CC BY
12УДК 616.284-002.258-089
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-6-130-138
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕХНИКА В ХИРУРГИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ С ИНФРАЛАБИРИНТНЫМ И ИНФРАЛАБИРИНТНЫМ АПИКАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ: СРАВНЕНИЕ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
Диаб Х. М.1,2, Дайхес Н. А.1,2, Пащинина О. А.1, Зухба А. Г.1, Панина О. С.1
1 Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России, Москва, 123182, Россия (Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, 117997, Россия
(Заведующий кафедрой оториноларингологии - член-корр. РАН, заслуженный деятель науки, проф. М. Р. Богомильский)
A COMBINED APPROACH IN THE SURGERY OF INFRA-LABYRINTHINE AND INFRA-LABYRINTHINE APICAL CHOLESTEATOMA: THE COMPARISON OF TWO CLINICAL CASES
Diab Kh. M.1'2, Daikhes N. A.1'2, Pashchinina O. A.1, Zukhba A. G.1, Panina O. S.1
1 Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology,
Federal Medico-Biological Agency of Russia, Moscow, 123182, Russia
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, 117997, Russia
Инфралабиринтная и инфралабиринтно-апикальная холестеатома - достаточно редко встречаемая патология, которая представляет сложность для хирургического лечения из-за особенностей расположения в труднодоступной зоне между улиткой, внутренней сонной артерией, луковицей яремной вены, вентролатеральной стороной основания мозга. В статье представлен краткий обзор литературы, освещающей современные подходы к ее лечению, описано и выполнено сравнение проведенного хирургического лечения в двух клинических случаях. В обоих была использована комбинированная техника (микрохирургическая с эндоскопической ассистенцией) с применением разных доступов с учетом клинических и анатомических особенностей каждого пациента. Особое внимание уделено возможностям комбинированных подходов в санации височной кости при холестеатомах данной локализации.
Ключевые слова: холестеатома пирамиды височной кости, инфралабиринтная холестеатома, комбинированная техника.
Библиография: 18 источников.
Infra-labyrinthine and infra-labyrinthine apical cholesteatoma is quite a rare pathology which poses difficulty for surgical treatment due to its specific location in a difficult-to-access area between the cochlea, internal carotid artery, bulb of jugular vein, ventral-lateral side of the brainstem. The article presents a brief literature review covering the present-day approaches to its treatment, and provides a description and comparison of two clinical cases of surgical treatment. In both cases we used a combined technique (microsurgical with endoscopic assistance), performing various approaches in consideration of clinical and anatomical features of each patient. Special attention is paid to the possibilities of combined approaches in the temporal bone sanitation in this localization of cholesteatoma.
Keywords: petrous bone cholesteatoma, infra-labyrinthine cholesteatoma, combined approach.
Bibliography: 18 sources.
Холестеатома пирамиды височной кости представляет из себя эпидермальную кисту, которая является результатом бесконтрольного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия и занимает каменистую часть височной кости [1,
2]. Частота встречаемости составляет 4-9% от всех патологических образований данной локализации [1-3].
Существует несколько современных классификаций холестеатомы пирамиды височной ко-
= ^^
Из практики
сти в зависимости от расположения процесса и объемов поражения. Наиболее детальными и актуальными являются классификации D. Moffat и W. Smith от 2008 г. и модификация M. Sanna от 2011 г. [4, 5]. Соответственно этим классификациям инфралабиринтная холестеатома локализуется в гипотимпануме, может распространяться: вперед по инфралабиринтному ячеистому тракту к вертикальному отделу внутренней сонной артерии (ВСА), подвисочной ямке; сзади к сигмовидному синусу и задней черепной ямке; медиально доходить до внутреннего слухового прохода и нижних отделов ската; вниз до луковицы яремной вены (ЛЯВ). Часто вовлекает в процесс нижние черепно-мозговые нервы (IX/X/XI). Инфралабиринтная апикальная холестеатома отличается от предыдущего класса значительными повреждениями передних отделов вершины пирамиды с вовлечением горизонтального отдела ВСА, ската в верхних и средних отделах, клиновидной пазухи, крайне редко - носоглотки.
Проблема хирургического лечения данной патологии заключается в близости к основанию черепа и жизненно важным анатомическим структурам, возможности развития тяжелых вне- и вну-тримозговых осложнений (пареза лицевого нерва, менингита, экстра-, субдурального абсцесса, су-барахноидального кровотечения, синус-тромбоза, поражения сосудисто-нервных образований, мостомозжечкового угла), склонностью к реци-дивированию процесса [1-3, 6]. При проведении хирургического лечения с неполной санацией ма-трикс холестеатомы приобретает более агрессивную характеристику, повышается его пролифера-тивная активность, что сопровождается активной деструкцией костных структур, остеитом [3, 7].
Выбор хирургической тактики обусловлен на локализацией и распространенностью процесса, предоперационным уровнем слуха, функцией лицевого нерва и анатомическими особенностями ВСА, ЛЯВ. Необходимость создания доступов с хорошей визуализацией и возможностью манипуляций в трудно доступных зонах в большинстве случаев диктует проведение хирургических вмешательств большого объема с удалением здоровой костной ткани, диссекцией и обнажением, а в некоторых случаях и с перемещением анатомических структур.
Разработка доступов к инфралабиринтной зоне, вертикальной и горизонтальной частям внутренней сонной артерии имеет длительную историю. В 1976 году House и Hitselberger был предложен способ хирургической санации ин-фралабиринтной апикальной холестеатомы, включающий удаление улитки с расширением доступа к верхушке пирамиды височной кости и транслокацией лицевого нерва [8]. В классической редакции наружный слуховой проход (НСП)
и структуры среднего уха остаются нетронутыми, что может привести к развитию рецидива холе-стеатомы из-за неполной санации процесса.
Другим часто используемым доступом является transotic approach, описанный Fish в 1978 году [9]. При этом доступе удаляются наружный слуховой проход и структуры среднего уха, проводятся расширенная мастоидэктомия без транслокации лицевого нерва, вскрытие полукружных каналов (за исключением передней части ампул верхнего и латерального полукружных каналов), удаление улитки, синусов гипотимпанума и ин-фралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости с завершением операции облитерацией образованной полости и закрытием наружного слухового прохода наглухо. Недостатками данной методики являются: высокий риск травмы внутреннего слухового прохода, избыточная агрессивность - удаление полукружных каналов при условии отсутствия в них холестеатомного процесса.
Mario Sanna предложил модификацию классического транскохлеарного доступа, скомбинировав удаление задней стенки наружного слухового прохода, структур среднего уха, улитки и транлокацию лицевого нерва (тип А) [10]. Это хирургическое решение суммировало лучшие стороны выше описанных методик, предоставив большие возможности для свободных манипуляций в передних отделах пирамиды, контроль в области вертикальной и горизонтальной частей ВСА, при необходимости - хорошую визуализацию вентральной поверхности основания мозга после вскрытия твердой мозговой оболочки. Однако данная методика в основном применима у пациентов с большой протяженностью процесса, глубокой хронической сенсоневраль-ной тугоухостью или с фистулой улитки по данным КТ-исследования, парезом лицевого нерва. Перемещение протяженного участка обнаженного лицевого нерва из его костного канала в большинстве случаев вызывает постоперационный парез лицевого нерва в связи с ишемией нерва, вследствие снижения кровотока по глубокой каменистой артерии, кровоснабжающей коленчатый ганглий [11]. Хорошие послеоперационные результаты (III степень пареза по шкале House-Brackmann) при транслокации лицевого нерва назад достигаются лишь в 70% случаев; отличные результаты (I-II степень пареза) при транслокации лицевого нерва вперед - в 94% [12]. В оставшихся случаях наблюдается более грубый функциональный дефект. Поэтому выбор этой хирургической тактики предпочтителен у пациентов с парезом лицевого нерва не менее III степени на дооперационном этапе.
Fish описал несколько доступов к подвисочной ямке для наиболее удобного подхода к экс-
традуральной патологии, вовлекающей яремное отверстие, верхушку пирамиды, область среднего ската [13]. Наиболее используемы в хирургии уха инфратемпоральные доступы типов А и В. Инфратемпоральный доступ тип В может производиться как самостоятельно при инфралаби-ринтной холестеатоме с нормальной функцией лицевого нерва, так и в комбинации с модифицированным доступом с удалением улитки тип А по Sanna при сопутствующем парезе лицевого нерва. В последнем случае такая комбинация носит название модифицированного транскохлеарного подхода типа В по Sanna [2].
Методами исключения являются субтотальная, тотальная петрозэктомия, расширенная лабиринтэктомия с обнажением сигмовидного синуса, твердой мозговой оболочки средней черепной ямки на всем протяжении [1, 9, 15]. Отсутствие распространения холестеатомного матрикса в проекции заднего лабиринта и задние отделы внутреннего слухового прохода перевешивают возрастающий риск ликвореи, повреждения сигмовидного синуса, непосредственную травму лицевого нерва с возможным развитием паралича мимической мускулатуры при выполнении этих хирургических маневров. Такой объем операциий возможен при массивных холестеа-томах, когда другие хирургические возможности исчерпаны.
В большинстве случаев при выполнении операций таких объемов вариантом выбора окончания вмешательства является слепое закрытие наружного слухового прохода [14]. Закрытие наружного слухового прохода cul-de-sac и облитерация трепанационной полости аутожиром или мышцей защищает важные анатомические структуры вскрытой височной кости, несомненно имеет преимущество в легкости послеоперационного ведения, однако может скрывать рецидив холе-стеатомы, поэтому требует ежегодного контроля МРТ в non-EPI DWI-режиме как минимум в течение первых 5 лет после операции.
Несмотря на то что имеются различные доступы для хирургического лечения данной патологии, на сегодняшний день остается актуальной разработка более щадящих методик хирургического лечения с учетом минимизации травмы жизненно важных структур и одновременной полноценной санацией процесса.
Далее мы приведем описание двух клинических случаев инфралабиринтной и инфралабиринтной апикальной холестеатомы с распространением в область ската соответственно и сравнение использованной хирургической так-тики.
Клинический случай 1. Пациент Ш., 22 года, госпитализирован в отделение заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России с жалобами на сни-
Рис. 1. Эндоскопия пациента Ш. до операции.
жение слуха на оба уха. Со слов пациента, болеет хроническим двусторонним гнойным средним отитом на протяжении 10 лет. Выполнялось неоднократное хирургическое лечение на обоих ушах. В послеоперационном периоде отмечал незначительное улучшение слуха на левом ухе, отсутствие выделений; справа периодически беспокоит оторея. Направлен для хирургического лечения правого уха.
Status localis. AD: справа в заушной области имеется послеоперационный рубец, без воспалительных явлений. При отомикроскопии полость после санирующей операции эпидерми-зирована частично, заполнена грануляциями, неотимпанальная мембрана практически отсутствует (сохранен ободок в переднем отделе), в барабанном отделе послеоперационной полости визуализируется холестеатомный матрикс (рис. 1). Спонтанного нистагма нет. Функции других ЧМН без особенностей.
На тональной пороговой аудиометрии при поступлении: справа кондуктивная тугоухость II степени с КВИ до 40 дБ, елева смешанная тугоухость I степени с КВИ на низких частотах до 15 дБ.
На КТ височных костей (рис. 2): AD - мягко-тканный субстрат выстилает послеоперационную полость, распространяется под улитку.
Пациенту Ш. проведена повторная санирующая операция на правом ухе. Особенности операции (рис. 3): послеоперационная полость сформирована патологически, края неровные, мастоидальный отдел заполнен фиброзно-рубцо-вой тканью с включениями кист, гноем. «Шпора» высокая, по ходу удаления фиброзно-рубцовой ткани на уровне антрума выявлена резидуаль-ная холестеатома, распространяющаяся далее на весь тимпанальный отдел. Открыт тимпанальный отдел. Борами произведено сглаживание костных неровностей трепанационной полости. Обнаружен дефект крыши барабанной полости 4Х4 мм, твердая мозговая оболочка без повреж-
а)
б)
в)
Г Л'У —*
'па
Рис. 2. КТ височных костей пациента Ш. до операции: а - аксиальный срез; б - сагиттальный срез; в - коронарный срез. Х - холестеатомные массы; ВСА - внутренняя сонная артерия; ЛЯВ - луковица яремной вены; ПОП - послеоперационная полость, заполненная холестеатомой; У - улитка; ВСП - внутренний слуховой проход.
дений, не изменена. Слуховые косточки отсутствуют. Окна лабиринта под рубцовой тканью. Медиальная стенка барабанной полости покрыта видоизмененной слизистой оболочкой (мукозит II-III степени), которая по ходу операции иссечена.
Обнаружено распространение холестеатом-ных масс под улитку. Костная капсула улитки истончена алмазными борами. Обнаружена деструкция костной ткани между стенкой ВСА и ЛЯВ. Латеральная костная стенка ВСА в вертикальном отделе отсутствует. Под улиткой имеется полость, заполненная холестеатомой. При помощи эндоскопической техники оптика Karl Storz 2,7 мм 0° и 30° произведено удаление холестеа-томы из обнаруженной полости, санированы ин-фралабиринтные, перикаротидные, апикальные клеточные тракты. Освобождены от рубцовой ткани окна лабиринта. Область ниши окна преддверия, окна улитки в норме. Подножная пластинка целая, подвижная. Движение между окнами сохранено. Лицевой нерв в костном канале.
Рис. 3. Интраоперационная картина. Полость под улиткой, в которую распространяется холестеатома. Х - холестеатома; ВСА - внутренняя сонная артерия; У - улитка.
Далее проведена реконструкция анатомических структур и звукопроводящей системы: по ходу лицевого нерва уложены пластинки аутохряща для увеличения высоты тимпанальной полости. Аутохрящевая колумелла установлена на подножную пластинку стремени, фиксирована к ней проксимальным концом; аутофасция и аутонад-костница уложены в передних отделах по технике underlay, в задних отделах аутофасция разложена на уровне шпоры и горизонтального полукружного канала на пластинки аутохряща. Поверх расправлена и уложена отсепарованная кожа наружного слухового прохода. Для дальнейшей эпи-дермизации операционной полости выполнена Т-образная пластика кожи наружного слухового прохода. Выполнена тампонада турундой с лево-меколем, латексные резинки, гемостатическая губка с цефтриаксоном. Послеоперационная рана послойно ушита.
В послеоперационном периоде функция лицевого нерва сохранена. Турунда из наружного слухового прохода правого уха удалена на 5-е сутки, тампоны и латексные резинки - на 7-е сутки. Перед выпиской пациенту выполнена тональная пороговая аудиометрия, на которой отмечено сокращение костно-воздушного интервала.
Клинический случай 2. Пациент Н., 62 года, госпитализирован в отделение заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России с жалобами на снижение слуха на оба уха (отсутствие слуха справа), периодическое гноетечение из правого уха, шум в ушах и в голове. Со слов пациента хронический средний отит и снижение слуха на правом ухе отмечает с детства. В 1975 году выполнена радикальная операция на правом ухе, после которой пациент положительного результата не отмечал, слух ухудшился до глухоты. Консервативное лечение - без эффекта, длительное время от повторного оперативного лечения отказывался. Направлен для повторного хирургического лечения правого уха.
Рис. 5. КТ исследование височных костей пациента Н. до операции: а, б - аксиальные срезы; послеоперационная полость субтотально заполнена мягкот-канным содержимым; стенка передненижней поверхности пирамиды, часть затылочной и клиновидной костей в области ската, медиальная стенка сонного канала в горизонтальном отделе не прослеживаются (белые стрелки); в - коронарный срез; медиальная стенка канала ВСА в вертикальном отделе не прослеживается (белые стрелки); стенки гипотимпанума на уровне яремной ямки отсутствуют; интраокугулярный гребень истончен, визуализируется фрагментарно; г - сагиттальный срез; холестеатома субтотально заполняет тимпанальный отдел послеоперационной полости, распространяется за пределы гипотимпанума: Х - холестеатома; У - улитка; ВСА - внутренняя сонная артерия.
Status localis: в заушной области справа имеется грубый послеоперационный рубец; при отомикроскопии определяется полость после радикальной операции, мастоидальный отдел эпидермизирован неполностью, неотимпанальная мембрана отсутствует, в гипотимпануме визуализируется полость, дно которой необозримо (рис. 4). Фистульный тест отрицательный. Спонтанного нистагма нет. Консультация отонев-ролога: вестибулярная функция на момент осмотра компенсирована. Функция лицевого нерва со-
а)
ответствует I степени по шкале Ноше-Вгасктапп.
На тональной аудиометрии: двусторонняя сенсоневральная тугоухость - справа IV степени, глухота; слева III степени.
На КТ височных костей (рис. 5): AD - послеоперационная полость субтотально заполнена мягкотканным содержимым. Стенки гипотимпанума на уровне яремной ямки, стенка нижней поверхности пирамиды, часть затылочной и клиновидной костей в области ската, задняя стенка сонного канала не прослеживаются.
б)
Рис. 6. Интраоперационная картина: а - тимпанальный отдел послеоперационной полости; холестеатома располагается под улиткой, границы распространения процесса не обозримы; б - вид операционной полости в инфралабиринтном отделе в процессе удаления холестеатомы: ВСА - внутренняя сонная артерия; Х - холестеатома; Ск - скат; КП - клиновидная пазуха; ЛЯВ - луковица яремной вены.
Пациенту Н. проведена повторная санирующая операция на правом ухе с использованием системы мониторинга лицевого нерва (стимуляция с бормашины и монополярного зонда) (рис. 6).
Особенности операции: в послеоперационной полости фиброзно-рубцовая ткань, холестеатома, переходящая в барабанный отдел послеоперационной полости, стелющаяся через «оголенный» лицевой нерв в тимпанальном сегменте в гипо-тимпанум. Нижняя костная стенка НСП в проекции ЛЯВ частично отсутствует, имеется дефект стенки сигмовидного синуса около 6 мм, крыши барабанной полости 5Х5 мм, фистула латерального полукружного канала, слуховые косточки отсутствуют, окна лабиринта закрыты рубцовой тканью. Имеется эрозия костной стенки улитки, процесс распространяется под нее по инфралаби-ринтному клеточному тракту в область вершины пирамиды, в послеоперационную полость в гипо-тимпануме. Дно последней представлено холесте-атомным матриксом, определяется передаточная пульсация.
Костная стенка канала ВСА разрушена на всем протяжении вертикального отдела и частично в горизонтальном отделе.
Далее произведена расширенная антрома-стоидотомия, удалены костные навесы трепана-ционной полости, сглажены костные неровности мастоидального отдела, полностью открыт тимпанальный отдел, клетки ячеистого тракта височной кости. На малых оборотах режущими и алмазными борами скелетизирован канал лицевого нерва до появления М-ответов при пороговой силе тока 0,5 мА. На обозримом участке в проекции лицевого нерва холестеатомный ма-трикс удален полностью.
Режущими фрезами удалены остатки костного навеса нижней стенки барабанной полости до ЛЯВ, выполнено расширение имеющейся полости. Санированы не вскрытые ранее клетки ин-фралабиринтного клеточного тракта, заполненные холестеатомными массами, удален матрикс холестеатомы, интимно спаянный с адвентицией внутренней сонной артерии. Учитывая объем поражения, необходимость полной визуализации отдела между костной капсулой улитки и стенкой ВСА, глухоту на это ухо, принято решение о выполнении доступа с частичным удалением улитки. Удалена костная стенка промонториума вместе с базальным завитком улитки по ходу распространения холестеатомы, которая распространялась за внутреннюю сонную артерию в переднемеди-альном направлении к вершине пирамиды височной кости, достигая области ската. Имеется обширное разрушение кости верхушки пирамиды до твердой мозговой оболочки средней черепной ямки (последняя не повреждена). Признаков ликвореи нет. Холестеатома и грануляционная
ткань с ВСА переходит на яремную вену, костная пластинка между ними разрушена. При помощи микрохирургической техники и эндоскопической ассистенции (оптика Karl Storz 2,7 мм 0° и 30°) выполнено вылущивание холестеатомных масс тупым путем из инфралабиринтного пространства, области среднего и верхнего ската.
Произведены гемостаз, тампонада фрагментом височной мышцы верхушки каменистой кости и инфралабиринтной области (устье слуховой трубы также закрыто), поверх уложен фрагмент фасции. Дополнительно область защищена пластинкой аутохряща. Аутофасция уложена по технике underlay. Произведен разрез по задней стенке наружного слухового прохода в хрящевом отделе для низведения лоскутов в трепанацион-ную полость, дальнейшей адекватной ее эпидер-мизации. Фиксация созданной неотимпанальной мембраны и кожных лоскутов производилась путем тампонады трепанационной полости гемо-статической губкой и марлевой турундой.
В послеоперационном периоде функция лицевого нерва сохранена, соответствовала I степени по шкале House-Вгасктапп, признаки ликвореи отсутствовали. Турунда из наружного слухового прохода правого уха удалена на 5-е сутки; тампон, латексные резинки, швы удалены на 7-е сутки. Перед выпиской пациенту выполнено КТ-исследование височных костей (рис. 7), по данным которого определяется дефект стенки нижней поверхности пирамиды, части затылочной и клиновидной костей в области ската, заполненного мышцей; дефект базального завитка улитки, стенка ВСА не прослеживается.
Обсуждение. В большинстве случаев инфра-лабиринтной и инфралабиринтной апикальной холестеатомы сохранить слух не представляется возможным, даже если процесс не затрагивает
Рис. 7. КТ пациента Н. после операции, коронарный срез. Черные стрелки - дефект стенки нижней поверхности пирамиды, части затылочной и клиновидной костей в области ската, заполненного мышцей; стенка канала ВСА не прослеживается; белой стрелкой указан костный дефект в области начального отдела базального завитка улитки. Штриховыми линиями определен расширенный коридор обзора.
костную капсулу улитки. Холестеатома находится в ближайшем контакте с ней, и для радикальной санации более глубоких зон требуется ее удаление. Несмотря на внушительный арсенал способов хирургической санации инфралабиринтной зоны, вопрос разработки доступов, обеспечивающих одновременно полное удаление холестеа-томы и в то же время являющихся максимально щадящими по отношению к окружающим структурам, остается актуальным.
Использование эндоскопической техники как вспомогательной на некоторых этапах операции делает хирургическое вмешательство более щадящим к окружающим тканям и безопасным, даже в случае значительной распространенности процесса, позволяя хирургу работать под прямым визуальным контролем даже в труднодоступных зонах. Основным преимуществом эндоскопической техники является лучший обзор карманов и узких пространств; главным недостатком - неудобство манипуляций одной рукой, в связи с этим невозможность адекватной работы бором на больших расстояниях. Данное обстоятельство компенсируется при совместном использовании микроскопа (при осуществлении доступа) и эндоскопа (при ревизии полученной полости) [16-18].
В обоих описанных выше случаях была использована комбинированная техника, но осуществлены разные доступы. В первом случае у пациента с сохранной функцией слухового анализатора выполнена расширенная антромасто-идотомия с истончением костной капсулы улитки. Используя эндоскопическую ассистенцию, удалось сохранить улитку, достигнув полной санации клеточных пространств гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перика-ротидных, апикальных клеток. Вторым этапом выполнен реконструктивный этап операции с формированием малой тимпанальной полости,
оссикулопластикой аутохрящевой колумеллой и пластическим расширением кожи наружного слухового прохода. В послеоперационном периоде получен прирост слуха.
Во втором случае у пациента с IV степенью сенсоневральной тугоухости имелись более значительные разрушения с распространением процесса к среднему и верхнему скату, что потребовало скелетизирования канала лицевого нерва, удаления нижней стенки барабанной полости до луковицы яремной вены, выполнения модификации доступа с удалением базального завитка улитки и расширением доступа к верхушке пирамиды. Однако, использование эндоскопической техники в данной ситуации позволило санировать недоступную взгляду через микроскоп область за медиальной стенкой ВСА без дополнительного расширения операционного поля, выполнения инфратемпорального доступа типа В или транслокации лицевого нерва.
Заключение. Инфралабиринтная и инфрала-биринтная апикальная холестеатомы представляет особую сложность при проведении хирургического лечения и требуют от отохирурга высокой компетенции и хорошего знания анатомии височной кости с окружающими ее структурами. Проведение основного этапа операции под контролем микрохирургической техники не подвергается сомнению, однако эндоскопическая ассистенция, а также дополнительное оснащение (мониторинг лицевого нерва, системы навигации) позволяют добиться радикального удаления холестеатомного матрикса, при этом значительно снизив риск послеоперационных осложнений, а в части случаев и сохранив слух. Использование комбинированной техники диктует необходимость переосмысления и адаптации традиционных хирургических доступов под новые возможности, открываемые интра-операционной эндоскопией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sanna M., Zini C., Gamoletti R. [et al.]. Petrous bone cholesteatoma // Skull Base Surg. 1993. N 3(4). P. 201-213.
2. Pandya Y., Piccirillo E., Mancini F., Sanna M. Management of complex cases of petrous bone cholesteatoma // Annals of Otology, Rhinology, Laryngology. 2010. Vol. 119 (8). Р. 514-525.
3. Диаб Х. М., Дайхес Н. А., Варосян Е. Г., Пащинина О. А., Кондратчиков Д. С., Михалевич А. Е. Клинические случаи холестеатомы пирамиды височной кости // Рос. оториноларингология. 2017. № 5. С. 108-113.
4. Moffat D., Jones S., Smith W. Petrous temporal bone cholesteatoma: a new classification and long-term surgical outcomes // Skull Base. 2008. Mar. 18(2). P. 107-115. DOI: 10.1055/s-2007-991112.
5. Sanna M., Pandya Y., Mancini F., Sequino G., Piccirillo E. Petrous bone cholesteatoma: classification, management and review of the literature// Audiol Neurootol. 2011. Vol. 16, N 2. P. 124-136.
6. Диаб Х. М. А., Дайхес Н. А., Карнеева О. В., Юнусов А. С., Кондратчиков Д. С., Пащинина О. А., Поляков Д. П. Особенности хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом // Матер. XIX съезда оториноларингологов России. 2016. С. 230-231.
7. Аникин И. А., Хамгушкеева Н. Н., Ильин С. Н., Бокучава Т. А. К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости // Регулярные выпуски «РМЖ». 2017. № 23. C. 1699-1702.
8. House W. F, De la Cruz A., Hitselberger W. E. Surgery of the skull base: transcochlear approach to the petrous apex and clivus // Otolaryngology. 1978. Vol. 86, N 5. P. 770-779.
9. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme, 1988. P. 22-32.
10. Sanna M., Mazzoni A., Saleh E., Taibah A., Mancini F. The system of the modified transcochlear approach: a lateral avenue to the central skull base // Am J Otol. 1998. Jan. N 19(1). P. 88-97. discussion 97-8.
Из практики
11. Axon P., Fergie N., Saeed S., Temple R., Ramsden R. Petrosal cholesteatoma: management considerations for minimizing morbidity // Am J Otol. 1999. Vol. 20. P. 505-510.
12. Russo A., Piccirillo E., DeDonato G., Agarwal M., Sanna M. Anterior and posterior facial nerve rerouting: a comparative study// Skull Base. 2003. Aug. N 13(3). P. 123-130.
13. Fisch U., Fagan P., Valavanis A. The infratemporal fossa approach for the lateral skull base // Otolaryngol Clin North Am. 1984 Aug. Vol. 17, N 3. P. 513-552.
14. Pyle G., Wiet R. Petrous apex cholesteatoma: exteriorization versus subtotal petrosectomy with obliteration // Skull Base Surg. 1991. Vol. 1. P. 97-105.
15. Daniel R., Ossama A. Total petrosectomy approach for lesions of the scull base // Operative Techniques in Neurosurgery. 1999. Vol. 2, N 2. P. 62-68.
16. Marchioni D., Alicandri-Ciufelli M., Rubini A., Presutti L. Endoscopic transcanal corridors to the lateral skull base: Initial experiences // Laryngoscope. 2015. Vol. 125, N 05. S. 1-13.
17. Iannella G., Savastano E., Pasquariello B., Re M. and Magliulo G. Giant Petrous Bone Cholesteatoma: Combined Microscopic Surgery and an Adjuvant Endoscopic Approach // J Neurol Surg Rep. 2016. Mar. Vol. 77, N 1. P. e46-e49.
18. Presutti L., Nogueira J., Alicandri-Ciufelli M., Marchioni D. Beyond the middle ear: endoscopic surgical anatomy and approaches to inner ear and lateral skull base // Otolaryngol Clin North Am. 2013. Vol. 46, N 2. P. 189-200.
REFERENCES
1. Sanna M., Zini C., Gamoletti R. et al. Petrous bone cholesteatoma. Skull Base Surg. 1993;3(4):201-213.
2. Pandya Y., Piccirillo E., Mancini F., Sanna M. Management of complex cases of petrous bone cholesteatoma. Annals of Otology, Rhinology, Laryngology. 2010;119(8):514-525.
3. Diab Kh. M. A., Daikhes N. A., Karneeva O. V., Yunusov A. S., Kondratchikov D. S., Pashchinina O. A., Polyakov D. P. Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya patsientov s khronicheskim gnoinym srednim otitom. Materialy XIX s''ezda otorinolaringologov Rossii [The specific features of surgical treatment of the patients with chronic suppurative otitis media. The materials of the 19th Congress of Otorhinolaryngologists of Russia]. 2016:230-231 (In Russ.).
4. Moffat D., Jones S., Smith W. Petrous temporal bone cholesteatoma: a new classification and long-term surgical outcomes. Skull Base. 2008;Mar. 18(2):107-115. doi: 10.1055/s-2007-991112.
5. Sanna M., Pandya Y., Mancini F., Sequino G., Piccirillo E. Petrous bone cholesteatoma: classification, management and review of the literature. Audiol Neurootol. 2011;16;2:124-136.
6. Diab Kh. M., Daikhes N. A., Varosyan E. G., Pashchinina O. A., Kondratchikov D. S., Mikhalevich A. E. Klinicheskie sluchai kholesteatomy piramidy visochnoi kosti [Clinical cases of the petrous bone cholesteatoma]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2017;5:108-113 (in Russ.).
7. Anikin I. A., Khamgushkeeva N. N., Il'in S. N., Bokuchava T. A. K voprosu o klassifikatsii kholesteatomy piramidy visochnoi kosti [To the problem of classification of petrous bone cholesteatoma]. Regulyarnye vypuski «RMZh». 2017;23:1699-1702 (in Russ.).
8. House W. F, De la Cruz A., Hitselberger W. E. Surgery of the skull base: transcochlear approach to the petrous apex and clivus. Otolaryngology. 1978;86;5:770-779.
9. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme, 1988:22-32.
10. Sanna M., Mazzoni A., Saleh E., Taibah A., Mancini F. The system of the modified transcochlear approach: a lateral avenue to the central skull base. Am J Otol. 1998;Jan;19(1):88-97. discussion 97-8.
11. Axon P., Fergie N., Saeed S., Temple R., Ramsden R. Petrosal cholesteatoma: management considerations for minimizing morbidity. Am J Otol. 1999;20:505-510.
12. Russo A., Piccirillo E., DeDonato G., Agarwal M., Sanna M. Anterior and posterior facial nerve rerouting: a comparative study. Skull Base. 2003;Aug.;13(3):123-130.
13. Fisch U., Fagan P., Valavanis A. The infratemporal fossa approach for the lateral skull base. Otolaryngol Clin North Am. 1984; Aug.;17;3:513-552.
14. Pyle G., Wiet R. Petrous apex cholesteatoma: exteriorization versus subtotal petrosectomy with obliteration. Skull Base Surg. 1991;1:97-105.
15. Daniel R., Ossama A. Total petrosectomy approach for lesions of the scull base. Operative Techniques in Neurosurgery. 1999;2;2:62-68.
16. Marchioni D., Alicandri-Ciufelli M., Rubini A., Presutti L. Endoscopic transcanal corridors to the lateral skull base: Initial experiences. Laryngoscope. 2015;125;05:1-13.
17. Iannella G., Savastano E., Pasquariello B., Re M. and Magliulo G. Giant Petrous Bone Cholesteatoma: Combined Microscopic Surgery and an Adjuvant Endoscopic Approach. J Neurol Surg Rep. 2016;Mar;77;1:e46-e49.
18. Presutti L., Nogueira J., Alicandri-Ciufelli M., Marchioni D. Beyond the middle ear: endoscopic surgical anatomy and approaches to inner ear and lateral skull base. Otolaryngol Clin North Am. 2013;46;2:189-200.
Диаб Хассан Мохамад Али - доктор медицинских наук, руководитель научно-клинического отдела заболеваний уха, Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России (Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2); тел. 7-919-101-33-00, е-таП: hasandiab@mail.ru
Дайхес Николай Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор, Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России (Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2); е-mail: otorhino1@yandex.ru
Пащинина Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, заведующая оториноларингологическим отделением (заболеваний уха), Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России (Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2); тел. + 7-916-024-83-83, е-mail: Olga83@mail.ru
Зухба Амина Гарриевна - сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха, Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России (Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2), тел. 7-926-077-60-25, е-mail: amina_zuhba@mail.ru
Российская оториноларингология № 6 (97) 2018
Панина Ольга Сергеевна - ординатор научно-клинического отдела заболеваний уха, Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России» (Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2); тел. 7-916-077-77-93, е-mail: dr.panina@gmail.com
Khassan M. A. Diab - MD, Head of Scientific Clinical Department of Ear Diseases, Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology, Federal Medico-Biological Agency of Russia (Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str.), tel.: 8-919-101-33-00, e-mail: hasandiab@mail.ru
Nikolai A. Daikhes - MD, Professor, Associate Member of the Russian Academy of Sciences, Director, Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology, Federal Medico-Biological Agency of Russia (Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str.), e-mail: otorhino1@yandex.ru
Ol'ga A. Pashhinina - MD Candidate, Head of Otorhinolaryngological Department (Ear Diseases), Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology, Federal Medico-Biological Agency of Russia (Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str.), tel.: 8-916024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Amina Garrievna Zuhba - member of Scientific Clinical Department of Ear Diseases, Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology, Federal Medico-Biological Agency of Russia (Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str.); tel.: 7-926-077-60-25, е-mail: amina_zuhba@mail.ru
Ol'ga S. Panina - resident physician of Scientific Clinical Department of Ear Diseases, Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology, Federal Medico-Biological Agency of Russia (Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str.); tel. 7-916-077-77-93, е-mail: dr.panina@gmail.com
