CC BY
22УДК 616.284-002-089
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСМАСТОИДАЛЬНОГО РЕТРОФАЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА К ТИМПАНАЛЬНОМУ СИНУСУ
Т. А. Бокучава1, И. А. Аникин2
ANATOMICAL AND TOPOGRAPHICAL REASONS FOR TRANSMASTOID RETROFACIAL APPROACH TO THE TYMPANIC SINUS
T. A. Bokuchava, I. A. Anikin
1 ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина», Россия
(Главный врач - А. В. Голованов)
2 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» МЗ России, Россия
(Директор - засл. врач РФ, чл.-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
На основании изучения диссекционного материала от 20 неформализированных трупных костей разработан трансмастоидальный ретрофациальный подход к тимпанальному синусу, позволяющий выполнять его санацию под визуальным контролем. Определены показания и противопоказания к использованию такого подхода.
Ключевые слова: тимпанальный синус, лицевой нерв, латеральный полукружный канал, задний полукружный канал.
Библиография: 17 источников.
Basing on the 20 temporal non-formalized cadaveric boners study transmastoid retrofacial approach was developed. This approach enables performing of sanitation under visual control. Indications and contraindications for this approach were figured out.
Key words: tympanic sinus, facial nerve, lateral semicircular canal, posterior lateral semicircular canal.
Bibliography: 17 sources.
Несмотря на впечатляющие достижения современной отохирургии, внедрение новых высокотехнологичных методов хирургической коррекции тугоухости, проблема адекватной санации среднего уха остается по-прежнему актуальной [3, 7]. Известно, что холестеатома среднего уха выявляется у 24-63% больных с хроническим гнойным средним отитом вне зависимости от формы заболевания [8]. Лишь полное удаление матрикса и периматрикса холестеатомы является залогом положительного результата оперативного лечения этой категории пациентов. Основной причиной неблагоприятного исхода хирургии хронического отита в виде формирования рези-дуальной и (или) ятрогенной холестеатомы является недостаточная санация так называемых труднодоступных отделов барабанной полости: переднего эпитимпанального пространства и синусов ретротимпанума [2, 3, 7, 9].
В ретротимпанальном пространстве по отношению к пирамидальному возвышению выделяют четыре синуса: два латеральных, расположенных выше пирамидального возвышения - лицевой карман [sinus (recessus) facialis] и латеральный тимпанальный синус (sinus tympany lateralis); два медиальных синуса, расположенных ниже пирамидального возвышения, - тимпанальный синус (sinus tympany) и задний тимпанальный синус (sinus tympany posterior). Тимпанальный синус расположен медиальнее пирамидального возвышения, стременной мышцы и канала лицевого
нерва и латеральнее заднего полукружного канала и преддверия. Верхней его границей является понтикулюс, нижней - субикулюм. Его продолжение в верхнезаднем направлении выше пон-тикулюса носит название sinus tympany posterior (рис. 1).
Тимпанальный синус вариабелен по размерам и конфигурации. Ширина тимпанального синуса составляет от 0,49 до 3,87 мм (средняя - 1,49 мм), глубина - 0,2-9,9 мм (средняя - 2,06 мм) [4, 9, 10, 12-14, 16]. В зависимости от распространения по
Рис. 1. Тимпанальный синус (собственное наблюдение): 1 - пирамидальное возвышение; 2 - понтикулюс; 3 - субикулюм; 4 - ниша овального окна; 5 - ниша круглого окна; ТС -тимпанальный синус; ЗТС - задний тимпанальный синус.
Рис. 2. Глубокий тимпанальный синус с медиальным распространением (тип В) (собственное наблюдение): 1 - понтикулюс; 4 - ниша овального окна; 6 - канал лицевого нерва (лицевой нерв удален); 7 - промонториум; ТС - тимпанальный синус; штриховая линия указывает нижнюю границу канала лицевого нерва и нижнюю границу тимпанального синуса.
отношению к нисходящей части канала лицевого нерва ряд исследователей выделяют три типа тимпанального синуса: тип А - ограниченный тимпанальный синус (нижняя граница синуса соответствует нижней границе канала лицевого нерва), тип В - глубокий тимпанальный синус с медиальным распространением по отношению к каналу лицевого нерва (нижняя граница синуса располагается медиальнее нижней границы канала лицевого нерва), тип С - глубокий тимпанальный синус с задним распространением (нижняя граница синуса располагается медиаль-нее и кзади от нижней границы канала лицевого нерва) [16]. Размеры тимпанального синуса в большинстве случаев коррелируют со степенью пневматизации височной кости. При хорошей пневматизации тимпанальный синус достигает больших размеров и может распространяться ме-диальнее и кзади от канала лицевого нерва [3, 10, 13, 16] (рис. 2).
По данным ряда авторов наличие холестеа-томы, вросшего эпидермиса, грануляционной или фиброзной ткани в тимпанальном синусе наблюдается у 39% больных хроническим гнойным средним отитом [11].
Существующие в современной отиатриче-ской практике подходы к ретротимпанальному пространству не всегда позволяют полностью визуализировать тимпанальный синус, особенно в случаях его задне-медиального распространения по отношению к каналу лицевого нерва.
Распространенный способ трансмастоидаль-ного подхода к ретротимпануму через лицевой карман открывает доступ к латеральным синусам, окнам лабиринта, гипотимпануму, в том
i 1
1
т
Рис. 3. Подход к ретротимпануму через лицевой карман (собственное наблюдение): 1 - пирамидальное возвышение; 4 - ниша овального окна; 5 -ниша круглого окна; 6 - лицевой нерв; штриховой стрелкой указано расположение тимпанального синуса.
числе шиловидному комплексу [2, 6]. В то же время, интактный костный массив над передней стенкой канала лицевого нерва, формирующий латеральную стенку тимпанального синуса и заднего гипотимпанума, а также пирамидальное возвышение, не позволяют визуализировать тимпанальный синус, а следовательно, провести его санацию под зрительным контролем (рис. 3).
Популяризуемый многими отохирургами метод «сверления при отосклерозе», заключающийся в удалении части верхнезадней стенки наружного слухового прохода и тимпанальной полости вдоль костного анулюса, обеспечивает доступ к латеральным синусам ретротимпанума - лицевому карману и латеральному тимпанальному синусу, окнам лабиринта, гипотимпануму [1, 15, 17]. Но отсутствие визуализации собственно тимпанального синуса ставит под сомнение эффективность предлагаемого способа для профилактики формирования резидуальной холестеатомы при выполнении тимпанопластики по закрытому типу у больных с хроническим гнойным средним отитом (рис. 4).
В 1968 г. J. B. Farrior для улучшения визуализации тимпанального синуса предложил удалять пирамидальное возвышение и костный массив кпереди от нисходящей ветви канала лицевого нерва от уровня второго колена до шиловидного комплекса [5]. Данный метод позволяет произвести санацию тимпанального синуса под визуальным контролем, но лишь в тех случаях, когда нижняя стенка синуса соответствует нижней стенке канала лицевого нерва (тип А) [7, 11] (рис. 5). Как отмечал сам автор, при глубоком и широком тимпанальных синусах, распространяющихся ме-диальнее и кзади от лицевого нерва (тип В, С), осмотреть последний полностью не представляется
Рис. 4. Сверление вдоль рамки барабанной перепонки
(собственное наблюдение): 1 - пирамидальное возвышение; 2 - понтикулюс; 4 - ниша овального окна; 5 - ниша круглого окна; 6 - лицевой нерв; 8 - хордальное возвышение; ЛК - лицевой карман; ЛТС - латеральный тимпанальный синус; штриховой стрелкой указано расположение тимпанального синуса.
возможным [5] (рис. 6). Кроме того, к недостаткам данного способа можно отнести и высокий риск повреждения лицевого нерва, а также возможность дислокации стремени.
Исходя из выше сказанного цель нашего исследования заключалась в разработке подхода к тимпанальному синусу, позволяющего провести его санацию под полным визуальным контролем.
Материалы и методы исследования. Проведена диссекция 20 трупных неформали-низированных отологически здоровых костей (8 левых и 12 правых). Половая принадлежность, возраст не известны. Диссекцию выполняли под контролем микроскопа Zeiss Opmi, для фотографирования объектов использовали цифровую камеру Canon EOSIOD. Измерения проводили с помощью кронциркуля (диапазон измерений 10 мм, цена деления шкалы 0,005 мм, максимально допустимые погрешности 0,015 мм) и глубиномера Storz.
Диссекцию височных костей начинали с выполнения кортикальной мастоидэктомии с выделением нисходящего отдела канала лицевого нерва, горизонтального и заднего полукружного каналов. Для визуализации пирамидального возвышения, ниши окна преддверия, ниши окна улитки проводили заднюю тимпанотомию. Ретрофациальный доступ к тимпанальному синусу выполнялся в треугольнике, ограниченном нисходящей частью канала лицевого нерва, латеральным и задним полукружными каналами. Алмазным бором диаметром 2 мм выполнялось сверление в переднемедиальном направлении
Рис. 5. Подход к тимпанальному синусу по Farrior (собственное наблюдение): 3 - субикулюм; 4 - ниша овального окна; 5 - ниша круглого окна; 6 - лицевой нерв; 10 - псевдосубикулюм; ТС - тимпанальный синус (тип А); высокое стояние луковицы яремной вены (ЯВ).
Рис. 6. Подход к тимпанальному синусу по Farrior (собственное наблюдение). 2 - понтикулюс; 3 - субикулюм; 4 - ниша овального окна; 5 -ниша круглого окна; 6 - лицевой нерв; ТС - тимпанальный синус (тип С); зонд введен до задней стенки тимпанального синуса под канал лицевого нерва.
вдоль нижней стенки канала лицевого нерва до проникновения в тимпанальный синус и визуализации ниши круглого окна. Отверстие расширялось в горизонтальном направлении до основания пирамидального отростка и гипотимпанума. На заключительном этапе удаляли нижнюю стенку тимпанального синуса (рис. 7, 8).
Результаты и их обсуждение. Ретрофа-циальный доступ к тимпанальному синусу осуществляется через треугольник, границами которого являются сегмент нисходящего отдела канала лицевого нерва (передняя граница), сегмент латерального полукружного канала (задне-верхняя граница), сегмент заднего полукружного канала (задненижняя граница). Нами проведено
Рис. 7. Ретрофациальный подход к тимпанальному синусу (собственное наблюдение): 4 - ниша овального окна; 5 - ниша круглого окна; 6 - лицевой нерв; ЛПК - латеральный полукружный канал; ЗПК - задний полукружный канал; штрихом обозначены границы подхода; зонд введен через ретрофациальный доступ.
Рис. 9. Границы ретрофациального подхода к тимпанальному синусу (собственное наблюдение): 6 - лицевой нерв (скелетизирован); 11 - латеральный полукружный канал (вскрыт); 12 - задний полукружный канал (вскрыт); ЬЛН - длина передней границы, ЬЛПК - длина за-дневерхней границы, ЬЗПК - длина задненижней границы.
Рис. 8. Ретрофациальный подход к тимпанальному синусу. Вид со стороны барабанной полости (собственное наблюдение):
1 - пирамидальное возвышение; 4 - ниша овального окна; 5 -ниша круглого окна; 7 - промонториум; ТС - тимпанальный синус; зонд введен через ретрофациальный доступ.
измерение средней длины всех границ треугольника. В целях повышения точности измерений нисходящий отдел канала лицевого нерва был скелетизирован, латеральный и задний полукружные каналы вскрыты (рис. 9). Полученные измерения занесены в табл. 1.
В проводимом нами исследовании средняя длина передней границы треугольника составила 5,0 мм (min - 4,8 мм, max - 5,1 мм). Длина задне-верхней границы - 4,9 мм (min - 3,6 мм, max -5,0 мм). Длина задненижней границы - 4,3 мм (min - 3,2 мм, max - 5,0 мм). Таким образом, до-
Т а б л и ц а 1
Границы ретрофациального подхода к тимпанальному синусу
№ LHH, мм ЬЛПК, мм L3nK, мм
1 5,0 5,0 4,0
2 5,1 5,0 4,0
3 5,0 5,0 4,0
4 5,0 5,0 4,0
5 5,0 3,6 3,2
6 5,0 5,0 5,0
7 5,0 5,0 5,0
8 5,0 4,9 4,0
9 5,0 5,0 4,3
10 5,0 4,8 5,0
11 4,9 4,5 4,8
12 5,0 5,0 4,0
13 5,0 5,0 4,0
14 5,0 5,0 4,0
15 5,0 5,0 5,0
16 4,8 4,8 4,1
17 4,9 4,9 4,7
18 5,1 4,6 5,0
19 5,0 3,9 3,6
20 5,0 4,8 4,8
E 5,0 4,9 4,3
Примечание. № - номер измерения; ЬЛН - длина передней границы; ЬЛПК - длина задневерхней границы; ЬЗПК - длина задненижней границы.
N ТС-ЛПК ТС -ЗПК ТС - ЛН
1 4,1 4,1 2,0
2 4,0 5,0 3,5
3 4,3 5,0 3,0
4 5,0 5,0 5,0
5 5,1 4,9 4,0
6 4,0 4,1 3,0
7 4,3 5,0 3,0
8 3,0 5,0 3,5
9 4,0 4,0 3,5
10 4,9 5,0 5,0
11 4,0 5,0 3,0
12 5,0 5,0 4,0
13 4,0 4,0 4,0
14 5,0 5,0 3,5
15 5,0 5,0 3,0
16 4,2 4,8 3,5
17 4,1 5,0 2,8
18 5,0 4,7 3,5
19 3,9 4,5 4,0
20 5,0 4,9 2,7
E 4,3 4,7 3,5
Рис. 10. Наименьшее расстояние между заднемеди-альной стенкой тимпанального синуса и латеральным полукружным каналом 1, задним полукружным каналом 2, лицевым нервом 3 (собственное наблюдение).
ступ к тимпанальному синусу представлен в виде равнобедренного треугольника с относительно постоянными границами.
Кроме того, были проведены измерения наименьшего расстояния от заднемедиальной стенки тимпанального синуса до латерального полукружного канала 1 (ТС-ЛПК), заднего полу-
Т а б л и ц а 2
Расстояние, мм, от заднемедиальной стенки тимпанального синуса до границ подхода
Рис. 11. Измерение глубины (dCT), ширины (wCT) тимпанального синуса. Расстояние между лицевым нервом и задним полукружным каналом (ЛН - ЗПК), дном тимпанального синуса и ЛН - ЗПК (P -ТС) (собственное наблюдение).
кружного канала 2 (ТС - ЗПК), лицевого нерва 3 (ТС - ЛН) (рис. 10, табл. 2).
Наименьшее расстояние от заднемедиальной стенки тимпанального синуса до латерального полукружного канала составило в среднем 4,3 мм (min - 3,0 мм, max - 5,1 мм), заднего полукружного канала - 4,7 мм (min - 4,0 мм, max - 5,0 мм). В ходе исследования отмечено, что данные расстояния относительно постоянны. Наибольшую вариабельность имеют значения расстояния от заднемедиальной стенки тимпанального синуса до лицевого нерва. В нашем исследовании это расстояние колебалось от 2 до 5 мм и в среднем составило 3,5 мм. Таким образом, ретрофациальный подход к тимпанальному синусу при малых размерах последнего может нести угрозу повреждения лицевого нерва.
Глубина тимпанального синуса (dTC) согласно нашим исследованиям составила в среднем 2,25 мм (min - 1,35 мм, max - 3,43 мм). Ширина тимпанального синуса (wTC) колебалась от 1,27 до 2,70 мм и составила в среднем 2,3 мм. Кроме того, для изучения показаний к ретрофациальному подходу мы измеряли расстояние от медиальной стенки канала лицевого нерва до латеральной стенки заднего полукружного канала (ЛН - ЗПК), а также длину перпендикуляра от дна тимпанального синуса до линии ЛН - ЗПК (рис. 11, табл. 3).
Согласно проведенным исследованиям расстояние между медиальной стенкой канала лиТ а б л и ц а 3
Показатели безопасного подхода к тимпанальному синусу
Показатель Результаты измерений, мм (N = 20)
dST (глубина синуса) 2,25±0,91
wST (ширина синуса) 2,3±0,71
ЛН - ЗПК 3,60±0,76
P - ТС 2,12±0,72
цевого нерва и латеральной стенкой заднего полукружного канала в 17 случаях из 20 составило более 3 мм, а длина перпендикуляра от дна тимпанального синуса к линии ЛН - ЗПК менее 2 мм регистрировалась в 16 случаях из 20. В этих случаях ретрофациальный подход к тимпанальному синусу не вызывает технических трудностей. В случаях, когда расстояние ЛН - ЗПК менее 3 мм, а Р - ТС более 2 мм увеличивают сложность подхода. Необходимо учитывать, что данные измерения проводили на отологически здоровых костях.
Таким образом, ретрофациальный подход к тимпанальному синусу позволяет проводить его санацию под полным визуальным контролем и, следовательно, предупредить развитие резиду-альной холестеатомы после проведения закрытой тимпанопластики у больных с хроническим гнойным средним отитом.
Данный метод может быть использован в случаях медиального и медиально-заднего распространения тимпанального синуса при хорошей или удовлетворительной пневматизации сосцевидного отростка.
Выводы
Показаниями к использованию ретрофациального подхода к тимпанальному синусу являются:
1) наличие патологического субстрата (холестеатома, вросший эпидермис, грануляции, фиброзная ткань) в тимпанальном синусе у больных с хроническим гнойным средним отитом;
2) широкий и глубокий тимпанальный синус с медиальным или медиально-задним распространением;
3) хорошая или удовлетворительная пневматизация сосцевидного отростка;
4) хорошо развитые ретро- и перифациальные клетки.
Противопоказания к использованию ретрофациального подхода:
1) аномалии развития среднего уха;
2) высокое стояние луковицы яремной вены;
3) выраженный склеротический тип сосцевидного отростка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисенко О. Н., Сушко Ю. А., Сребняк И. А. Хирургический доступ к ретротимпануму // Тез. докл. конференции Украинского общества отоларингологов. - Миргород, 2007. - С. 21-22.
2. Павлов В., Радев Р., Эдрев Г. Удаление холестеатомы из труднодоступных участков среднего уха // Новости оторинолар. и логопат. - 2001. - № 3. - С. 96-97.
3. Ayubi S., Gill M. Z. R. Oto-Endoscopy for residual disease after radical and modified radical mastoidectomy for cholesteatoma // JUMDC. - 2011. - Vol. 2, N 1. - Р. 28-32.
4. Endoscopic anatomy of the middle ear / D. Marchioni. [et al.] // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2011. -Vol. 63. - N 2. - Р. 101-113.
5. Farrior J. B. Tympanoplasty: the anterior attico-tympanotomy. Surgery of the posterior tympanic recess // Laryngoscope. - 1968. - Vol. 78. - N 3. - Р. 768-779.
6. Jansen C. The combined approach tympanoplasty // J. laryngol. - 1968. - Vol. 82, N 5. - Р. 779-793.
7. Long-term results with operated sinus tympani retraction cholesteatoma / J. P. Leonetti [et al.]// J. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2006. - Vol. 135. - N 3. - Р. 152-154.
8. Pathogenesis of middle ear cholesteatoma a new model of experimentally induced cholesteatoma in Mongolian Gerbils / T. Yamamoto-Fukuda [et al.] // Am. J. of Pathology. - 2010. - Vol. 176. - Р. 2602-2606.
9. Pyramidal eminence and subpyramidal space: an endoscopic anatomical study / D. Marchioni [et al.] // Laringo-scope. - 2010. - Vol. 120, N 4. - Р. 557-564.
10. Sinus tympani endoscopic anatomy / F. A. Baki [et al.] // J. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2002. - Vol. 127. -N 3. - Р. 158-162.
11. Surgical management of sinus tympani cholesteatoma / К. С. Toran. [et al.] // Kathmandu UMJ. - 2004. - N 4. -Р. 297-300.
12. The anatomy of the tympanic sinus / S. Nitek [et al.] // Folia Morphol. - 2006. - Vol. 65, N 3. - Р. 159-199.
13. The recesses of the retro-tympanum / A. Cheta. [et al.] // R. J. of Morphology and Embriology. - 2012. - Vol. 51, N 1. - Р. 61-68.
14. The surgical anatomy of the sinus tympani / J. A. Donaldson [et al.] // Arch. Otolaryngol. - 1970. - Vol. 91, N 3. -Р. 219-227.
15. Tos M. Modification of intact canal wall technique in the treatment of cholesteatoma // Adv. Otorhinolaryngol. -1987. - Vol. 37, N 2. - Р. 104-107.
16. Transcanal Endoscopic Approach to the Sinus Tympani: A Clinical Report/ D. Marchioni. [et al.] //Otology and Neurotology. - 2009. - Vol. 30, N 6. - P. 758-765.
17. Uzun C., Rutoglu T. Assessment of visualization of structures in the middle ear via Tos modified canal wall-up mastoidectomy versus classic canal wall-up and canal wall-down mastoidectomies // I. J. of Pediatric Otorhinolar. -2007. - Vol. 71, N 4. - Р. 851-856.
Бокучава Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, заведующая ЛОР-отделением ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина». 183035, г. Мурманск, ул. Акад. Павлова, д. 6; тел.: 8-815-225-70-48,
e-mail: dr-bokuchava@mail.ru
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, руководитель отдела патофизиологии уха СПб НИИ ЛОР.
190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-01, e-mail: dr-anikin@mail.ru
