CC BY
9
ity amputation: A 6.5-year follow-up study in Taiwan. Atherosclerosis, 197 (1), 111-117. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2007.02.011
7. Berezhnaya, N. (2007). Cytokine regulation in pathology: rapid development and the inevitable questions. Cytokines and Inflammation, 6, 26-34.
8. Gusev, E., Yurchenko, L., Chereshnev, V. et. al (2008). Variants of acute systemic inflammation. Cytokines and Inflammation, 2, 15-23.
9. Militsa, N. N., Solducova, V. V. (2009). The forecasting of the wound process by the patients suffering with necrotic suppurative complications of the diabetic foot. Ukrainian Journal of Surgery, 1, 94-96.
10. Savon, I. L. (2010). The role of inflammatori and antiinflammatori citokine at patients with the complicated syndrome of diabetic foot. Modern Medical Technologies, 3, 73-79.
Дата надходження рукопису 13.10.2015
Герасимчук Петро Олександрович, доктор медичних наук, професор, кафедра загально! та малошва-зивно! мрурги, ДВНЗ "Тернотльський державний медичний ушверситет iM. I. Я. Горбачевського", майдан Вот, 1, м. Тернотль, Укра!на, 46001 E-mail: teren30@ukr.net
Власенко Вадим Григорович, астрант, кафедра загально! та малошвазивно! х1рурги, ДВНЗ "Тернотльський державний медичний утверсигет iм. I. Я. Горбачевського", майдан Вол^ 1, м. Тернотль, Укра!на, 46001 E-mail: teren30@ukr.net
Павлишин Андрiй Володимирович, кандидат медичних наук, асистент, кафедра травматологи та ортопе-ди з вшськово-польовою хiрургieю, ДВНЗ "Тернопiльський державний медичний ушверситет iм. I. Я. Горбачевського", майдан Вол^ 1, м. Тернотль, Украта, 46001 E-mail: pavlyshyn.av@gmail.com
УДК 616-005.1-08+612.115]:616.33-008.17:616.24-007.272 DOI: 10.15587/2313-8416.2015.53884
РОЛЬ ФАКТОР1В СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ ТА Ф1БРИНОЛ1ЗУ В РОЗВИТКУ ШЛУНКОВО-СТРАВОХ1ДНОГО РЕФЛЮКСУ У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
© I. В. Дудка
До^джено pi3Hi ланки системи згортання Kpoei, протизгортаючо'1' axmueHocmi Kpoei, фiбринолiзу у хво-рих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) i3 коморбiдним хротчним обструктивним захворю-ванням легень (ХОЗЛ). Встановлено, що плазмова гтеркоагулящя, зниження антикоагулянтного потен-цiалу кровi, пригнiчення сумарно'1' фiбринолimичноi акmивносmi плазми кровi, компенсаторне пiдвищення акmивносmi неферментативного фiбринолiзу, зростання проmеолimичноi акmивносmi плазми кровi, що поглиблюються iз зростанням mяжкосmi бронхообструктивного синдрому, сприяють розвитку ендоско-пiчно позитивно'1' ерозивно'1' ГЕРХ
Ключовi слова: хронiчне обструктивне захворювання легень, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гемостаз, фiбринолiз, гтеркоагулящя
Gastroesophageal reflux disease (GERD) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) belong to common pathological conditions comorbid in 25-60 % of cases.
Objective: to find probable mechanisms of GERD progressing against the ground of COPD by means of learning various links of the blood clotting system, anticoagulative blood activity and fibrinolysis for further improvement of the ways to correct the disorders found.
Methods. 124 patients with COPD were examined including 90 with comorbid GERD. The control group included 24 practically healthy individuals of an appropriate age and sex. Clinical, biochemical, instrumental and statistical methods of examination were applied.
Results. The patients were divided into the following groups: the 1st group - 34 patients with COPD, the 2nd group - 30 patients with COPD with endoscopically negative GERD, the 3rd group - 30 patients with COPD and endoscopically positive non-erosive GERD, the 4th group - 30 patients with COPD and endoscopically positive erosive GERD. The following results were found: while examining coagulation hemostasis - decrease ofprothrombin time, fibrinogen content; while examining anticoagulation blood potential - decrease of thrombin time, activity of antithrombin III; while examining fibrinolytic blood activity - inhibition of the total fibrinolytic activity (at the expense of enzymatic activity decrease) and compensatory increase of non-enzymatic fibrinolytic activity, decrease of Hageman-dependent fibrinolysis activity.
Conclusions. Disorders of coagulation hemostasis, anti-coagulation potential and fibrinolytic blood activity are intensified with the increase of severity of bronchial obstructive syndrome and promote the development of endo-scopically positive erosive GERD
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, gastroesophageal reflux disease, hemostasis, fibrinolysis, hy-percoagulation
1. Вступ
У даний час е актуальним дослвдження со-щально значущих захворювань, до яких належать хротчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Наявшсть декшькох хрошчних захворювань спри-чинюе труднощi у встановлент дiагнозу, розробщ тактики лжування та значно попршуе самопочуття хворих.
ГЕРХ та ХОЗЛ належать до поширених пато-логiчних станiв, яш поеднуються у 25-60 % випадшв. У хворих з ГЕРХ часто виявляють легеневi «маски» -кашель, тчну задишку, гiперреактивнiсть бронхiв, ларингоспазм та бронхоспазм, що пов'язують з езофаготрахеобронхiальним рефлексом унаслiдок регурптаци та асшрацп шлункового вмiсту [1, 2]. Для хворих з ХОЗЛ характерним е патолопчний кислотний рефлюкс через шдвищення внутршньо-грудного тиску, прийом препарапв, якi знижують тонус нижнього сфшктера стравоходу, змiну поло-ження тша [3, 4].
У гастроентеролопчнш та загальнолiкарськiй практицi ГЕРХ - одне з найпоширешших захворювань. Ешдемюлопчт дослiдження в крашах Захвдно! £вропи та Швтчно! Америки виявили, що 30-40 % дорослого населення страждають на цю патолопю [5], яка часто супроводжуеться печiею. За даними систематичного огляду 10 дослвджень, поширенiсть тчно! печи та/або регурптаци становить вiд 21 до 59 % [6].
Симптоми ГЕРХ у 4-10 % населення спосте-рпаються щоденно, у 20-30 % - щотижнево, у 50 % -щомюяця [7]. За даними ешдемюлопчних досль джень, у Росiйськiй Федераци 69,7 % пацiентiв, якi мешкають у мiстах, страждають на печш, а часту печiю (2-3 рази на тиждень i бiльше) констатовано у 22,7 % [8, 9].
Як ведомо, при ХОЗЛ внаслщок гшокси, нако-пичення в системному кровообиу вiльних радикалiв, токсичних субстанцш, якi сприяють вивiльненню бiологiчно активних речовин, спостериаеться шдви-щення загального коагуляцшного потенцiалу кровi, що компенсуеться зростанням активносп НФА. Ми припустили, що дат порушення будуть ютотно впливати на перебiг супутньо! ГЕРХ та, iмовiрно доповнять деякi аспекти механiзмiв прогресування коморбiдних захворювань.
2. Обгрунтування дослiдження
В епiдемiологiчних дослщженнях, проведених в Укра1ш, виявлено, що на пiдставi скарг пошире-шсть типового варiанта ГЕРХ становить у серед-ньому 30 % (25,1 % - у чоловЫв, 39,1 % - у жшок).
Спостериаеться 4iTKa тенденцiя до збшьшення за-хворюваностi на ГЕРХ [10, 11].
У дослвджент М. О. Бабака (ДУ «1нститут Tepaniï ÎMern Л. Т. Мало1 НАМН Украши», 2009) на тему «Гендернi особливосл поширеностi гастроезо-фагеальноï рефлюксноï хвороби» встановлено, що середня частота печи в оаб чоловiчоï статi становить 13,8 %, в оаб жiночоï стaтi 13,5 %; частота печи зро-стае 3i збiльшенням вшу як чоловiкiв, так i жшок. Чоловжи вiком 18-44 та 45-59 рошв чaстiше страждають ввд печiï, нiж жiнки вiдповiдних вшових груп. Поширенiсть позaстрaвохiдних виявiв ГЕРХ (кар-дiaльнa, пульмонологiчнa, оторинолaрингологiчнa форми) вiрогiдно не вiдрiзнялaся серед респонденпв чоловiчоï та жiночоï стaтi [10].
Важливим аспектом патогенезу ГЕРХ, за умов загострення та прогресування ХОЗЛ (за умов ютотного ступеня гшоксеми) е встановлет мшро-циркуляторнi та гемостазюлопчт розлади, тобто порушення системи регуляци агрегатного стану кровi [12]. Розвиток ГЕРХ на rai ХОЗЛ зумовлений змшами реолопчних властивостей кров^ оскiльки однiею iз важливих ланок патогенезу ерозивно1' ендоскопiчно позитивно1' ГЕРХ е гiпоксемiя та тка-нинна iшемiя. Пiдтримaння плинностi кровi за-безпечуеться взaемодiею двох ферментних систем: гемокоагуляци та фiбринолiзу [11]. Нaрaзi в лггера-турi е даш результапв вивчення гемостaзiологiчних порушень при коморбвдному перебiгу ГЕРХ або ХОЗЛ з шшими терапевтичними пaтологiями, або iзольовaному [12]. Проте цiкaвим, на нашу думку, е вивчення змш системи гемостазу та фiбринолiзу у хворих на ХОЗЛ, що мають прояви ГЕРХ, оскшь-ки при ХОЗЛ, як ведомо, спостериаеться хротчна гiпоксiя, виникають явища гiперкоaгуляцiï та порушення функционального стану ендотелш, якi у свою чергу, призводять до порушення мшроцирку-ляцiï та кисневого забезпечення тканин iз розвит-ком гiпоксiï та iшемiï. Ймовiрно, дaнi змiни будуть впливати на переби та прогресування ГЕРХ. Незва-жаючи на нaявнiсть лiтерaтурних даних щодо порушень метaболiчноï ланки гомеостазу у мехашзмах розвитку та прогресування ГЕРХ доа остаточно не визначеш стан системи гемостазу, фiбринолiзу у хворих на ГЕРХ залежно ввд форми захворювання та ступеня тяжкост ХОЗЛ.
3. Мета дослщження
Встановення ймовiрних мехaнiзмiв прогресування ГЕРХ на rai ХОЗЛ шляхом вивчення рiзних ланок системи згортання кров^ протизгортаючо1' aктивностi кровi, фiбринолiзу для подальшого удо-сконалення шляхiв корекцiï виявлених порушень.
4. MaTepia4 та методи дослвдження
Для реалiзаш! ше! мети обстежено 124 хворих на ХОЗЛ, у тому числг 34 - без супутньо! патологи (1-ша група), 30 - i3 супровiдною ендоскопiчно негативною (ЕН) ГЕРХ (2-га група), 30 - i3 супровiдною ендоскопчно позитивною неерозивною (ЕПН) ГЕРХ (3-тя група), 30 - i3 супроввдною ендоскопiчно позитивною ерозивною (ЕПЕ) ГЕРХ (4-та група). Кон-трольну групу склали 24 практично здоровi особи (ПЗО) вiдповiдного вiку та статг Вищезгаданi хворi знаходились на стацюнарному лiкуваннi в другому терапевтичному, гастроентеролопчному вiддiленнях Лiкарнi швидко! медично! допомоги м. Чернiвцi, терапевтичному та гастроентеролопчному ввддшеннях Чершвецько! обласно! клжчно! лiкарнi.
Дiагноз ХОЗЛ встановлювали згiдно з «Протоколом надання медично! допомоги хворим на хрошч-не обструктивне захворювання легень», затвердже-ним Наказом МОЗ Укра!ни за № 128 ввд 19.03.2007. «Про затвердження клжчних протоколiв надання медично! допомоги за спешальшстю «Пульмоноло-пя» та Наказом МОЗ Укра!ни № 555 вщ 27.06.2013 «Про затвердження стандартизацп медично! допомоги при ХОЗЛ». Зпдно з рекомендацiями Мон-реальського консенсусу (2006) дiагноз ГЕРХ встановлювали на пiдставi анамнестичних та клжчних (суб'ективних) даних, шдтверджених результатами рН-метричного та ендоскопiчного (езофагогастро-дуоденофiброскопiчного) дослiдження.
Загальний коагуляцiйний потеншал кровi (протромбiновий час (ПТЧ), тромбшовий час (ТЧ)), фiбринолiтичну активнiсть плазми, потенцшну ак-
тивнiсть плазмiногену (ПАП), рiвень фiбриногену в плазмi кров^ активнiсть антитромбiну III (АТ III), актившсть ХШ фактора вивчали за допомогою набо-рiв реактивiв фiрми «Даниш Ltd» (м. Львiв) за методиками Н. Тща [13]. З використанням реактивiв цie! ж фiрми вивчали стан ферментативного та неферментативного фiбринолiзу у плазмi кровi. Статистичну обробку результатiв дослвджень проводили iз використанням параметричних та непараметричних ме-тодiв варiацiйно! статистики. Статистична обробка отриманих результапв проводилась за допомогою ль цензшного пакету програм Statistica 6.0. Залежно ввд розмiру вибiрок та розподiлу показникiв використо-вувалися параметричнi (t-критерш Стьюдента) та не-параметричнi (U-критерш Манна-У!тнi) статистичнi методи. Для оцшки взаeмозв'язкiв мiж показниками що вивчались використовувався кореляцшний аналiз з обчисленням коефщенпв рангово! кореляцп за методом Сшрмена (r). Статистичнi данi представлен у виглядi середне значення ± стандартне вiдхилення (M±SD). Достовiрною вважалась вiдмiннiсть при зна-ченнях р<0,05. [14, 15].
5. Результати дослвдження
Результати дослiдження показникiв системи коагуляцшного гемостазу та фiбринолiзу у хворих на ХОЗЛ iз супровiдною ГЕРХ, залежно ввд перебiгу захворювання, (M±m), представленi у табл. 1
Результати дослвдження показникiв системи коагуляцiйного гемостазу та фiбринолiзу у хворих на ХОЗЛ II стадп iз супровщною ГЕРХ, залежно вiд сту-пеня зниження ОФВ1, (M±m), представленi у табл. 2.
Таблица 1
Показники системи коагуляцшного гемостазу та фiбринолiзу у хворих на ХОЗЛ iз супровiдною ГЕРХ, залежно
ввд перебiгу захворювання, (M±m)
Показники ПЗО,n=30 ХОЗЛ (група 1), n=30 ХОЗЛ iз ГЕРХ ЕН (група 2), n=20 ХОЗЛ iз ГЕРХ ЕПН (група 3), n=30 ХОЗЛ iз ГЕРХ ЕПЕ (група 4), n=30
Протромбшовий час, с 22,1±0,54 17,8±0,45* 15,2±0,59* 13,3±0,79*/** 13,4±0,084*/**/***
Фiбриноген, г/л 3,19±0,179 2,84±0,029 * 2,64±0,074*/** 2,53±0,032 */** 2,35±0,045 */**/***/#
Тромбшовий час, с 16,9±0,87 13,3±0,55 * 12,2±0,85 * 11,7±0,45 * 10,6±0,79 */**
АТ III, % 95,50±2,014 79,86±3,387* 74,25±5,683* 71,78±3,247* 69,75±4,516*
СФА, Е440/мл/год 1,68±0,022 1,47±0,041* 1,48±0,007* 1,40±0,005* 1,37±0,004*/**/***/#
НФА, Е440/мл/год 0,48±0,018 0,60±0,040* 0,65±0,009* 0,70±0,006*/** 0,76±0,005*/***/#
ФФА, Е440/мл/год 1,20±0,025 0,87±0,007* 0,83±0,012*/** 0,70±0,005*/**/*** 0,61±0,007*/**/***/#
ХЗФ, хв 19,4±0,18 32,2±2,30* 33,4±2,15* 34,3±2,23* 37,31±2,31*
ХШ фактор, % 99,90±3,446 76,85±4,812* 72,34±3,124* 70,87±2,193* 68,33±3,692*
ПАП, хв 18,3±0,26 22,3±0,41* 25,2±0,38*/** 26,8±0,15*/**/*** 26,1±0,17*/**
Примтки:
* - pi3HUця вiрогiдна у nopiemHHi з показником у практично здорових oci6 (Р<0,05); ** - рiзниця вiрогiдна у mpiemHHi з показником у хворих на ХОЗЛ (Р<0,05);
*** - рiзниця вiрогiдна у порiвняннi з показником у хворих на ХОЗЛ iз ГЕРХ ЕН (Р<0,05);
# - рiзниця вiрогiдна у порiвняннi з показником у хворих на ХОЗЛ iз ГЕРХ ЕПН (Р<0,05)
Таблиця 2
Показники системи коагуляцшного гемостазу та фiбринолiзу у хворих на ХОЗЛ II стадй' i3 супровiдною ГЕРХ,
залежно вiд ступеня зниження ОФВ1, (M±m)
Показники ПЗО, n=24 ОФВ1=80-70 %, ОФВ1=69-60 %, ОФВ1=59-50 %,
n=23 n=30 n=27
Протромбiновий час, с 22,1±0,54 15,2±0,27* 12,4±0,13*/** 11,0±0,32*/**/***
Фiбриноген, г/л 3,19±0,179 2,73±0,018 * 2,49±0,032*/** 2,20±0,016 */**/***
Тромбгновий час, с 16,9±0,87 12,4±0,23 * 11,5±0,15*/** 10,2±0,21*/**/***
АТ III, % 95,50±2,014 75,15±2,181* 70,28±4,003* 67,31±2,320*
СФА, Е440/мл/год 1,68±0,022 1,50±0,017* 1,38±0,004*/** 1,34±0,002*/**/***
НФА, Е440/мл/год 0,48±0,018 0,65±0,026* 0,72±0,003*/** 0,72±0,004*/**
ФФА, Е440/мл/год 1,20±0,025 0,85±0,003* 0,66±0,005*/** 0,62±0,003*/**/***
ХЗФ, хв 19,4±0,18 33,1±2,12* 35,0±2,01* 37,0±2,41*
ХШ фактор, % 99,90±3,446 73,21±3,536* 70,14±2,251* 65,39±2,085*
ПАП, хв 18,3±0,26 23,3±0,61* 25,7±0,29*/** 26,0±0,21*/**
Примтка:
* - вiрогiднiсть eidMiHHoemeü у nopiemHHi з групою здорових oci6;
** - eidMiHHoemi вiрогiднi у nорiвняннi з показником у хворих на ХОЗЛ з ОФВ1=80-70 %; *** - вiдмiннoсmi вiрoгiднiу mpiemHm з показником у хворих на ХОЗЛ з ОФВ1=69-60 %
6. Обговорення результат дослщження
Аналiз результапв дослвдження 2-i' фази коагуляцшного гемостазу показав, що ПТЧ був вiрогiдно знижений у хворих уах груп спостереження. Макси-мальне однакове зниження показника спостериалось у пащенпв 3 та 4 груп - на 39,5 % у порiвняннi з показником у ПЗО (р<0,05) з ввдсутшстю мiжгру-пово1' рiзницi; у хворих 1-1' групи ПТЧ знизився на 19,5 % порiвняно з даними у ПЗО; а у хворих 2-1 групи спостериали зниження ПТЧ на 30,9 % (р<0,05) (табл. 1). Дослвдження 3-1' фази коагуляцшного гемостазу за вмютом фiбриногену в кровi свiдчить, що у хворих уах груп спостереження цей показник був вiрогiдно зниженим: хворих 1-1' групи - на 11,0 %, 2-1' групи - на 17,5 %, 3-1' та 4-1' - на 26,6 % (р1-4<0,05) та вiрогiдно вiдрiзнявся при порiвняннi в мiжгрупо-вому аспектi (р<0,05). Зниження вмюту фiбриногену в кровi хворих на ХОЗЛ свщчить або про недостат-нiсть синтезу I фактора зсвдання кровi у печiнцi (однак функцюнальний стан печiнки у обстежених хворих знаходився у межах норми), або про актива-щю системи гемостазу у вiдповiдь на запалення, що сприяе розвитку стану гшеркоагуляцп, утворенню пристiнкових мiкротромбiв та залученню значно1' кiлькостi фiбриногену у цей процес.
Реестращя зниженого вмюту в кровi фiбри-ногену у хворих на ХОЗЛ iз збшьшенням ступеня ушкодження слизово1' оболонки стравоходу (СОС) за умов супроввдно1 ГЕРХ сввдчить на користь розвитку коагулопатп споживання, тобто використання фiбри-ногену у процесах внутршньосудинного зсiдання кровi iз одночасним збiдненням циркулюючого пулу I чинника. При аналiзi антикоагуляцшного потенць алу кровi встановлено зменшення ТЧ у всiх групах хворих, iз максимальним вiдсотком зниження у хворих 4 групи - 37,6 % (р<0,05) у порiвняннi з групою ПЗО, однак у хворих 1-1' групи ТЧ також вiрогiдно знизився на 21,8 %, 2-1' групи - на 28,2 %, 3-1' на 31,2 % (р1-4<0,05) iз наявшстю вiрогiдноl рiзницi 1, 2, 3 груп iз 4-ю групою. Актившсть АТ III у хворих
4-1' групи була зниженою вщносно норми на 27,1 %, тобто мала мшмальне значення, у той час як у хворих 1-1' групи спостерпалося зниження активносп АТ III на 16,4 %, 2-1' групи - на 22,3 %, 3-1' - на 24,9 % (р1-4<0,05) iз вiдсутнiстю м1жгрупово1' рiзницi (табл. 1).
Дослвдження фiбринолiтичноl активностi кро-вi показало, що СФА плазми кровi у хворих усiх груп вiрогiдно нижча вiд контрольних показнишв: у 1-й групi - на 13,5 %, 2-й груш - на 12,4 %, 3-й груш - на 17,6 %, 4-й груш - на 19,4 % (р1-4<0,05) iз наявнiстю вiрогiдноl мiжгруповоl рiзницi (р<0,05).
Гальмування СФА вщбувались за рахунок зниження ФФА: у хворих 1-1' групи показник вiрогiдно ниж-чим за контрольш на 27,5 %, у 2-й груш - на 30,8 %, у 3-й груш - на 41,7 %, у той час як у 4 груш було зареестровано максимальне пригшчення ФФА - на 49,2 % (р1-4<0,05). Водночас, НФА у хворих уах груп зростала, про що свщчить збшьшення показника НФА у порiвняннi з групою ПЗО вщповщно на 20,0 %, 30,0 %, 40,0 % та 52,0 % (р1-4<0,05), iз наявшстю вiрогiдноl рiзницi мiж групами 2 та 3, 3 та 4 (р<0,05). Тобто у хворих 4-1' групи НФА набула компенсаторно максимально'' штенсивносп (р<0,05).
Водночас, мало мюце вiрогiдне зниження ак-тивностi Хагеман-залежного фiбринолiзу (ХЗФ): у 1-й груш - у 1,6 раза, у 2-й груш - в 1,7 раза, у 3 груш - у 1,8 раза, у 4 груш - у 1,9 раза (р1-4<0,05) у по-рiвняннi з ПЗО iз ввдсутшстю вiрогiдноl мiжгруповоl рiзницi (р>0,05).
Активнiсть фiбринстабiлiзувального фактора у хворих 1-1' групи знижувалась на 23,1 %, у 2-й груш - на 27,7 %, у 3-й груш - на 29,0 %, 4-й груш -на 31,7 % (р1-4<0,05), що сввдчить про порушення посткоагуляцшно1 фази згортання кровг У хворих на ХОЗЛ iз супровiдною ГЕРХ було встановлено вiрогiдне зниження ПАП: у хворих 1-1' групи - на 23,9 %, хворих 2-1' групи - на 40,0 %, 3-1' групи - на 48,9 % та 4-1' групи - на 45,0 % вщповщно (р1-4<0,05) iз наявшстю вiрогiдноl мiжгруповоl рiзницi мiж 1 та 3, 2 та 3, 3 та 4 групами (р<0,05) (табл. 1).
Результати дослвдження чиннишв коагуляцш-ного гемостазу, протизадаючо! та фiбринолiтичноï систем вказують на формування у пашенлв з ХОЗЛ i3 супровiдною ГЕРХ гшеркоагуляцшного синдрому, який поглиблюеться в мiру зростання ступеня тяж-косл ГЕРХ. На користь даного твердження сввдчать данi проведеного кореляцiйного аналiзу. Мiж змша-ми основних показнишв, що характеризують коагу-ляцiйний гемостаз, та показниками, яш характеризують клжчний перебiг ГЕРХ виявлено кореляцшну залежнiсть: мiж вмiстом у кровi фiбриногену та пло-щею ерозивних змш на СОС у пашенлв з ЕПЕ ГЕРХ (r=-0,739 (р<0,05)), СФА та рН порожнини стравохо-ду (r=0,712 (р<0,05)), що шдтверджуе обумовленiсть вищезазначених розладiв. Гiпоксiя, за умов ХОЗЛ, активашя анаеробного глiколiзу, а також накопиченi недоокисненi продукти та системний ацидоз е по-тужними активаторами системи коагуляцiйного гемостазу, яш сприяють розвитку гшеркоагуляцшного синдрому у хворих на ХОЗЛ. Порушення процеав мiкроциркуляцiï в СОС внаслвдок активацiï про-цесiв заданна кровi на тлi недостатностi чиннишв протизсiдаючоï та фiбринолiтичноï систем е одним iз потужних факторiв ризику розвитку ЕП ГЕРХ, особливо ïï ерозивноï форми.
Аналiз показникiв гемостазу та фiбринолiзу у обстежених хворих на ГЕРХ залежно вщ ОФВ1 (%) показав, що iз зростанням ступеня БОС актившсть задання зростае (табл. 2), за виключенням вмюту фь бриногену (найбiльш ймовiрно внаслщок коагулопа-тiï споживання), активнiсть чиннишв протизсвдаю-чо1' системи зменшуеться, сумарна та ферментативна актившсть фiбринолiзу зменшуються, а нефермента-тивна компенсаторно зростае. Проведений кореля-цiйний аналiз мiж показниками гемостазу та ОФВ1 вказуе на наявшсть взаемозалежностi мiж ОФВ1 i вмiстом фiбриногену (r=0,511 (р<0,05)), мiж вмiстом у кровi АТ III та ОФВ1 (r=0,592 (р<0,05)), вмiстом ХШ i ОФВ1 (r=0,489 (р<0,05)), ФФА та ОФВ1 (r=0,633 (р<0,05)), ХЗФ та ОФВ1 (r=-0,489 (р<0,05)).
У хворих на ГЕРХ нами встановлено актива-цiю системи коагуляцшного гемостазу на rai зниження активносл факторiв протизгортаючо1' системи кров^ гальмування СФА та ФФА плазми кровг Вста-новленi змши свiдчать про наявнiсть переважаючого гшеркоагуляцшного синдрому, який прогресуе у напрямку ввд ЕН ГЕРХ до ЕПЕ ГЕРХ. Це шдтвер-джуеться зниженням ПТЧ, ТЧ, зниженням вмюту в кровi фiбриногену (коагулопатiя споживання), зниженням активност ХШ фактора, АТ III, ПАП та Хагеман-залежного фiбринолiзу. Шдвищення за-гального коагуляцiйного потеншалу кровi компен-суеться зростанням активносп НФА, що спiвпадае iз результатами дослвдження при iзольованому пе-реб^у ХОЗЛ [12]. Ймовiрними причинами встанов-лених гемокоагуляцiйних порушень за умов ХОЗЛ е накопичення в системному кровооб^у вшьних радикалiв, токсичних субстанцш, якi сприяють ви-вiльненню бюлопчно активних речовин, цитокiнiв, активацiï калшреш-кшшово!' системи, утворенню
плазмiну та тромбшу з порушенням рiвноваги мiж ними, зростання протромботичного статусу шляхом шдуковано1' активними формами кисню та штрогену монооксидом модифiкацiï фiбриногену, гальмування за умов гшоксп печiнкового синтезу ендогенних гепариношв, дисрегуляцiя експресiï тромбомоду-лiну, зниження здатностi захисту плазмiну ввд ан-типлазмiну шляхом впливу продукпв деградацiï високомолекулярного фiбрину внаслiдок впливу ак-тивованого iнгiбiтора тромбiн-залежного фiбринолi-зу [12], розвитку стазу, сладж-феномену, еритроци-тарних агрегатiв у малому колi кровообiгу з низькою швидшстю кровоплину. Наслiдком значно1' активацiï гемокоагуляци на тлi пригнiчення фiбринолiтичноï активносп плазми [16] кровi е мюцеве згортання кровi в дрiбних судинах легень та, ймовiрно, СОС. Основне призначення Хагеман-залежного фiбрино-лiзу полягае в «очищенш» циркуляторного русла ввд фiбринових згусткiв, що утворюються за цих умов. У наших дослщженнях виявлене зниження швидкост Хагеман-залежного фiбринолiзу, що е ймовiрною причиною компенсаторно1' активацiï НФА. Сповшь-нення кровообпу в легенях та СОС за рахунок утво-рення мiкротромбiв у мшроциркуляторному руслi сприяе поглибленню гшоксп оргашв, утворенню активних форм кисню та вшьних радикалiв з наступ-ним ушкодженням клiтинних мембран ештелш СОС i замиканню «порочного» кола патогенезу прогресу-вання ГЕРХ у хворих на ХОЗЛ.
7. Висновки
Наведен результати дослiдження свiдчать про тюний зв'язок та взаемообумовленiсть порушень системи гемокоагуляци та фiбринолiзу у хворих на ГЕРХ, що дозволило нам, з урахуванням нових даних, доповнити загальну концепцш розвитку та прогресування ГЕРХ на rai ХОЗЛ.
1. Вiрогiдними факторами виникнення та прогресування ендоскошчно позитивно!' ГЕРХ у хворих на ХОЗЛ е зниження активносп антитромбшу III нижче 70 %; зниження ферментативноï фiбринолi-тичноï активностi бiльше 45 % ввд належних; зниження активносп Хагеман-залежного фiбринолiзу бiльше 55 % ввд належних.
2. Плазмова гшеркоагуляшя (активацiя 2-ï та 3-ï фаз), зниження антикоагулянтного потенцiалу кровi (активностi антитромбiну III, ХШ фактора), пригшчення сумарноï фiбринолiтичноï активностi плазми кровi внаслiдок гальмування ферментативного, Хагеман-залежного фiбринолiзу, компенсаторне пiдвищення активност неферментативного фiбри-нолiзу, зростання протеолiтичноï активностi плазми кровi, що поглиблюються iз зростанням тяжкостi бронхообструктивного синдрому (ОФВ1), сприяють розвитку ендоскопiчно позитивноï ерозивноï ГЕРХ.
Лiтература
1. Опарин, А. Г. Влияние сопутствующей гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни на клиническое течение и функцию внешнего дыхания у больных хроническим об-
структивным заболеванием легких [Текст] / А. Г. Опарин, А. А. Опарин, А. В. Титкова // Гастроентеролопя. - 2013. -№ 3 (49). - С. 46-49.
2. Островський, М. М. До питання ттморбдаоста та коморбдаост у хворих на ХОЗЛ [Текст] / М. М. Островський, П. Р. Герич // Укр. пульмонол. журн. - 2011. - № 4. -С. 19-24.
3. Фадеенко, Г. Д. Динамика клинических проявлений у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких на фоне лечения мелатонином [Текст] / Г. Д. Фадеенко, В. М. Каменир // Сучасна гастроентерол. -2010. - № 3 (53). - С. 18-24.
4. Титкова, А. В. Клинико-функциональные и имму-новоспалительные особенности сочетанного течения хронического обструктивного заболевания легких и гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни и их коррекция [Текст] / А. В. Титкова // Медицина сьогодт i завтра. - 2013. -№ 1 (58). - С. 81-85.
5. Fass, R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease [Text] / R. Fass // American Journal of Gastroenterology. - 2003. - Vol. 98, Issue 3s. -P. S2-S7. doi: 10.1016/s0002-9270(03)00009-1
6. Heading, R. C. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review [Text] / R. C. Heading // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 1999. -Vol. 231. - P. 3-8.
7. Бабак, О. Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От теории к практике [Текст] / О. Я. Бабак // Сучасна гастроентерол. - 2014. - № 4 (78). - С. 38-44.
8. Лазебник, Л. Б. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России («МЭГРЕ») [Текст] / Л. Б. Лазебник,
A. А. Машарова, Д. С. Бордин и др. // Тер. архив. - 2011. -№ 1. - С. 45-50.
9. Васильев, Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [Текст] / Ю. В. Васильев; под ред. Л. Б. Лазебник. -М.: Планида, 2011. - 24 с.
10. Бабак, М. О. Поширешсть типових та атипових проявгв гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби [Текст] / М. О. Бабак // Укр. тер. журн. - 2011. - № 2. - С. 33-37.
11. Бабак, О. Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [Текст] / О. Я. Бабак, Г. Д. Фадеенко - К.: Интерфарма, 2000. - 175 с.
12. Ярцева, С. В. Гемореолопчт порушення у хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень, сполучене з iшемiчною хворобою серця, та !х корекцш [Текст]: авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. / С. В. Ярцева. - Луганськ,
2005. - 27 с.
13. Тиц, Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов [Текст] / Н. Тиц; под ред. В. В. Меньшиков. - М.: Лабинформ, 1997. - 960 с.
14. Лях, Ю. Е. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat [Текст] / Ю. Е. Лях,
B. Г. Гурьянов, В. Н. Хоменко и др. - Донецк: Папакица Е. К.,
2006. - 214 с.
15. Пилипенко, М. I. Лекцп з математично! статистики для лiкарiв [Текст] / М. I. Пилипенко, £. Б. Радзшевська, В. Г. Книгавко. - Харюв, 2001. - 88 с.
16. Tillie-Leblond, I. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors [Text] / I. Tillie-Leblond, C. H. Marquette, T. Perez et. al // Annals of Internal Medicine. -2006. - Vol. 144, Issue 6. - P. 390-396. doi: 10.7326/0003-4819144-6-200603210-00005
References
1. Oparin, A. G., Oparin, A. A., Titkova, A. V. (2013). Vlijanie soputstvujushhej gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni na klinicheskoe techenie i funkciju vneshnego dyhani-ja u bol'nyh hronicheskim obstruktivnym zabolevaniem legkih. Gastroenterology^ 3 (49), 46-49.
2. Ostrovs'kyj, M. M., Herych, P. R. (2011). Do pytannia polimorbidnosti ta komorbidnosti u khvorykh na KhOZL. Ukr. pul'monol. zhurn., 4, 19-24.
3. Fadeenko, G. D., Kamenir, V. M. (2010). Dinamika klinicheskih projavlenij u pacientov s gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezn'ju v sochetanii s hronicheskim obstruktivnym zabolevaniem legkih na fone lechenija melatoninom. Suchasna gastroenterology, 3 (53), 18-24.
4. Titkova, A. V. (2013). Kliniko-funkcional'nye i im-munovospalitel'nye osobennosti sochetannogo techenija hron-icheskogo obstruktivnogo zabolevanija legkih i gastrojezofa-geal'noj refljuksnoj bolezni i ih korrekcija. Medicina s'ogodni i zavtra, 1 (58), 81-85.
5. Fass, R. (2003). Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology, 98 (3s), S2-S7. doi: 10.1016/s0002-9270(03)00009-1
6. Heading, R. C. (1999). Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand. J. Gastroenterol. Suppl., 231, 3-8.
7. Babak, O. Ja. (2014). Gastrojezofageal'naja refljuk-snaja bolezn'. Ot teorii k praktike. Suchasna gastroenterol., 4 (78), 38-44.
8. Lazebnik, L. B., Masharova, A. A., Bordin, D. S. et. al (2011). Rezul'taty mnogocentrovogo issledovanija «Jepide-miologija gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni v Rossii («MJeGRE»). Ter. arhiv, 1, 45-50.
9. Vasil'ev, Ju. V.; Lazebnyk, L. B. (Ed.) (2011). Gastrojezofageal'naja refljuksnaja bolezn'. Moscow: Planida, 24.
10. Babak, M. O. (2011). Poshyrenist' typovykh ta aty-povykh proiaviv hastroezofaheal'noi refliuksnoi khvoroby. Ukr. ter. zhurn., 2, 33-37.
11. Babak, O. Ja., Fadeenko, G. D. (2000). Gastrojezofageal'naja refljuksnaja bolezn'. Kyiv: Interfarma, 175.
12. Yartseva, S. V. (2005). Hemoreolohichni porushennia u khvorykh na khronichne obstruktyvne zakhvoriuvannia lehen', spoluchene z ishemichnoiu khvoroboiu sertsia, ta ikh korektsiia. Lugansk, 27.
13. Tic, N.; Menshikov, V. V. (Ed.) (1997). Jenciklope-dija klinicheskih laboratornyh testov. Moscow: Labinform, 960.
14. Ljah, Ju. E., Gur'janov, V. G., Homenko, V. N. et. al (2006). Osnovy komp'juternoj biostatistiki: analiz informacii v biologii, medicine i farmacii statisticheskim paketom MedStat. Doneck: Papakica E. K., 214.
15. Pylypenko, M. I., Radzishevs'ka, Ye. B., Knyhav-ko, V. H. (2001). Lektsii z matematychnoi statystyky dlia lika-riv. Kharkiv, 88.
16. Tillie-Leblond, I., Marquette, C. H., Perez, T. et. al (2006). Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence
and risk factors. Annals of Internal Medicine, 144 (6), 390-396. doi: 10.7326/0003-4819-144-6-200603210-00005
Рекомендовано до публ1кацп д-р мед. наук, професор Тащук В. К.
Дата надходження рукопису 05.10.2015
Дудка 1нна Володимирiвна, кандидат медичних наук, доцент, кафедра внутршньо! медицини, клшчно! фармакологи та професшних хвороб, Вищий державний навчальний заклад Укра!ни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвш, Укра!на, 58002 E-mail dudka_i@list.ru
УДК: 616.12-008.3-005.8-036.1:615.22.015.4 DOI: 10.15587/2313-8416.2015.53930
ВПЛИВ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОР1В НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦ1ОНАЛЬН1 ПОКАЗНИКИ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ Q-ШФАРКТ М1ОКАРДА
© С. М. Кисельов
З цшлю вивчити вплив беmа-адреноблокаmорiв на варiабельнiсmь ритму, ектотчну актившсть серця, до-бовий профл арmерiального тиску, посттфарктне ремоделювання обстежено 235 хворих на Q-тфаркт мiокарда. Встановлено, що бета-адреноблокатори у комплексному лтувант хворих на Q-тфаркт мюкар-да знижують ризик формування аневризми лiвого шлуночка (ЛШ), покращують показники варiабельносmi ритму, екmопiчноi акmивносmi серця, добового профтю арmерiального тиску, внутршньосерцево'1' гемо-динамiки
Ключовi слова: посттфарктна аневризма, варiабельнiсmь ритму, добовий профл арmерiального тиску, посттфарктне ремоделювання
The problem of myocardium infraction (MI) remains actually. An early postinfraction period is characterized with intensive remodeling of the left ventricle (LV) and high risk of dangerous complications that is ten times more than the monthly number of complications during the next year. The aim of research was the study of an influence of beta-1 adrenoreceptors on the heart rhythm variability, ectopic heart activity, daily profile of arterial pressure, postinfraction remodeling in patients with an acute Q-myocardium infraction.
Methods. There were examined 235 patients with Q-myocardium infraction. There was evaluated the risk of forming LV aneurism, dynamic indices of combined daily monitoring of arterial pressure and electrocardiogram, echocardiography under influence of the complex treatment using beta-1 adrenoreceptors blockers. Results. Under an influence of treatment there was established the growth of temporal indices of the heart rhythm variability (HRV), spectral indices that present the parasympathetic influence on the background of decrease of the spectral components of sympathetic origin and mean HR, decrease of ectopic heart activity, normalization of daily profile of arterial pressure, improvement of systolic and diastolic function of LV.
Conclusions. The use of beta-1 adrenoreceptors in the complex treatment of patients with acute Q-MI decreases the risk offorming LV aneurism, favors an improvement of HRV indices, ectopic heart activity, daily profile of arterial pressure, intracardiac hemodynamics
Keywords: myocardium infraction, heart aneurism, heart rhythm variability, daily profile of arterial pressure, postinfraction remodeling
1. Вступ
Не зважаючи на численш дослвдження пробле-ми шфаркту мюкарда (!М), вона не втрачае актуальной [1]. Це обумовлено високою розповсюджешстю, госттальною летальшстю та смертшстю хворих на !М у вщдалеш строки [2]. Раннш постшфарктний перюд характеризуеться штенсивним ремоделюван-ням лiвого шлуночка (ЛШ) та високим ризиком не-безпечних ускладнень, що в десять разiв перевищуе щомюячну кшькють ускладнень протягом наступно-го року [3]. Комплексш архггектурш змши мюкарда
хворого у гострому перiодi Ш призводять до адаптивного ремоделювання серця у виглядi дилатаци та стоншення мюкарда в зош шфаркту, що збшьшуе ризик розвитку серцево! недостатносп, аневризми та розриву серця [4]. Передумовою формування неспри-ятливих тишв ремоделювання ЛШ е фактори, що збшьшують навантаження на серце i призводять до шдвищення внутршньосерцевого тиску: наприклад, тахiкардiя, артерiальна гiпертензiя чи гемодинамiч-но значущi порушення серцевого ритму, яш розви-ваються у понад 20 % випадшв i е безпосередньою
