. 115-120.
5. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme. 1988. P. 22-32.
6. Rambo J. H. T Primary closure of the radical mastoidectomy wound: A technique to eliminate postoperative care // Laryngoscope. 1958. Vol. 68. P. 1216-1227.
7. Pyle G. M, Wiet R. J. Petrous Apex Cholesteatoma: Exteriorization vs. Subtotal Petrosectomy with Obliteration // Skull Base Surgery. 1991. N 1(2). P. 97-105.
8. Борисенко О. Н., Сребняк И. А., Сушко Ю. А., Злый М. В., Злый В. В. Холестеатома пирамиды височной кости // Журн. вушн., нос. и i горл. хвороб. 2005. № 1. С. 21-23.
9. House W. F., Hitselberger W. E., Horn K. L. The middle fossa transpetrous approach to the anterior-superior cerebellopontine angle // Am. J. Otol. 1986. N 7. P. 1-4.
10. Giddings N.A., Brackmann D.E., Kwartler J.A. Transcanal infracochlear approach to the petrous apex // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991. Vol. 104, N 1. P. 29-36.
11. Хамгушкеева Н.Н. Применение ЭМГ-мониторинга лицевого нерва в отохирургии // Рос оториноларингология. 2014. № 1 (68). С. 218-222.
REFERENCES
1. Sanna M., Zini C., Gamoletti R., Frau N., Taibah A.K., Russo A., et al. Petrous bone cholesteatoma. Skull Base Surg. 1993;3(4):201-213.
2. Moffat D., Jones S., Smith W. Petrous temporal bone cholesteatoma: a new classification and long-term surgical outcomes. Skull base. 2008;18(2):107-115.
3. Profant M., Steno J. Petrous apex cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2000;120:164-167.
4. Magliulo G. Petrous bone cholesteatoma: clinical longitudinal study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:115-120.
5. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme. 1988:22-32.
6. Rambo J. H. T Primary closure of the radical mastoidectomy wound: A technique to eliminate postoperative care. Laryngoscope. 1958;68:1216-1227.
7. Pyle G. M, Wiet R. J. Petrous Apex Cholesteatoma: Exteriorization vs. Subtotal Petrosectomy with Obliteration. Skull Base Surgery. 1991;1(2):97-105.
8. Borisenko O. N., Srebnyak I. A., Sushko Yu. A., Zlyi M. V., Zlyi V. V. Kholesteatoma piramidy visochnoi kosti [Petrous Bone Cholesteatoma]. Zhurnal vushnich, nosovich i gorlovich khvorob [Journal of Ear, Nasal and Throat Diseases]. 2005;1:27-32 (in Russian).
9. House W. F., Hitselberger W. E., Horn K. L. The middle fossa transpetrous approach to the anterior-superior cerebellopontine angle. Am. J. Otol. 1986;7;1-4.
10. Giddings N. A., Brackmann D. E., Kwartler J. A. Transcanal infracochlear approach to the petrous apex. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991;104(1):29-36.
11. Khamgushkeeva N.N. Primenenie EMG-monitoringa litsevogo nerva v otokhirurgii [Application EMG-monitoring of the facial nerve in otologic surgeries russian otorhinolaryngology]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014;1(68): 218-222 (in Russian).
Хамгушкеева Наталия Николаевна - научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9, тел.: 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Nataliya Nikolaevna Khamgushkeeva - research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
