ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ ПРОТИМПАНУМА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННОЙ ХОЛЕСТЕАТОМОЙ СРЕДНЕГО УХА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

SCIENCE ARTICLES

УДК 616.284-002: 616.286: 616.284.258-089.87 https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-5-25-35

Влияние патологии протимпанума на результаты хирургического лечения пациентов с приобретенной холестеатомой среднего уха

И. А. Аникин1, Т. А. Бокучава2, Н. Н. Хамгушкеева1, А. Д. Князев1

1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 190013, Россия

2 Мурманская областная клиническая больница имени П. А. Баяндина, г. Мурманск, 183032, Россия

Influence of protympanum pathology on the results of surgical treatment of patients with acquired middle ear cholesteatoma

I. A. Anikin1, T. A. Bokuchava2, N. N. Khamgushkeeva1, A. D. Knyazev1

1 Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint-Petersburg, 190013, Russia

2 Bayandin Murmansk regional clinical hospital, Murmansk, 183032, Russia

В статье проведен анализ состояния протимпанума при различных типах приобретенной холестеатомы у взрослых и детей. Обнаружено, что распространение холестеатомы в протимпанум наблюдается при всех типах приобретенной холестеатомы, исключая холестеатому синуса, а патологические изменения слизистой оболочки протиманума и костного отдела слуховой трубы в виде полипов, грануляций - только при первичной приобретенной холестеатоме. Отмечено влияние патологии протимпанума на выбор вида хирургического вмешательства и способа санации этого отдела среднего уха. По данным исследования частота формирования резидуальной холестеатомы в группе пациентов старше 15 лет составила 14,5%, в том числе 0,9% в протимпануме, рекуррентной - 5,5%. У пациентов детского возраста (от 3 до 15 лет) резидуальная холестеатома выявлена в 18,7% случаев, в том числе в 1,9% в протимпануме, а рекуррентная - в 8,9%. Предикторами развития рекуррентной холестеатомы в обеих возрастных группах явились такие факторы риска, как состояние тимпанального устья слуховой трубы (его обтурация и/или анатомическое сужение) и закрытая методика операции. Патологические изменения протимпа-нума не повлияли на частоту формирования резидуальной холестеатомы. Ключевыми факторами риска для резидуального процесса послужили тип холестеатомы и вид оперативного вмешательства. Ключевые слова: холестеатома, протимпанум, слуховая труба, закрытая операция, открытая операция.

Для цитирования: Аникин И. А., Бокучава Т. А., Хамгушкеева Н. Н., Князев А. Д. Влияние патологии протимпанума на результаты хирургического лечения пациентов с приобретенной холестеатомой среднего уха. Российская оториноларингология. 2020;19(5):25-35. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-5-25-35

The article analyzes the state of the protimpanum in various types of acquired cholesteatoma in adults and ^

children. It was found that the spread of cholesteatoma in the protimpanum is observed for all types of acquired i

cholesteatoma, excluding the sinus cholesteatoma, and pathological changes in the mucous membrane of the ^

protimanum and the bony part of the auditory tube in the form of polyps, granulations - only with primary

о

© Коллектив авторов, 2020 2020;19;5(108) 25

acquired cholesteatoma. The influence of the pathology of the protimpanum on the choice of the type of surgical intervention and the method of rehabilitation of this middle ear section is noted. According to the study, the frequency of formation of residual cholesteatoma in the group of patients older than 15 years was 14,5%, including 0,9% in the protimpanum, and recurrent - 5,5%. In pediatric patients (from 3 to 15 years), residual cholesteatoma was detected in 18,7% of cases, including 1,9% in the protimpanum, and recurrent

in 8,9%. A combination of risk factors such as the condition of the tympanic orifice of the auditory tube (its obstruction and / or anatomical constriction) and closed surgery technique predicted the development of recurrent cholesteatoma in both age groups. Pathological changes in the protimpanum did not affect the incidence of residual cholesteatoma. The key risk factors for the residual process were the type of cholesteatoma and the type of surgical intervention.

Keywords: cholesteatoma, protimpanum, auditory tube, closed surgery, open surgery.

For citation: Anikin I. A., Bokuchava T. A., Khamgushkeeva N. N., Knyazev A. D. Influence of protympanum pathology on the results of surgical treatment of patients with acquired middle ear cholesteatoma. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2020;19(5):25-35. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-5-25-35

Протимпанум - отдел среднего уха, располагающийся кпереди от мезотимпанума, верхне-латерально плавно переходящий в надтубарный карман (при его наличии) и переднее эпитимпа-нальное пространство, снизу сливающийся с ги-потимпанальным клеточным трактом, спреди представленный тимпанальным устьем слуховой трубы и ее костным отделом, медиально-наружной стенкой каротидного канала, латерально-костной пластинкой, отделяющий протимпанум от мандибулярной ямки. Микротопографическое изучение кадаверальных костей, постмортальная и прижизненная отоэндоскопия, радиологические исследования с 3D-реконструкцией позволили расширить представление об особенностях анатомического строения протимпанума у разных индивидуумов [1, 2].

Клиническая значимость протимпанума важна не только с точки зрения нормальной вентиляции среднего уха, но и с точки зрения формирования рецидивирующей холестеатомы, как рекуррентной из-за сохранения условий для повторной ретракции тимпанальной мембраны вследствие дефицита аэрации, так и резидуаль-ной, при вовлечении протимпанума в патологический процесс [3-5].

Основой настоящего исследования явились клинический анализ состояния протимпанума при различных формах приобретенной холесте-атомы как у взрослых, так и у детей, изучение корреляции между патологией протимпанума и способа хирургического вмешательства, частотой рецидива холестеатомы, а также оценка патологических изменений этого отдела среднего уха как предиктора формирования рецидивирующе-•Ь го заболевания.

Л

"о

^ Пациенты и методы исследования

'С Произведен ретроспективный анализ резуль-о татов хирургического лечения 436 пациентов "С (332 взрослых, средний возраст 43±12,4 года, о и 104 детей, средний возраст 11,02±9,66 года) ^ с приобретенной холестеатомой среднего уха, „3 прооперированных первично одним или двумя хирургами на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ

«СПб НИИ ЛОР» и отделения оториноларингологии ГОБУЗ «Мурманская ОКБ им. П. А. Баяндина» с 01.01.2010 по 31.12.2017 г. Предоперационное обследование включало стандартное общеклиническое, отоларингологическое и радиологическое тестирование, в том числе компьютерную томографию (КТ) височных костей высокого разрешения и, по показаниям, неэхопланарную диффузно-взвешенную магнитно-резонансную томографию (МРТ DWI) головного мозга. На основании данных отомикроскопиии радиологического обследования определялся тип хо-лестеатомы. Операции выполнялись под эндо-трахеальной анестезией через заушный разрез трансмеатальным, трансмастоидальным или смешанным доступом под контролем операционного микроскопа, в ряде случаев с эндовидеоско-пической поддержкой и записью хода операции с использованием HD-камеры, интраперацион-ным мониторингом лицевого нерва. Вид оперативного вмешательства зависел от локализации и распространения холестеатомы, степени патологических изменений элементов среднего уха, уровня дооперационного слуха, типа пневматиза-ции височной кости, возраста и социально-демографических условий проживания пациента.

Средний период послеоперационного наблюдения с активным вызовом пациента к оперирующему хирургу не менее одного раза в год составил 51 мес. (от 12 до 72 мес.). Послеоперационное обследование включало отомикроскопию, ауди-ологическое тестирование, КТ височных костей и МРТ DWI по показаниям.

Критерии включения в исследование: приобретенная холестеатома среднего уха, срок наблюдения не менее 12 мес.

Критерии исключения: врожденная холестеа-тома, первичные операции, выполненные в других клиниках, срок наблюдения менее 12 мес.

Первичные параметры исследования: состояние протимпанума при различных формах приобретенной холестеатомы у взрослых и детей.

Последующие параметры исследования: влияние патологии протимпанума на выбор способа операции, частоту рецидива холестеатомы; оценка статуса протимпанума как предиктора

рецидивирующего процесса; возможность прогнозирования результатов хирургического вмешательства в зависимости от состояния этого отдела среднего уха.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Сравнения групп по количественным шкалам проводились на основе непараметрического критерия Манна-Уитни, трех и более - Краскела-Уоллеса. Для описания количественных показателей использовались среднее значение и стандартное отклонение в формате «M±S». Анализ динамики факторов в случае сравнения двух периодов рассчитывался на базе непараметрического критерия Вилкоксона, трех и более - критерия Фридмана. Статистическая значимость различных значений показателей определялась с использованием критерия Хи-квадрат Пирсона. Для моделирования некоторых качественных целевых переменных использовался метод дерева классификации, позволяющий предсказывать принадлежность наблюдений к тому или иному классу категориальной зависимой переменной от соответствующих значений одной или нескольких предикторных переменных. Для оценки качества построенных деревьев применялся ROC-анализ. Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным дооперационной отоми-кроскопии и радиологического обследования, аттикальная и холестеатома собственно натянутой части барабанной перепонки, встречались приблизительно с одинаковой частотой как у детей, так и у взрослых (45,2 и 59,6%; 15,4 и 16,6% соответственно); холестеатома синуса выявлена у 39,4% детей и 17,8% взрослых; вторичная приобретенная - обнаружена только у взрослых (табл. 1).

В процессе оперативного вмешательства оценивалось состояние как протимпанума в целом, так и тимпанального устья слуховой трубы в зависимости от типа заболевания и возраста па-

циента. Учитывались наличие холестеатомы в слуховой трубе и надтубарном кармане, патологические изменения слизистой оболочки (полипы, грануляции), проводилось морфологическое измерение тимпанального устья, исследовалась его проходимость.

Исследования, посвященные вопросам холестеатомы среднего уха, демонстрируют, что вовлечение протимпанума в патологический процесс чаще отмечается при врожденной патологии. В случаях приобретенного заболевания рост холестеатомы в протимпанум наблюдается при массивной эпитимпанальной либо холесте-атоме натянутой части барабанной перепонки (первичной и вторичной) [6, 7].

Анализ собственных интраоперационных данных позволяет сделать аналогичные выводы (табл. 2). В обеих возрастных группах мы не наблюдали распространения заболевания в слуховую трубу и надтубарное пространство при холестеатоме синуса. Массивная аттикальная холестеатома врастала в надтубарный карман у 10,6% взрослых и 34,0% детей, а в слуховую трубу - у 4,0 и 8,5% соответственно. При первичной холестеатоме собственно натянутой части барабанной перепонки частота распространения заболевания в надтубарный карман и слуховую трубу была приблизительное равной в обеих возрастных группах: 21,8/18,8% и 23,6/18,8% соответственно. Вторичная приобретенная холестеа-тома, наблюдаемая только у взрослых пациентов, характеризовалась относительно более частым вовлечением протимпанума в патологический процесс. При этом типе заболевания холестеатома в надтубарном кармане выявлена в 50,0% случаев, а в костном отделе слуховой трубы - в 30,0%.

Известно, что длительно текущее воспаление слизистой оболочки среднего уха приводит к ее пролиферативной дегенерации, сопровождаясь образованием грануляционной и полипозной ткани, в том числе и в протимпануме, усиливая дисвентиляционный синдром [8]. Подобные патологические изменения в протимпануме, включая тимпанальное устье слуховой трубы, а зачастую и ее костный отдел, были обнаружены

Т а б л и ц а 1 g

Тип холестеатомы в зависимости от возраста пациентов g

T a b l e 1 jj

Type of cholesteatoma depending on the age of the patients j

Тип холестеатомы Дети (N = 104) Взрослые (N = 332) Уровень P (df= 3)

Аттикальная 47 (45,2%) 198 (59,6%) >0,0001

Синуса 41 (39,4%) 59 (17,8%) <0,0001

Собственно натянутой части барабанной перепонки 16 (15,4%) 55 (16,6%) >0,0001

Вторичная холестеатома 0 (0,0%) 20 (6,0%) <0,0001

Т а б л и ц а 2

Состояние протимпанума в зависимости от типа холестеатомы и возраста пациентов

T a b l e 2

The state of the protimpanum depending on the type of cholesteatoma and the age of the patients

Интраоперационные находки (протимпанум) Возрастная категория Тип холестеатомы Всего Уровень P (df = 3)

Аттикаль- ная (N = 245) Синуса (N = 100) Собственно натянутой части (N = 71) Вторичная натянутой части (N = 20)

Взрослые 159 59 55 20

Дети 47 41 16 0

Холестеатома в надтубар-ном кармане Взрослые 21 (10,6%) 0 (0,0%) 12 (21,8%) 10 (50,0%) 43 <0,0001

Дети 16 (34,0%) 0 (0,0%) 3 (18,8%) 0 (0,0%) 19 0,0007

Холестеатома в слуховой трубе Взрослые 8 (4,0%) 0 (0,0%) 13 (23,6%) 6 (30,0%) 27 <0,0001

Дети 4 (8,5%) 0 (0,0%) 3 (18,8%) 0 (0,0%) 7 0,0759

Полипы, грануляции, в том числе в тимпанальном устье слуховой трубы и ее костном отделе Взрослые 31 (15,7%) 11 (18,6%) 19 (34,5%) 0 (0,0%) 61 0,0018

Дети 14 (29,8%) 8 (19,5%) 9 (56,2%) 0 (0,0%) 31 0,0595

Обтурация тимпанального устья слуховой трубы Взрослые 52 (26,3%) 14 (23,7%) 32 (58,2%) 4 (20,0%) 102 <0,0001

Дети 16 (34,0%) 9 (22,0%) 13 (81,2%) 0 (0,0%) 38 <0,0001

Анатомическое сужение тимпанального устья слуховой трубы У < 10 мм)

Взрослые 5 (2,5%) 2 (3,4%) 3 (5,5%) 0 (0,0%) 10 0,5863

Дети 2 (4,3%) 3 (7,3%) 2 (12,5%) 0 (0,0%) 7 0,7221

Слуховая труба проходима Взрослые 143 (72,2%) 44 (74,6%) 22 (40,0%) 16 (80,0%) 225 <0,0001

Дети 30 (63,8%) 31 (75,6%) 2 (12,5%) 0 (0,0%) 63 0,0002

при всех типах приобретенной холестеатомы, исключая вторичную форму. Вторичная мезотим-панальная холестеатома часто сопровождается иным типом инволюции слизистой оболочки и периоста в виде формирования очагов тимпа-носклероза, в том числе и в протимпануме [9]. Полная обтурация тимпанального устья слуховой трубы, в ряде случаев ее костного отдела, патологически измененной слизистой оболочкой либо холестеатомой чаще наблюдалась при первичной холестеатоме собственно натянутой части барабанной перепонки, как у детей (81,2%), так и у взрослых (58,2%).

Средний диаметр тимпанального устья слуховой трубы составляет 11-12 мм [10, 11]. По нашим наблюдениям анатомически узкое тимпанальное устье ^ < 10 мм) встречалось у 3,0% „2 взрослых пациентов и 6,7% детей и относительно Ц> чаще при холестеатоме собственно натянутой чаС сти барабанной перепонки: 5,5 и 12,5% соответ-"3 ственно.

'С Закрытый тип санирующей операции с ре-3 конструкцией звукопроводящего аппарата или ^ без нее был выполнен 264 (61,0%) пациентам (178/53,6% взрослых и 86/82,7% детей), открытый - 172 (39,4%) больным (154/46,4% взрослых 3 и 18/17,3% детей) (табл. 3).

Согласно анализу операционных протоколов, во взрослой возрастной категории при полной обтурации тимпанального устья слуховой трубы холестеатомой либо патологически измененной слизистой, распространении процесса в надту-барный синус чаще проводилась открытая операция (табл. 4).

У детей присутствие холестеатомы в надту-барном кармане и слуховой трубе, анатомическое сужение ее устья также склоняло хирургов к выполнению открытых вмешательств (табл. 5).

Вне зависимости от вида операции тщательная ревизия заинтересованных частей среднего уха является аксиомой хирургии холестеатомы. Как правило, удаление патологически измененной слизистой оболочки, полипов, грануляций протимпанума и слуховой трубы не является технически сложным процессом. С другой стороны, при распространении холестеатомы в эти отделы полное удаление ее матрикса является достаточно трудной процедурой, учитывая интимную связь протимпанума и слуховой трубы с каротидным каналом, передним эпитимпанальным пространством и гипотимпанумом. В таких случаях часто необходимо удалять наковальню и головку молоточка даже при интактной цепи слуховых косточек. Резекция поперечного гребня и его отростка,

Т а б л и ц а 3

Вид операции в зависимости от типа холестеатомы и возраста пациентов

T a b l e 3

Type of operation depending on the type of cholesteatoma and the age of the patients

Вид операции Возрастная категория Тип холестеатомы Всего Уровень P (df = 3)

Аттикальная (N = 245) Синуса (N = 100) Собственно натянутой части (N = 71) Вторичная натянутой части (N = 20)

Открытая Модифицированная операция Бонди Взрослые 8 (3,3%) 0 0 0 8 0,1358

Дети 0 (0,0%) 0 0 0 0 1,0000

Модифицированная РО (PORP) Взрослые 48 (19,6%) 8 (8,0%) 13 (18,3%) 6 (30,0%) 75 0,2930

Дети 4 (1,6%) 0 0 0 4 0,1685

Модифицированная РО (TORP) Взрослые 50 (20,4%) 10 (10,0%) 2 (2,8%) 1 (5,0%) 63 0,0010

Дети 7 (2,9%) 5 (5,0%) 2 (2,8%) 0 (0,0%) 14 0,9850

Общеполостная санирующая операция Взрослые 5 (2,0%) 1 (1,0%) 2 (2,8%) 0 (0,0%) 8 0,8048

Дети 0 0 0 0 0 1,0000

Всего 122 (49,8%) 24 (24,0%) 19 (26,7%) 7 (35,0%) 172 (39,4%)

Закрытая Аттикотимпанотомия (без оссикулопласти-ки) Взрослые 4 (1,6%) 2 (2,0%) 10 (14,1%) 1 (5,0%) 17 <0,0001

Дети 5 (2,0%) 0 0 0 5 0,0007

Раздельная аттико-антромастоидотомия с тимпанопластикой (PORP) Взрослые 48 (19,6%) 17 (17,0%) 18 (25,4%) 13 (65,0%) 96 0,0017

Дети 24 (9,8%) 21 (21,0%) 7 (9,9%) 0 52 0,9608

Раздельная аттико-антромастоидотомия с тимпанопластикой (TORP) Взрослые 35 (14,3%) 22 (22,0%) 10 (14,1%) 0 67 0,0008

Дети 12 (4,9%) 14 (14,0%) 3 (4,2%) 0 29 0,6610

Всего 128 (52,2%) 76 (76,0%) 48 (67,6%) 14 266 (61,0%)

Т а б л и ц а 4

Тип операции в зависимости от патологии протимпанума, взрослые

T a b l e 4

Type of operation depending on the pathology of the protimpanum, adults

Интраоперационные находки (протимпанум) Тип операции, взрослые (N = 332) Уровень P (df= 1)

Закрытая (n = 178) Открытая (nj = 154)

Холестеатома в надтубарном кармане 14 (7,9%) 29 (18,8%) 0,0026

Холестеатома в слуховой трубе 15 (8,4%) 12 (7,8%) 0, 8984

Полипы, грануляции, в том числе в тимпанальном устье слуховой трубы 37 (20,8%) 24 (15,6%) 0,4871

Обтурация тимпанального устья слуховой трубы 59 (33,1%) 43 (27,9%) 0,3390

Анатомическое сужение тимпанального устья слуховой трубы 7 (3,9%) 3 (1,9%) 0,3001

Слуховая труба проходима 120 (67,4%) 105 (68,1%) 0,4871

и являющегося нижней стенкой протимпанума, д

позволяет полностью визуализировать простран- ~

ство вместе с его глубокими карманами [12]. При 3.

врастании холестеатомы в костную часть слухо- с§ вой трубы, а также ее анатомической узости мы резецировали костную стенку полуканала мышцы,

сухожилия и мышцы, напрягающей барабанную перепонку, открывает доступ к протимпануму, эпитимпанальному и надтубарному синусам. Удаление латеральной стенки до уровня костного кольца барабанной перепонки и костного гребня, тянущегося от медиального края промонториума

Т а б л и ц а 5

Тип операции в зависимости от патологии протимпанума, дети

T a b l e 5

Type of operation depending on the pathology of the protimpanum, children

Интраоперационные находки (протимпанум) Тип операции, дети (N = 104) Уровень P (df= 1)

Закрытая (n = 86) Открытая (nj = 18)

Холестеатома в надтубарном кармане 11 (12,7%) 8 (44,4%) <0,0001

Холестеатома в слуховой трубе 5 (5,8%) 2 (11,1%) 0,0021

Полипы, грануляции, в том числе в тимпанальном устье слуховой трубы 23 (26,7%) 8 (44,4%) 0,0643

Обтурация тимпанального устья слуховой трубы 29 (33,7%) 10 (55,6%) 0,0819

Анатомическое сужение тимпанального устья слуховой трубы 4 (4,7%) 3 (16,7%) <0,0001

Слуховая труба проходима 56 (65,1%) 7 (38,9%) 0,4871

напрягающей барабанную перепонку, и проводили деструкцию самой мышечной ткани радиоволновым каутером [13]. Контрольная ревизия выполнялась нами с использованием эндоскопов прямого и углового видения [14]. Применяемая тактика ревизии протимпанума показала высокую эффективность: резидуальная холестеато-ма в этом отделе среднего уха была обнаружена у 3 (0,9%) взрослых и 2 (1,9%) детей.

За весь период послеоперационного наблюдения резидуальная холестеатома выявлена у 14,5% взрослых и 18,7% детей, рекуррентная - 5,5% и 8,9% соответственно (рис. 1, 2).

Мы попытались определить ключевые факторы, влияющие на частоту формирования рецидивирующей холестеатомы. С этой целью нами проведен статистический однофакторный анализ рисков для показателей: «рекуррентная холестеатома» и «резидуальная холестеатома». Все факторы сортировались по убыванию значимости и, таким образом, отбирались ключевые причины, влияющие на выбранные показатели. Далее с по-

мощью комбинации влияющих факторов все пациенты были разделены на несколько рисковых классов для целевых показателей «рекуррентная холестеатома» и «резидуальная холестеатома», классы ранжировались по уровню риска. Для решения этой задачи использовался метод деревьев классификации, позволяющий понятно интерпретировать рисковые классы с оценкой степени риска и размера класса.

Для показателя «рекуррентная холестеато-ма» основными значимыми факторами явились: группа (взрослые, дети), состояние устья слуховой трубы (обтурация, сужено), вид операции (открытая, закрытая). Всего с помощью дерева решений для показателя «рекуррентная холе-стеатома» выделено 6 рисковых классов (рис. 3, табл. 6). Наиболее высокий риск развития (риск 20%, объем группы = 30) наблюдался при комбинации следующих факторов: группа - дети + устье слуховой трубы - обтурация, сужено + закрытая операция. В группе взрослых (объем = 59) сочетание аналогичных факторов повышает

f

1 S-

"о

•5 'С о

0

1

о

о;

6-12 мес.

12-24 мес. 24-36 мес. 36-48 мес.

0,0%

48-60 мес. 60-72 мес.

1 Реккурентная холестеатома ■ Резидуальная холестеатома всего

Резидуальная холестеатома протимпанум, в том числе надтубарный карман

Рис. 1. Рецидив холестеатомы по срокам наблюдения, взрослые. Fig. 1. Relapse of cholesteatoma by the duration of observation, adults.

-5,4%

0,0%

0,7% 0,0%

6-12 мес. 12-24 мес. 24-36 мес. 36-48 мес. 48-60 мес. 60-72 мес.

— _ Реккурентная холестеатома

— — Резидуальная холестеатома всего

_ — Резидуальная холестеатома протимпанум, в том числе надтубарный карман

Рис. 2. Рецидив холестеатомы по срокам наблюдения, дети. Fig. 2. Relapse of cholesteatoma according to the observation period, children.

Рис. 3. Дерево классификации для показателя «рекуррентная холестеатома». Fig. 3. Classification tree for the indicator „recurrent cholesteatoma".

Т а б л и ц а 6

Отсортированные рисковые классы пациентов для целевого показателя «рекуррентная холестеатома»

по убыванию риска

T a b l e 6

Sorted risk classes of patients for the target indicator „recurrent cholesteatoma" in descending order of risk

№ п/п Определение класса Объем группы Доля класса, % Риск, %

1 Группа (дети) & устье слуховой трубы (обтурация, сужено) & операция (закрытая) 30 6,9 20,0

2 Группа (взрослые) & устье слуховой трубы (обтурация, сужено) & операция (закрытая) 59 13,5 18,6

3 Группа (взрослые) & устье слуховой трубы (обтурация, сужено) & операция (открытая) 45 10,3 4,4

4 Группа (дети) & устье слуховой трубы (проходимо) 63 14,4 1,6

5 Группа (взрослые) & устье слуховой трубы (проходимо) 228 52,3 0,4

6 Группа (дети) & устье слуховой трубы (обтурация, сужено) & операция (открытая) 11 2,5 0,4

Л

о

s

pr

1

0

т

S' f

1

f I

Рис. 4. Дерево классификации для показателя «резидуальная холестеатома», взрослые. Fig. 4. Classification tree for the indicator „residual cholesteatoma", adults.

f I

s-

"S

'С

0

Ci

1

о

Рис. 5. Дерево классификации для показателя «резидуальная холестеатома», дети. Fig. 5. Classification tree for the indicator "residual cholesteatoma", children.

Т а б л и ц а 7

Отсортированные рисковые классы пациентов для целевого показателя «резидуальная холестеатома» для

группы взрослых по убыванию риска

T a b l e 7

Sorted risk classes of patients for the target indicator "residual cholesteatoma" for a group of adults in

descending order of risk

№ Определение класса Объем группы Доля класса, % Риск, %

1 Типы холестеатомы (аттикальная) & операция (закрытая) 87 26,2 17,2

2 Типы холестеатомы (собственно натянутой части) & операция (закрытая) 38 11,4 15,8

3 Типы холестеатомы (вторичная натянутой части) 20 6,0 15,0

4 Типы холестеатомы (аттикальная) & операция (открытая) 111 33,4 13,5

5 Типы холестеатомы (синуса) & операция (закрытая) 40 12,0 7,5

6 Типы холестеатомы (собственно натянутой части) & операция (открытая) 17 5,1 5,9

7 Типы холестеатомы (синуса) & операция (открытая) 19 5,7 5,3

Т а б л и ц а 8

Отсортированные рисковые классы пациентов для целевого показателя «резидуальная холестеатома»

для группы детей по убыванию риска

T a b l e 8

Sorted risk classes of patients for the target indicator "residual cholesteatoma" for a group of children

in descending order of risk

№ Определение класса Объем группы Доля класса, % Риск, %

1 Типы холестеатомы (аттикальная) & операция (закрытая) 36 34,6 27,8

2 Типы холестеатомы (аттикальная) & операция (открытая) 11 10,6 18,2

3 Типы холестеатомы (собственно натянутой части) 16 15,4 12,5

4 Типы холестеатомы (синуса) & операция (закрытая) 36 34,6 11,1

5 Типы холестеатомы (синуса) & операция (открытая) 5 4,8 0,0

риск развития рекуррентной холестеатомы на 18,6%. Наименьший уровень риска 0,4% был в самой крупной группе (228 наблюдений) при комбинации факторов: группа - взрослые + слуховая труба проходима.

Проведенный ROC-анализ построенного дерева решений для показателя «рекуррентная холестеатома» показал высокое его прогностическое значение, т. е. обтурация тимпанального устья слуховой трубы патологически измененной слизистой или холестеатомой, его анатомическое сужение достоверно повышают риск развития рекуррентной холестеатомы на 20% при выполнении закрытых вмешательств у детей и на 18,6% у взрослых.

Иные результаты были получены при выявлении факторов риска развития резидуального процесса (рис. 4, 5; табл. 7, 8). В данном случае основными влияющими факторами явились: тип холестеатомы и вид операции. Для группы взрослых с помощью дерева решений выделено 7 рисковых классов, для детей - 5. Наиболее высокий риск как у взрослых (риск 17,2%, объем группы = 87), так и у детей (риск 27,8%, объем группы =

36) наблюдался при сочетании факторов: тип хо-лестеатомы - аттикальная + закрытая операция. Наименьший уровень риска показателя «резидуальная холестеатома» в обеих группах (взрослые: риск - 5,3%, объем группы = 10; дети: риск - 0%, объем группы = 5) выявлен при комбинации факторов: тип холестеатомы - холестеатома синуса + открытая операция. В то же время ROC-анализ построенных деревьев показал их низкое прогностическое значение. То есть выполнение закрытых вмешательств при аттикальной холе-стеатоме может повысить риск развития резиду-ального процесса у взрослых на 17,2%, а у детей - ^ на 27,8%. $

Выводы

Распространение холестеатомы в протим- ^

панум и слуховую трубу наблюдалось при всех 3

типах приобретенной холестеатомы, исключая 3'

холестеатому синуса. Патологические изменения ^

слизистой оболочки протиманума и костного от- 3'

дела слуховой трубы в виде полипов, грануляций ^

обнаружены только при первичной приобретен- $ ной холестеатоме.

При распространении холестеатомы в слуховую трубу и надтубарный синус, анатомическом сужении тимпанального устья слуховой трубы, предпочтение отдается открытым методам оперативного вмешательства. Частота резидуальной хо-лестеатомы у взрослых за весь период наблюдения составила 14,5%, в том числе 0,9% в протимпану-ме, а рекуррентной - 5,5%. У детей резидуальная холестеатома обнаружена в 18,7% (1,9% - протим-панум) случаев, рекуррентная - 8,9%.

Состояние протимпанума, в частности тимпанального устья слуховой трубы, в сочетании с видом операции является предиктором разви-

тия рекуррентной холестеатомы как у детей, так и у взрослых. Закрытый тип вмешательства при обтурации тимпанального устья слуховой трубы либо его анатомическом сужении повышает риск развития рекуррентной холестеатомы у детей на 20 и на 18,6% у взрослых.

Состояние протимпанума не повлиляло на частоту развития резидуальной холестеатомы, ключевыми факторами риска ее формирования явились тип заболевания и вид оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Jufas N., Marchioni D., Tarabichi M., Patel N. Endoscopic Anatomy of the Protympanum. OtolaryngolClin North Am. 2016;49(5):1107-1119. https://doi.org/ 10.1016/j.otc.2016.05.009

2. Pauna H. F., Monsanto R. C., Schachern P., Paparella M. M., Cureoglu S. A 3-D analysis of the protympanum in human temporal bones with chronic ear disease. Eur Arch ORL. 2016; 74(3):1357-1364. https://doi.org/10.1007/s00405-016-4396-4

3. Maniui A., Catana I. V., Harabagiu O., Petri M., Cosgarea M. Anatomical variation of tympanic compartments and their aeration pathways involved in the pathogenesis of middle ear inflammatory disease. ClujulMedical. 2013;86(4):352-356. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4462447

4. Killeen D. E., Tolisano A. M., Kou Y. F., Kutz J. W., Isaacson B. Recidivism after endoscopic treatment of cholesteatoma. Otology & Neurotology. 2019;40(10),1313-1321. https://doi.org/10.1097/mao.0000000000002395

5. Аникин И. А., Бокучава Т. А., Хамгушкеева Н. Н., Ильин С. Н., Мустивый И. Ф Ревизионное хирургическое вмешательство у больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой, перенесших санирующую операцию с тимпанопластикой. Российская оториноларингология. 2017;86(1):9-20 [Anikin I. A., Bokuchava T. A., Khamgushkeeva N. N. , Il'in S. N., Mustivyi I. F. Revision surgical intervention in patients with chronic suppurative otitis media with cholesteatoma after sanitation operations with tympanoplasty. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2017;86(1):9-20] (in Russ.). https://doi.org/10.18692/1810-4800-2017-1-9-20

6. Аникин И. А., Бокучава Т. А. Клинические особенности приобретенной холестеатомы среднего уха. Вестник оториноларингологии. 2018;83(3):11-15 [Anikin I. A., Bokuchava T. A. The peculiar clinical features of acquired cholesteatoma of the middle ear. Vestnik otorinolaringologii. 2018;83(3):11-15] (in Russ.). https://doi. org/10.17116/otorino201883311

7. Аникин И. А., Князев А. Д., Хамгушкеева Н. Н., Бокучава Т. А. Врожденная холестеатома височной кости: вопросы этиологии, тактики диагностики и лечения (обзор литературы). Кубанский научный медицинский вестник. 2019;26(1):158-167 [Anikin I. A., Knyazev A. D., Khamgushkeeva N. N., Bokuchava T. A. Congenital Cholesteatoma of the Temporal Bone: Issues Associated with Its Etiology, Diagnostics and Treatment (A Literature Review). KubanskiiNauchnyiMeditsinskii Vestnik. 2019;26(1):158-167] (in Russ.). https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-1-158-167

8. Tarabichi M., Najmi M. Site of Eustachian tube obstruction in chronic ear disease. Laryngoscope. 2015;125(11):2572-2575. https://doi.org/10.1002/lary.25330

9. Yamamoto Y., Takahashi K., Morita Y., Takahashi S. Clinical behavior and pathogenesis of secondary acquired cholesteatoma with a tympanic membrane perforation. Acta Oto-Laryngologica. 2013;133:1035-1039. https://doi. org/10.3109/00016489.2013.814924

10. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. СПб.: Диалог, 2014. 384 с. [Boboshko M. Yu., Lopotko A. I. Slukhovaya truba. SPb.: Dialog, 2014. 384 p. (in Russ.)].

11. Nemade S. V., Shinde K. J., Rangankar V. P., Bhole P. Evaluation and significance of Eustachian tube angles and pretympanic diameter in HRCT temporal bone of patients with chronic otitis media. World J Otorhinolaryngology -

a Head and Neck Surgery. 2018:1-6. https://doi.org/10.1016/j.wjorl.2017.12.012

.p 12. Jufas N., Rubini A., Soloperto D., Alnoury M., Tarabichi M., Marchioni D., Patel N. The protympanum, protiniculum o3 and subtensor recess: an endoscopic morphological anatomy study. JLaryngol Otol. 2018;132(6):489-492. https://

doi.org/10.1017/S0022215118000464 •5 13. Аникин И. А., Хамгушкеева Н. Н., Князев А. Д., Бокучава Т. А. Способ хирургической санации холестеа-томы протимпанума. Российская оториноларингология. 2020;104(1):8-14 [Anikin I. A., Khamgushkeeva g N. N., Knyazev A. D., Bokuchava T. A. The method of sanation of the protympanum's cholesteatoma. Rossiiskaya 'C otorinolaringologiya. 2020;104(1):8-14] (in Russ.). https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-1-8-14 3 14. Кульмаков С. А., Полунин М. М., Солдатский Ю. Л., Иваненко А. М. Эндоскопическая ассистенция в хирургией ческом лечении детей с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой. Вестник оториноларингологии. 2018;83(3):16-19 [Kul'makov S. A., Polunin M. M., Soldatsky Yu. L., Ivanenko A. M. The role of the endoscopic .2 assistance in the surgical treatment of the children presenting with chronic suppurative otitis media and cholesteatoma.

'З Vestnik otorinolaringologii. 2018;83(3):16-19 (in Russ.)]. https://doi.org/10.17116/otorino201883316 о

Информация об авторах

Аникин Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8 (812) 575-94-47; e-mail: dr-anikin@mail.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2977-2656

Хамгушкеева Наталия Николаевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8 (921) 779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com ORCID: https://orcid.org/000-0002-4276-651X

Князев Антон Дмитриевич - врач-ординатор, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8 (911) 826-08-06, e-mail: kad94@inbox.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4201-5564

Н Бокучава Татьяна Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая оториноларингологическим отделением, Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина (183035, Россия, г. Мурманск, ул. Академика Павлова, д. 6); тел.: 8 (815)-225-70-48, e-mail: dr-bokuchava@mail.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7332-9224

Information about the authors

Igor' A. Anikin - MD, professor, Head of development department and implementation of high-tech treatment methods, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (9, Bronnitskaya str., St. Petersburg, 190013, Russia); phone 8 (812) -57594-47; e-mail: dr-anikin@mail.ru

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2977-2656

Nataliya N. Khamgushkeeva - research scientist of development department and introduction high-technology treatment mode in Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (9, Bronnitskaya str., St. Petersburg, 190013, Russia); tel.: (812)-316-25-01, 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com ORCID: https://orcid.org/000-0002-4276-651X

Anton D. Knyazev - medical residentin Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (9, Bronnitskaya str., St. Petersburg, 190013, Russia), tel.: 8 (911)-826-08-06, e-mail: kad94@inbox.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4201-5564

Н Tat'yana A. Bokuchava - PhD (Medicine), Head of ENT department, Bayandin Murmansk regional clinical hospital (6, St. Acad. Pavlova, Murmansk, 183035, Russia); tel.: 8 (815)-225-70-48, e-mail: dr-bokuchava@mail.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7332-9224

о

к-

1

0

т

S' f

1 If