CC BY
35УДК 616.284-002.253-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕТРАКЦИОННЫМИ КАРМАНАМИ НЕНАТЯНУТОЙ ЧАСТИ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
А. А. Олимов, И. А. Аникин
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH RETRACTION POCKETS OF PARS FLACCIDA OF THE TYMPANIC MEMBRANE
A. A. Olimov, I. A. Anikin
St. Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech, St. Petersburg
В данной статье приведен клинический опыт хирургического лечения пациентов с ретракционны-ми карманами ненатянутой части барабанной перепонки. В исследование были включены 37 пациентов в возрасте от 7 до 42 лет с 2-4 типами ретракционных карманов по Tos и Poulsen. Детально описана применявшаяся оперативная методика, включающая принцип максимального щажения костных структур, вскрытие переднего аттика и полуканала мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Удовлетворительный анатомический результат был достигнут в 82% случаев. Уровень социально-адекватного слуха был достигнут в 75% случаев.
Ключевые слова: ретракционный карман, эпитимпанальный синус, мукозит, холестеатома, полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Библиография: 17 источников.
The article presents the clinical experience of surgical treatment of patients with retraction pockets of pars flaccida of the tympanic membrane. The study included 37 patients aged from 7 to 42 years old with 2-4 types of retraction pockets by Tos and Poulsen. The authors give detailed description of the operational procedure, which included the principle of maximum safety of the bone structures, opening anterior attic and semicanal of tensor tympanic muscle. Satisfactory anatomical result was achieved in 82% of cases. Level of social-adequate hearing was achieved in 75% of cases.
Key words: retraction pocket, sinus epitympani, mucositis, cholesteatoma, tensor tympanic muscle semicanal.
Bibliography: 17 sources.
Под термином «ретракционный карман» ненатянутой части барабанной перепонки понимают патологическое состояние среднего уха, выражающееся во втяжении участка барабанной перепонки, ограниченной передней и задней мо-лоточковыми складками, в барабанную полость [5, 17].
Существование ретракционного кармана нередко протекает латентно, без ярко выраженной симптоматики, до тех пор, пока изменения в среднем ухе, вызванные негативным воздействием эпидермиса, не будут достаточно значимыми, чтобы привести к снижению слуха, гноетечению и вестибулярным расстройствам [2, 5, 9]. В снижении слуха обычно превалирует кондуктивный компонент, который может быть вызван эрозией элементов слуховых косточек, дистрофией эпителия барабанной полости или ограниченной экссудацией в той или иной части аттика [2, 6, 7, 10].
Образование в глубине ретракционного кармана, не обладающего функцией самоочищения, холестеатомы - закономерный исход развития па-
тологического процесса, который может, в свою очередь, привести к повреждению лицевого нерва, головокружению и интракраниальным осложнениям [1, 4, 5, 11].
В любом случае прогноз для ретракцион-ного кармана остается не ясным, так как предугадать скорость развития холестеатомы у каждого пациента не представляется возможным. Следовательно, и формулировка показаний для оперативного лечения в некоторых случаях оказывается затруднительной [5, 9, 12].
Согласно S. Е. Stangerup а1. частота выявления ретракционных карманов у клинически здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет составляет от 14 до 26% [14].
Первоочередную роль в формировании ре-тракционного кармана играют дисфункция слуховой трубы и дистрофические изменения в структуре перепонки в результате рецидивирующих воспалительных процессов. Нарушение газообменных процессов в результате дистрофии слизистой оболочки также приводит к созданию
Рис. 1. Классификация ретракционных пакетов ненатянутой части барабанной перепонки (Tos & Poulsen, 1980): тип 1 - втяжение ненатянутой части барабанной перепонки не соприкасается с шейкой молоточка; тип 2 - втяжение ненатянутой части барабанной перепонки соприкасается с шейкой молоточка; тип 3 - втяжение ненатянутой части барабанной перепонки соприкасается с шейкой и головкой молоточка, определяется умеренная резорбция кости датераль-ной стенки аттика; тип 4 - втяжение ненатянутой части барабанной перепонки соприкасается с шейкой и головкой молоточка, а также с телом наковальни, определяется выраженная резорбция кости датеральной стенки аттика.
отрицательного давления за барабанной перепонкой [8, 10, 15].
Диагностика ретракционных карманов не представляет каких-либо затруднений при визуальном осмотре посредством отоскопа или микроскопа.
Общепринятой классификацией ретракционных карманов ненатянутой части барабанной перепонки признается классификация M. Tos и G. Poulsen, предложенная в 1980 г. [17]. Данная классификация выделяет четыре типа ректракционных карманов в зависимости от степени втяжения перепонки и деструкции костных структур (рис. 1).
Цель исследования. Обобщение опыта оперативных вмешательств и представление их результатов в отношении пациентов с ретракционными карманами ненатянутой части барабанной перепонки.
Пациенты и методы исследования. Работа проведена на базе детского и взрослого хирургических отделений Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи в 2012-2014 гг.
Группа исследования - 37 пациентов, из них -23 женщины, 14 - мужчин. Средний возраст пациентов 19,2 года (7 лет - 42 года).
Критерии включения.
1) ретракционный карман ненатянутой части барабанной перепонки II и более типа по Tos&Poulsen (1980) (облигатный критерий);
2) интраоперационная находка - мукозит слизистой оболочки барабанной полости (факультативный критерий);
3) интраоперационная находка - блок устья слуховой трубы (факультативный критерий);
4) интраоперационная находка - кариозно-измененная цепь слуховых косточек (факультативный критерий);
5) интраоперационная находка - холестеато-ма аттика (факультативный критерий);
6) в предоперационном периоде установлена тимпановентиляционная трубка, не обеспечившая разрешение ретракционного процесса (факультативный критерий);
7) первично оперируемое ухо;
8) возможность динамического послеоперационного наблюдения (постоянное проживание пациента в Северо-Западном регионе Российской Федерации).
Критерии исключения:
1) интраоперационная находка - холестеа-тома распространяется далее проводника в пещеру;
2) перфорация барабанной перепонки;
3) сенсоневральный компонент тугоухости более 25 дБ;
4) наличие несанированных очагов инфекции верхних дыхательных путей;
5) ретракционный карман натянутой части барабанной перепонки.
Методы диагностики: объективный отоларингологический осмотр, МСКТ височных костей и пазух носа, тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия.
Метод оперативного вмешательства - предлагаемая методика описана ниже.
Оценка анатомического и функционального результатов на сроке не менее 12 месяцев.
Результаты исследования. Предоперационный этап. Жалобы: снижение слуха отметили 27 пациентов, гноетечение в анамнезе наблюдалось у 3 пациентов, на субъективный ушной шум жаловались 2 пациента.
Распределение пациентов по типу ретракци-онного кармана (на основе отомикроскопии): втяжения ненатянутой части барабанной перепонки, тип II - 14 пациентов (рис. 2, а); втяжения ненатянутой части барабанной перепонки, тип III - 13 пациентов (рис. 2, б); втяжения ненатянутой части барабанной перепонки, тип IV - 11 пациентов (рис. 2, в).
Данные аудиометрии обследованных пациентов представлены в таблице.
Характеристики тимпанометрического исследования: у 31 пациента выявлена тимпанограмма тип С, у 6 пациентов - тимпанограмма тип В.
МСКТ служила основой для соблюдения критериев исключения из группы исследования.
Оценку анатомического и функциональных результатов проводили на сроке не менее 12 месяцев после оперативного вмешательства.
Описание оперативной техники. Оперативные вмешательства производили по единой схеме, этапы которой описаны ниже.
Классический заушный доступ, трансмеаталь-ный путь.
Широкая трансмеатальная тимпанотомия. Ревизия структур барабанной полости. Оценка состояния слизистой оболочки барабанной полости, целостности и подвижности цепи слуховых косточек, тимпанального устья слуховой трубы.
Удаление латеральной стенки аттика в направлении от заднего отдела аттика к переднему.
Транстимпанальная ревизия переднего аттика, удаление зубца (cog) переднего аттика.
При деструкции слуховых косточек - последовательное удаление - наковальни, головки молоточка и суперструктур стремечка. При невозможности отсепаровать эпидермис от головки молоточка, а также при его врастании в область сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку, косточки также удаляются в указанной последовательности.
При удалении элементов цепи слуховых косточек во всех случаях мы рассекали сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку. А далее алмазными фрезами сглаживали ложко-видный отросток и вскрывали полуканал указанной мышцы.
При выявлении холестеатомы - определение границ распространения холестеатомы, удаление костных структур, препятствующих визуализации ее границ.
а)
б)
в)
1 \\
Рис. 2. Эндоотоскопические фотографии.
Т а б л и ц а
Характеристика функции слуха на преодперационном этапе
Характеристика изменений барабанной перепонки Звукопроведение по кости, дБ Звукопроведение по воздуху, дБ Костно-воздушный интервал, дБ
Втяжения ненатянутой части барабанной перепонки - тип II 10,6±2,7 13,1±3,6 2,5
Втяжения ненатянутой части барабанной перепонки - тип III 12,7±3,5 18,6±4,7 5,9
Втяжения ненатянутой части барабанной перепонки - тип IV 13,1±3,1 22,2±6,4 9,1
Итого 12,1±3,8 18,0±8,1 5,8
Отсепаровка и удаление измененного мукопе-риоста барабанной полости от подлежащей кости.
Удаление тимпаносклеротических бляшек (чаще из ретротимпанума).
При сохранении слуховых косточек и досточ-но высоком стоянии крыши барабанной полости пластику латеральной стенки барабанной полости не выполняли, а слуховые косточки покрывали аутофасциальным трансплантатом, поверх которого укладывали остатки отсепарованного эпидермиса.
Пластику латеральной стенки аттика выполняли при комбинации двух условий:
- произведено вынужденное удаление наковальни и головки молоточка;
- анатомические размеры аттика и проводника в пещеру (низкое стояние крыши барабанной полости) не позволяли быть уверенными в возможности создания малой самоочищающейся полости.
Для пластики латеральной стенки аттика использовали аутохрящ или фрагмент кортикальной аутокости, фиксируемые иономерным цементом. В передневерхний квадрант барабанной полости устанавливали силиконовую тимпа-но-вентиляционную трубку Paparella 1-го типа. В случае удаления элементов цепи слуховых косточек устанавливали соответствующие титановые импланты Kurz (частичные или полные).
Оперативное вмешательство завершали стандартной тампонадой слухового прохода и ушиванием заушного разреза.
Интраоперационные находки:
- холестеатома в аттике - у 9 пациентов;
- мукозит - гиперплазированная, полипозно-измененная слизистая оболочка барабанной полости, по консистенции граничащая со слизью -у 33 пациентов;
- блок тимпанального устья слуховой трубы -у 6 пациентов;
- кариозная деструкция элементов цепи слуховых косточек - у 16 пациентов;
- тимпаносклеротические бляшки (преимущественно в ретротимпанум) - у 4 пациентов.
Реконструкция латеральной стенки аттика: без реконструкции - 25 случаев, реконструкция аутохрящом - 4 случая, реконструкция аутоко-стью - 8 случаев.
Тип выполненной тимпанопластики: тимпа-нопластика I типа (слуховые косточки интакт-ны) - 21 пациент; тимпанопластика II типа с установкой частичного оссикулярного протеза (титан) - 12 пациентов; тимпанопластика III типа с установкой полного оссикулярного протеза (титан) - 4 пациента.
Послеоперационный период. Тампон из слухового прохода удаляли на 5-7-е сутки. Пациентов выписывали на амбулаторное долечивание на 9-10-е сутки.
В течение первого месяца пациента наблюдали еженедельно, затем - ежемесячно. Через 6 месяцев после операции извлекали тимпановен-тиляционную трубку, дефект барабанной перепонки заклеивали папиросной бумагой. Через 2 недели удаляли папиросную бумагу. Далее пациента приглашали на прием через полгода. На контрольном осмотре через 12 месяцев после операции оценивали анатомический и функциональный результаты. При получении удовлетворительных результатов пациенту рекомендовали динамическое наблюдение каждые полгода в течение 3 лет.
Анатомические и функциональные результаты Анатомический результат оценен на момент написания статьи - у 28 пациентов. Неудовлетворительный анатомический результат получен у 5 пациентов:
- смещение протеза - 1 пациент;
- развитие ретракционного кармана натянутой части барабанной перепонки - 3 пациента;
- развитие сенсоневральной тугоухости с порогом костной проводимости 45 дБ на речевых частотах - 1 пациент.
Функциональный результат оценен у 23 пациентов.
Тимпанопластика I типа - звукопроведение по воздуху - 19,6 ±2,3 дБ.
Тимпанопластика II типа - звукопроведение по воздуху - 23,3±4,1 дБ.
Тимпанопластика III типа - звукопроведение по воздуху - 28,1±7,2 дБ.
Усредненный показатель слуха - 23,6±6,9 дБ.
Уровень социально-адекватного слуха на оперированном ухе достигнут у 21 больного.
Показатели тимпанометрии: у 19 пациентов - тимпанограмма тип А, у 4 пациентов - тим-панограмма тип С
Заключение. Данное исследование, преследующее цель повышения эффективности хирургического лечения пациентов с ретракционными карманами ненатянутой части барабанной перепонки, расширяет показания для хирургического лечения.
Пациенты, имеющие в пораженном ухе второй тип втяжения ненатянутой части барабанной перепонки по Tos & Poulsen, не имеют выраженного снижения слуха. Чаще всего слух, так же как и при классическом эпитимпаните, находится на границе социально-адекватного слуха. Очевидной деструкции костных структур среднего уха также не наблюдается. Если дополнительно к этому при выполнении МСКТ височных костей не определяется выраженного мягкотканого процесса в аттике, от оперативного вмешательства принято воздерживаться, выбирая динамическое наблюдение.
Однако данная работа демонстрирует, что уже второй тип свидетельствует о необратимых изме-
нениях среднего уха, выражающихся в кариесе слуховых косточек, развитии холестеатом размером 1-2 мм, тимпаносклерозе и других нарушениях, обнаруживаемых при ревизии во время операции.
Также считаем нужным уделить внимание такому этапу операции как ревизия надтубарного пространства и вскрытие полуканала мышцы, натягивающей барабанную перепонку. В периодической литературе неоднократно высказывалось мнение о том, что длительно протекающий муко-зит в надтубарном пространстве может привести к миозиту мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и, следовательно, к повышению ее тонуса и, возможно, контрактуре. Кроме этого, учитывая размеры барабанной полости в этой зоне, закономерно отграничение аттика от нижележащих структур с созданием в нем отрицательного давления и втяжения ненатянутой части барабанной перепонки.
Структуры, препятствующие нормальной вентиляции аттика, - полуканал указанной мышцы, костные выступы (в том числе cog) - по нашему мнению, следует удалять.
Удовлетворительный анатомический результат был достгнут в 82% случаев (23 из 28). Уровень социально-адекватного слуха был достигнут в 75% случаев (21 из 28).
Основой для получения указанных функциональных результатов должен служить принцип максимально возможного щажения цепи слуховых косточек.
Полученные в процессе проведения данного исследования результаты свидетельствуют о необходимости и целесообразности оперативного вмешательства пациентам с ретракционными карманами даже второго типа, не рассматривая это вмешательство только как превентивную меру для предотвращения развития классического эпитимпанита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Toc M. Руководство по хирургии среднего уха. Т. I: пер. с англ. / Под ред. A. B. Старохи. - Томск, 2004. - 412 с.
2. Антонян Р. Г., Мосейкина Л. А. Функциональное состояние слуховой трубы при различных формах среднего отита и результаты тимпанопластики // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. - М., 1998. - С. 84-86.
3. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холе-стеатомой в зависимости от распространения патологического процесса / Р. В. Карапетян [и др.] // Рос. ото-ринолар. - 2013. - № 2. - С. 39-46.
4. Гаращенко Т. И., Карнеева О. В., Якушенкова А. П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Мат. XV съезда оториноларингологов России. - М., 1995. - Т. 1. -С. 454-459.
5. Карнеева О. В., Гаращенко Т. Н. Современные аспекты лечения рецидивирующих отитов: сб. «Глухота и тугоухость у детей». - М., 1993. - С. 16.
6. Кокоркин Д. Н. Передний аттиковый синус у детей с холестеатомой // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2012. -№ 2. - С. 12-19.
7. Корвяков B. C., Сидирина Н. Г. Комплексная терапия больных хроническим гнойным средним отитом с муко-зитом // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 5. - С. 3-35.
8. Пути распространения холестеатомы при туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита / И. А. Аникин [и др.] // Рос. оторинолар. - 2013. - № 5. - С. 3-7.
9. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma: Single-Institution Experience and Follow-Up / Z. Gang [et al.] // ORLE. - 2010. - Vol. 78, N 72. - Р. 96-100.
10. Clinical Importance of Supratubal Recess in Cholesteatoma Surgery / S. Inanli [et al.] // Otol. Neurotol. - 2001. -Vol. 210, N 22. - P. 754-760.
11. Marchioni D., Mattioli F., Alicandri-Ciufelli M. Prevalence of ventilation blockages in patients affected by attic pathology: a case-control study // Laryngoscope. - 2013, Nov. - N 123 (11). - P. 2845-2853.
12. Observations of the Anterior Epitympanic Recess in the Human Temporal Bone / Т. Yamasoba [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 1990. - Vol. 116, N 5. - Р. 566-574.
13. Petrus L., W. Lo The Anterior Epitympanic Recess: CT Anatomy and Pathology // AJNR. - 1997. - Vol. 304, N 18. -Р. 1109-1114.
14. Stangerup S. E., Tos M., Arnesen R. A cohort study of point prevalence of eardrum pathology in children and teenagers from age 5 to age 16 // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. - 1994. - N 251 (7). - P. 399-401.
15. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of attic cholesteatoma: clinical and immunohistochemical support for combination of retraction theory and proliferation theory // Am. J. of Otology. - 2000. - N 21 (6). - P. 786-792.
16. Tekin M., Mutlu C., Paparella M. M. Tympanic membrane and middle ear pathologic correlates in mucoid otitis media // Otolaryngology. - Head and Neck Surgery, 2000. - N 123 (3). - P. 258-562.
17. Tos M., Poulsen G. Attic retractions following secretory otitis // Acta Oto-Laryngologica. - 1980. - N 89 (5-6). -P. 479-486.
Российская оториноларингология № 5 (72) 2014
Олимов Акмал Ахадович - очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8(965)-097-28-99, e-mail: a.olimov@list.ru
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-812-316-2501, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 5. P. 41-46.
Olimov A. A., Anikin I. A. Hirurgicheskoe lechenie pacientov s retrakcionnymi karmanami nenatjanutoj chasti barabannoj pereponki [Surgical treatment of patients with retraction pockets of pars flaccida of the tympanic membrane].
Akmal A. Olimov - postgraduate student, St. Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech. Russia, 190013, St. Petersburg, ul. Bronnitskaya, 9, tel.: 8 (965) 097-28-99, e-mail: a.olimov@list.ru
Igor A. Anikin - M. D., Professor, St. Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech. Russia, 190013, St. Petersburg, ul. Bronnitskaya, 9, tel. 8(812)316-25-01, e-mail: dr-anikin@mail.ru
References
1. Toc M. Rukovodstvo po hirurgii srednego uha. Tom I (perevod s angl. pod red. A. B. Starohi). Tomsk, 2004, 412 p.
2. Antonjan R. G., Mosejkina L. A. Funkcional'noe sostojanie sluhovoj truby pri razlichnyh formah srednego otita i rezul'taty timpanoplastiki. Aktual'nye problemy foniatrii i klinicheskoj surdologii. M., 1998, pp. 84-86.
3. Karapetjan R. V. eds. Vybor taktiki hirurgicheskogo lechenija pacientov s hronicheskim jepiantral'nym srednim otitom s holesteatomoj v zavisimosti ot rasprostranenija patologicheskogo processa. Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, N 2, pp. 39-46.
4. Garashhenko T. I., Karneeva O. V., Jakushenkova A. P. Sostojanie sluhovoj truby u detej s jekssudativnymi i recidivirujushhimi srednimi otitami. Mat. XVs"ezda otorinolaringologov Rossii. M., 1995, t. 1, pp. 454-459.
5. Karneeva O. V., Garashhenko T. N. Sovremennye aspekty lechenija recidivirujushhih otitov. Sbornik «Gluhota i tugouhost' u detej». M., 1993, p. 16.
6. Kokorkin D. N. Perednij attikovyj sinus u detej s holesteatomoj. Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznej, 2012, N 2, pp. 12-19.
7. Korvjakov B. C., Sidirina N. G. Kompleksnaja terapija bol'nyh hronicheskim gnojnym srednim otitom s mukozitom. Vestnik otorinolaringologii. 2000, N 5, pp. 3-35.
8. Anikin I. A. eds. Puti rasprostranenija holesteatomy pri tubotimpanal'noj forme hronicheskogo gnojnogo srednego otita. Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, N 5, pp. 3-7.
9. Gang Z. eds. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma. Single-Institution Experience and Follow-Up. ORLE, 2010, N 72, Vol. 78, pp. 96-100.
10. Inanli S. eds. Clinical Importance of Supratubal Recess in Cholesteatoma Surgery. Otol. Neurotol., 2001, N 22, Vol. 210, pp. 754-760.
11. Marchioni D., Mattioli F., Alicandri-Ciufelli M. Prevalence of ventilation blockages in patients affected by attic pathology: a case-control study. Laryngoscope, 2013, Nov., N 123 (11), pp. 2845-2853.
12. Yamasoba Т. eds. Observations of the Anterior Epitympanic Recess in the Human Temporal Bone. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1990, N 5, Vol. 116, pp. 566-574.
13. Petrus L., Lo W. The Anterior Epitympanic Recess: CT Anatomy and Pathology.AJNR, 1997, N 18, Vol. 304, pp. 1109-1114.
14. Stangerup S. E., Tos M., Arnesen R. A cohort study of point prevalence of eardrum pathology in children and teenagers from age 5 to age 16. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 1994, N 251 (7), pp. 399-401.
15. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of attic cholesteatoma: clinical and immunohistochemical support for combination of retraction theory and proliferation theory. Am. J. of Otology, 2000, N 21(6), pp. 786-792.
16. Tekin M., Mutlu C., Paparella M.M. Tympanic membrane and middle ear pathologic correlates in mucoid otitis media. Otolaryngology. Head and Neck Surgery, 2000, N 123(3), pp. 258-562.
17. Tos M., Poulsen G. Attic retractions following secretory otitis. Acta Oto-Laryngologica, 1980, N 89 (5-6), pp. 479-486.
