CC BY
20УДК 616.284-002.258-089.253 doi: 10.18692/1810-4800-2017-5-9-18
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ НАТЯНУТОЙ ЧАСТИ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
Аникин И. А.1, Бокучава Т. А.2, Хамгушкеева Н. Н.1
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, акад. РАН, проф. Ю. К. Янов)
2 ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина», 183035, г. Мурманск, Россия
CLINICAL FEATuRES AND THE RESuLTS OF SuRGICAL TREATMENT OF THE ACQuIRED CHOLESTEATOMA In THE PARS TENSA OF THE TYMPANIC MEMBRANE
Anikin I. A.1, Bokuchava T. A.2, Khamgushkeeva N. N.1
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech" Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Regional State-Financed Health Institution Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bayandin, Murmansk, Russia
Проведен анализ клинических проявлений и результатов хирургического лечения 204 больных с холестеатомой натянутой части барабанной перепонки. Установлено, что в 91,7% случаев наблюдается первичная холестеатома натянутой части, в том числе в 49,0% - холестеатома синуса, 42,6% - хо-лестеатома собственно натянутой части. У 8,3% группы выявлен иной механизм формирования холе-стеатомы - вторичная мезотимпанальная холестеатома на фоне длительного хронического воспаления среднего уха с перфорацией барабанной перепонки и тимпаносклерозом различной локализации и степени. Отмечено распространение холестеатомы за пределы точки первоначального роста при всех типах холестеатомы. Выявлено, что максимальная степень деструкции оссикулярной цепи наблюдается при холестеатоме синуса, при этом наихудший функциональный результат получен при вторичной хо-лестеатоме за счет фиксации слуховых косточек тимпаносклерозом. Максимальная частота обеих форм рецидивирующей холестеатомы - 19,5% - отмечена при холестеатоме собственно натянутой части барабанной перепонки, из которых 8,0% составило рекуррентное заболевание на фоне стойкой тубарной деструкции. Индивидуальный выбор хирургической тактики в каждом случае холестеатомы среднего уха, длительное послеоперационное наблюдение с использованием современных радиологических методов обследования являются залогом успешного лечения этой сложной патологии.
Ключевые слова: первичная холестеатома, вторичная холестеатома, натянутая часть барабанной перепонки.
Библиография: 22 источника.
The authors analyzed clinical manifestations and the results of surgical treatment of 204 patients with cholesteatoma in the pars tensa of the tympanic membrane. It has been established that 91.7% of cases are presented by the primary cholesteatoma in the pars tensa, among which 49.0% are the sinus cholesteatoma, and 42.6% are the cholesteatoma of pars tensa of the tympanic membrane proper. 8.3% of the group displays another mechanism of cholesteatoma generation - the secondary mesotympanal cholesteatoma associated with chronic inflammation of the middle ear with the tympanic membrane perforation and tympanosclerosis of various localization and degree. The expansion of cholesteatoma beyond the initial growth point is observed in all types of cholesteatoma. It has been revealed that the maximum degree of ossicular chain destruction is observed in sinus cholesteatoma, here the worst functional result was obtained in the secondary cholesteatoma
due to auditory ossicles fixation with tympanoslerosis. The maximum frequency of the both forms of recurrent cholesteatoma - 19.5% - was noted in the cholesteatoma of pars tensa of the tympanic membrane proper, of which 8.0% was due to recurrent disease associated with persistent tubular destruction. Individual choice of surgical approach in each case of middle ear cholesteatoma, long-term postoperative observation using advanced radiological examination methods is the key to the successful treatment of this complex pathology.
Key words: primary cholestetoma, secondary cholesteatoma, pars tensa of the tympanic membrane.
Bibliography: 22 sources.
Холестеатома среднего уха - образование, сформированное ороговевающим эпителием, остатками кератина и различной толщины пери-матриксом с или без окружающей воспалительной реакции. Многофакторность, прогрессирующая сущность заболевания способствуют полиморфизму клинической картины. Следовательно, оперирующий хирург должен принять субъективное решение относительно наиболее подходящей хирургической техники в каждой конкретной ситуации для достижения оптимальных целей -полной элиминации патологического субстрата с последующей анатомической и функциональной стабилизацией. Четкое представление о патогенезе и клиническом поведении различного типа холестеатомы могут значительно облегчить выбор способа операции, оптимизировать ее результаты, избежать осложнений, в том числе в виде рецидива заболевания.
В основу настоящего исследования лег анализ клинических особенностей и результатов хирургического лечения пациентов с приобретенной холестеатомой натянутой части барабанной перепонки.
Пациенты и методы исследования. Произведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 204 пациентов с приобретенной холестеатомой натянутой части барабанной перепонки, прооперированных первично одним или двумя хирургами на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения в СПб НИИ ЛОР и отделении оториноларингологии Мурманской ОКБ им. П. А. Баяндина с 01.01.2010 по 31.12.2016 г. Средний возраст больных на момент операции составил 44,9 года (от 4 до 72 лет). Предоперационное обследование включало стандартное общеклиническое, отори-ноларингологическое и радиологическое тестирование, в том числе компьютерную томографию височных костей высокого разрешения и, по показаниям, магнитно-резонансную томографию среднего уха с контрастным усилением и неэхо-планарную диффузно-взвешенную МРТ. На основании данных отомикроскопии определялся тип холестеатомы натянутой части барабанной перепонки по классификации M. Tos, T. Lau, H. Sudhoff [1-3]. Операции выполнялись под эндотрахеаль-ной анестезией через заушный разрез трансмеа-тальным, трансмастоидальным или смешанным доступом под контролем операционного микро-
скопа, в ряде случаев с эндовидеоскопической поддержкой и записью хода операции с использованием HD-камеры, интраоперационным мониторингом лицевого нерва. Вид оперативного вмешательства зависел от локализации и распространения холестеатомы, степени патологических изменений элементов среднего уха, уровня дооперационного слуха, типа пневматизации височной кости, возраста и социально-демографических условий проживания пациента.
Средний период послеоперационного наблюдения с активным вызовом пациента к оперирующему хирургу не менее одного раза в год составил 41 месяц (от 12 до 72 мес.). Послеоперационное обследование включало отомикроскопию, ауди-ологическое тестирование, МСКТ височных костей, МРТ головного мозга с контрастным усилением и ДВ МРТ по показаниям.
Оценка клинических до- и послеоперационных данных, хирургических находок легла в основу исследования.
Критерии включения в исследование: приобретенная холестеатома натянутой части барабанной перепонки, срок наблюдения не менее 12 месяцев.
Критерии исключения: другая локализация холестеатомы, первичные операции, выполненные в иных клиниках, отсутствие динамического наблюдения.
Первичные параметры изучения: тип холесте-атомы натянутой части барабанной перепонки и ее распространение.
Последующие параметры исследования: состояние оссикулярной цепи, объем оперативного вмешательства, функциональные результаты оперативного лечения, частота формирования рецидива холестеатомы, временные параметры ее формирования.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows. Значение коэффициента достоверности р < 0,05 считалось статистически значимым.
Результаты исследования. Согласно данным дооперационной отомикроскопии у большинства пациентов (91,7%) выявлена первичная приобретенная холестеатома натянутой части барабанной перепонки (табл. 1). При этом холестеа-тома синуса и собственно натянутой части встречалась примерно с равной частотой: 49,0 и 42,6% соответственно.
Т а б л и ц а 1
Тип холестеатомы по M. Tos и T. Lau
Тип холестеатомы Абсолютное число пациентов (N) Относительное число пациентов (n, %)
Первичная:
синуса 100 187 49,0 91,7
натянутой части 87 42,6
Вторичная 17 8,3
Всего 204 100
Анализ результатов радиологического обследования на этапе до операции и хирургических протоколов показал, что по сравнению с другими типами холестеатома собственно натянутой части наиболее часто (70,1%) локализовалась в месте первичной точки роста - тимпанальной полости (табл. 2). Распространение процесса из тимпанальной полости в аттик выявлено в 14,0% случаев холестеатомы синуса, 10,3% холестеатомы собственно натянутой части и 47,1% - вторичной приобретенной холестеатомы. Поражение всех этажей барабанной полости и антрума зарегистрировано у 31, 11 и 35,3% пациентов соответственно. Вовлечения всей мастоидальной полости в патологический процесс в случаях вторичной приобретенной холестеатомы не выявлено, но отмечено в 6,0% при холестеатоме синуса и в 4,6% при холестеатоме собственно натянутой части. У 2 пациентов с последним типом холестеатомы выявлено ее распространение в верхушку пирамиды височной кости.
Сохранность оссикулярной цепи у пациентов со вторичной приобретенной холестеатомой отмечена чаще, чем с первичной (табл. 3). С дру-
гой стороны, деструкция цепи слуховых косточек с сохранением суперструктур стремени в случаях вторичной приобретенной холестеатомы выявлена в 58,8%, холестеатомы синуса - 32,0% и в 40,2% холестеатомы собственно натянутой части. Разрушение элементов стремени с сохранением лишь подножной пластинки у больных со вторичной холестеатомой зафиксировано только в 5,9%, что гораздо реже, чем при первичной ее форме.
Объем оперативного вмешательства в первую очередь определялся локализацией и распространением холестеатомы. При ограниченной холестеатоме тимпанальной полости без распространения в сосцевидный отросток выполнялся закрытый тип тимпанопластики трансканальным подходом без мастоидэктомии. В случаях распространения патологического процесса в аттик и (или) мастоидальную полость и при полной уверенности удаления периматрикса операция производилась смешанным (трансмастоидаль-ным и трансканальным) доступом с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. Данные виды хирургического вмешательства выполнены в 120 (58,8%) случаях: в 37,0% - при
Т а б л и ц а 2
Распространение холестеатомы в зависимости от ее типа
Распространение холестеатомы Тип холестеатомы
Первичная Р Вторичная Р
синуса натянутой части
N (100) n, % N (87) n, % N (17) n, %
Только тимпанальная полость 49 49,0 61 70,1 <0,05 3 17,6 >0,05
Тимпанальная полость+аттик 14 14,0 9 10,3 >0,05 8 47,1 <0,01
Тимпанальная полость + + аттик + антрум 31 31,0 11 12,6 <0,05 6 35,3 >0,05, <0,05
Тимпанальная полость +ат-тик + антрум+ сосцевидный отросток 6 6,0 4 4,6 >0,05 0 0 <0,05
Каменистая часть височной кости 0 0 2 2,3 <0,05 0 0 <0,05
П р и м е ч а н и е: N - абсолютное число случаев, п - % от числа пациентов в группе, р - степень достоверности отличий.
Российская оториноларингология № 5 (90) 2017
Т а б л и ц а 3
Состояние оссикулярной цепи при разных типах холестеатомы натянутой части
Тип холестеатомы
Состояние оссикулярной цепи Первичная Вторичная
синуса натянутой части P P
N (100) п, % N (87) п, % N (17) п, %
Интактна 26 26,0 24 27,6 >0,05 6 35,3 <0,05
Деструкция с сохранным стременем 32 32,0 35 40,2 >0,05 10 58,8 <0,05
Только подножная пластинка 42 42,0 28 32,2 >0,05 1 5,9 <0,01
Т а б л и ц а 4
Виды оперативного вмешательства
Тип холестеатомы
Виды хирургического вмешательства Первичная Вторичная
синуса натянутой части
N (100) п, % N (87) п, % N (17) п, %
Модифицированная радикальная операция N = 78, П = 38,2%) 37 37,0 39 44,8 2 11,8
Закрытый тип тимпанопластики ^ = 120, П = 58,8%) 61 61,0 44 50,6 15 88,2
Общеполостная санирующая операция Ш = 4, п = 2,0%) 2 2,0 2 2,3 - -
Расширенная радикальная операция + + транслабиринтный подход к верхушке пирамиды (Ш = 1, п = 0,5%) - - 1 1,1 - -
Расширенная радикальная операция + ин-фракохлеарный подход к верхушке пирамиды (Ш = 1, п = 0,5%) - - 1 1,1 - -
холестеатоме синуса, в 44,8% - собственно натянутой части, в 88,2% - вторичной приобретенной холестеатоме (табл. 4). Открытая тимпано-пластика, или модифицированная радикальная операция, осуществлена у 78 (38,2%) больных: 37,0% - в случае холестеатомы синуса, 44,8% - натянутой части и лишь в 11,8% - вторичной холестеатомы. Общеполостная санирующая операция с отграничением устья слуховой трубы от трепа-национной полости выполнена у 4 пациентов с первичной приобретенной холестеатомой при ее экстенсивном росте и высокой степени потери зву-ковосприятия (дооперационный уровень костной проводимости в диапазоне разговорных частот > 60 дБ). У пациента с супралабиринтной холесте-атомой пирамиды височной кости по классификации М. Sanna [4] произведена расширенная радикальная операция транслабиринтным доступом к верхушке пирамиды без облитерации трепана-ционной полости аутотканями. Одному больному с инфралабиритной апикальной холестеатомой
пирамиды височной кости с интактной капсулой улитки удалось осуществить расширенную радикальную операцию с инфракохлеарным подходом и последующей тимпанопластикой III типа.
Оценка функционального результата операции выполнялась нами путем сравнения средних значений уровня воздушного звукопроведения (ВП) и костно-воздушного интервала (КВИ) на частотах 0,5; 1; 2 кГц на этапе до операции и на разных сроках послеоперационного наблюдения (табл. 5).
Наибольшая степень утраты функции слуха до операции отмечена у пациентов со вторичной приобретенной холестеатомой: среднее значение ВП - 51,1 дБ; КВИ - 35,7 дБ. В этой группе зарегистрирована и относительно худшая динамика прироста слуха. Лучший функциональный результат был получен в случаях холестеатомы синуса. В то же время у пациентов всех групп отмечалась тенденция ухудшения слуха с увеличением времени, прошедшего после операции.
Т а б л и ц а 5
Функциональный результат операции
Средние значения уровня воздушного звукопроведения, дБ
Тип холестеатомы До операции Сроки наблюдения, месяцы
6-12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-72
Синуса 46,5 24,6 26,0 26,9 27,3 28,0 30,2
Натянутой части 50,2 28,3 30,9 32,2 34,1 35,4 35,8
Вторичная 51,1 28,9 31,6 34,0 36,4 38,4 39,0
Р >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05
Средние значения КВИ, дБ
Тип холестеатомы До операции Сроки наблюдения, месяцы
6-12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-72
Синуса 31,1 10,2 10,6 11,5 11,9 12,6 15,2
Натянутой части 34,0 14,4 15,7 16,8 17,9 20,0 22,5
Вторичная 35,7 15,7 18,2 20,9 23,0 26,1 28,2
Р >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05
Ревизионное хирургическое вмешательство на разных сроках после операции выполнено у 35 больных (17,2%). Основанием для него послужили неудовлетворительный морфологический и функциональный результаты, наличие мягко-тканого образования в тимпанальной и (или) мастоидальной полости на серии компьютерных томограмм и (или) высокоинтенсивного сигнала ДВ МРТ. В ряде случаев плановая ревизионная операция для исключения формирования резиду-альной холестеатомы проводилась при позитивном исходе хирургического лечения и отсутствии патологических изменений по результатам радиологического исследования.
В целом рецидив холестеатомы, включая обе ее формы - резидуальную и рекуррентную, выявлен в 31 (15,2%) случае. При этом частота резиду-альной патологии при первичной приобретенной холестеатоме синуса, собственно натянутой части
и вторичной холестеатоме составила 9,0; 11,5 и 17,6% соответственно (табл. 6). Наибольшее число случаев рекуррентной холестеатомы - 8,0% - наблюдалось у больных с холестеатомой собственно натянутой части. У пациентов со вторичной холе-стеатомой рекуррентная холестеатома за весь период последующего наблюдения не обнаружена.
Динамическое послеоперационное обследование прооперированных пациентов показало, что наиболее часто резидуальная холестеатома при всех ее типах обнаруживается через 4-5 лет после первичной операции - 4,6% от числа больных, наблюдаемых на конец года (табл. 7), в то время как рекуррентная патология достигает пика в течение 2 лет - 2,9%.
Обсуждение результатов. В зависимости от точки первоначального роста М. Tos, H. Sudhoff и Т. Lau разделяли первичную приобретенную холестеатому на два типа: холестеатому рассла-
Т а б л и ц а 6
Частота рецидива холестеатомы в зависимости от ее типа
Тип холестеатомы
Рецидив холестеатомы Первичная Вторичная
синуса натянутой части Р Р
N (100) n, % N (87) n, % N (17) n, %
Резидуальная 9 9,0 10 11,5 >0,05 3 17,6 <0,01
Рекуррентная 2 2,0 7 8,0 <0,01 0 0
Всего 11 11,0 17 19,5 <0,05 3 17,6 <0,01
Т а б л и ц а 7
Частота рецидива холестеатомы в зависимости от сроков наблюдения
Сроки наблюдения, месяцы
6-12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-72
Параметр Количество пациентов
204 191 163 141 130 118
Резидуальная
N 2 3 4 5 6 4
п, % 1,0 1,5 2,0 2,5 2,9 2,3
п1, % 1,0 1,6 2,5 3,5 4,6 3,4
Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Рекуррентная
N 1 6 2 - - -
п, % 0,5 2,9 1,0
п1, % 0,5 3,1 1,2
Р <0,05 <0,05
Примечание: N - абсолютное число случаев рецидива, п - % от общего числа пациентов, пг - % от числа наблюдаемых, р - степень достоверности отличий частоты рецидива холестеатомы.
бленной части (аттикальный тип) и холестеатому натянутой части (мезотимпанальный тип) [1-3]. В свою очередь, мезотимпанальная холестеатома подразделяется на два подвида: холестеатому синуса с первичной ретракцией задневерхнего квадранта натянутой части барабанной перепонки и холестеатому собственно натянутой части с первичной ретракцией всего натянутого отдела [13]. Такая классификация важна для понимания природы, прогноза, применяемых хирургических методов и результатов лечения.
Холестеатома синуса формируется из задне-верхней ретракции (перфорации) натянутой части барабанной перепонки и первично поражает стапедиальную нишу и тимпанальный синус. Далее она может распространяться вдоль канала лицевого нерва, медиальнее длинного отростка и тела наковальни в задний аттик и антрум, оставляя передние отделы тимпанальной полости и аттика интактными. Понимание патогенеза этого процесса объясняет высокую частоту деструкции суперструктур стремени при холестеатоме синуса - 42% по нашим наблюдениям, а также необходимость тщательной ревизии ниши окна преддверия и синусов ретротимпанума в ходе операции. Согласно результатам данной работы формирование резидуальной холестеатомы выявлено у 9 (9,0%) пациентов этой группы: у 5 (5,0%) - в области ниши овального окна, 1 (1,0%) - дигесценции канала лицевого нерва и 4 (4,0%) - тимпанальном синусе. Выполнение ряда хирургических манипуляций - удаление костного массива задней стенки наружного слухового прохода до уровня канала лицевого нерва, рассече-
ние сухожилия стремени (при его наличии), удаление пирамидального отростка - дает хороший обзор стапедиальной ниши и верхних отделов тимпанального синуса, что позволяет санировать последний под визуальным контролем при малых его размерах. При глубоком тимпанальном синусе удаление костного массива нисходящего отдела канала лицевого нерва со стороны тимпанальной полости, резекция шиловидного комплекса и видеоэндоскопическая поддержка позволяют полностью элиминировать холестеатомный матрикс трансканально с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. В ряде случаев при заднемедиальном распространении тимпанального синуса по отношению к каналу лицевого нерва нами использовался смешанный доступ, когда трансмастоидально удалялась костная ткань в треугольнике, ограниченном спереди каналом лицевого нерва, сзади сверху горизонтальным полукружным каналом, сзади снизу задним полукружным каналом [5]. Как правило, применение таких хирургических приемов содействует улучшению визуализации холестеатомы, полной ее резекции под зрительным контролем с сохранением задней стенки наружного слухового прохода, что улучшает функциональный результат операции и ликвидирует проблемы открытой трепанационной полости в последующем. В то же время трудность удаления холестеатомного матрикса с подвижной подножной пластинки стремени, особенно в случаях нависания лицевого нерва, лишенного костной стенки, над окном преддверия, сложность дифференциации пери-матрикса от периневрия, отсутствие уверенности
в полной элиминации холестеатомы из клеток сосцевидной полости требуют, по выражению С. Кио et а1., придерживаться тактики «здорового консерватизма» и тщательно взвешивать недостатки и преимущества «открытых» способов операции в таких случаях [6].
Трудности хирургического лечения холесте-атомы собственно натянутой части обусловлены ее патогенезом. Она развивается из ретракции (перфорации) всей натянутой части, охватывающей как нижнюю, так и переднюю часть тимпанальной мембраны. В большинстве случаев холестеатомный матрикс выстилает всю тимпанальную полость, включая гипотимпанум и ту-барное устье. Впоследствии медиальнее складок молоточка она может распространяться по направлению к переднему аттику, захватывая переднее молоточковое пространство и надтубар-ный карман, и заднему аттику и далее в полость сосцевидного отростка. Сложность полной резекции холестеатомы из всех отделов тимпанальной полости обусловливает более частое использование «открытых» операций у этой серии пациентов в нашем исследовании - 49,4%. Кроме того, Рака и Мактеп отмечали, что часть «нормальной» слизистой оболочки на значительном расстоянии от видимой границы холестеатомы по факту содержит клетки ороговевающего эпителия, оставление которых за реконструированной тимпанальной мембраной ведет к рецидиву заболевания [7]. Учитывая возможность роста холестеатомы в эпитимпанум, при этом типе холестеатомы часто возникает необходимость удаления наковальни и резекции головки молоточка, даже при интакт-ной оссикулярной цепи, что сказывается на функциональном результате операции. У 16 (18,4%) больных группы холестеатомным процессом был поражен передний эпитимпанум. Для санации этого отдела, помимо удаления части оссикуляр-ной цепи, необходимо резецировать поперечный гребень с его перпендикулярной ножкой, складку и, в ряде случаев, сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку [8]. У одного пациента с холестеатомой переднего молоточкового пространства отмечались деструкция костной стенки в области коленчатого узла и распространение процесса через лабиринтный отдел лицевого нерва в область верхушки пирамиды. Этому больному была выполнена расширенная радикальная операция с лабиринтэктомией и транслабиринтным доступом к верхушке. Врастание холестеатомы в гипотимпанум зафиксировано у большинства больных (78,1%) с холестеато-мой собственно натянутой части барабанной перепонки. В одном случае через пневматизиро-ванные инфралабиринтные клетки отмечалось врастание холестеатомы в пирамиду височной кости с сохранением целостности капсулы улит-
ки. В этом примере произведено расширенное санирующее вмешательство с удалением костной ткани в пространстве между каналом сонной артерии спереди, улиткой сверху, лицевым нервом сзади и луковицей яремной вены снизу и проведением тимпанопластики III типа. Учитывая сложность и опасность удаления холестеатомно-го матрикса с сосудисто-нервных образований среднего уха, особенно в условиях перилимфо-реи, мы не проводили облитерацию трепанаци-онной полости аутотканями в этих случаях. Мы считаем, что формирование открытой полости с одномоментным пластическим расширением наружного слухового прохода способствует в последующем самоочищению полости, возможности ведения ее под визуальным контролем и, следовательно, уменьшает риск развития рецидива заболевания [9].
Остается открытым вопрос значительной частоты рекуррентного заболевания у пациентов с холестеатомой собственно натянутой части барабанной перепонки, обусловленной стойкой тубарной дисфункцией. Использование более жестких материалов для мирингопластики, реконструкция удаленных костных массивов лишь частично решают эту задачу [10-12]. Создание дополнительных путей вентиляции отделов среднего уха, пластическое расширение тимпанального устья слуховой трубы за счет удаления костной стенки полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и редукции мышцы, по нашему мнению, более эффективны у таких больных [13, 14].
Многолетние исследования патоморфоло-гии холестеатомы натянутой части барабанной перепонки позволили обнаружить иной тип ее формирования - за счет роста эпидермиса с краев перфорации тимпанальной мембраны на ее внутреннюю поверхность, - так называемую, вторичную приобретенную холестеатому. Еще Т. Рака в 1982 г., М. Wayoff в 1987 г. описывали процессы эпидермизации тимпанальной полости за счет миграции эпителия с краев перфорации барабанной перепонки [14, 15]. В то же время клинически различить эти механизмы было достаточно сложно. Исследования 2013 г. ^ Yamamoto и др. определили три отомикроско-пических критерия, характерных для вторичной холестеатомы натянутой части: центральная перфорация утолщенной барабанной перепонки с тупыми краями, продолжающаяся эпителиальная инвазия с краев перфорации на внутреннюю поверхность тимпанальной мембраны, отсутствие адгезии непосредственно между мембраной и промонториумом [16]. Согласно этим критериям мы выделили 17 пациентов со вторичной холесте-атомой натянутой части барабанной перепонки. У всех больных группы в анамнезе отмечались
рецидивирующий хронический гнойный средний отит с раннего детства, отсутствие гноетечения в течение длительного времени. Средний возраст пациентов был значительно выше, чем в случаях первичной приобретенной холестеатомы, и составлял 59,4 года, что свидетельствует о необходимости длительного времени для развития заболевания. Главной хирургической находкой у всех больных явилось присутствие тимпаносклеро-тического процесса той или иной степени выраженности и локализации. Ранние исследования, посвященные патоморфологии холестеатомы, описывали, что миграция эпидермиса останавливается, когда имеется контакт с другими видами эпителия. Но иммуногистохимические опыты медицинского университета Niigata, Япония, работы И. И. Чернушевича, Р. Р. Миниахметовой, проведенные в нашем институте, показали, что длительное хроническое воспаление с развитием тимпаносклероза может повреждать цилиндрический эпителий и способствовать распространению эпидермиса за пределы плоскоклеточ-но-слизистого соединения, а пролиферативная активность ороговевающего эпителия содействует его врастанию в тимпанальную полость [16-18]. По результатам настоящей работы, лишь у 3 (17,6%) из 17 больных вторичная холестеато-ма ограничивалась только промонториальной стенкой, без вовлечения окружающих структур. В остальных случаях эпидермис поражал сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, служащей каркасом для дальнейшего распространения холестеатомы. Это обусловливает необходимость резекции сухожилия в ходе операции для предотвращения развития рецидива заболевания. Помимо этого, мы отмечали рост холестеатомы медиальнее длинного отростка и тела наковальни в аттик и далее в сосцевидную полость. Такое ее распространение аналогично процессу при первичном поражении. Но в отличие от первичного заболевания в случаях вторичной холестеатомы натянутой части у большинства пациентов суперструктуры стремени были сохранны, что косвенно подтверждает разницу патогенеза между двумя типами процесса. Процент развития резидуального заболевания у этой группы пациентов был достаточно высок -
17,6%, что указывает на необходимость не только тщательной ревизии полостей среднего уха, резекции сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку, но и удаления очагов тим-паносклероза, служащих проводником холестеа-томы. Нельзя не отметить и относительно низкую функциональную эффективность хирургического лечения у этой категории больных. Зачастую это было обусловлено фиксацией подножной пластинки стремени тимпаносклерозом и невозможностью проведения оссикулярной реконструкции по типу стапедопластики в условиях холестеатом-ного процесса.
Проблема рецидива холестеатомы, несмотря на соблюдение адекватной хирургической техники, остается приоритетной в современной отиатрии. Максимально длительный период наблюдения больных, необходимость проведения ревизионного вмешательства в настоящее время не оспаривается ни одной из ведущих отохирур-гических школ [19]. Ограниченный период послеоперационного ведения пациентов в данной работе - от 12 до 72 месяцев - показал максимум выявления резидуального заболевания через 5 лет после проведения первичного вмешательства. Тем не менее наши наблюдения больных с рецидивом холестеатомы, ранее прооперированных в других клиниках, и мировой опыт демонстрируют возможность формирования резиду-ального процесса через 10, 15 и даже 30 и более лет [20]. Учитывая эту специфику холестеатомы, а также недостаточную чувствительность и специфичность инструментальных и радиологических методов исследования, мы настаиваем на максимально длительном динамическом послеоперационном наблюдении больных с холестеатомой среднего уха [13, 21]. Комплексное обследование пациентов с использованием МСКТ височных костей высокого разрешения, а при необходимости ДВ МРТ головного мозга, не менее одного раза в год, по нашему мнению, является необходимым. При отсутствии картины, подозрительной на рецидив холестеатомы, мы предлагаем проведение контрольной МРТ головного мозга в DWI-режиме через 6-12 месяцев. Наличие одного из признаков, подозрительных на рецидив заболевания, является показанием к хирургической ревизии.
Выводы
Из общего числа больных с холестеатомой натянутой части барабанной перепонки наиболее часто отмечается ее первичная форма - 91,7%, при этом холестеатомы синуса и собственно натянутой части обнаруживаются в 49,0 и 42,6% соответственно.
Точкой первоначального роста ограничивается 49,0% первичной холестеатомы синуса, 70,1% - первичной холестеатомы собственно натянутой части барабанной перепонки и 17,6% - вторичной мезотимпанальной холестеатомы. В то же время поражение пирамиды височной кости выявлено лишь при первичной холестеатоме натянутой части - 2,3% группы.
Деструкция оссикулярной цепи с разрушением суперструктур стремени наиболее часто (42,0%) отмечается при первичной холестеатоме синуса, в то время как худший функцио-
нальный результат регистрируется при вторичной холестеатоме, что обусловливается высокой частой фиксацией подножной пластинки тимпаносклерозом.
При вторичной приобретенной холестеатоме натянутой части барабанной перепонки в 100% случаях ее проводником являются очаги тимпаносклероза.
Объем оперативного вмешательства должен определяться не только локализацией первичной точки роста холестеатомы, но и пониманием патогенеза ее дальнейшего роста и сопутствующих патологических состояний, а следовательно, в каждом отдельном случае подбираться индивидуально.
Частота формирования резидуальной холестеатомы возрастает с увеличением сроков, прошедших после операции, что требует максимально длительного наблюдения прооперированных больных и разработки четкой стратегии послеоперационного наблюдения. Проблема рекуррентной патологии на фоне стойкой тубарной деструкции наиболее часто возникает при холестеатоме собственно натянутой части барабанной перепонки (8,0%) и нуждается в разработке методов ее депрессии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lau T., Tos M. Treatment of sinus cholesteatoma. Long-term results and recurrence rate // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988. Vol. 114, N 12. P. 1428-1434.
2. Lau T., Tos M. Tensa retraction cholesteatoma: treatment and long-term results // Jurn. Laryngol. Otol. 1989. Vol. 103, N 2. P. 149-157.
3. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of sinus cholesteatoma // Eur. Arch Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 264, N 10. P. 11371143.
4. Sanna M., Pandya Y., Mancini F., Sequino G., Piccirillo E. Petrous bone cholesteatoma: classification, management and review of the literature // Audiol. Neurootol. 2010. N 2. P. 206-211.
5. Бокучава Т. А., Аникин И. А. Анатомо-морфологическое обоснование трансмастоидального ретрофациально-го подхода к тимпанальному синусу // Рос. оториноларингология. 2013. № 6. С. 10-15.
6. Kuo C., Shiao A., Liao W., Ho C., Lien C. How long is long enough to follow up children after cholesteatoma surgery? A 29-year study // Laryngoscope. 2012. Vol. 122, N 11. P. 2568-2573.
7. Palva T., Makinen J. Why does middle ear cholesteatoma recur? Histopathologic observation // Arch Otolaryngol. 1983. Vol. 109. P. 513-518.
8. Бокучава Т. А., Аникин И. А. Особенности хирургического лечения больных с аттикальной холестеатомой // Рос. оториноларингология. 2014. № 6. С. 3-6.
9. Аникин И. А., Хамгушкеева Н. Н., Бокучава Т. А. Клинические наблюдения больных с холестеатомой пирамиды височной кости // Рос. оториноларингология. 2016. № 3. С. 16-23.
10. Anderson J., Caye-Thomasen. P, Tos M. A comparison of cartilage palisades and fascia in tympanoplasty after surgery for sinus or tensa retraction cholesteatoma in children // Otol. Neurotol. 2004. N 25. P. 856-863.
11. Albirmawy O. Ring versus „Mercedes-Benz" cartilage-perichondrium graft tympanoplasty in management of pars tensa cholesteatoma // Jurn. Laryngol. Otol. 2011. Vol. 125. P. 1232-1238.
12. Mohamad S. Khan I., Hussain S. Is cartilage tympanoplasty more effective than fascia tympanoplasty? A systematic review // Otol. Neurotol. 2012. Vol. 33, N 5. P. 699-705.
13. Бокучава Т. А., Аникин И. А. Показания для длительной вентиляции барабанной полости у больных с хроническим гнойным средним отитом, ранее перенесших радикальную операцию // Рос. оториноларингология. 2011. № 2 (51). С. 46-54.
14. Аникин И. А., Бокучава Т. А., Хамгушкеева Н. Н., Ильин C. Н., Мустивый И. Ф. Ревизионное хирургическое вмешательство у больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой, перенесших санирующую операцию с тимпанопластикой // Рос. оториноларингология. 2017. № 1 (86). С. 9-20.
15. Palva T., Karma P., Makinen J. The invasion theory. In Sade J, editor. Cholesteatoma and mastoid surgery. Proceedings of the 2nd International Conference. Amsterdam: Kugler Publications. 1982. Р. 249-264.
16. Wayoff M., Charachon R., Roulleau P., Lachev G., Deguire C. Surgical treatment of middle ear cholesteatoma. Basel: Karger, 1987. Р. 12-64.
17. Yamamoto Y., Takahashi K., Morita Y., Takahashi S. Clinical behavior and pathogenesis of secondary acquired cholesteatoma with a tympanic membrane perforation // Acta Oto-Laryngologica. 2013. Vol. 133. P. 1035-1039.
18. Чернушевич И. И., Аникин И. А., Полшкова Л. В. Интраоперационные находки и тактика хирургического лечения больных тимпаносклерозом // Рос. оториноларингология. 2010. № 2. С. 129-135.
19. Миниахметова Р. Р. Сывороточные маркеры костного обмена при хроническом гнойном среднем отите с тимпаносклерозом // Рос. оториноларингология. 2010. № 1. С. 78-86.
20. Tomlin J., Chang D., McCutcheon B., Harris J. Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-analysis // AudiolNeurootol. 2013. Vol. 18, N 3. P. 135-142.
21. Neudert M., Lailach S., Lasurashvili N., Kemper M., Beleites T., Zahnert T. Cholesteatoma recidivism: comparison of three different surgical techniques // Otol. Neurotol. 2014. Vol. 35, N 10. P. 1801-1808.
22. Egmond S., Stegeman I., Grolman W., Aarts M. A. Systematic Review of Non-Echo Planar Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging for Detection of Primary and Postoperative Cholesteatoma // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015. Vol. 154, N 2. P. 233-240.
Российская оториноларингология № 5 (90) 2017
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8 (812) 575-94-47, e-mail: [email protected]
Бокучава Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, зав. оториноларингологическим отделением Мурманской областной клинической больницы им. П. А. Баяндина. Россия, 183035, г. Мурманск, ул. Академика Павлова, д. 6; тел. 8 (815) 225-70-48, e-mail: [email protected]
Хамгушкеева Наталия Николаевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8(921) 779-76-22, e-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Lau T., Tos M. Treatment of sinus cholesteatoma. Long-term results and recurrence rate. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988; 114(12): 1428-1434.
2. Lau T., Tos M. Tensa retraction cholesteatoma: treatment and long-term results. Jurn. Laryngol. Otol. 1989; 103(2): 149-157.
3. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of sinus cholesteatoma. Eur. Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264(10): 1137-1143.
4. Sanna M., Pandya Y., Mancini F., Sequino G., Piccirillo E. Petrous bone cholesteatoma: classification, management and review of the literature. Audiol. Neurootol. 2010; 2; 206-211.
5. Bokuchava T. A., Anikin I. A. Anatomo-morfologicheskoe obosnovanie transmastoidal'nogo retrofatsial'nogo podkhoda k timpanal'nomu sinusu [Anatomical and morphological substantiation of transmastoid retrofacial approach to the tympanic sinus]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013; 6: 10-15 (in Russian).
6. Kuo C., Shiao A., Liao W., Ho C., Lien C. How long is long enough to follow up children after cholesteatoma surgery? A 29-year study. Laryngoscope. 2012; 122(11): 2568-2573.
7. Palva T., Makinen J. Why does middle ear cholesteatoma recur? Histopathologic observation. Arch Otolaryngol. 1983; 109: 513518.
8. Bokuchava T. A., Anikin I. A. Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s attikal'noi kholesteatomoi [The specific features of surgical treatment of patients with attic cholesteatoma]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014; 6; 3-6 (in Russian).
9. Anikin I. A., Khamgushkeeva N. N., Bokuchava T. A. Klinicheskie nablyudeniya bol'nykh s kholesteatomoi piramidy visochnoi kosti [Clinical observations of patients with the petrous pyramid cholesteatoma]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016; 3; 16-23 (in Russian).
10. Anderson J., Caye-Thomasen. P, Tos M. A comparison of cartilage palisades and fascia in tympanoplasty after surgery for sinus or tensa retraction cholesteatoma in children. Otol. Neurotol. 2004; 25: 856-63.
11. Albirmawy O. Ring versus 'Mercedes-Benz' cartilage-perichondrium graft tympanoplasty in management of pars tensa cholesteatoma. Jurn. Laryngol. Otol. 2011; 125: 1232-1238.
12. Mohamad S. Khan I., Hussain S. Is cartilage tympanoplasty more effective than fascia tympanoplasty? A systematic review. Otol. Neurotol. 2012; 33(5): 699-705.
13. Bokuchava T. A., Anikin I. A. Pokazaniya dlya dlitel'noi ventilyatsii barabannoi polosti u bol'nykh s khronicheskim gnoinym sred-nim otitom, ranee perenesshikh radikal'nuyu operatsiyu [Indications for the prolonged tympanic cavity ventilation in patients with chronic otitis media after radical surgery]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011; 2 (51): 46-54 (in Russian).
14. Anikin I. A., Bokuchava T. A., Khamgushkeeva N. N., Il'in C. N., Mustivyi I. F. Revizionnoe khirurgicheskoe vmeshatel'stvo u bol'nykh s khronicheskim gnoinym srednim otitom s kholesteatomoi, perenesshikh saniruyushchuyu operatsiyu s timpanoplastikoi [The revision surgical intervention in patients with chronic suppurative otitis media with cholesteatoma after sanitizing surgery with tympa-noplasty]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2017; 1 (86): 9-20 (in Russian).
15. Palva T., Karma P., Makinen J. The invasion theory. In Sade J, editor. Cholesteatoma and mastoid surgery. Proceedings of the 2nd International Conference. Amsterdam: Kugler Publications. 1982; 249-264.
16. Wayofff M., Charachon R., Roulleau P., Lachev G., Deguire C. Surgical treatment of middle ear cholesteatoma. Basel: Karger. 1987. 12-64.
17. Yamamoto Y., Takahashi K., Morita Y., Takahashi S. Clinical behavior and pathogenesis of secondary acquired cholesteatoma with a tympanic membrane perforation. Acta Oto-Laryngologica. 2013; 133: 1035-1039.
18. Chernushevich I. I., Anikin I. A., Polshkova L. V. Intraoperatsionnye nakhodki i taktika khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh tim-panosklerozom [Intraoperative findings and the approach to surgical treatment of patients with tympanosclerosis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010; 2; 129-135.
19. Miniakhmetova R. R. Syvorotochnye markery kostnogo obmena pri khronicheskom gnoinom srednem otite s timpanosklerozom [Serum markers of bone turnover in chronic suppurative otitis media with tympanosclerosis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010; 1: 78-86 (in Russian).
20. Tomlin J., Chang D., McCutcheon B., Harris J. Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-analysis. Audiol. Neurootol. 2013; 18(3): 135-42.
21. Neudert M., Lailach S., Lasurashvili N., Kemper M., Beleites T., Zahnert T. Cholesteatoma recidivism: comparison of three different surgical techniques. Otol. Neurotol. 2014; 35(10):1801-8.
22. Egmond S., Stegeman I., Grolman W., Aarts M. A. Systematic Review of Non-Echo Planar Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging for Detection of Primary and Postoperative Cholesteatoma. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015; 154(2): 233-240.
Igor' Anatol'evich Anikin - MD, Professor, Head of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (812) -575-94-47, e-mail: [email protected]
Tat'yana Anatol'evna Bokuchava - MD Candidate, Head of Otorhinolaryngology Department of Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bajandin, Russia, 183035, Murmansk, 6, Akademika Pavlova str., tel.: 8 (815)-225-70-48, e-mail: [email protected]
Nataliya Nikolaevna Khamgushkeeva - MD Candidate, research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (921)-779-76-22, e-mail: [email protected]
