CC BY
10= ^^
Научные статьи
УДК 616.284-002.253
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ НАДТУБАРНОГО ПРОСТРАНСТВА
А. А. Олимов
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PATHOLOGY OF THE SUPRATUBAR SPACE
A. A. Olimov
SaintPetersburg Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of Russia, Saint-Petersburg, Russia
В данной статье представлен опыт выполнения слухоулучшающих операций у пациентов с адгезивным отитом, сопровождающимся образованием ретракционных карманов в переднем аттике. В исследование включено 25 пациентов, прооперированных с 2010 по 2014 год. У всех пациентов показатели слуха на предоперационном этапе соответствовали кондуктивной тугоухости 1-2-й степени. У большинства пациентов (более 90%) получен стойкий хороший анатомический результат и достигнут уровень социально-адекватного слуха. Описана методика проведения оперативного вмешательства.
Ключевые слова: адгезивный отит, тимпанопластика, ретракционный карман, ненатянутая часть барабанной перепонки.
Библиография: 12 источников.
This article presents the experience of the hearing improving operations in patients with adhesive otitis with retraction pocket in the anterior attic. The study involved 25 patients operated from 2010 to 2014. In all patients, indices of hearing in preoperative period correspond to conductive hearing loss consistent with 1-2 degrees. The majority of patients (90%) received a good stable anatomic result and the level of social adequate hearing was achieved. A technique of surgery was described.
Key words: adhesive otits, tympanoplasty, retraction pocket, pars flacida.
Bibliography: 12 sources.
Хронический средний отит заключается в неразрешенное™ воспалительного процесса в среднем ухе, в том числе вследствие обструкции путей аэрации. Дефицит аэрации в аттике вызывает втяже-ние ненатянутой части барабанной перепонки, что приводит к образованию ретракционных карманов. Передний и выраженный задний аттикальные ре-тракционные карманы в своем развитии могут вовлекать в патологический процесс ложковидный отросток, эпитимпанальный синус и надтубарный карман с образованием холестеатомы [5, 6, 8, 12].
Эпитимпанальный синус является отдельной полостью различных форм и размеров, расположенной в переднем отделе аттика, ограниченной снизу так называемым зубцом - костным гребнем, расположенным выше локообразоного отростка и кпереди и выше от головки молоточка [1, 2, 4-6].
Широко известно, что основная роль в разделении переднего аттика и надтубарного кармана принадлежит не зубцу, а складке, образующейся от мышцы, натягивающей барабанную перепонку, начинающейся от сухожилия указанной мышцы и тянущейся к костному барабанному кольцу кверху. Удаление этой складки создает эффективный дополнительный путь для аэрации от надтубарного кармана в передний аттик [4, 6, 9].
Эпитимпанальный синус как анатомическое образование сверху ограничен крышей барабанной
полости, с внутренней стороны - костной пластинкой, разделяющей его от коленчатого узла лицевого нерва, с наружной стороны - костным барабанным кольцом, снизу - складкой сухожилия, натягивающего барабанную перепонку, или полуканалом одноименной мышцы [1, 5, 6].
Анатомия надтубарных структур тщательно изучена, но количество клинических исследований, освещающих патологию этой зоны довольно ограничено.
Мезотимпанум и гипотимпанум аэрируются от слуховой трубы напрямую в отличие от эпитимпа-нума, который связан с устьем слуховой трубы только через тимпанальный перешеек. При нормальной анатомии доступ воздуха через диаметр тимпанального перешейка достаточен, в отличие от состояния при хроническом отите, когда эпитимпанальные структуры оказываются заблокированными для аэрации [3, 5-7, 10].
Интактная складка сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку, в одно и то же время препятствует аэрации в больном ухе и ограничивает распространение холестеатомы из переднего аттика [3, 5, 10-12].
Согласно результатам исследований Ра1уа et а1. в вопросах путей аэрации переднего аттика достаточно незначительных дефектов в указанной выше складке для предотвращения образования ретрак-
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
ционных карманов и повреждения головки молоточка и тела наковальни при хроническом отите [4-6].
Проблема лечения пациентов с ретракционны-ми карманами, образующимися в области переднего аттика, достаточно скудно освещена в соремен-ной литературе. Подход к хирургическому лечению этой патологии зачастую не выделяется из классического лечения ретракционных карманов ненатянутой части барабанной перепонки, заключающегося в аттикотомии с удалением латеральной стенки аттика.
Опыт хирургического лечения, накопленный в клинике СПб НИИ ЛОР в отношении лечения ретракционных карманов переднего аттика за последние 4 года представлен в данной статье.
Пациенты и методы исследования. Для исследования отобраны 25 пациентов, разделенных на две группы:
- первую группу (11 человек) составили пациенты с ретракционным карманом в переднем аттике и перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки;
- вторую группу (14 пациентов) составили больные с ретракционным карманом в переднем аттике и сохранной натянутой частью барабанной перепонки.
Диагностика данной патологии на предоперационном этапе заключалась в отомикроскопии пораженного уха и выявлении характерной ретракции барабанной перепонки кпереди от латерального отростка молоточка (рис. 1).
Необходимо отметить, что значительная часть пациентов вовсе не предьявляла никаких жалоб со стороны пораженного уха (10 пациентов из второй группы) и патологические изменения были выявлены у них случайно при осмотре, казалось бы, здорового уха, в то время как поводом к обращению была более выраженная клинически патология контрала-терального уха.
В инструментальный диагностический минимум входили такие исследования как: тимпаноме-трия, тональная пороговая аудиометрия, мульти-спиральная компьютерная томография.
Снижение слуха было выявлено более чем у половины пациентов обеих групп (15 человек), но было незначительным (1-я и 2-я степень кондуктив-ной тугоухости). В первой группе не было каких-либо особенностей в расположении перфорации натянутой части барабанной перепонки - у 8 пациентов в нижних квадрантах барабанной перепонки, у 3 - субтотальная перфорация.
При тимпанометрии только у 3 пациентов из второй группы была получена тимпанограмма типа А, у 7 - тимпанограмма типа С, у 4 - тимпано-грамма типа В. Таким образом, на основании этого исследования тубарная дисфункция была выявлена у 11 пациентов из второй группы (в связи с наличием перфорации барабанной перепонки пациентам первой группы тимпанометрию не проводили).
При аудиометрии у 10 пациентов пороги зву-копроведения на речевых частотах укладывались в нормальный диапазон. У 6 пациентов была выявлена кондуктивная тугоухость 1-й степени, у 9 - кон-дуктивная тугоухость 2-й степени.
Компьютерная томография была выполнена всем пациентам, находки при данном виде исследования включали:
- определение мягкотканого образования в эпи-тимпанальном синусе (рис. 2), надтубарном пространстве, устье слуховой трубы;
- выявление жидкостного компонента в барабанной полости и сосцевидном отростке (у пациентов с тимпанограммой типа В).
Оперативное вмешательство. Оперативное вмешательство в отношении обеих групп пациентов выполняли по единому принципу (различия были лишь на этапе мирингопластики). Предпочтение отдавали классическому заушному доступу и транс-меатальному пути. Отсепаровку кожи задней стенки слухового прохода завершали расслаиванием барабанной перепонки до уровня латерального отростка молоточка и далее по барабанному кольцу до 2-3 ч для правого уха (рис. 3, А). Далее выполняли непосредственно тимпанотомию на уровне 10-11 ч для правого уха, далее книзу до 6 ч и кверху и кпереди до 2-3 ч, посредством рассечения задней и передней молоточковой складки (рис. 3, Б, В).
Рис. 1. Эндофотография барабанных перепонок с ретракционными карманами перед-
него аттика.
Научные статьи
Рис. 2. Фотография среза компьютерной томографии пациента с ретракционным карманом в переднем аттике - пространство между головкой молоточка, телом наковальни и латеральной стенкой аттика заполнено мягкотканым образованием.
Далее необходимо было оценить границы ре-тракционного кармана, после чего фрезой 120 мм с алмазной головкой 1,0-1,5 мм, установленной в стандартный микрохирургический наконечник для фрез 70 мм, без ирригации вскрывали латеральную стенку аттика спереди от молоточка в проекции надтубарного кармана и эпитимпанального синуса (рис. 3, Г). Выполняли ревизию передней диафрагмы барабанной полости - рассекали рубцовую ткань, связывающую стремя и сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
Следующие ключевые моменты операции: удаление так называемого зубца (COG - костный гребень, разделяющий надтубарный карман и эпитим-панальный синус), вскрытие полуканала мышцы,
натягивающей барабанную перепонку и рассечение складки сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
После завершения данных этапов костной работы становятся обозримыми в достаточной степени такие патологические образования, как холестеа-томные массы, рубцы, входящие в состав диафрагмы барабанной полости, холестериновые массы, му-козитные массы и вросший эпидермис в передних отделах барабанной полости, в особенности в устье слуховой трубы, надтубарном кармане (рис. 3, Д) и эпитимпанальном синусе.
Холестеатома в переднем аттике и устье слуховой трубы была выявлена у 13 пациентов вне зависимости от наличия перфорации.
Оссикулопластика не потребовалась ни одному пациенту из обеих групп.
На следующих этапах операции выполняли пластику латеральной стенки аттика тонкой полоской аутохряща или кортикальной кости. Выполняли мирингопластику с медиальной или латеральной укладкой аутофасции височной мышцы.
Всем пациентам обеих групп устанавливали тимпановентиляционную трубку в передневерхний квадрант сроком на 6 месяцев.
Результаты исследования. Срок послеоперационного наблюдения в отношении 22 пациентов составил более 1 года. На послеоперационном этапе в связи с сомнительными результатами МСКТ височных костей 7 пациентов была выполнена ревизионная тимпанотомия с эндауральным подходом, -у 2 пациентов было выявлено развитие резидуаль-ной холестеатомы.
Рис. 3. А - этап тимпанотомии- отсепаровка фиброзного барабанного кольца до уровня 7 ч; Б - этап тимпанотомии с отсепаровкой барабанного кольца с открытием надтубарного кармана; В - отсепаровка барабанного кольца до уровня 2-3 ч; Г - вскрытие латеральной стенки аттика над эпитимпанальным синусом; Д - удаление слизисто-полипозных масс путем аспирации; Е - проверка проходимости сообщения переднего аттика с мезотимпанумом после удаления патологических тканей.
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015 :
На послеоперационном этапе для оценки анатомического и функционального результата пациентам повторяли то же обследование, что и на предоперационном этапе.
По результатам тимпанометрии у 19 пациентов был достигнут тип тимпанограммы А, у 3 пациентов сохранилась тенденция к втягиванию барабанной перепонки, и у них регистрировалась тимпанограм-ма типа С.
У всех 22 пациентов был достигнут уровень социально-адекватного слуха с порогами проведения на речевых частотах менее 30 дБ.
Заключение. Использованный метод хирургического лечения в отношении пациентов с ретрак-ционными карманами в области переднего аттика позволил достичь обнадеживающих результатов.
Несомненным успехом данного подхода явилось сохранение цепи слуховых косточек путем щадящей костной работы, удаление не только патологических тканей, обеспечивающих санацию среднего уха, но и устранение факторов предраспалагающих к развитию рецидива заболевания, а именно - зубца -костного гребня, разграничивающего эпитимпа-нальный синус и надтубарное пространство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холе-стеатомой в зависимости от распространения патологического процесса / Р. В. Карапетян [и др.] // Рос. ото-ринолар. 2013. № 2. С. 39-46.
2. Кокоркин Д. Н. Передний аттиковый синус у детей с холестеатомой // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2012. № 2. С. 12-19.
3. Пути распространения холестеатомы при туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита / И. А. Аникин [и др.] // Рос. оторинолар. 2013. № 5. С. 3-7.
4. Стратиева О. В. Клиническая анатомия уха: учеб. пособие. СПб.: СпецЛит, 2004. 106 с.
5. Toc M. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т. (пер. под ред. A. B. Старохи). Томск, 2004. Т. 1. 412 с.
6. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma: Single-Institution Experience and Follow-Up / Z. Gang [et al.] // ORLE. 2010. N 72. Vol. 78. Р. 96-100.
7. Horn K. L. The supratubal recess in cholesteatomasurgery // Ann. OtolRhinolLaryngol. 1986. Vol. 95. P. 12-15.
8. Morimitsu T., Nagai T. Pathogenesis of cholesteatoma based on clinical results of anterior tympanotomy // AurisNasus Larynx. 1989. Vol. 16 (Suppl 1). P. 9-14.
9. Palva T., Johnsson L. G. Epitympanic compartment surgical considerations: Reevaluation // Am. Jurn. Otol. 1995. Vol. 16. P. 505-513.
10. Palva T., Ramsay H. Chronic inflammatory ear disease and cholesteatoma: Creation of auxiliary attic aeration pathways by microdissection // Am. Jurn. Otol. 1999. Vol. 20. P. 145-151.
11. Palva T., Ramsay H. Lateral and anterior view to tensor fold and supratubal recess // Am. Jurn. Otol. 1998. Vol. 19. P. 405-414.
12. Yamasoba T., Harada T. Observations of the anterior epitympanic recess in the human temporal bone // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. Vol. 116. P. 566-570.
Олимов Акмал Ахадович - аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8(965)-097-28-99, e-mail: a.olimov-78@bk.ru
REFERENSES
1. Vybor taktiki khirurgicheskogo lecheniya patsientov s khronicheskim ehpiantral'nym srednim otitom s kholesteatomoj v zavisimosti ot rasprostraneniya patologicheskogo protsessa. R. V. Karapetyan [et al.]. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2013, N 2, pp. 39-46.
2. Kokorkin D. N. Perednij attikovyj sinus u detej s kholesteatomoj. ZHUNGB, 2012, N 2, pp. 12-19.
3. Puti rasprostraneniya kholesteatomy pri tubotimpanal'noj forme khronicheskogo gnojnogo srednego otita. I. А. АшЫп [et al.]. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2013, N 5, pp. 3-7.
4. Stratieva O. V. Klinicheskaya anatomiya ukha: Uchebnoe posobie. SPb.: Spets Lit, 2004, 106 p.
5. Toc M. Rukovodstvo po khirurgii srednego ukha. (perevod pod red. Starokhi A.B.). Tomsk, 2004, tom I, 412 p.
6. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma: Single-Institution Experience and Follow-Up. Z. Gang. [et al.]. ORLE, 2010, N 72, vol. 78, pp. 96-100.
7. Horn K. L. The supratubal recess in cholesteatomasurgery. Ann OtolRhinolLaryngol., 1986, vol. 95, pp. 12-15.
8. Morimitsu T., Nagai T. Pathogenesis of cholesteatoma based on clinical results of anterior tympanotomy. AurisNasus Larynx., 1989, vol. 16 (Suppl 1), pp. 9-14.
9. Palva T., Johnsson L. G. Epitympanic compartment surgical considerations: Reevaluation. Am J Otol., 1995, vol. 16, pp. 505-513.
10. Palva T., Ramsay H. Chronic inflammatory ear disease and cholesteatoma: Creation of auxiliary attic aeration pathways by microdissection. Am J Otol., 1999, vol. 20, pp. 145-151.
11. Palva T., Ramsay H. Lateral and anterior view to tensor fold and supratubal recess. Am J Otol., 1998, vol. 19, pp. 405-414.
12. Yamasoba T., Harada T. Observations of the anterior epitympanic recess in the human temporal bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 1990, vol. 116, pp. 566-570.
Olimov Akmal A. - a graduate student of the department of development and introduction of hi-tech methods of treatment of St. Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9, ph.: 8(965)-097-28-99, e-mail: a.olimov-78@bk.ru
