CC BY
11УДК 616.284-002.258-089
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АТТИКАЛЬНОЙ ХОЛЕСТЕАТОМОЙ
Т. А. Бокучава1, И. А. Аникин2
1 ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина», г. Мурманск, Россия
(Главный врач - А. В. Голованов)
2 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
PECULIARITIES OF SURGICAL MANAGEMENT OF THE PATIENTS WITH ATTIC CHOLESTEATOMA
T. A. Bokuchava, I. A. Anikin
1 P. A. Bayandin Murmansk Regional Clinical Hospital, Murmansk, Russia
2 «Saint-Petersburg ear, nose, throat and speech research institute,
Saint-Petersburg, Russia
На основании данных секционного материала и клинических исследований показана необходимость ревизии переднего эпитимпанального пространства в целях улучшения результатов хирургического лечения больных с аттикальной формой холестеатомы. Показаны анатомические вариации переднего эпитимпанального пространства и основные этапы хирургического подхода.
Ключевые слова: переднее эпитимпанальное пространство, надтубарный карман, поперечный гребень, складка мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Библиография: 17 источников.
The objective of the present study is to show the necessity of the anterior epitympanic space revision in order to improve the surgery results in the patients with attic cholesteatoma. The authors show anatomical variants of the anterior epitympanic space and basic stages of surgical treatment.
Key words: anterior epitympanic space, off tympanic membrane, transverse crest, tensor tympany.
Bibliography: 17 sources.
По данным мировых литературных источников, рецидив холестеатомы в послеоперационном периоде у больных с хроническим гнойным средним отитом составляет от 7 до 42%, и даже до 70%, случаев, что зачастую связано с неполным удалением холестеатомного матрикса [1, 2, 4]. Этому в первую очередь способствуют сложная анатомия среднего уха, присутствие окружающих жизненно важных структур. Споры о технике хирургического вмешательства, его объеме, этапах, необходимости контрольной хирургической ревизии не угасают до настоящего времени, несмотря на более чем столетнюю историю хирургии холестеатомы. При этом стремление к тщательной ревизии и санации отделов среднего уха, в особенности так называемых труднодоступных
мест, зачастую являющихся источником рецидива холестеатомы, объединяет специалистов-отиатров всех школ [5, 6, 9].
Классическим этапом всех типов санирующих операций на среднем ухе является удаление латеральной стенки аттика для визуального контроля эпитимпанального пространства. В то же время, по мнению ряда авторов, неблагоприятный исход хирургического вмешательства обусловлен недостаточно тщательной санацией переднего аттика и надтубарного кармана [1, 3, 11, 16]. Во многом это связано с вариабельной анатомией этих структур среднего уха, стремлением хирурга сохранить целостность оссикулярной цепи, щадящим отношением к элементам, не затронутым патологическим процессом.
Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения больных с аттикальной хо-лестеатомой.
Пациенты и методы. Проведенная работа состояла из анатомо-морфологической и клинической частей. Анатомо-морфологический этап включал диссекцию 25 трупных неформалинизи-рованных отологически здоровых костей (12 левых и 13 правых). Половая принадлежность, возраст неизвестны. Диссекция выполнялась под контролем микроскопа Zeiss Opmi, для фотографирования объектов использовалась цифровая камера Canon EOSIOD. Измерения проводились с помощью кронциркуля (диапазон измерений 10 мм, цена деления шкалы 0,005 мм, максимально допустимые погрешности 0,015 мм) и глубиномера Storz.
В клиническую часть включено 76 пациентов с эпитимпанальной холестеатомой [Epitympanic (attic) cholesteatomas по классификации Fraysee], прооперированных в отделении отоларингологии Мурманской ОКБ им. П. А. Баяндина в 2011-2013 гг. Критериями исключения являлись: больные: с простым ретракционным карманом расслабленной части; холестеатомой натянутой части [Mesotympanic (middle ear) cholesteatomas по классификации Fraysee]; наличием ретракци-онного кармана или ателектаза натянутой части барабанной перепонки; распространенной холе-стеатомой (Holotympanic cholesteatomas по классификации Fraysee). Группа состояла из 47 женщин и 29 мужчин, средний возраст больных - 41 год (от 4 до 57 лет). В предоперационном периоде всем пациентам выполнен стандартный комплекс общеклинического и отоларингологического обследования, включающий отомикроскопию с использованием микроскопа Zeiss Opmi, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную томографию височных костей в аксиальной и коронарной проекциях. Хирургическое вмешательство выполнялось под общей анестезией заушным доступом под контролем операционного микроскопа, с документированием ряда операций с использованием HD-камеры. В ходе операции оценивали степень распространения холестеатомы, состояние осси-кулярной цепи и слизистой оболочки среднего уха, частоту поражения холестеатомным процессом переднего эпитимпанального пространства и надтубарного кармана. Выявленная патология обусловливала объем и тактику хирургического вмешательства.
Результаты и их обсуждение. Результаты анатомо-топографического исследования. Переднее эпитимпанальное пространство, расположенные кпереди от головки молоточка, ограничено сверху крышей барабанной полости, спереди -корнем скулового отростка, латерально - латеральной стенкой аттика и барабанной струной,
медиальная стенка непосредственно прилегает ко второму сегменту канала лицевого нерва и к коленчатому узлу. Вариабельная анатомия переднего эпитимпанального пространства обусловливает наличие значительного количества терминов для обозначений этого образования:
- эпитимпанальный синус,
- передний эпитимпанальный синус,
- передний аттиковый карман,
- геникулярный синус,
- протимпанальный карман,
- надтубарный карман,
- переднее молоточковое пространство.
По-мимо этого, ряд исследователей, основываясь на результатах диссекции кадаверных височных костей, анализе компьютерной томографии височных костей умерших и живых людей разного пола, возраста, расовой принадлежности, как отологически здоровых, так и имеющих ту или иную патологию среднего и внутреннего уха, указывают на возможность отсутствия переднего эпитимпанального пространства. Так, D. Djeric, D. Savic обнаружили передний эпитимпанальный синус в 55 из 100 исследуемых височных костей взрослых [8]. L. Petrus и W. Lo при изучении данных компьютерной томографии 100 височных костей у 50 пациентов с различными кохлеовестибулярными симптомами выявили переднее эпитимпанальное пространство, представленное единой костной полостью в 61% случаев и несколькими воздушными клетками в 39% [15]. T. Yamasoba и соавт. описывали наличие переднего эпитимпанального кармана в 98% из 50 трупных височных костей, а K. Onal и соавт. -в 100% [13, 17]. В нашей работе переднее эпи-тимпанальное пространство обнаружено во всех 25 образцах.
Демаркационной линией между задним и передним эпитимпанумами является поперечный гребень, отходящий от тимпанальной крыши на 1-2 мм кпереди от головки молоточка. Медиальная ножка поперечного гребня может продолжаться вниз до кохлеаформного отростка. Эта самостоятельная часть поперечного гребня, напоминающая зубец колеса, была названа Sheehy cog (зубец) [14].
Высота поперечного гребня составила в среднем 0,45 мм. В двух экземплярах cog достигал кохлеаформного отростка и его высота равнялась 1,0 мм (рис. 1).
В отличие от ряда исследователей, мы убедились, что поперечный гребень и cog не отграничивают переднее эпитимпанальное пространство от заднего, а лишь разделяют передний аттик на два отдела: задний (меньший) и передний (больший), которые, сливаясь ниже гребня, образуют общую полость (рис. 1). Это может способствовать беспрепятственному распространению холе-
Рис. 1. Поперечный гребень и cog: 1 - молоточек; 2 - наковальня; 3 - поперечный гребень и cog; 4 - передняя часть переднего эпитимпанального пространства; 5 - задняя часть переднего эпитимпанального пространства.
стеатомы из заднего аттика в переднее эпитимпа-нальное пространство.
Складка мышцы, напрягающей барабанную перепонку, отделяет переднее эпитимпанальное пространство от надтубарного кармана, завершающего нижнюю границу переднего аттика.
Прикрепляясь к сухожилию мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и кохлеаформному отростку, складка направляется в большинстве случаев под углом 45° к аттикотубарной крыше. В ряде случаев она имеет более вертикальное направление, прикрепляясь к поперечному гребню, либо более горизонтальное, прикрепляясь к крыше слуховой трубы [7, 10, 12]. К. Опа1 на основании исследования 30 трупных височных костей выявил два морфологических типа переднего эпитимпанального пространства в зависимости от направления складки [17]. Переднее эпитимпанальное пространство I типа (83% по Опа1) состоит из двух полостей, разграниченных складкой мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Полость над складкой можно обозна-
Рис. 2. Схематическое изображение типов переднего эпитимпанума по К. Опа1 [17]:
AES - переднее эпитимпанальное пространство; tf - складка мышцы, напрягающей барабанную перепонку; зг - надтубар-ный карман; et - устье слуховой трубы; та - молоточек.
чить как переднее молоточковое пространство, а под складкой - надтубарный карман. Переднее эпитимпанальное пространство II типа (17% по Опа1) представлено единой полостью, расположенной кпереди от головки молоточка. При этом надтубарный карман отсутствует (рис. 2).
В проведенном нами исследовании с использованием диссекционного материала 25 кадаверных височных костей переднее эпитимпанальное пространство I типа с хорошо выраженным передним молоточковым пространством и надтубарным карманом выявлено в 80% (20 костей) (рис. 3).
В 5 случаях (20%) нами обнаружено переднее эпитимпанальное пространство II типа (рис. 4).
Складка мышцы, напрягающей барабанную перепонку, особенно при ее вертикальном направлении, прикрывает вход в переднее молоточ-ковое пространство, что, с одной стороны, может препятствовать врастанию холестеатомы, а с другой - «маскировать» устье пространства. Поэтому
Рис. 3. Переднее эпитимпанальное пространство I типа:
1 - молоточек; 2 - наковальня; 3 - переднее молоточковое пространство; 4 - надтубарный карман; 5 - полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 6 - устье слуховой
трубы.
Рис. 4. Переднее эпитимпанальное пространство
II типа (молоточек и наковальня удалены); 3 - переднее молоточковое пространство; 5 - полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 6 - устье слуховой трубы.
в ходе хирургического вмешательства необходимо в ряде случаев резецировать складку для улучшения визуализации переднего эпитимпанума. Кроме того, резекция складки создает дополнительный путь вентиляции аттика непосредственно из слуховой трубы, что важно при выполнении закрытых вариантов тимпанопластики для профилактики ретракции в послеоперационном периоде [5, 9, 16].
Согласно полученным данным размеры переднего эпитимпанального пространства весьма вариабельны и составили: верхне-нижний - 2,25 мм (min - 1,46 мм, max - 5,54 мм), латерально-меди-
альный - 3,2 мм (min - 2,43 мм, max - 5, 46 мм). Наибольшей изменчивостью характеризовался передне-задний размер - от 2,21 до 7,48 мм (в среднем 6, 21 мм), при этом горизонтальная ось пространства не являлась параллельной оси слуховой трубы, а шла по направлению к верхушке пирамиды, что необходимо учитывать при выполнении хирургических манипуляций.
Таким образом, наше исследование показало присутствие вариабельного по размерам переднего эпитимпанального пространства во всех экземплярах височных костей. При этом передний аттик с хорошо выраженными передним молоточковым пространством и надтубарным карманом обнаружен в 80% случаев. Поперечный гребень и cog не являются непрерывной костной пластинкой, отделяющей переднее эпитимпанальное пространство от заднего. Складка мышцы, напрягающей барабанную перепонку, может закрывать устье переднего молоточкового пространства.
Результаты клинического исследования. В клиническую часть включено 76 пациентов с аттиковой холестеатомой. Хирургическое вмешательство выполняли заушным доступом, интрака-нально. После отсепаровки тимпаномеатального лоскута производили ревизию мезотимпанума и устья слуховой трубы. Латеральную стенку аттика широко удаляли до визуализации границ хо-лестеатомы и оценки состояния оссикулярной цепи. Дальнейший ход операции зависел от сте-
Т а б л и ц а 1
Интраоперационные данные и варианты хирургического лечения
Распространение холестеатомы абс.; % Состояние оссикулярной цепи Операция
Интактна Деструкция наковальни и (или) молоточка, стремя интактно Только подножная пластинка Модифицированная Бонди Аттикотим-панотомия + тимпанопла-стика Открытая санирующая + тимпа-нопластика
Только латеральный аттик 5; 6,6 3 2 0 3 2 0
Латеральный + медиальный аттик 14; 18,4 4 9 1 0 14 0
Аттик + сосцевидный отросток 17; 22,4 5 11 1 4 0 13
Аттик + мезо-тимпанум 12; 15,8 1 7 4 0 12 0
Аттик + мезо-тимпанум + сосцевидный отросток 28; 36,8 1 18 9 0 0 28
Всего, абс.; % 76; 100 14; 18,4 47; 61,8 15; 19,7 7; 9,2 28; 36,8 41; 53,9
Т а б л и ц а 2
Распространение холестеатомы в передний эпитимпанум (N = 69)
Распространение холестеатомы абс. n (%)
Переднее молоточковое пространство 7 10,1
Надтубарный карман 2 2,9
Переднее молоточковое пространство + надту-барный карман 3 4,3
Всего 13 18,8
пени распространения холестеатомы и сохранности цепи слуховых косточек. Патологический процесс, ограниченный только латеральным аттиком (между скутумом и латеральной поверхностью головки молоточка и тела наковальни), выявлен у 5 (6,6%) пациентов, при этом у 2 из них отмечалась дезартикуляция наковальне-молоточ-кового сочленения (табл. 1). У 14 (18,4%) больных с изолированной аттиковой холестеатомой матрикс последней распространялся медиально под тело наковальни и головку молоточка. В 17 (22,4%) случаях холестеатома имела заднее распространение в сторону антрума и сосцевидного отростка, и в большинстве своем (13 больных) холестеатомный мешок оканчивался на уровне горизонтального полукружного канала. При этом у ряда пациентов с развитой ячеистой структурой сосцевидного отростка отмечалось наличие грануляций, холестероловых гранулем, что обусловливало необходимость расширения операции. Расширение холестеатомы в мезотимпанум выявлено у 12 (15,8%) больных, при этом лишь у одного из них оссикулярная цепь была интактна. Поражение всех отделов среднего уха обнаружено у 28 (36,8%) пациентов.
В случае поражения только латерального аттика (3 пациента) и латерального аттика и антру-ма (4 пациента), при условии сохранности осси-кулярной цепи, склеротического типа строения сосцевидного отростка и хорошего уровня слуха
на этапе до операции (КВИ в диапазоне разговорных частот <25 дБ) больным выполнялась модифицированная операция Бонди. В этой группе с полностью определяемыми границами холестеа-томного матрикса ревизия переднего эпитимпа-нального пространства не проводилась.
При латеральной аттиковой холестеатоме с разрушением слуховых косточек, проникновении ее в медиальный аттик и (или) мезотимпа-нум была выполнена аттико- или аттикотимпа-нотомия с реконструкцией оссикулярной цепи PORP или TORP, пластикой латеральной стенки аттика хондроперихондральным лоскутом и ми-рингопластикой аутофасцией височной мышцы (28 больных).
41 пациенту (53,9%) в связи с расширением холестеатомы в сосцевидный отросток и ме-зотимпанум выполнена открытая санирующая операция с одномоментным формированием «малой» тимпанальной полости на уровне мезо-гипотимпанума и оссикулопластикой полным либо частичным протезом.
Ревизия переднего эпитимпанального пространства выполнена 69 пациентам (табл. 2).
Для проникновения в передний аттик при необходимости круглым ножом и микроиглой выполняли дезартикуляцию наковальне-стре-менного и (или) наковальне-молоточкового сочленений. Наковальню либо ее остатки удаляли (рис. 5). Гильотиной отсекали головку молоточ-
Рис. 6. Этап операции - передний аттик открыт: 1 - передний аттик.
ка выше короткого отростка с последующей ее резекцией. Режущими и алмазными борами и микроложками удаляли поперечный гребень и cog (рис. 5). Для визуализации переднего моло-точкового пространства и надтубарного кармана резецировали складку связки мышцы, напрягающей барабанную перепонку. В завершении этих этапов передний аттик доступен полному визуальному контролю (рис. 6).
Из 69 больных холестеатома переднего аттика выявлена в 18,8% случаев (13 пациентов), при этом у большинства из них (7) патологическим процессом не был затронут надтубарный карман (см. табл. 2). В этой группе после необходимых хирургических этапов холестеатома была полностью удалена (рис. 7).
При распространении холестеатомы в надту-барный карман для полного удаления ее матрик-са необходимо иссекать сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Полученные результаты продемонстрировали, что вовлечение в патологический процесс переднего эпитимпанального пространства при аттиковой холестеатоме наблюдалось у 18,8% пациентов. Удаление матрикса холестеатомы из переднего аттика возможно при удалении наковальни, резекции головки молоточка, удалении поперечного гребня и складки связки мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Контрольное обследование пациентов через год после проведенной операции выявило развитие резидуальной холестеатомы в 3 случаях (3,9%) (табл. 3). У 2 больных холестеатома обнаружена в мастоидальном сегменте трепанаци-
Рис. 7. Удаление холестеатомы из переднего молоточкового пространства:
1 - холестеатома; 2 - переднее молоточковое пространство, свободное от холестеатомы.
Т а б л и ц а 3
Морфологические результаты через 12 мес. после хирургического лечения
Неудовлетворительные результаты абс. %
Ретракция
аттик 3 3,9
мезотимпанум 2 2,6
Холестеатома
аттик 0 0
мезотимпанум 1 1,3
сосцевидный отросток 2 2,6
Реперфорация 1 1,3
Всего 9 11,8
Т а б л и ц а 4
Функциональные результаты через 12 мес. после хирургического лечения
Распространение холестеатомы Усредненные значения ВП, дБ Усредненные значения КВИ, дБ ДКВИ, дБ
до операции через 12 мес. до операции через 12 мес.
Аттик = 19) 33,7±12,1 23,5±8,1 28,8±11,4 19,9±12,7 8,8±1,3
Аттик + сосцевидный отросток N = 17) 42,6±11,4 25,7±6,8 31,4±11,1 22,2±11,3 9,1±0,5
Аттик + мезотимпанум N = 12) 61,8±9,3 29,6±7,5 42,4±15,3 21,1±10,3 21,3±4,9
Аттик + мезотимпанум + сосцевидный отросток N = 28) 69,8±7,6 35,3±6,8 45,7±12,1 23,4±14,1 22,3±2,1
онной полости, у 1 - в области ниши овального окна. Аттикальная часть среднего уха во всех случаях не была вовлечена в холестеатомный процесс. Сравнение полученных нами результатов с данными литературных источников демонстрирует более низкий уровень формирования ре-зидуальной холестеатомы [6, 7, 11]. Безусловно, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу приобретенной холестеа-томы, нуждаются в длительном динамическом наблюдении, а в определенных случаях - в проведении ревизионных вмешательств. Возможно, что низкий процент резидуальной патологии в нашем клиническом исследовании обусловлен короткими сроками послеоперационного наблюдения. Кроме того, формирование ретракции латеральной стенки аттика и мезотимпанального отдела тимпанальной мембраны вынуждает хирурга создавать дополнительные пути аэрации этажей среднего уха, что является объектом дальнейшего изучения.
Основная задача хирургии холестеатомы -полная санация всех отделов среднего уха в целях профилактики развития тяжелых витальных ос-
ложнений. С другой стороны, улучшение качества жизни больных за счет восстановления функции слуха является значимым аспектом оперативного вмешательства. Как правило, у большинства больных с изолированной аттиковой холестеа-томой уровень дооперационного слуха оценивается как «хороший», что нашло подтверждение и в настоящей работе (табл. 4). Несмотря на большой объем операции, нам удалось не только сохранить, но и улучшить слух части больных этой группы. Средние значения дооперационного костно-воздушного интервала (КВИ) в диапазоне разговорных частот у пациентов с распространением холестеатомы в медиальный аттик, сосцевидный отросток и (или) мезотимпанум в сочетании с деструкцией оссикулярной цепи составляли 42,2-45,7 дБ. У таких больных прирост слуха (ДКВИ) составил 21,3-22,3 дБ.
Высокий процент удовлетворительных морфологических результатов в совокупности с хорошим функциональным эффектом подтверждают адекватность предлагаемой нами техники хирургического лечения эпитимпанальной формы приобретенной холестеатомы.
Выводы
У 18,8% больных с аттикальной формой приобретенной холестеатомы выявлено поражение переднего эпитимпанального пространства, что обусловливает необходимость его хирургической ревизии для снижения риска развития резидуальной патологии.
При выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать вариабельность размера, формы и структурных типов переднего эпитимпанального пространства.
Доступ к переднему эпитимпанальному пространству осуществляется путем широкого удаления латеральной стенки аттика, резекции головки молоточка и наковальни либо ее остатков, поперечного гребня с cog, иссечения складки мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Кроме того, при распространении холестеатомы в надтубарный карман необходимо удалять и сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астащенко С. В. Повторные операции при хроническом гнойном среднем отите: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2012. - 45 с.
2. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холе-стеатомой в зависимости от распространения патологического процесса / Р. В. Карапетян [и др.] // Рос. ото-ринолар. - 2013. - № 2. - С. 39-46.
3. Кокоркин Д. Н. Передний аттиковый синус у детей с холестеатомой // Журн. ушн. нос. и горл. бол. - 2012. -№ 2. - С. 12-19.
4. Пути распространения холестеатомы при туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита / И. А. Аникин [и др.] // Рос. оторинолар. - 2013. - № 5. - С. 3-7.
5. Anatomical variants of the compartments and their aeration pathways involved in the pathogenesis of middle ear inflammatory disease / A. Maniu [et al.] // Clujul Medical. - 2013. - Vol. 86, N 4. - Р. 352-356.
6. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma: Single-Institution Experience and Follow-Up /Z. Gang [et al.] // ORLE. - 2010. - Vol. 78, N 72. - Р. 96-100.
7. Clinical Importance of Supratubal Recess in Cholesteatoma Surgery / S. Inanli [et al.] // Otol. Neurotol. - 2001. -Vol. 210, N 22. - P. 754-760.
8. Djeric D., Savic D. Anatomical charasteristics of the sinus epitympani anterior // Revue de Laryngol. - 1985. -Vol. 106, N 3. - Р. 205-207.
9. Endoscopic anatomy and ventilation of the epitympanum / D. Marchioni [et al.] // Otolaryngol. Clin. North. Am. -2013. - Vol. 46, N 6. - Р. 165-178.
10. Endoscopic anatomy of the middle ear / D. Marchioni [et al.] //Indian J. otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2011. -Vol. 63, N 2. - Р. 101-113.
11. Horn L. Intracranial Extension of Acquired Aural Cholesteatoma // The Laryngoscope. - 2000. - Vol. 110, N 7. -P. 761-772.
12. Hoshino Т. Surgical Anatomy of the Anterior Epitympanic Space // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 1988. -Vol. 114, N 10. - P. 1143-1145.
13. Observations of the Anterior Epitympanic Recess in the Human Temporal Bone / Т. Yamasoba [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surgery. - 1990. - Vol. 116, N 5. - Р. 566-574.
14. Palva T., Ramsay H., Northrop C. Color atlas of the anatomy and pathology of the epitympanum // Bazel. Sw. -2001. - 104 p.
15. Petrus L., Lo W. The Anterior Epitympanic Recess: CT Anatomy and Pathology // AJNR. - 1997. - Vol. 304, N 18. -Р. 1109-1114.
16. Prevalence of ventilation blockages in patients affected by attic pathology: A case-control study/ D. Marchioni [et al.] // Laryngoscope. - 2013. - Vol. 123, N 7. - Р. 2845-2853.
17. Structural variations of the supratubal recess: the anterior epitympanic space / K. Onal [et al.] // Am. J. Otol. -1997. - Vol. 18, N 3. - P. 317-321.
Бокучава Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, зав. ЛОР-отделением Мурманской ОКБ им. П. А. Баяндина. Россия. 183047, г. Мурманск, ул. Академика Павлова, д. 6; тел. 8-815-225-70-48, e-mail: dr-bokuchava@mail.ru
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения СПб НИИ ЛОР. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-812-316-25-01, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 6. P. 16-24.
Osobennosti hirurgicheskogo lechenija bol'nyh s attikal'noj holesteatomoj [Feculiarities of surgical management of the patients with attic cholesteatoma]
Bokuchava Tatyana A. - Candidate of Medicine, chair of ENT Department, P.A. Bayandin Murmansk Regional Clinical Hospital, Murmansk, Russia. 183047, Murmansk, Ak. Pavlova str., 6; tel. 88152257048; e-mail: dr-bokuchava@mail.ru
Anikin Igor A. - Doctor of Medical Sciences, professor, chair of High-tech Therapy Research and Development Department, St. Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech, St. Petersburg, Russia. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya str., 9; tel. 88123162501, e-mail: dr-anikin@mail.ru
References
1. Astashhenko S. V. Povtornye operaciipri hronicheskom gnojnom srednem otite: avtoref. diss. ... dokt. med. nauk. SPb., 2012, 45 s.
2. Vybor taktiki hirurgicheskogo lechenija pacientov s hronicheskim jepiantral'nym srednim otitom s holesteatomoj v zavisimosti ot rasprostranenija patologicheskogo processa. R. V. Karapetjan [et al.]. Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, N 2, pp. 39-46.
3. Kokorkin D. N. Perednij attikovyj sinus u detej s holesteatomoj. Zhurnal nosovyh, gorlovyh i ushnyh boleznej, 2012, N 2, pp. 12-19.
4. Puti rasprostranenija holesteatomy pri tubotimpanal'noj forme hronicheskogo gnojnogo srednego otita. I. A. Anikin [et al.]. Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, N 5, pp. 3-7.
5. Anatomical variants of the compartments and their aeration pathways involved in the pathogenesis of middle ear inflammatory disease. A. Maniu [et al.]. Clujul Medical., 2013, N 4, vol. 86, pp. 352-356.
6. Classification and Surgical Management of Localized Attic Cholesteatoma: Single-Institution Experience and Follow-Up / Z. Gang [et al.]. ORLE, 2010, N 72, vol. 78, pp. 96-100.
7. Clinical Importance of Supratubal Recess in Cholesteatoma Surgery. S. Inanli [et al.]. Otol. Neurotol., 2001, N 22, vol. 210, pp. 754760.
8. Djeric D., Savic D. Anatomical charasteristics of the sinus epitympani anterior. Revue de Laryngol., 1985, N 3, vol. 106, pp. 205-207.
9. Endoscopic anatomy and ventilation of the epitympanum. D. Marchioni [et al.]. Otolaryngol Clin. North. Am., 2013, N 6, vol. 46, pp. 165-178.
10. Endoscopic anatomy of the middle ear. D. Marchioni [et al.]. Indian J. otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2011, vol. 63, N 2, pp. 101113.
11. Horn L. Intracranial Extension of Acquired Aural Cholesteatoma. The Laryngoscope, 2000, N 7, Vol. 110, pp. 761-772.
Российская оториноларингология № 6 (73) 2014
12. Hoshino Т. Surgical Anatomy of the Anterior Epitympanic Space. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1988, N 10, Vol. 114, pp.1143-1145.
13. Observations of the Anterior Epitympanic Recess in the Human Temporal Bone. Т. Yamasoba. [et al.]. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surgery, 1990, N 5, Vol. 116, pp. 566-574.
14. Palva T., Ramsay H., Northrop C. Color atlas of the anatomy and pathology of the epitympanum. Bazel, Sw., 2001, 104 p.
15. Petrus L., Lo W. The Anterior Epitympanic Recess: CT Anatomy and Pathology. AJNR, 1997, N 18, Vol. 304, pp. 1109-1114.
16. Prevalence of ventilation blockages in patients affected by attic pathology: A case-control study. D. Marchioni. [et al.]. Laryngoscope, 2013, N 7, Vol. 123, pp. 2845-2853.
17. Structural variations of the supratubal recess: the anterior epitympanic space. K. Onal [et al.]. Am. J. Otol., 1997, N 3, Vol. 18, pp. 317-321.
УДК 616.248-056.3
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ МНОГОЛЕТНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Г. А. Гаджимирзаев, А. А. Гамзатова, Р. Г. Гаджимирзаева, З. Т. Михраилова,
С. Н-М. Абдуллаева, Э. Г. Гамзатова
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Минздрава России, г. Махачкала, Россия
(Зав. каф. болезней уха, горла и носа - проф. Г. А. Гаджимирзаев)
SPECIFIC IMMUNOTHERAPY IN OTORHINOLARINGOLOGY. RESULTS OF LONGTERM INVESTIGATIONS
G. A. Gadzhimirzaev, A. A. Gamzatova, R. G. Gadzhimirzaeva, Z. T. Mikhrailova,
S. N-M. Abdullaeva, E. G. Gamzatova
State budget educational institution of higher vocational education "Dagestan State Medical Academy"
Ministry of Health of the Russian Federation, Makhachkala, Russia
Статья посвящена анализу исследовательского и практического опыта авторов, а также обобщению литературных сообщений по проблеме лечения аллергического ринита и ассоциированных с ним других аллергозов верхних и нижних дыхательных путей методом специфической иммунотерапии (СИТ). В работе рассмотрены механизмы терапевтического влияния иммунотерапии при атопических болезнях респираторной системы, преимущества метода перед фармакотерапией, побочные эффекты и их коррекция. По ряду вопросов применения СИТ в практике оториноларинголога авторы дают свою интерпретацию.
Ключевые слова: аллергический ринит, ассоциированные с ринитом болезни, лечение, специфическая иммунотерапия.
Библиография: 25 источников.
The work is devoted to the analysis of the authors' research and practical experience, as well as summary of the publications on treatment of allergic rhinitis and other diseases of upper and lower airways by specific immunotherapy (SIT) method. The article describes mechanisms of immunotherapy influence in asthma, its advantages, side effects and their correction. The authors also explain issues on SIT practical use.
Key words: allergic rhinitis, other diseases related to rhinitis, treatment, specific immunotherapy.
Bibliography: 25 sources.
Арсенал средств, методов, схем, вариантов лечения аллергического ринита (АР) и ассоциированных с ним аллергозов верхних и нижних дыхательных путей и других органов и систем очень велик. Большинство из применяемых неспецифических методов лечения оказывают недолговременный эффект, часто возникают рецидивы, требующие повторного лечения.
Самым эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения атопических болез-
ней, в том числе и АР, является специфическая иммунотерапия или аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ, АСИТ).
Хотя за последние десятилетия отмечается значительный прогресс в фармакотерапии аллергических болезней, в частности в направлении медикаментозного контроля за их течением, следует признать, что СИТ является наиболее обоснованным методом лечения, особенно в детской практике, позволяющим достичь устойчивой ре-
