Экспериментальное обоснование применения эндоскопической техники на этапах раздельной аттикоантротомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Материалы III-ей конференции ЮФО

УДК: 616. 282-002. 253-089. 844-072. 1

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ НА ЭТАПАХ РАЗДЕЛЬНОЙ АТТИКОАНТРОТОМИИ Ф. В. Семенов, Ю. В. Мисюрина

Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар (Зав. каф. болезней уха, горла и носа - проф. Ф. В. Семенов)

Совершенствование медицинского оборудования привело к созданию эндоскопической техники, которая обеспечивает высококачественное изображение объектов, расположенных в самых малодоступных анатомических областях человеческого организма. Возможности электронно-оптического увеличения дают дополнительные преимущества при осмотре мелких объектов [7-9].

Ограниченное применение эндоскопической техники в отохирургии можно объяснить исторически сложившимся бескомпромиссным использованием операционного микроскопа при выполнении операций на среднем ухе.

Различные варианты щадящих санирующих операций предусматривают минимальное повреждение структур, играющих важную роль в формированиии трансформационной системы среднего уха. К таким операциям относятся аттико- (адито-) антротомии - закрытые и полузакрытые (с надбарабанным углублением, открытым в слуховой проход, и закрытой мезотим-панальной полостью). Эти реконструктивные операции выполняют при ограниченных патологических процессах в аттике и адитусе, кистозной форме аттикальной холестеатомы, однако они малоэффективны при распространенном мукозите и фиброзе [2, 5].

Основным показанием к выполнению раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой служит хронический гнойный мезотимпанит с признаками вялотекущего мукозита и отсутствием тубарного блока. Операция может также выполняться при ограниченном кариозногрануляционном процессе в аттикоантральной области, ограниченных эпитимпанитах, грыжеподобных и аттикальных холестеатомах [1, 5].

Выбор санирующей операции зависит от результатов структурной и функциональной оценки среднего уха, дифференцирования здоровых и патологически измененных тканей. Операционные микроскопы, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут в полной мере удовлетворить все запросы отохирургии. В частности, возможность обзора анатомических структур, находящихся только вдоль оси зрения, затрудняет ревизию и манипуляции в эпи- и ретротимпанальных пространствах и вынуждает в ряде случаев удалять здоровые ткани.

Снижение санирующего эффекта при анализе отдаленных морфологических результатов внедренных способов щадящих санирующих операций может быть обусловлено сохранением матрикса холестеатомы, пораженной костной ткани и слизистой оболочки [4, 6]. В связи с этим, многие хирурги уделяют особое внимание интраоперационной ревизии среднего уха [3, 4, 6], которая может быть выполнена не только при помощи операционного микроскопа, но и с использованием эндоскопической техники.

Цель работы. Исследовать эффективность применения эндоскопической техники на отдельных этапах проведения раздельной аттикоантротомии

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на 6 блоках трупных височных костей без видимых признаков патологического процесса в среднем ухе, с нормальной барабанной перепонкой. При отоскопии отмечены анатомические особенности наружного слухового прохода, такие как выпячивание передней стенки наружного слухового прохода в 2 случаях, наличие экзостоза нижней стенки в 1 случае. В эксперименте воспроизводились этапы раздельной аттикоантротомии с ретроаурикулярным доступом. Техника проведенных вскрытий височных костей следующая. На первом этапе выполнялось традиционное рассечение мягких тканей за ушной раковиной с последующим поднадкостничным обнажением planum

Российская оториноларингология №4 (35) 200S

mastoideum. Затем отслаивалась кожная часть наружного слухового прохода от верхней и задней стенок и проводилась мобилизация заднего угла неотимпанальной мембраны. Третий этап вмешательства заключался в контрольном осмотре барабанной полости. С целью ревизии эпи-тимпанума и оценки состояния цепи слуховых косточек, латеральная стенка аттика частично удалялась. Последним этапом диссекции височной кости являлось проведение типичной ант-ротомии. Последовательность этапов проведения аттикоантротомии сохранялась в каждом эксперименте.

Ревизия барабанной полости с целью структурной и функциональной оценки осуществлялась под контролем операционного микроскопа и ригидных эндоскопов диаметром 2,7 мм с углом обзора ЗО и О . Для расширения наружного слухового прохода при отомикроскопии использовалась ушная воронка.

Результаты исследования

Главное правило санирующей операции на среднем ухе - сделать видимым патологический процесс и определить возможность его излечения.

После отслойки неотимпанальной мембраны (рис. 2) контроль длинного отростка наковальни, наковальне-стременного сустава, стремени и их подвижности непосредственно над рукояткой молоточка является первым шагом для получения возможности быстрого обзора состояния барабанной полости. Отомикроскопия, как и эндоскопия, обеспечивает осмотр структур мезотимпанума, таких как промонториум, молоточек, мышца, напрягающая, барабанную перепонку, барабанная струна. Ригидный эндоскоп с углом зрения ЗО , по сравнению с данными микроскопии, позволяет провести более полную ревизию барабанной полости (табл.). Не визуализированные микроскопом латеральный полукружный канал, окно преддверия, фаци-альный синус, aditus ad antrum, а также гипотимпанум в отдельных случаях были осмотрены с помощью эндоскопа. Хирургическая ревизия тимпанального отверстия слуховой трубы более информативна и технически доступна при использовании эндоскопа с торцевой и боковой оптикой, чем при микроскопии (рис. З).

Для решения вопроса о состоятельности молоточка и наковальни, необходимо отпрепарировать наковальне-стременное сочленение. С этой задачей успешно справляется эндоскоп с углом обзора ЗО . Если выясняется, что наковальне-стременное сочленение интактно, то проверяем целостность остальных частей цепи слуховых косточек, начиная с рукоятки молоточка, и подвижность цепи, а также определяем патологические изменения в аттике. На данном этапе эндоскоп с углом обзора ЗО позволяет «заглянуть за угол» и осмотреть структуры, недоступные микроскопу (табл.). Если обзор косточек недостаточен или не ясны имеющиеся патологические изменения, то латеральную стенку аттика частично удаляют. Благодаря этой манипуляции доступными визуализации стали наковальне-молоточковое сочленение, верхняя связка молоточка, короткий отросток наковальни. При этом для проведения отомикроскопии в отличии от эндоскопии потребовалось полное удаление наружной стенки эпитимпанума и изменение угла осмотра.

Хирургическая ревизия эпи- и ретротимпанальных пространств выполняется не только с целью ликвидации болезненного очага, но и является мерой профилактики рецидивирующих и реккурентных холестеатом. Для ее проведения необходимо частичное или полное открытие эпитимпанума и антрума, иногда вместе с расширенной мастоидэктомией

Вскрытие антрума ретромеатальным путем позволяет проверить проходимость aditus ad antrum проведением водного теста. Использование ригидного эндоскопа с угловой оптикой позволяет осмотреть ретротимпанальное пространство со стороны антрума без дополнительного снесения кортикального слоя planum mastoideum. Тогда как, ограниченное поле обзора микроскопа обеспечить данную ревизию не может (таб. 1).

Ревизия фациального кармана и тимпанального синуса может в большинстве случаях осуществляться с помощью ригидного эндоскопа с углом зрения ЗО (рис. 1, 4 соответственно).

Рис. 1. Эндофотография фациального кармана.

Рис. 2. Эндофотография барабанной полости после отслойки неотимпанальной мембраны.

Рис. 3. Эндофотография тимпанального отверстия слуховой трубы.

Таблица 1

Результаты осмотра структур барабанной полости с использованием эндоскопической техники и операционного микроскопа на отдельных этапах раздельной аттикоантротомии (указаны случаи визуализации анатомических структур)

Этап оперативного вмешательства Количество осмотров (п=6)

Анатомическая структура Эндоскоп ё=2.7мм Микроскоп

зо° о°

барабанная струна б б б

Ревизия барабанной полости мышца, напрягающая барабанную перепонку б б б

латеральный полукружный канал 2 о о

канал лицевого нерва б з І

тимпанальное отверстие слуховой трубы б б з

пирамидальное возвышение б 4 І

стременная мышца б з 2

промонториум б б б

окно улитки б з з

окно преддверия б 4 о

вход в пещеру з о о

гипотимпанум б І о

тимпанальный синус з з 2

фациальный синус з о о

стремя б з 4

Длинный отросток наковальни б б б

Наковальне-стременной сустав б б з

Аттикотомия тимпанальный синус б з 4

фациальный синус 4 2 2

наковальне-молоточковое сочленение б б б

верхняя связка молоточка з 2 о

шейка молоточка б б б

короткий отросток молоточка б б б

Ревизия цепи рукоятка молоточка б б б

слуховых косточек шейка молоточка б 2 з

тело молоточка б б б

короткий отросток молоточка б б б

тело наковальни б б б

длинный отросток наковальни б з з

короткий отросток наковальни І о о

головка стремени б б з

основание стремени з з о

передняя ножка стремени б з з

наковальне-стременное сочленение б б з

задняя ножка стремени з з І

Антротомия вход в пещеру з о о

короткий отросток наковальни з о о

наковальне-молоточковое сочленение з о о

верхняя связка молоточка І о о

Рис. 4. Эндофотография тимпанального синуса.

Выводы:

Таким образом, применение эндоскопической техники на отдельных этапах раздельной ат-тикоантротомии имеет следующие преимущества: более полная ревизия барабанной полости, в том числе труднодоступных областей, несмотря на наличие анатомических особенностей наружного слухового прохода; проведение осмотра ретротимпанума через aditus ad antrum; возможность максимального сохранения здоровой костной ткани наружного слухового прохода и сосцевидного отростка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гусаков А. Д. Функционально-реконструктивная операция на среднем ухе по закрытому варианту/ А. Д. Гусаков. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1990. - №3. - 69-73.

2. Козлов М. Я. Эффективность слухосохраняющих операций у детей// М. Я. Козлов, Л. В. Егоров. / //Там же. - 1988. - №6. - С. 24-27.

3. Патякина О. К. Предпосылки для успешной санирующей и слухоулучшающей операции при хронических гнойных средних отитах / О. К. Патякина. II съезд оториноларингологов Белоруссии: Тез. докл. - Минск. -1984. - С. 91-92.

4. Патякина О. К. Выбор метода оперативного лечения больных с фистулой лабиринта при холестеатоме / О. К. Патякина, Е. В. Гаров. Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. - М., 1998. - С. 140-141.

5. Тарасов Д. И. Заболевания среднего уха. / Д. И. Тарасов, О. К. Федорова, В. П. Быкова М.: Медицина. - 1988. - 286 с.

6. Хирургическая тактика при хроническом гнойном среднем отите: Метод. рекомендации /. О. К. Патякина, В. Пальчун, Н. В. Мишенькин и др. - М., 1989. - 17с.

7. Bowdler D. Comparison of the otoendoscopic and microscopic anatomy of the middle ear cleft in canal wall-up and

canal wall-down temporal bone dissections / Bowdler D, Walsh R // Clin. Otolaryngol. - 1995. - Vol. 20(5). - P 4188. Karhuketo T. Endoscopy of the middle ear structures / Karhuketo T, Puhakka H, Laippala P // Acta Otolaryngol.

Suppl. - 1997. - Vol. 529. - P 34-39.

9. Sinus tympani endoscopic anatomy / Abdel Baki F, El Dine MB, El Saiid I. et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. -

2002. - Vol. 127(3). - P 158-162.