CC BY
15УДК 616.284-003.21 + 616.284.258:616.285-089.844
РЕВИЗИОННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ, ПЕРЕНЕСШИХ САНИРУЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ С ТИМПАНОПЛАСТИКОЙ
Аникин И. А.1, Бокучава Т. А.2, Хамгушкеева Н. Н.1, Ильин С. Н.1, Мустивый И. Ф.3
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, проф., академик РАН Ю. К. Янов)
2 ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина», 183035, г. Мурманск, Россия
(Главный врач - А. В. Голованов)
3 ГМУЗ «Детская городская больница им. К. А. Раухфуса», 191036, Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - канд. мед. наук В. Ю. Детков)
REVISION SURGICAL INTERVENTION IN PATIENTS WITH CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA AFTER SANITATION OPERATIONS WITH TYMPANOPLASTY
Anikin I. A.1, Bokuchava T. A.2, Khamgushkeeva N. N. 1, Il'in S. N., Mustivyi I. F.
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Regional State-Financed Health Institution Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bajandin, Murmansk, Russia
3 Children's Municipal Hospital named after K. A. Rauhfus, Saint Petersburg, Russia
Проведен анализ хирургического лечения 438 пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой, 401 из которых выполнены различные варианты санирующих вмешательств с реконструкцией звукопроводящего аппарата: 180 - по закрытому типу, 221 - модифицированная радикальная операция. Средний период послеоперационного наблюдения составил 39 мес. 226 больным (52 ребенка от 4 до 15 лет и 174 взрослых, старше 15 лет) произведена хирургическая ревизия на разных сроках после первичной операции. Резидуальная холестеатома обнаружена у 26,0% детей и 21,3% взрослых, рекуррентная - 7,8 и 7,5% соответственно. Обнаружена корреляция локализации резидуальной и первичной холестеатомы. Выполненное исследование выявило более высокий риск формирования рецидивирующей холестеатомы у пациентов, перенесших санирующую операцию с тимпанопластикой по закрытому типу. Отмечено, что частота развития рецидива заболевания возрастает с увеличением времени, прошедшего после первичного хирургического вмешательства. Разработан алгоритм послеоперационного ведения пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой.
Ключевые слова: резидуальная холестеатома, рекуррентная холестеатома, ревизионная операция.
Библиография: 17 источников.
The authors analyzed surgical treatment of 438 patients with chronic suppurative otitis media with cholesteatoma; of them 401 patients have undergone various types of sanitation interventions with sound conducting apparatus reconstruction: 180 persons had the closed type interventions and 221 persons had modified radical surgery. The average follow-up period was 39 months. 226 patients (52 children at the age from 4 to 15 years and 174 adults above 15 years old) had surgical revision at different stages after the primary surgery. Residual
cholesteatoma was detected in 26.0% of adults and 21.3% of children, recurrent one - in 7.8% and 7.5% respectively, and correlation of primary and residual cholesteatoma localization was found. The study showed a higher risk of recurrent cholesteatoma development in patients that underwent sanitizing operation with the closed type tympanoplasty. It is noted that the incidence of the disease recurrence increases with the lapse of time after the primary surgery. The authors developed an algorithm for postoperative management of patients with chronic suppurative otitis media with cholesteatoma.
Key words: residual cholesteatoma, recurrent cholesteatoma, revision surgery.
Bibliography: 17 sources.
Ведущей проблемой хирургического лечения больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой является рецидив заболевания. Вопросам профилактики формирования рецидивирующей холестеатомы посвящена значительная доля исследований известных отологических клиник. На базе собственного опыта маститые отохирурги предлагает свою тактику ведения таких пациентов. Но до сегодняшнего времени не существует единого мнения о выборе техники хирургического вмешательства, его этапности, сроках и алгоритмах послеоперационного наблюдения. Помимо этого, существует внушительный разброс данных о частоте рецидива заболевания, остается открытым вопрос о возможных временных пределах формирования повторной холестеатомы, сроках ее выявления, а следовательно, о длительности и методологии послеоперационного наблюдения пациентов. Кроме того, во многих исследованиях не проводится дифференциация рецидивирующей холестеатомы на резидуальную и рекуррентную, имеющие разные патогенетические механизмы формирования и различные способы профилактики. Не всегда можно найти информацию о результатах оперативного лечения приобретенной холестеатомы у больных разных возрастных групп.
Учитывая недостатки ряда исследований, мы попытались систематизировать наши данные о результатах хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холе-стеатомой.
Цель исследования. Заключалась в выявлении частоты рецидивирующей холестеатомы как у взрослого контингента, так и у детей, возможных причин ее формирования, разработке оперативных приемов, направленных на профилактику рецидива заболевания. Кроме того, нами проведен анализ сроков выявления заболевания для определения длительности и алгоритма послеоперационного ведения больных.
Пациенты и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ протоколов 438 пациентов с приобретенной холестеатомой среднего уха, подвергшихся хирургическому лечению с 01.01.2010 по 31.12.2015 г., из них 98 (22,4%) составили дети от 4 до 15 лет (средний возраст -12,3 года), 340 (77,6%) - лица старше 15 лет (средний возраст 43,2 года). Все пациенты про-
оперированы первично одним или двумя хирургами на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» и отделения оториноларингологии ГОБУЗ «Мурманская ОКБ им. П. А. Баяндина». На дооперационном этапе проводилось стандартное общеклиническое и отоларингологическое обследование, в том числе, отомикроскопия, компьютерная томография височных костей высокого разрешения. На основе отомикроскопи-ческих и радиологических данных определялся тип холестеатомы по классификации В. Fraysse [1]. Операции выполняли заушным доступом ин-трамеатальным, трансмастоидальным или смешанным подходом под контролем операционного микроскопа с документированием части вмешательств с использованием HD-камеры. В ряде случаев применяли видеоэндоскопическую асси-стенцию 30°- или 45°-эндоскопами. Вид оперативного вмешательства определялся локализацией, распространением холестеатомы, морфологическими особенностями структур среднего уха, состоянием слизистой оболочки, элементов ос-сикулярной цепи, степенью пневматизации сосцевидного отростка, уровнем дооперационного слуха, возрастом, социально-экономическими и географическими условиями проживания субъекта. Модифицированная, или «открытая», радикальная операция с тимпанопластикой выполнена в 221 (50,6%) случае. Различные варианты «закрытой» тимпанопластики с пластикой латеральной стенки аттика или без нее применены у 180 (41,1%) больных. При латеральной аттиковой холестеатоме, интактной натянутой части барабанной перепонки, хорошем уровне слуха до операции (костно-воздушный интервал в диапазоне разговорных частот <25 дБ), склерози-рованном типе строения сосцевидного отростка выполнялись аттикоадитотомия или модифицированная операция Бонди без вскрытия тимпанальной полости (27 пациентов, 6,2%). Десяти больным (2,3%) с экстенсивной холестеатомой, высокой степенью потери звуковосприятия (до-операционный уровень костной проводимости в диапазоне разговорных частот > 60 дБ) осуществлялась общеполостная санирующая операция с отграничением тимпанального устья слуховой трубы от трепанационной полости. В целом 401(91,6%) пациенту из 438 выполнена одномо-
ментная санирующая операция с тимпаноплас-тикой.
После выписки из клиник больные передавались на курацию практикующим отоларингологам по месту жительства. Активный вызов пациентов к оперирующему хирургу осуществлялся не реже 1 раза в год. Длительность послеоперационного наблюдения составила 6-66 месяцев (в среднем 39 месяцев). При контрольном обследовании, помимо отомикроскопии, исследования функции слуха, выполнялась МСКТ височных костей, а с 2014 г., по показаниям, неэхопланарная МРТ в DWI-режиме. Полученные данные ложились в основу планирования проведения ревизионного вмешательства для выявления и (или) устранения рецидивирующей холестеатомы. Ревизионная операция была выполнена 226(51,6%) больным. Оценка клинических и хирургических результатов лечения этой группы пациентов послужила базой настоящего исследования.
Критерии включения в исследование: срок послеоперационного наблюдения не менее 12 месяцев; ревизионное вмешательство, выполненное на разных сроках после перенесенной первичной операции.
Критерии исключения: другие локализации хо-лестеатомы; первичные операции, выполненные в других центрах; отсутствие динамического наблюдения, определенного данным исследованием.
Первичные параметры изучения: возраст пациента; локализация и распространение холесте-атомы; число «открытых» и «закрытых» вмешательств.
Последующие параметры исследования: распространение и локализация резидуальной и рекуррентной холестеатомы; частота рецидива в
зависимости от типа операции; сроки послеоперационного наблюдения; временные параметры формирования (выявлений) рецидивирующей холестеатомы; корреляция данных радиологического контроля и результатов ревизионных вмешательств.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows. Значение коэффициента достоверности р < 0,05 считалось статистически значимым.
Результаты исследования. В исследуемую группу включены 226 пациентов, разделенных на группы, в зависимости от возраста: 52(23,0%) ребенка, чей возраст на момент первичной операции составил от 4 до 15 лет (средний возраст 10,2 года), и 174 взрослых (77,0%) от 15 до 67 лет (средний возраст 42,4 года).
Результаты предоперационного обследования показали, что у большинства больных детского возраста определялась мезотимпанальная холе-стеатома (48,1%), с преобладанием холестеатомы синуса (34,6%), в то время как у пациентов старшей возрастной группы чаще отмечался эпитим-панальный тип заболевания - 56,3% (табл. 1).
Модифицированная радикальная операция выполнена 6(11,5%) детям и 40(23,0%) взрослым. Различные варианты «закрытых» операций применялись в 46(88,4%) и 134(77,0%) случаях соответственно (табл. 2).
Анализ проколов и в ряде случаев видеозаписей операций показал, что у значительной части больных обеих групп холестеатома проникала в отделы среднего уха, труднодоступные для прямой визуализации: переднее эпитимпанальное пространство, синусы ретротимпанума, ниша окна преддверия, глубокие отделы гипотимпанума и сосцевидной по-
Т а б л и ц а 1
Тип холестеатомы по B. Fraysse
Тип холестеатомы Дети (52) Взрослые (174)
N n, % N n, %
Эпитимпанальная 24 46,2 98 56,3
Мезотимпанальная: синуса натянутой части 18 25 7 25 34'6 48 1 13,5 48,1 22 58 20:6 33,3
Голотимпанальная 3 5,8 18 10,3
Т а б л и ц а 2
Типы операций
Тип оперативного вмешательства Дети (52) Взрослые (174)
N n, % N n, %
Санирующая операция по «закрытому» типу с тимпа-нопластикой 46 88,4 134 77,0
«Открытая» санирующая операция с тимпанопласти-кой 6 11,5 40 23,0
лости (табл. 3). Кроме того, в обеих группах отмечались случаи распространения холестеатомного матрикса на твердую мозговую оболочку средней черепной ямки и периневрий лицевого нерва.
Период наблюдения за пациентами после перенесенной первичной операции составлял не менее 12 месяцев. В работу вошли результаты мониторинга больных до 30.06.2016 г. включительно (табл. 4). Количество наблюдаемых пациентов обеих возрастных групп уменьшалось с увели-
чением времени, прошедшего после первичной операции (табл. 4, 5).
Проведенная на разных сроках послеоперационного наблюдения хирургическая ревизия выявила наличие резидуальной холестеатомы в 51(22,6%) случае, в том числе у 14(26,0%) детей и 37(22,6%) взрослых. Сравнение хирургических протоколов первой и ревизионной операции показало наличие корреляции локализации первоначальной и резидуальной холестеатомы
Т а б л и ц а 3
Распространение холестеатомы, выявленное в ходе операции
Локализация первичной холестеатомы дети (52) взрослые (174)
N п, % N п, %
Аттик:
переднее молоточковое пространство надтубарный карман 24 16 46,2 30,8 96 19 55,2 10,9
Тимпанальная полость:
лицевой синус ниша овального окна тимпанальный синус гипотимпанум инфралабиринтные клетки область дефекта второго сегмента канала лицевого нерва протимпанум 37 19 21 4 2 8 7 71,2 36,5 40,4 7.7 3.8 15.4 13.5 63 58 57 17 1 38 27 36.2 33.3 32,8 9,8 0,6 21,8 15,5
Сосцевидная полость:
ретрофациальные клетки область дефекта крыши средней черепной ямки 4 4 7,8 7,8 1 24 0,6 13,8
Т а б л и ц а 4
Количество наблюдаемых больных
Прооперировано Наблюдалось на конец года
Год дети (52) взрослые(174) дети (52) взрослые (174)
N п, % N п, % N п, % пх, % N п, % пх, %
2010-2011 16 30,8 43 24,7 16 30,8 100 43 24,7 100
2011-2012 12 23,1 51 29,3 28 53,8 100 93 53,4 98,9
2012-2013 11 21,6 38 21,8 34 65,4 91,9 118 67,8 89,4
2014-2015 13 25,0 42 24,1 41 78,8 78,8 125 71,8 71,8
2015-06.2016 - - - - 36 69,2 69,2 107 61,5 61,5
Примечание: N - абсолютное число пациентов; п - % от общего числа пациентов; пг - % от числа прооперированных.
Т а б л и ц а 5
Количество наблюдаемых пациентов по срокам наблюдения
Количество пациентов Сроки наблюдения, мес.
12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-66
Взрослые (174) N 174 163 151 127 112 104
п, % 100 93,7 67,4 73,0 64,3 59,8
Дети (52) N 52 52 43 36 31 29
п, % 100 100 82,7 69,2 59,6 55,8
Т а б л и ц а 6
Локализация первичной и резидуальной холестеатомы
Возрастные категории Возрастные категории
Локализация первоначальной Взрослые Локализация резидуальной Дети Взрослые
холестеатомы (174) холестеатомы (52) (174)
N n, % N n, % N n, % N n, %
Аттик: Аттик:
переднее молоточковое 24 46,2 96 55,2 переднее молоточко- 2 3,8 7 4,0
пространство вое пространство
надубарный карман 16 30,8 19 10,9 надубарный карман 1 1,9 5 2,9
Тимпанальная полость: Тимпанальная полость:
лицевой синус 37 71,2 63 36,2 лицевой синус 0 0 0 0
ниша овального окна 19 36,5 58 33,3 ниша овального окна 2 3,8 7 4,0
тимпанальный синус 21 40,4 57 32,8 тимпанальный синус 3 5,7 5 3,4
гипотимпанум 4 7,7 17 9,8 гипотимпанум 2 3,8 2 1,1
инфралабиринтные 2 3,8 1 0,6 инфралабиринтные 0 0 1 0,6
клетки клетки
область дефекта второго 8 15,4 38 21,8 область дефекта вто- 1 1,9 4 2,3
сегмента канала лицево- рого сегмента канала
го нерва лицевого нерва
протимпанум 7 13,5 27 15,5 протимпанум 0 0 3 1,7
Сосцевидная полость: Сосцевидная полость:
ретрофтрофациальные 4 7,8 1 0,6 ретрофациальные 2 5,8 1 0,6
клетки клетки
область дефекта крыши 4 7,8 24 13,8 область дефекта кры- 1 1,9 2 1,1
средней черепной ямки ши средней черепной
ямки
Общее количество резидуальной холестеатомы по возрастным категориям 14 26,0 37 21,3
Общее количество резидуальной холестеатомы 51 22,6
Т а б л и ц а 7
Частота рецидива холестеатомы в зависимости от типа операции
Тип холестеатомы
Вид операции
«Закрытая» «Открытая»
Дети (46) Взрослые (134) Дети (6) Взрослые (40)
n n, % N n, % N n, % N n, % Р
Резидуальная:
эпитимпанум 3 6,5 12 9,0 0 0 0 0 <0,05
тимпанальная полость 7 15,2 17 12,7 1 16,6 4 10,0 >0,05
сосцевидный отросток 3 6,5 4 3,0 0 0 0 0 <0,05
Резидуальная всего 13 28,3 33 24,6 1 16,6 4 10,0 <0,05
Рекуррентная:
эпитимпанальная 2 4,3 5 3,7 0 0 0 0 <0,05
тимпанальная 1 2,1 5 3,7 1 16,6 3 7,5 >0,05
Рекуррентная всего 3 10,9 10 7,5 1 16,6 3 7,5 >0,05
Общее число рецидива 16 34,8 43 32,1 2 33,3 7 17,5 <0,05
Примечание: р - степень достоверности различий частоты рецидива холестеатомы.
Т а б л и ц а 8
Частота формирования (выявления) холестеатомы в зависимости от сроков наблюдения
Сроки наблюдения, мес.
Параметр 12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-66
Количество пациентов, дети (52)
52 52 43 36 31 29
Резидуальная
N 1 3 3 2 3 2
п, % 1,9 5,8 5,8 3,8 5,8 3,8
п1> % 1,9 5,8 7,0 5,6 9,8 6,9
Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Рекуррентная
N 1 3 - - - -
n, % 1,9 5,8 - - - -
п1, % 1,9 5,8 - - - -
Р <0,05
Количество пациентов, взрослые (174) 174 163 151 127 112 104
Резидуальная
N 3 6 7 8 7 6
n, % 1,7 3,4 4,0 4,6 4,0 3,4
п1> % 1,7 3,7 4,6 6,3 6,3 5,8
Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Рекуррентная
N 1 6 4 2 - -
n, % 0,6 3,4 2,3 1,1
п1> % 0,6 3,7 2,6 1,6
Р <0,05 <0,05 >0,05
Примечание: N - абсолютное число случаев рецидива; п - % от общего числа пациентов; пг - % от числа наблюдаемых; р - степень достоверности различий частоты рецидива холестеатомы.
(табл. 6) в обеих группах. Кроме того, в детском возрасте отмечалась относительно большая частота формирования рецидивирующего заболевания в глубоких отделах ретротимпанума (5,7% - тимпанальный синус) и сосцевидной полости (5,8% - ретрофациальные клетки).
Рекуррентная, т. е. вновь развившаяся хо-лестеатома, была отмечена у 4(7,8%) детей и 13(7,5%) взрослых.
Сравнение частоты рецидива в зависимости от типа первичной операции показало, что рези-дуальная холестеатома аттика и сосцевидной полости обнаруживалась только после «закрытых» операций в обеих возрастных группах, тогда как поражение тимпанальной полости не зависело от типа операции (табл. 7). Преимуществом открытых вмешательств является также и отсутствие условий для формирования эпитимпаналь-ной рекуррентной холестеатомы, что, однако, не препятствует развитию рекуррентной патологии
тимпанального отдела среднего уха, что подтвердили наши результаты.
Изучение временных параметров формирования (выявления) рецидивирующей холестеато-мы показало, что частота развития резидуальной холестеатомы минимальна в течение первого года наблюдения в обеих возрастных группах и увеличивается с течением времени, прошедшим после операции (табл. 8). Но мы отметили, что как у детей, так и взрослых частота образования рекуррентной холестеатомы наиболее высока в течение второго года наблюдения.
Все случаи формирования рекуррентной холе-стеатомы были обнаружены в процессе динамического наблюдения при отомикроскопии. МСКТ-исследование проводилось в целях выявления резидуального процесса. Наличие мягкотканого образования в мастоидальной и (или) тимпанальной полости расценивалось как подозрительное. Ревизионное вмешательство, выполненное у та-
Позитивная
Ложнонегативная
Ложнопозитивная
84%
48%
5% t
7%
h
11% 11%
45%
МРТ в DWI-режиме МСКТ
0 20 40 60 80 100 % Рис. Специфичность и чувствительность радиологического исследования.
ких больных, подтвердило присутствие холестеа-томы в 48% случаев (рис.). В течение последнего года исследования при подозрительной картине компьютерной томографии пациенту выполнялась МРТ в DWI-режиме без контрастного усиления, специфичность которой составила 84%. В то же время в 5% случаев при отсутствии в полостях среднего уха субстрата с высокоинтенсивным сигналом ревизионное вмешательство выявило наличие резидуальной холестеатомы малых размеров.
Обсуждение результатов. Проблема рецидива холестеатомы у больных с хроническим гнойным средним отитом остается актуальной в современной отохирургии, несмотря на более чем вековой опыт ее хирургического лечения. Выделяют две формы рецидивирующей холестеа-томы: резидуальную, формирующуюся из не полностью удаленного матрикса, и рекуррентную, т. е. вновь развившуюся из опасного ретракци-онного кармана и индуцированную депрессией среднего уха. Анализ литературных источников
последних лет показывает весьма вариативныи разброс частоты рецидива холестеатомы - от 2,2 до 25,7% (табл. 9) [2-7]. Столь значительный разброс, по-видимому, обусловлен отсутствием единой статистической системы подсчета данных и, безусловно, нуждается в проведении глобальной исследовательской работы. По результатам нашего исследования резидуальная холестеатома обнаружена в 12,7% случаев, а рекуррентная -в 4,2% из 401 пациента, подвергшихся одноэтап-ному санирующему вмешательству с реконструкцией звукопроводящего аппарата.
На протяжении последних десятилетий большое число авторов, излагающих результаты исследований институтов и собственного опыта, активно дискутируют о предпочтительном подходе при хирургии приобретенной холестеато-мы. Исходя из целей операции при холестеато-ме - сухое, свободное от патологии, безопасное ухо - закрытые методики (canal wall up, intact canal wall - в англоязычной литературе) облада-
Т а б л и ц а 9
Частота рецидива холестеатомы, по данным различных авторов
Показатель Neudert et al., Trinidade et al., Stew et al., 20062012 Gailladin et al., Kuo et al., 19822011 Haginomo-ri et al., Данная работа, 201006.2016
1994-2010 1999-2014 1998-2008 2000-2005
Характеристика пациентов:
дети Да Да Да Нет Да Да Да
взрослые Да Нет Да Да Нет Да Да
Тип и количество операций:
открытая (1) - - - - 73 - 221
закрытая (2) 349 - 239 113 - - 180
открытая с реконструкцией задней стенки и (или) облитерацией со- 57 58 85
сцевидной полости (3)
Частота рецидива холестеатомы, %:
резидуальная 9,9 10,6 25,7 2,7 21,0 12,7
рекуррентная оба вида 13,3 (1) 2,2 (3) - 9,1 6,8 4,2
Средний период наблюдения, лет 0,5 5 6 2 15,4 1 3,3
ют большим преимуществом перед открытыми техниками (canal wall down). Сохраняя архитектонику наружного и среднего уха, естественную миграцию эпидермиса наружного слухового прохода, закрытые техники способствуют более быстрому процессу заживления, устойчивости уха к влаге, что особенно важно в детском возрасте [8]. Необходимость после открытой операции регулярного ухода за трепанационной полостью, высокий риск ее инфицирования приводят хирурга к выбору в пользу закрытого вмешательства, порой необоснованному. Согласно исследованиям Калифорнийского университета 2013 г. относительный риск рецидива холестеатомы после закрытых операций в 2,87 раза чаще, чем после открытых [9]. В нашем исследовании, ревизионное вмешательство у детей, выполненное после 46 закрытых техник, «подозрительных» на рецидив холестеатомы, выявило присутствие заболевания в 34,5% случаев, т. е. в 8,9% от общего числа такого типа вмешательств. Из 134 аналогичных по показаниям ревизий у взрослых пациентов, частота рецидива составила 32,1%, т. е. 23,9% от всех закрытых операций. Ревизионная операция после модифицированной радикальной операции произведена лишь у 6 детей, поэтому полученные данные не обладают статистически значимой информацией. Хирургическая ревизия в 40 из 221 случаев открытых операций у пациентов старшей возрастной группы выявила рецидив холестеатомы у 7 больных (17,5%/40; 3,2%/221). Кроме того, выявленная в ходе проверочной операции инвазивная холестеатома, без возможности четко определить ее границы, вынудила провести конверсию закрытой операции в модифицированную радикальную у 3 детей и 7 взрослых. Исходя из этого мы считаем, что выбор типа оперативного вмешательства у больных с хроническим гнойным отитом с холестеатомой должен определяться индивидуально, исходя из ее локализации и распространения, состояния среднего уха и, что немаловажно, социально-экономических и демографических условий проживания пациента. Экстенсивный рост холесте-атомы, особенно в хорошо пневматизированном сосцевидном отростке, наличие активного воспаления и (или) грануляционной ткани, низкое стояние дна средней черепной ямки и предлежа-ние сигмовидного синуса, стойкая тубарная дисфункция, пожилой возраст больного являются, по нашему мнению, относительными противопоказаниями для выполнения закрытых операций. Пропагандируемая многими авторами открытая санирующая операция с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода и (или) облитерацией сосцевидной полости, позволяющая, с их точки зрения, минимизировать недостатки обеих техник, нами не проводилась. Результаты
работ X ТошНп е! а1., БЬ-1. Haginomori е! а1. демонстрируют отсутствие преимуществ таких операций в отношении частоты формирования резиду-альной холестеатомы [7, 9].
Исследования, посвященные изучению вопроса резидуальной холестеатомы, показывают следующую частоту ее формирования в зависимости от локализации: 47,5% в мезотимпануме, 41% - в эпитмпануме, 11,6% - в адитусе или ма-стоидальной полости [10]. Из 226 ревизионных вмешательств в нашей работе холестеатома переднего эпитимпанального пространства обнаружена в 6,6% случаев, области овального окна - в 4,0%, тимпанальном синусе - в 3,5%, глубоких отделов гипотимпанума и мастоидальной полости - в 2,2 и 1,3% соответственно. Помимо этого, рецидив процесса был отмечен в области дефектов костной стенки средней черепной ямки (1,3%) и канала лицевого нерва (2,2%). Такая ситуация обусловлена трудностью прямого визуального контроля этих областей среднего уха, а также сложностью дифференцирования матрикса холестеатомы и твердой мозговой оболочки, периневрия лицевого нерва. Стремление минимизировать риск формирования резидуальной холестеатомы диктует необходимость совершенствования операционной техники и хирургических приемов. Для санации переднего эпитимпанального пространства мы удаляли наковальню либо ее остатки, резецировали головку молоточка, поперечный гребень с его медиальной ножкой, складку сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку, в ряде случаев сухожилие мышцы [11].
Как правило, удаление костного массива задней стенки наружного слухового прохода до уровня канала лицевого нерва позволяет открыть лицевой синус и получить обзор заднего полюса стремени. Но в ряде случаев возникает необходимость рассекать сухожилие стременной мышцы (при его наличии) и резецировать пирамидальный отросток. Такая хирургическая манипуляция улучшает визуализацию субпирамидального пространства, латерального и верхних отделов собственно тимпанального синуса. При малых размерах последнего и его переднелатеральной локализации по отношению к каналу лицевого нерва этого приема оказывается достаточно для проведения санации синуса под зрительным контролем. В случаях глубокого тимпанального синуса с медиальным распространением мы использовали 30°- и 45°-эндоскопы с внешним диаметром 3 мм. Но большой диаметр инструмента, необходимость манипуляции одной рукой, особенно при наличии даже минимального кровотечения, ограничивают использование техники в таких примерах. Для контроля глубокого тимпанального синуса под операционным микроскопом мы удаляли костный массив нисходящего отдела
канала лицевого нерва от уровня второго колена до шиловидного комплекса с последующей его резекцией. В ряде случаев мы применяли транс-мастоидальный доступ к синусу путем удаления костной ткани в треугольнике, ограниченном спереди каналом лицевого нерва, сзади сверху горизонтальным полукружным каналом, сзади снизу задним полукружным каналом [12].
Тщательно выполненная каналопластика позволяет полностью открыть гипотимпанум. Но в случаях его хорошей пневматизации с наличием дополнительных костных полостей и тесной связи с проксимальным инфралабиринтным пространством возникала необходимость удалять костную ткань в пространстве между каналом сонной артерии спереди, улиткой сверху и лицевым нервом сзади, луковицей яремной вены снизу.
Вскрытие клеток синодурального угла, удаление верхушечных клеток, максимальное истончение задней стенки наружного слухового прохода или понижение шпоры до уровня канала лицевого нерва являются аксиомой мастоидальной хирургии и залогом положительного исхода операции. Но при инвазивном росте холестеатомы в хорошо пневматизированном сосцевидном отростке необходимо также удалять костную ткань до визуализации «голубой» линии полукружных каналов, выполнять вскрытие ретрофациальных клеток латеральнее ампулярного конца заднего полукружного канала и медиальнее нисходящего отдела лицевого нерва [13].
Остается проблемой интраоперационная дифференциация холестеатомного матрикса и окружающих тканей, особенно острая в случаях полной эпидермизации полостей среднего уха, сопровождающаяся деструкцией костных стенок.
Формирование рекуррентной холестеатомы обусловлено сохранением условий для повторного втяжения неотимпанальной мембраны, приводящего к развитию глубокого плохо очищающегося ретракционного кармана и в дальнейшем к перфорации вновь сформированной барабанной перепонки. Эпитимпанальная рекуррентная холе-стеатома выявлена нами у 7 (3,2%/221) больных после закрытых вмешательств. Для профилактики такого осложнения ряд авторов настаивает на необходимости реконструкции латеральной стенки аттика более плотными по структуре лоскутами - хондроперихондальным, фрагментом кортикальной аутокости - либо проведением облитерации эпитимпанального пространства [14]. Нами выполнялась реконструкция латеральной стенки с использованием хондроперихондраль-ного лоскута. Помимо этого, для осуществления вентиляции эпитимпанума непосредственно через тимпанальное устье слуховой трубы мы удаляли складку сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Для восстановления газо-
обмена между средним ухом и сосцевидной полостью нами производилась резекция соединительно-тканной мембраны кзади от задней складки наковальни [11].
Рекуррентная холестеатома мезотимпанума отмечалась у 13(5,0%/221) больных после закрытого типа операции и у 4(2,25%/180) - открытого. Причиной этого являлась стойкая тубарная дисфункция. Длительная вентиляция тимпанальной полости с установкой тимпановентиляционой трубки либо в момент операции, либо в раннем послеоперационном периоде позволяет в значительной части случаев избежать повторной ретракции тимпанальной мембраны. При анатомически узком тимпанальном устье слуховой трубы мы удаляли часть латеральной стенки устья и при необходимости проводили резекцию костной стенки полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку с редукцией мышечной ткани.
В случаях закрытых и открытых с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода и (или) облитерацией сосцевидной полости хирургических вмешательств ряд школ придерживается двухэтапной тактики [7, 8]. Первый этап - санация и реконструкция костных структур, создание воздушной тимпанальной полости; второй - ревизия и оссикулопластика при необходимости. Но исследования последних лет показали, что эффективность такой методики для уменьшения частоты рецидива холестеато-мы составляет 3,2-3,4% [9, 10]. В подавляющем большинстве случаев мы придерживаемся одномоментной тактики хирургического лечения. Но необходимость проведения ревизионной операции (second look - в англоязычной литературе), показания к ней, сроки выполнения и в целом алгоритм послеоперационного ведения больных с хроническим гнойным средним отитом с холе-стеатомой остается открытым.
Из 438 первично прооперированных больных ревизионное вмешательство нами выполнено у 226. Основанием к проведению операции послужило: неудовлетворительный анатомо-функци-ональный результат, наличие мягкотканого образования и (или) высокоинтенсивного сигнала от субстрата в полостях среднего уха по результатам радиологического исследования, отсутствие полной уверенности удаления холестеатомного матрикса даже при хорошем морфологическом и функциональном исходе и отсутствии патологических изменений при лучевой диагностике. В последнем случае на ранних этапах исследования мы выполняли плановую хирургическую ревизию через 8-12 месяцев после первой операции. Существуют разные взгляды на сроки проведения ревизионных хирургических вмешательств. Британская школа отохирургии настаи-
вает на выполнении таких операций через 6 месяцев после первичного вмешательства [4]. По их мнению, этого времени достаточно для формирования рецидивирующей холестеатомы, она не достигает больших размеров и легко удаляется, что позволяет уменьшить частоту конверсий закрытых вмешательств в модифицированную радикальную операцию. С другой стороны, С. Кио е! а1. на основании 29-летнего наблюдения показали, что среднее время выявления резидуаль-ной холестеатомы составляет 9,41 года (7,2-11,6 года), рекуррентной - 11,39 года (1,9-17,2 года) [6]. В нашем исследовании средняя длительность наблюдения пациентов составила 39 месяцев (12-66 месяцев). Согласно полученным результатам частота выявления резидуальной холестеато-мы возрастала с увеличением времени, прошедшего после первичной операции как у детей, так и у взрослых. Если в течение первого года наблюдения резидуальный процесс обнаружен у 1,9% детей и 1,7% взрослых, то через 3-4 года - у 9,8 и 6,3% соответственно. В детском возрасте максимальная частота формирования рекуррентной холестеатомы отмечалась через 1-2 года после первой операции - 5,8%. У взрослых во временные периоды 1-2, 2-3, 3-4 года относительное количество случаев рекуррентной холестеатомы было приблизительно равным 3,7; 2,6; 1,6% соответственно. В то же время минимум заболевания в обеих возрастных группах выявлен в течение первого года наблюдения 1,9% у детей и 0,6% у взрослых. Полученный опыт вызывает необходимость пересмотра тактики ведения больных в послеоперационном периоде, изменения показаний для проведения ревизионной операции.
Контрольное обследование больных проводилось нами не реже одного раза в год. И если рекуррентную холестеатому можно обнаружить рутинными методами - отомикроскопией, тональной аудиометрией, импендансометрией, то для выявления резидуальной холестеатомы необходимо использовать радиологическую диагностику. Мы использовали МСКТ височных костей в аксиальной и коронарной проекциях с шагом в 1 мм. В 48% случаев выявления мягкотканого образования в полостях среднего уха ревизионная операция подтвердила наличие холестеатомы. Ложнопозитивными в отношении присутствия резидуальной холестеатомы оказались 45% исследований. В 7% при отсутствии патологических изменений на сериях томограмм при ревизии обнаружена холестеатома. Хотя короткий, 1,5 года, опыт использования неэхопланарной диффузно-взешенной МРТ (ДВМРТ) не показывает статистически значимых результатов, в 84% случаев с сигналом высокой интенсивности ревизионная операция подтвердила наличие резидуальной хо-лестеатомы.
Тем не менее в 5% с нормальной МРТ-картиной в процессе хирургического вмешательства обнаружена холестеатома малых размеров. Как показывают последние исследования, присутствие артефактов и ограниченная разрешающая способность (2-3 мм) МРТ-исследования не исключают проведения ревизионного вмешательства [15].
Мы считаем, что ввиду наличия ряда ложно-негативных результатов пациентам с нормальной картиной ДВМРТ повторное исследование должно проводиться через 6-12 месяцев. Таким образом, схема нашего послеоперационного ведения больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой представляется следующей: контрольное обследование не реже одного раза в год с проведением рутинных методов и МСКТ височных костей, при выявлении патологических изменений на томограммах рекомендуется проводить ДВМРТ. Наличие образования с сигналом высокой интенсивности является показанием для ревизионного вмешательства. При нормальной картине ДВМРТ обязательное повторное исследование через 6-12 месяцев.
Не существует единого мнения о длительности послеоперационного ведения пациентов с приобретенной холестеатомой. Общепризнанным считается, что пятилетний период достаточен для мониторинга холестеатомы [2-4]. С другой стороны, С. Kuo et al. показали, что средний срок выявления рецидива заболевания составил 10,4 года при максимуме 17,2 года [6]. Это согласуется и с результатами других исследований. D. Cody и T. McDonald наблюдали рецидив холестеатомы через 15 лет после операции, E. Vartiainen и J. Virtaniemi сообщали о средних сроках рецидива 13,4 года, максимально - 24 года [16, 17]. У ряда больных, прооперированных повторно в условиях наших клиник, но не вошедших в данную работу, мы наблюдали рецидив заболевания через более чем 25 лет даже после открытых, тщательно выполненных классических операций. Поэтому для решения вопроса о времени ведения пациентов с холестеатомным процессом в среднем ухе необходимо дальнейшее глобальное репрезентативное исследование.
Заключение. Ревизионное хирургическое вмешательство выявило формирование рези-дуальной холестеатомы у 12,7%, а рекуррентной - у 4,2% из 401 пациента, подвергшихся одноэтапному санирующему вмешательству с реконструкцией звукопроводящего аппарата.
Не отмечено существенного различия частоты формирования обеих типов рецидивирующей холестеатомы у пациентов разных возрастных групп. Резидуальное заболевание обнаружено у 26,0% детей и 21,3% взрослых, рекуррентное -7,8 и 7,5% соответственно.
Локализация резидуальной холестеатомы коррелирует с локализацией первичного процесса и наиболее часто вовлекает отделы среднего уха, труднодоступные прямому визуальному контролю.
Частота формирования рецидива холестеато-мы у больных, прооперированных с использованием закрытых способов хирургического вмешательства достоверно выше, чем у пациентов после перенесенной модифицированной радикальной операции.
Риск развития рецидива холестеатомы возрастает с увеличением времени, прошедшего после первичного хирургического вмешательства.
Динамическое наблюдение пациентов после перенесенной санирующей операции с тимпано-пластикой должно осуществляться максимально длительно, не реже одного раза в год с привлечением как рутинных методов обследования, так и методов лучевой диагностики: МСКТ височных костей высокого разрешения и, по показаниям, неэхопланарной диффузно-взвешенной МРТ (ДВМРТ). Наличие образования с сигналом высокой интенсивности является показанием для ревизионного вмешательства. При нормальной картине ДВМРТ обязательное повторное исследование через 6-12 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fraysse B., Furia F., Manelfe C., Prere J., Azan L., Fayad J. Tomodensi-tometrie et Cholesteatome // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1987. N 5. P. 467-471.
2. Neudert M., Lailach S., Lasurashvili N., Kemper M., Beleites T., Zahnert T. Cholesteatoma recidivism: comparison of three different surgical techniques // Otol. Neurotol. 2014. Vol. 35, N 10. P. 1801-1808.
3. Trinidade Al., Skingsley A., Yung M. W. Pediatric cholesteatoma surgery using a single-staged canal wall down approach: results of a 5-year longitudinal study // Otol. Neurotol. 2015. Vol. 36, N 1. P. 82-85.
4. Stew B., Fishpool S., Clarke J., Johnson P. Can early second-look tympanoplasty reduce the rate of conversion to modified radical mastoidectomy? // ActaOtolaryngol. 2013. Vol. 133, N 6. P. 590-593.
5. Gaillardin L., Lescanne E., Moriniere S., Cottier J., Robier A. Residual cholesteatoma: prevalence and location. Follow-up strategy in adults // Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012. Vol. 129, N 3. P. 136-140.
6. Kuo C., Shiao A., Liao W., Ho C., Lien C. How long is long enough to follow up children after cholesteatoma surgery? A 29-year study // Laryngoscope. 2012. Vol. 122, N 11. P. 2568-2573.
7. Haginomori Sh-I., Takamaki A., Nonaka R., Takenaka H. Residual Cholesteatoma Incidence and Localization in Canal Wall Down Tympanoplasty With Soft-Wall Reconstruction // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 134, N 6. P. 652-657.
8. Prasad S. D., Melia C. La., Medina M., Vincenti V., Bacciu S., Pasanisi E. Long-term surgical and functional outcomes of the intact canal wall technique for middle ear cholesteatoma in the pediatric population // Acta Otorinolar. Italica.
2014. Vol. 34. P. 354-361.
9. Tomlin J., Chang D., McCutcheon B., Harris J. Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-analysis // Audiol. Neurootol. 2013. Vol. 18, N 3. P. 135-142.
10. Kerckhoffs K., Kommer M., van Strien T., Visscher S., Bruijnzeel H., Smit A., Grolman W. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults // Laryngoscope. 2016. Vol. 126. N 4. P. 980-987.
11. Бокучава Т. А., Аникин И. А. Особенности хирургического лечения больных с аттикальной холестеатомой // Рос. оториноларингология. 2014. № 6. С. 3-6.
12. Бокучава Т. А., Аникин И. А. Анатомо-морфологическое обоснование трансмастоидального ретрофациально-го подхода к тимпанальному синусу // Рос. оториноларингология. 2013. № 6. С. 10-15.
13. Бокучава Т. А., Аникин И. А. О хирургическом лечении больных с приобретенной холестеатомой среднего уха // Рос. оториноларингология. 2015. № 4. С. 16-23.
14. Zhang Z. G, Chen Z. S., Sun C. W., Zheng Y. Q. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma: Single-Institution Experience and Follow-Up // ORLE. 2010. Vol. 72. P. 96-100.
15. Egmond S., Stegeman I., Grolman W., Aarts M. A Systematic Review of Non-Echo Planar Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging for Detection of Primary and Postoperative Cholesteatoma // Otolaryngol. Head Neck Surg.
2015. Vol. 154, N 2. P. 233-240.
16. Cody D., McDonald T. Mastoidectomy for acquired cholesteatoma: follow up to 20 years // Laryngoscope. 1984. Vol. 94. P. 1027-1030.
17. Vartiainen E., Virtaniemi J. Findings in revision operations for failures after cholesteatoma surgery // Am J. Otol. 1994. Vol. 15. P. 229-232.
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)-575-94-47; e-mail: [email protected]
Хамгушкеева Наталия Николаевна - младший научный сотрудник Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@ gmail.com;
Бокучава Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, зав. оториноларингологическим отделением Мурманской областной клинической больницы им. П. А. Баяндина. Россия, 183035, г. Мурманск, ул. Академика Павлова, д. 6, тел.: 8 (815)-225-70-48, e-mail: [email protected]
Российская оториноларингология № 1 (86) 2017
Ильин Сергей Никитович - канд. мед. наук, заведующий рентгеновским отделением Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: (812) 317-98-67, e-mail: [email protected]
Мустивый Игорь Фёдорович - врач-оториноларинголог детской городской больницы им. К. А. Раухфуса. Россия, 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 8; тел. 8-906-258-18-28, e-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Fraysse B., Furia F., Manelfe C., Prere J., Azan L., Fayad J. Tomodensi-tometrie et Cholesteatome. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1987; 5: 467-471.
2. Neudert M., Lailach S., Lasurashvili N., Kemper M., Beleites T., Zahnert T. Cholesteatoma recidivism: comparison of three different surgical techniques. Otol. Neurotol. 2014; 35(10): 1801-1808. doi: 10.1097/MA0.0000000000000484.
3. Trinidade Al., Skingsley A., Yung M. W. Pediatric cholesteatoma surgery using a single-staged canal wall down approach: results of a 5-year longitudinal study. Otol. Neurotol. 2015; 36(1): 82-85. doi: 10.1097/MA0.0000000000000598.
4. Stew B., Fishpool S., Clarke J., Johnson P. Can early second-look tympanoplasty reduce the rate of conversion to modified radical mastoidectomy? Acta Otolaryngol. 2013; 133(6): 590-593. doi: 10.3109/00016489.2012.762116.
5. Gaillardin L., Lescanne E., Moriniere S., Cottier J., Robier A. Residual cholesteatoma: prevalence and location. Follow-up strategy in adults. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012; 129(3): 136-140. doi: 10.1016/j.anorl.2011.01.009.
6. Kuo C., Shiao A., Liao W., Ho C., Lien C. How long is long enough to follow up children after cholesteatoma surgery? A 29-year study. Laryngoscope; 2012; 122(11): 2568-2573. doi: 10.1002/lary.23510
7. Haginomori Sh-I., Takamaki A., Nonaka R., Takenaka H. Residual Cholesteatoma Incidence and Localization in Canal Wall Down Tympanoplasty With Soft-Wall Reconstruction. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008; 134(6): 652-657.
8. Prasad S.D., Melia C.La., Medina M., Vincenti V., Bacciu S., Pasanisi E. Long-term surgical and functional outcomes of the intact canal wall technique for middle ear cholesteatoma in the pediatric population. Acta Otorinolar. Italica. 2014; 34: 354-361.
9. Tomlin J., Chang D., McCutcheon B., Harris J. Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-analysis. Audiol. Neurootol. 2013; 18(3): 135-142. doi: 10.1159/000346140
10. Kerckhoffs K., Kommer M., van Strien T., Visscher S., Bruijnzeel H., Smit A., Grolman W. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. Laryngoscope. 2016; 126(4): 980-987. doi: 10.1002/lary.25591.
11. Bokuchava T. A., Anikin I. A. Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s attikal'noi kholesteatomoi [The specific features of surgical treatment of patients with attic cholesteatoma]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014; 6: 3-6. (in Russian).
12. Bokuchava T. A., Anikin I. A. Anatomo-morfologicheskoe obosnovanie transmastoidal'nogo retrofatsial'nogo podkhoda k timpanal'nomu sinusu [Anatomical and morphological substantiation of transmastoid retrofacial approach to the tympanic sinus]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013; 6: 10-15 (in Russian).
13. Bokuchava T. A, Anikin I. A. O khirurgicheskom lechenii bol'nykh s priobretennoi kholesteatomoi srednego ukha [On surgical treatment of patients with the acquired middle ear choleastoma]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2015; 4; 16-23 (in Russian).
14. Zhang Z. G, Chen Z.S., Sun C. W., Zheng Y. Q. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma: SingleInstitution Experience and Follow-Up. ORLE. 2010; 72: 96-100.
15. Egmond S., Stegeman I., Grolman W., Aarts M. A Systematic Review of Non-Echo Planar Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging for Detection of Primary and Postoperative Cholesteatoma. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015; 154(2): 233-240. doi:/10.1177/0194599815613073.
16. Cody D., McDonald T. Mastoidectomy for acquired cholesteatoma: follow up to 20 years. Laryngoscope. 1984; 94: 1027-1030.
17. Vartiainen E., Virtaniemi J. Findings in revision operations for failures after cholesteatoma surgery. Am J. Otol. 1994; 15: 229-232.
Igor' Anatol'evich Anikin - MD, Professor, Head of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (812) -575-94-47, e-mail: [email protected]
Nataliya Nikolaevna Khamgushkeeva - junior research associate of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8(812)-316-25-01, e-mail: [email protected]
Tat'yana Anatol'evna Bokuchava - MD Candidate, Head of Otorhinolaryngology Department of Murmansk Regional Clinical Hospital named after P.A. Bajandin, Russia, 183035, Murmansk, 6, Akademika Pavlova str., tel.: 8 (815)-225-70-48, e-mail: [email protected] Sergei Nikitovich Il'in - MD Candidate, head of X-ray department of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.; tel.: (812) 317-98-67, e-mail: [email protected]
Mustivyi Igor' Fedorovich - doctor-otolaryngologist of Children's Municipal Hospital named after K. A. Rauhfus. Russia, 191036, Sain-Petersburg, Ligovskii pr., 8; tel. 8-906-258-18-28, e-mail: [email protected]
